Frequente gastro intestinale problemen bij jonge kinderen. Dr. Thijs J kinderarts AZ Nikolaas

Transcriptie

1 Frequente gastro intestinale problemen bij jonge kinderen Dr. Thijs J kinderarts AZ Nikolaas

2 1. Voeding : types en indicaties 2. Overmatig huilen a. functionele problemen b. regulatie c. medische oorzaken KMEA GERD 3. Failure to thrive 4. Congenitale afwijkingen/anatomische problemen 5. Andere a. malrotatie b. anale atresie c. hirschprung a. pyloorhypertrofie b. verlengde icterus

3 Voeding Zien jullie door het bos de bomen nog?

4 4

5 Moedermelk Moedermelk beantwoordt perfect aan de behoeften van de zuigeling Moedermelk levert ALLE voedingsstoffen in de JUISTE hoeveelheden

6 Moedermelk Voordelen voor het kind Beste voeding, wisselende samenstelling Antistoffen, bescherming tegen infecties, versterken immuunsysteem Bescherming tegen allergieën Bescherming tegen bepaalde aandoeningen en obesitas Gemakkelijk verteerbaar Voordelen voor de moeder Samentrekking baarmoeder Sneller oorspronkelijk gewicht Bescherming tegen borstkanker Voordelen algemeen Geen fouten in de bereiding, geen problemen met hygiene, ideale temperatuur, geen kosten, milieuvriendelijk, geen afval, steeds beschikbaar, moeder-kind relatie

7 Kunstvoeding Advies VVK 2012 : In afwezigheid van volledige BV is kunstvoeding obv. koemelk het enige alternatief, en dit minimum tot de leeftijd van 12 maanden. Blijft aanbevolen tot maanden Groeimelk tot 3 jaar Doel van de zuigelingenvoedingsindustrie : koemelk aanpassen en transformeren zoveel mogelijk de effecten van moedermelk benaderen goede tolerantie door de zuigeling.

8 Kunstvoeding Koemelk en moedermelk verschillen sterk in samenstelling

9 Kunstvoeding Aanpassingen startvoedingen Verlaging hoeveelheid eiwitten Verrijking met Pre-, pro- of postbiotica Nucleotiden Taurine Oligosacchariden : GOS/FOS Lange keten vetzuren : LCPUFA Met of zonder lactose Ook aanwezig in MM Positieve eigenschappen (ookal kunnen ze klinisch niet aangetoond worden) Veilig

10 Normale eerste leeftijdsmelk Voor gezonde baby s, zonder specifieke behoeftes of problemen Indien geen BV Nan 1 (probioticum B.lactis) Nan Evolia 1 (HMO en probiotica L. Reuterii) Nutrilon 1 (pre- en postbiotica)

11 HA melken ALLERGENICITY OF COW S MILK PROTEIN

12 HA melken Voor gezonde zuigelingen Eerste graads verwant met allergie, eczema, hooikoorts Tot leeftijd van 6 maanden Geen plaats bij klachten passend bij KMEA Nan HA1 (B lactis), Nutrilon HA1, Enfamil HA1

13 AR melken Regurgiteren is normaal! Het gebruik van een AR melk zal GERD niet voorkomen Vermindering van de regurgitaties Toevoeging dikkingsmiddelen of melen (mogelijk problemen in combinatie met anti acida) Nan AR : aardappelzetmeel (HA), lact. Reuterii Enfamil AR : rijstzetmeel Nutrilon AR : johannesbroodpitmeel Novalac AR : maiszetmeel Novalac AR digest : johannesbroodpitmeel en maiszetmeel (HA)

14 Comfort melken Geen eerste keuze na BV Worden beter niet zo maar aangeraden Voor allerlei kwaaltjes Constipatie Krampen Winderigheid Opboeren... Lactose intolerantie komt quasi niet voor neonataal Geen indicatie voor bijzondere voeding na gastro-enteritis Nan sensitive : HA, lactosearm, lact. Reuterii Nan transit : verzuurd, B Lactis, klein beetje ingedikt Nan complete comfort : Mg, Lact Reuterii, HA, lactosearm, pre- en probiotica, ingedikt Omneo : Beta palmitaat, lactosearm, prebiotica Nutrilon lactosevrij, Enfamil O Lac Enfamil HA digest

15 Voor hongerige baby s Ingedikte melkvoedingen aardappelzetmeel maiszetmeel soms caseine dominant : vertraagt maaglediging Nan verzadiging (prebiotica, B lactis) Nutrilon verzadiging (prebiotica) Nutrilon goede nacht Novalac verzadiging

16 Extensief hydrolysaat Therapeutisch! Met en zonder lactose Obv. koemelk of rijst Meestal niet ingedikt Nutramigen (lactosevrij) Nutrilon pepti Althera (lactosearm) Novarice Novalac allernova AR (ingedikt maiszetmeel)

17 ALLERGENICITY OF COW S MILK PROTEIN

18 Koemelkeiwitallergie Incidentie 2-3%? Vaak allergie familiaal Symptomen GERD eczema extreme constipatie of bloederige diarhee kolieken luchtwegproblemen 18

19 Koemelkeiwitallergie - diagnose Type 1 Type 4 allergie koemelkeiwitvrije voeding beterschap na 2-4 weken? Challenge!! 19

20 Koemelkeiwitallergie Koemelkeiwitvrije melk niet zomaar aanraden Op medisch voorschrift 20

21 Aminozuren voeding Bij zeer ernstige voedingsallergie En/of aanhoudende malabsorptie ondanks extensief hydrolysaat of semi elementair dieet Terugbetaald mits verslag KA én falen van doorgedreven hydrolysaat Neocate Nutramigen puramino Neocate advance

22 ALLERGENICITY OF COW S MILK PROTEIN

23 Alternatieve voedingen Geitenmelk Amandeldrank Notendrank Rijstdrank Soya drank Schapenmelk Paardenmelk Ezelinnenmelk NIET geschikt voor een zuigeling (niet aangepast aan de specifieke noden, te veel of te weinig kcal, te veel eiwitten, Ca, )

24 Overmatig huilen

25 Wat is normaal? piekt begint en stopt plots zonder reden ontroostbaar lijkt pijnlijk kan lang duren vaak meer s avonds 25

26 Wat is normaal? Dr. R. Barr 26

27 Wat is te veel? Wessel criteria 3 uur per dag 3 dagen per week 3 weken op rij Subjectieve last die ouders ondervinden afhankelijk van de draagkracht van het gezin 27

28 Wat is te veel? Prevalentie Huilbaby - colics - persistent crying - excessive crying Alle definities : 1.5 % - 40 % Wessel-type colic : 9.3 % 28

29 Gevolgen Stress Onzekerheid Wijziging Voeding Medicatie Overmatig huilen Onmacht Frustratie Verdriet Relatieproblemen Vertrouwensbreuk Falen Angst Onrust 29

30 Oorzaken Functionele problemen Dyschezie Kolieken Regurgitatie Onjuist drinkgedrag 30

31 Onjuist drinkgedrag Flesje moet mooi in de mond passen, lipjes naar buiten gekruld Geen gaatjes langs de zijkanten Geen smossen, verslikken Speen met melk gevuld Niet platzuigen 31

32 32

33 Oorzaken Regulatiestoornis Beperking in de zelf-regulerende capaciteit van de baby op interne en externe sensorische prikkels, instabiele organisatie in het zichzelf handhaven, grote behoefte aan externe hulp om terug tot rust te komen Co-regulatiemogelijkheden van de ouders? 33

34 Oorzaken Medisch (5-10%) GERD Koemelkeiwitallergie 34

35 35

36 Reflux Regurgitatie, GER ( happy spitter ) Passage van maaginhoud in slokdarm, met/zonder regurgitatie of braken Normaal fysiologisch proces, weinig/geen symptomen GERD GER die symptomen en/of complicaties veroorzaakt 36

37 Regurgitatie Drinktechniek navragen en/of bekijken Eventueel ARmelk te overwegen? AR melk zal de evolutie naar GERD niet tegenhouden 37

38 Symptomen GERD Recurrent teruggeven met/zonder braken Hoest, stridor, wheezing, heesheid Irritabiliteit Gewichtsverlies/trage gewichtstoename Bloedbraken Sandifer. Zuur ruiken is GEEN symptoom van GERD

39 Alarmsymptomen bij spugende zuigeling Aanvang na leeftijd van 6 maanden Obstipatie of chronische diarree Afwijkingen bij klinisch onderzoek abdomen Bomberende fontanel Micro/macrocephalie Convulsies, lethargie Galbraken Projectielbraken Gastro-intestinaal bloedverlies Groeivertraging, gewichtsverlies

40 Diagnose GORD Anamnese en KO Onvoldoende om diagnose te stellen of respons op therapie te voorspellen GERD geeft geen rode keel! Alarmsymptomen! Oesofagale ph-monitoring, 24h ph metrie Mate van zure reflux slechte correlatie met ernst symptomen/complicaties Jonge baby s : vaak geen zure maaginhoud Combinatie met impedantiemeting beter Geeft beter temporele relatie reflux en symptomen weer Zeer arbeidsintensief Geen referentiewaarden voor kinderen beschikbaar

41 Diagnose GORD Gastroscopie Zichtbare mucosa letsels thv distale oesophagus = specifiek Niet geschikt om diagnose te stellen Indicaties : Verdenking op ernstige oesofagitis Onvoldoende effect PPI + aanwezigheid alarmsymptomen Uitsluiten eosinofiele oesofagitis RX SMD Niet aangewezen in eerste lijn Anatomische afwijkingen (achalasie, fistel, intestinale malrotatie, pyloorstenose) Melkscan (nucleaire scintigrafie) Niet aangewezen in eerste lijn

42 Diagnose GORD Alle onderzoeken zijn niet aangewezen... Wat dan? zorgvuldig bespreken argumenten voor fysiologische problemen of andere diagnose? proeftherapie? 42

43 Behandeling AR melk? Medicamenteus Histamine 2 receptor antagonisten Proton Pomp Inhibitoren Prokinetica Antacida

44 Natuurlijke evolutie? Groeit er bij de meeste kinderen uit tegen de leeftijd van 18 maanden Als ze er nog niet zijn uitgegroeid op 5 jaar, zullen ze er niet meer uitgroeien Chronisch hervallende GERD, therapiedependent : Nissen fundoplicatio overwegen

45 Reflux Over-Prescription of Acid-Suppressing Medications in Infants: How It Came About, Why It s Wrong, and What to Do About It. Eric Hassall, J. Ped 2012; 160: Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. van der Pol et al. Pediatrics

46 Koemelkeiwitallergie Symptomen GERD eczema extreme constipatie of bloederige diarhee kolieken luchtwegproblemen 46

47 En dan??? Aanpak 47

48 Wat te doen? Luisteren, goede anamnese Drinkgedrag navragen/observeren Ouders geruststellen over de functionele problemen Huilkaart Rust en regelmaat, zoeken wat rust biedt Inbakeren/afbakenen? Slapen in verduisterde rustige ruimte?... Taal van het kind proberen te begrijpen 48

49 Wat te doen? Draagkracht van de ouders inschatten Zelfzorg van de ouders Vangnet ouders? Doorverwijzen bij te sterke ongerustheid, alarmtekenen, aanhoudende problemen Logisch en doordacht stappenplan Ouders leiden en begeleiden 49

50 50

51 Failure to thrive Verschillende definities Gewicht lager dan de P2 op curves, gecorrigeerd voor zwangerschapsduur en geslacht én verminderde snelheid van gewichtswinst vergeleken met de snelheid van groei Gewicht <80% van het ideale gewicht voor de leeftijd Gewicht voor lengte <P10 Gewichtswinst te pover : doorkruisen van 2 percentiellijnen Te lage gewichtswinst per dag afhankelijk van de leeftijd 51

52 GEEN failure to thrive Kinderen die een curve volgen die een normale G toename per interval heeft Kinderen met Genetisch kleine gestalte Constitutionele groeiachterstand Prematuren Dysmaturen met normale G voor L verhouding en normale groeisnelheid 52

53 Failure to thrive oorzaken Inadequate inname van voedingsmiddelen Inadequate absorptie van voedingsmiddelen Verhoogd verlies urinair of intestinaal Verhoogde nood aan voeding of inefficiënte metabolisatie van voeding 53

54 Failure to thrive oorzaken Inadequate inname van voedingmiddelen economische of sociale deprivatie fout eetpatroon (hoeveelheden, samenstelling ) zuig- of slikproblemen (neuromusculair, centrale problematiek) mechanische problemen (gespleten verhemelte,nasale obstructie...) ontwikkelingsproblemen (ASS, orale aversie ) chronisch ziek zijn GORD, frequent braken 54

55 Failure to thrive oorzaken Inadequate absorptie van voedingmiddelen of verhoogd verlies malabsorptie mucoviscidose voedingsallergie coeliakie KMEA. galwegensatresie, levercirrhose braken intestinale obstructie infectieuze diarree short bowel 55

56 Failure to thrive oorzaken Verhoogde nood aan voeding of inefficiënte metabolisatie van voeding herhaald of chronisch ziek zijn chronische systeemziekte metabole problemen hyperthyreoïdie 56

57 Failure to thrive Tot 2 jaar kan een kind zijn eigen genetische curve zoeken Vanaf dan zou hij/zij deze moeten volgen 57

58 Failure to thrive Lio, zeer frequent ziek de eerste 2 levensjaren 58

59 Failure to thrive Iglaas diagnose coeliakie 59

60 Failure to thrive Phebe, chronische diarhee, soms braken diagnose sucrase isomaltase deficientie 60

61 Failure to thrive Wannes, continu ziek aan de luchtwegen (kribbe) heel uitgebreid bijkomend onderzoek normaal 61

62 Congenitale afwijkingen/anatomische problemen Malrotatie Anale atresie Hirschprung

63 Malrotatie Ontwikkelingsstoornis van de darm : abnormale ligging en onvolledige fixatie CAVE : ontstaan van volvulus Kliniek : Galbraken : GROEN! acute of herhaaldelijke periodes van intestinale obstructie

64 Malrotatie

65 Anale atresie Diagnosestelling : Meestal bij eerste klinisch onderzoek, doch wordt soms gemist Meestal geen prenatale diagnose Volledige atresie, membraan, of aanwezigheid van een fistel De prognose afhankelijk van ligging en functie van de anale sfincter uitgebreidheid van het defect

66

67 Hirsprung Afwezigheid van ganglioncellen in een al dan niet groot segment van het colon : vernauwing Klinisch Laattijdig meconium > 24h Nadien ook vaak moeizaam stoelgang maken Opgezet abdomen Rectaal toucher : nauw segment, lege ampulla, gush Risico bij late diagnose : toxisch ziek zijn bij toxisch megacolon

68 Andere Pyloorhypertrofie Verlengde icterus

69 Pylorushypertrofie Ziektebeeld voorkomend bij zuigelingen van 3-8 weken oud Jongens / meisjes 4/1 Familiaal voorkomen

70 Pylorushypertrofie Symptomen Progressief toenemend braken Projectielbraken Zonder gal erbij Na élke voeding Hongerig Minder stoelgang Gewichtsstagnatie en afname Deshydratatie

71 Pylorushypertrofie Klinische kenmerken : Hongerig, zeeeeer alert vaak, gedeshydrateerd of niet meer bijgekomen Peristaltiekgolven Pyloor kan te palperen zijn als een olijfvormige massa Behandeling : chirurgie

72

73 Verlengde icterus bij de zuigeling Icterus verdwijnt bij 85% van de kinderen voor 2 weken leeftijd Elk kind dat > 2 weken bij flesvoeding > 2-3 weken bij BV icterisch blijft moet gecontroleerd worden op cholestase : labo met direct en indirect bilirubine 73

74 Verlengde icterus bij de zuigeling Benigne, niet geconjugeerd of indirect bilirubine : BV Hemolyse Cholestase : Nooit normaal 74

75 Galwegenatresie Zeer zeldzame aandoening Involutie van de galwegen Kenmerkend : Progressieve leverpathologie Ontkleuren van de stoelgang : stopverf stoelgang Persisterende icterus, cholestase Vroegtijdige diagnose noodzakelijk

76 En nu heel praktisch? 76

77 Braken o.a. Regurgitatie KMEA GERD Gastroenteritis Pyloor Malrotatie 77

78 Stoelgangsproblemen Constipatie Diarhee Normaal : BV 1 x per 10 d tot 10 x per d FV 1x per 4-6 d tot 4-6 x per d 78

79 Stoelgangsproblemen Constipatie : Harde stoelgang die moeizaam en te weinig frequent komt Is het geen dyschezie? Flesvoeding wijzigen? Argumenten voor KMEA? Argumenten voor anatomisch probleem? Eerste stoelgang <24h? KO : aars normaal? 79

80 Stoelgangsproblemen Diarhee : Lopende platte stoelgang die frequent komt Is het wel diarhee? Specifieke geur? Bloed of slijm? Is er een goede gewichtsevolutie? Argumenten voor malabsorptie of KMEA? 80

81 Vragen? 81