Wegwijs in de zuigelingenvoeding

Transcriptie

1 Wegwijs in de zuigelingenvoeding 7 mei 2013 Dr. Nele Baeck Kinderarts- Kindergastroenterologe

2 Een baby is geen kleine volwassene maar een volwassene in wording

3 Zuigeling Volwassene Welke zijn de verschillen tussen een zuigeling en een volwassene die de meeste invloed hebben op de voedingsbehoefte? Snelle groei van de zuigeling vereist verhoogde behoefte Vertering van de zuigeling is minder goed ontwikkeld

4 Evolutie van het gewicht 10,5 Kg 12 maanden Gewicht x 3 7,0 Kg 4 5 maanden Gewicht x 2 3,5 Kg Geboorte

5 Evolutie van de groei Jongens Meisjes Pubertijd groeispurt Leeftijd (Jaar)

6 Evolutie van het kind Bij de fœtus Ontstaan van cellen van het gustatieve (smaak) en olfactieve (reuk) systeem tussen de 8 ste en 12 de week Deze cellen treden in werking vanaf de 6 de maand Bij de pasgeborene - SPONTAAN : Voorliefde voor zoete smaken Afwijzen van zure en bittere smaken

7 Evolutie van de vertering geboorte 7 dagen 30 dagen 1 jaar volwassen Maaginhoud

8 mosm/l Evolutie van de nierfunctie Volledige capaciteit vanaf 2 jaar Beperkte concentratie van de urine X Geboorte 7 dagen 3 maanden 2 jaar

9 Welke voeding?

10 Welke voeding? Algemeen principe : Gezonde voeding levert alle voedingsstoffen in de juiste verhouding Dit wordt bekomen door een gevarieerde voeding (voedingsdriehoek) UITZONDERING : eerste levensjaar

11 Voedingsbehoeften Zuigeling Energie Leeftijd Gewicht Energie-behoefte Maand Kg Kcal/kg/dag Jongen Meisje 1 4,0 4, ,0 5, ,0 7, ,0 15,0 8,5 14,0 95 Volwassene Voorbeeld : Kind 1 maand - behoefte 460 kcal / dag Doorgetrokken voor volwassene van 60 kg geeft dit bijna 7000 kcal / dag!!

12 Voedingsbehoeften Zuigeling Water Leeftijd Water ml/kg/dag 0-4 m m m j j >14 j Voorbeeld : Kind 1 maand - behoefte 600 ml / dag Doorgetrokken voor volwassene van 60 kg geeft dit bijna 9 liter / dag!!

13 Voedingsbehoeften Zuigeling Vetten : Volwassenen : 30 % van de energie Zuigelingen : % van de energie Kinderen tot 4 jaar : 40 % van de energie

14 Welke voeding?

15 Welkom Name REP XXX

16 Baby Friendly Hospital Initiatief

17 Moedermelk Moedermelk beantwoordt perfect aan de behoeften van de zuigeling Moedermelk levert ALLE voedingsstoffen in de JUISTE hoeveelheden

18 Voordelen moedermelk Voordelen voor het kind Beste voeding, wisselende samenstelling Antistoffen, bescherming tegen infecties, versterken van het immuunsysteem Bescherming tegen allergieën Bescherming tegen bepaalde aandoeningen en obesitas Gemakkelijk verteerbaar Voordelen voor de moeder Samentrekking baarmoeder Sneller oorspronkelijk gewicht Bescherming tegen borstkanker Voordelen algemeen Ideale temperatuur, geen kosten, milieuvriendelijk, geen afval, steeds beschikbaar, moeder-kind relatie,

19 Moedermelk - Samenstelling Mineralen Eiwitten Koolhydraten Vetten Lage hoeveelheid aan eiwitten en electrolyten : lage nierbelasting 0,2 1, % Lactose 3,8 Gram per 100 ml 50 % van de energie onder de vorm van vetten

20 Koemelk? 2 jaar 18 jaar

21 g per 100 ml Samenstelling Koemelk ,7 3,3 4,8 0,2 1,2 7,0 De samenstelling van moedermelk is significant verschillend van koemelk Koemelk wordt niet goed verdragen door de zuigeling ,7 Koemelk 3,8 Moedermelk Mineralen Eiwitten Koolhydraten Vetten

22 g per 100 ml Kwantitatieve aanpassing ,7 CHO 0,3 1,6 0,2 1,2 10 3,3 Vet ,8 3,7 0,3 1,6 2,4 1,8 v 7,0 3,7 7,0 3,8 Koemelk Verdunning Aanpassing Moedermelk Mineralen Eiwitten Koolhydraten Vetten

23 VERGELIJKING BORSTVOEDING - FLESVOEDING Borstvoeding Energie : 50% vetten Taurine Nucleotiden Oligosacchariden LCPUFA Flesvoeding Energie Taurine Nucleotiden GOS/FOS LCPUFA Extra in de borstvoeding Enzymen Groeifactoren Hormonen Cytokines Extra in de flesvoeding Probiotica B-palmitaat Samenstelling varieert Altijd dezelfde samenstelling

24 Vergelijking samenstelling Samenstelling/100 ml Borstvoeding Zuigelingenvoeding Koemelk Energie (kcal) Eiwitten (g) 0,8 1,2 1,08 1,8 3,0 3,5 Caseïne Wei-eiwit Vetten (g) 3,0 5,0 2,64 4,2 3,0 5,0 LA (mg) ALA (mg) 37 Min 30 Sporen Rapport Ω6/Ω3 ~ Koolhydraten (g) 6,0 8,0 5,4 9,8 4,5 5,0 Oligosacchariden (g) 0,7 1,2 Max 0,8 - Natrium (mg) Calcium (mg) Vitamine D (µg) 0,5 0,7 0,6 1,75 ~ 0,1

25 INTESTINALE FLORA BORSTVOEDING VERSUS FLESVOEDING Borstvoeding % Bifidobacteria Bacteroides E. coli days % Flesvoeding zonder pre- of probiotica days Harmsen H., JPGN, 2000; 30:61-67 Prebiotische oligosacchariden

26 Immuunsysteem en de darm De darmflora (goedaardige bacteriën/pathogenen) beïnvloedt : De ontwikkeling van de immuunsysteem Tolerantiecapaciteit van de voedselantigenen

27 GUNSTIGE EFFECTEN VAN BIFIDOBACTERIËN & LACTOBACILLEN Goede darmwerking Zachte stoelgang Inhibitie van pathogenen Synthese van vitaminen Activatie van het immuunsysteem According to Gibson & Roberfroid, 1995

28 Prebiotica Niet verteerbare levensmiddeleningrediënten, die selectief de groei en/of de activiteit van één of meerdere soorten bacteriën in de dikke darm stimuleren, en daardoor de gezondheid van de gastheer bevorderen (Roberfroid & Gibson 2004) Fructo-oligosaccharide (FOS) Gluco-ologosaccharide (GOS)

29 Prebiotica Koolhydraten die niet verteerd worden in de dunne darm Worden gefermenteerd in de dikke darm Bevorderen de groei van bifidobacteriën & lactobacillen : bifidogene effect Preventie constipatie door verbeterde consistentie stoelgang Oligosacchariden verminderen incidentie van acute diarree en piepen Daling ph stoelgang beter oplosbaarheid en absorptie van mineralen en sporenelementen zoals calcium en magnesium.

30 Probiotica Levende micro-organismen, die wanneer in voldoende hoeveelheden toegediend, een gunstig effect hebben op de gastheer. (WHO/FAO 2002) Optimalisatie van de darmflora Vermindering incidentie diarree Vermindering ernst en duur van de diarree Preventie constipatie

31 Prebiotica vs Probiotica De fundamentele verschillen Prebiotica Natuurlijke energiebron voor de goede bacteriën die in de darm aanwezig zijn (endogene stammen). 5 Van nature aanwezig in moedermelk 1 Positieve invloed op de ganse darmflora 2 Probiotica Specifieke exogene stammen van gezonde bacteriën 3 Komt niet voor in moedermelk 6 Geen invloed op de ganse darmflora 4,5 References : 1.McVeagh P, Miller JB. J Paediatr Child Health;1997;33 (4): Moro G et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34 (3): Martin R et al. Trends Foods Sci Tecnol 2004; 15 (3/4); Bakker-Zierikzee A et al. Br J Nutr 2005; 94 (5); Agostoni C et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (5); Haaman M et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 694

32 LCP : Long Chain Polyunsaturated fatty acids w 6 Linolzuur PUFA C 18:2 w 6 enzymes w 3 a-linoleenzuur PUFA C 18:3 w 3 Arachidonzuur LCPUFA C 20:4 w 6 Docosahexaeenzuur LCPUFA C 22:6 w 3 Groei Verbetert de visuele en cerebrale ontwikkeling De verhouding tussen AA en DHA is van groot belang

33 Wetgeving In België, moeten de melken aan de wetgeving voldoen en niet aan de aanbevelingen van HGR of de richtlijnen van ESPGHAN. Het betreft KB van 18/02/1991 betreffende voedingsmiddelen bestemd voor bijzondere voeding. Deze wetgeving geeft : Definities:zuigelingen (kinderen jonger dan 12M), kleuter (kinderen van 12 M tot 3 jaar oud ) en categorieën Samenstellingseisen Etikettering en verpakkingseisen:superioriteit van borstvoeding, verboden specifieke claims te gebruiken, Reclame

34 Wetgeving Volledige zuigelingenvoeding (geboorte tot 6 maanden) = eersteleeftijdsmelken : voedingsmiddelen die speciaal zijn bedoeld om als voeding voor zuigelingen in de eerste levensmaanden te worden gebruikt, en die zolang nog geen passende aanvullende voeding wordt gegeven, volledig aan de voedingsbehoeften van deze zuigelingen voldoen Opvolgvoeding (vanaf 6 maanden) = tweede- of derde- leeftijdsmelken : voedingsmiddelen die speciaal zijn bedoeld om als voeding voor zuigelingen te worden gebruikt wanneer passende aanvullende voeding wordt gegeven en die het belangrijkste vloeibare bestanddeel vormen van de steeds gevarieerder wordende voeding van deze zuigelingen.

35 Wetgeving Dieetvoedingsmiddelen voor medisch gebruik = voedingsmiddelen voor bijzondere voeding en die onder medisch toezicht door patiënten moeten worden gebruikt Granen = Bewerkte voedingsmiddelen op basis van granen Babyvoeding = voedingsmiddelen die in de specifieke behoeften voorzien van in goede gezondheid verkerende zuigelingen en kleuters

36 Markt Er zijn verschillende bedrijven: Friso (Nutradefense) HIPP Mead Johnson (Enfamil) Menarini (Novalac) Nestlé (Nan) Nutricia (Nutrilon) Er zijn ook Private Labels: Carrefour Kruidvat Delhaize

37 Alternatieve voedingen Geitenmelk Schapenmelk Paardenmelk Ezelinnenmelk Amandelmelk Rijstmelk zijn NIET geschikt voor een zuigeling (niet aangepast aan de specifieke noden, te veel of te weinig cal, te veel eiwitten,.)

38 Wat met soja? Op vraag ouders (religie, overtuiging, vegetarische voeding, ) Ja : indien geadapteerde sojamelk Neen : indien vermoeden koemelkallergie bij jonge zuigeling

39 Kunstvoeding Het doel van de zuigelingenvoedingsindustrie is koemelk zodanig aan te passen en te transformeren dat het zo veel mogelijk de effecten van moedermelk benadert, en dat het bovendien goed getolereerd wordt door de zuigeling.

40 Bereiding zuigelingenvoeding Materiaal goed reinigen Flesjes en speentjes steriliseren (ged. 6 maanden) In sterilisator In kokend water (flesjes 5 min, speentjes 3 min) Koude sterilisatie met tabletten Flesje klaar zetten op gereinigde plaats - speentje

41 Bereiding zuigelingenvoeding Flesje vullen met water Afgekookt leidingwater (nooit putwater!) Licht gemineraliseerd flessenwater met vermelding geschikt voor de bereiding van zuigelingenvoeding Flesje met water opwarmen Au bain marie (niet te lang!) In microgolfoven? (heterogene warmteverdeling!)

42 Bereiding zuigelingenvoeding Flesje goed schudden Juiste aantal maatschepjes toevoegen Flesje goed schudden gedurende 15 sec! Flesje onmiddellijk aan zuigeling geven Restjes onmiddellijk weggieten, nooit heropwarmen! Poedermelk is NIET steriel, een onjuiste bereiding en/of bewaring kan ernstige gevolgen voor het kind met zich meebrengen!

43 Bereiding zuigelingenvoeding

44 Soorten zuigelingenvoedingen Klassieke zuigelingenvoeding Hypo-allergene zuigelingenvoeding Comfort zuigelingenvoeding Anti-regurgitatie zuigelingenvoeding Zuigelingenvoeding voor spijsverteringsstoornissen Therapeutische zuigelingenvoedingen

45 Soorten voedingen Startvoeding Eerste leeftijdsmelk Volledige zuigelingenvoeding Vanaf de geboorte tot 6 maanden 1 Opvolgvoeding Tweede leeftijdsmelk Vanaf 6 maanden 2 Derde leeftijdsmelk Vanaf 10 maanden 3 Groeimelk Vanaf 1 jaar

46 Startvoedingen 1 Geschikt vanaf de geboorte tot leeftijd van 6 maanden Koemelk is aangepast zodat ze dezelfde voordelen biedt als moedermelk en dat ze goed verdragen wordt door de zuigeling

47 Europese Wetgeving (dec.2006) 1e lft melk Per 100 kcal 2e lft melk Per 100 kcal Min Max Min Max Eiwitten (g) Gehydrolys. eiwitten Soja-eiwitten vetten (g) linolzuur (mg) koolhydraten (g) Lactose (g) >= 4.5 >= 4.5 Saccharose 0 <= 20% zetmeel <= 2g/100 ml Energie/100 ml (Kcal)

48 En wat na moedermelk? Zijn er familiale antecedenten van allergie? Wat was de bevallingswijze van de baby?

49 Startvoeding Zonder familiale antecedenten van allergie Gewone, klassieke startvoeding Met familiale antecedenten van allergie Gehydrolyseerde voeding, met bewezen hypo-allergeniciteit

50 Zijn er familiale antecedenten van allergie? GINI studie : - Onafhankelijke studie - Bewezen hypo-allergeniciteit!!!

51 Baby heeft risico op allergie Hypo-allergene zuigelingenvoeding Partieel hydrolysaat : Eiwitketens werden gesplitst

52 En wat na moedermelk? Zijn er familiale antecedenten van allergie? Wat was de bevallingswijze van de baby?

53 Wat was de bevallingswijze van de baby? Keizersnede: Strikte hygiëne (Vaak antibiotica therapie) Geen contact met de flora van de moeder Bacteriën afkomstig van steriele omgeving ( ziekenhuis) Vertraagde kolonisatie van de darm met bifidobacteriën Natuurlijke bevalling : Blootstelling aan de flora van de moeder (vb. fecale, vaginale) en van de omgeving Vroege kolonisatie van de darm met bifidobacteriën

54 NN/IF/ESK - 56 Wat was de bevallingswijze van de baby? Kolonisatie door bifidobacteriën Vaginale bevalling (n=34) keizersnede (n=30) Grönlund MM et al. JPGN 1999

55 Wat was de bevallingswijze? Geboren via keizersnede Vertraagde ontwikkeling van de intestinale flora Minder bifidobacteriën en lactobacillen Meer Clostridia Een ongezonde darmflora kan een factor zijn die : het immunorespons kan beïnvloeden de infectierisico s kan verhogen de risico s op allergie kan verhogen

56 NN/IF/ESK - 58 Risico op astma, hooikoorts, allergie Retrospectieve cohort studie in de USA, vanaf de geboorte tot 8-17 jaar Risico bij kinderen geboren via keizersnede (odds ratio) Astma Hooikoorts Allergie Infect. Respirat. aandoeningen Verminderd risico Verhoogd risico Salam M et al. Ann Epidemiol 2006

57 NN/IF/ESK - 59 Risico op astma en gastro-enteritis Prospectieve cohort studie in Zweden, bij kinderen van minstens 1 jaar Risico op infecties en asthma bij kinderen geboren via keizersnede (odds ratio) Verminderd risico Verhoogd risico Hakansson S et al. Clin Exp Allergy 2003

58 Risico op voedingsallergie Risico op voedingsallergie bij kinderen geboren via vaginale bevalling of keizersneden Eggesbe et al.j Allergy Clin Immunol 2003

59 Pro- en Prebiotica Probiotica levende bacteriën in voeding PREBIOTICA Mix van GOS/FOS Iedere gram van de mix % overleving? exogene bacteriën Positieve invloed op groei van gunstige endogene bacteriën Fermententati e in het colon Bevordert de groei van bifidobacterië n & lactobacillen excretie P. Coussement, Food Tech Europe (Dec. 1995/Jan. 1996)

60 Intestinal flora LOW PROTEIN, LOW PHOSPHATE borstgevoede kinderen bifidobacteria laag fecaal ph door het laag «buffervermogen» van de moedermelk verkregen kinderen met koemelk gevoed Het buffervermogen is hoog de verlaging van de fosforinhoud doet het buffervermogen afnemen (die essentieel is voor een zuur-ph en voor de ontwikkeling van bifidobacteriën)

61 Ca/P =2 Low phosphate Vermindert de bufferende werking van de fosfaten -> verzuring van de darminhoud -> bifidogene flora: preventie van gastro-intestinale infecties (oa rotavirus) Betere gewichtstoename en botmineralisatie door een verminderde vorming van Ca-zepen: betere beschikbaarheid van vetten (energie, essentiële vetzuren, vetoplosbare vitaminen); betere opname van Ca (botmineralisatie)

62 Na moedermelk Klassieke zuigelingenvoeding /meest gelijkend op moedermelk Met probiotica/prebiotica Goede darmflora Stimulatie immuunsysteem Lange keten vetzuren Hersenontwikkeling Stimulatie immuunsysteem Weinig eiwitten Minder risico op nierbelasting Minder risico op obesitas

63 Na moedermelk Klassieke zuigelingenvoeding /meest gelijkend op moedermelk Met probiotica/prebiotica Goede darmflora Stimulatie immuunsysteem Lange keten vetzuren hersen- en visuele ontwikkeling Stimulatie immuunsysteem Weinig eiwitten Minder risico op nierbelasting Minder risico op obesitas

64 Baby heeft kwaaltjes Verander niet zomaar een voeding : elke verandering vraagt min.1week aanpassing!

65 Baby heeft honger Bereiding van FV is okee? Hoeveelheid aangeboden is okee? (Drinkgedrag) is okee? Op basis van caseine : densere uitvlokking waardoor minder regurgitatie en een betere verzadiging Ingedikt met zetmeel baby drinkt minder snel tragere opname Tragere maaglediging Geen ongecontrolleerde indikking

66 Baby geeft terug = fysiologisch gegeven!!!! DUS in eerste plaats geruststellen! DUS zelden reden tot snel veranderen van de voeding Hoogstand Drinkgedrag? Soort speentjes? ingedikte Anti Regurgitatie melken door toevoeging van Aardappelzetmeel (Nan AR1) Johannesbroodpitmeel (Nutrilon AR1) Waxy rijstzetmeel (Enfamil AR1) Waxy maïszetmeel (Novalac AR1) dikkere consistentie in de fles of in de maag Nan AR1 tevens bewezen hypo-allergeen Maaglediging

67 Indikkingsmiddel aardappelzetmeel Reeds dik in de fles beïnvloeden de opname van mineralen (Ca, Fe, Zn) niet. (Bosscher et al, JPGN 2000;30:373) minder terugvloei door minder lang in maag, snellere maaglediging (Chao et al, Dis Esophagus 2007;20(2):155-60) Waxy rijstzetmeel en maïszetmeel Minder dikke consistentie in de fles dus meer lucht happen. Veel kinderen krijgen zuurremmers (Zantac, Oméprazole, ), deze doen effect van indikking teniet.

68 Indikkingsmiddel Johannesbroodpitmeel (niet-verteerbaar) Granen omvatten een natuurlijk indikkingsmiddel gemaakt van polymeren van galactose en mannose Voordelen blijven ook in de maag dik, resistent aan hydrolyse in de maag Polymeren zorgen voor een goede viscositeit

69 Indikkingsmiddel Johannesbroodpitmeel (niet-verteerbaar) Nadelen Mag volgens de wetgeving van zuigelingenvoeding niet toegevoegd worden aan gewone zuigelingenvoeding (enkel voor voedingen voor speciale medische doeleinden) Minder goede absorptie van Ca, Fe, Zn (Bosscher et al, Nutrition 2001;17: ) Mogelijke ontwikkeling van diarree, abdominale pijn en flatulentie door fermentatie (Carre et al, Arch Dis Child :71-5) Allergie aan johannesbroodpitmeel : enkele casussen beschreven in de literatuur (Savino et al, JPGN :475-76) Vertraagde maaglediging (Miyazawa R et al, J. PaediatrChild Health (12): )

70 Baby heeft kolieken Zuigelingenvoeding vr verteringsproblemen Eenvoudige oplossing proberen te bieden Ouders geruststellen Hand op de buik massage Warmte Baby aan een kalm persoon doorgeven,... Indien geen beterschap : tijdelijke aanpassingen Lactose uit de voeding vermijden : lactose-arme zuigelingenvoeding Bij vermoeden koemelkeiwitallergie : dieetvoeding gedurende 2w nodig +/- allergietesten

71 Baby heeft constipatie Zuigelingenvoeding vr verteringsproblemen Verifiëren of de bereiding goed wordt gevolgd Aantal en volume van de flesjes Aantal maatschepjes per fles Veranderen van soort water kan hulp zijn Mineralen-samenstelling wijzigen Cave HEPAR-water Indien geen beterschap : Verzuurde melk betere vertering, transit Voeding met probiotica betere darmflora, zachtere stoelgang

72 Baby heeft een koemelkeiwitallergie Diagnostiek door kinderarts Extensief of doorgedreven hydrolysaat Bewezen hypo-allergeniciteit Lagere nutritionele waarde Minder goede smaak In de meeste gevallen : genezing van de symptomen

73 Koemelkeiwitallergie

74 Baby weent/ is lastig Zeer moeilijke perceptie van het begrip continu wenen Hoe verloopt voeding : Hoeveel Hoe vaak Manier van drinken Huilkaart Zelden reden tot wijzigen van voeding, tenzij vermoeden onderliggende KMPA Vaak zelf-limiterend Rescue aanreiken, verwijzen

75 Opvolgvoeding Waarom opvolgvoeding? overschakelen startvoeding (1) opvolgvoeding (2) Aangepast aan de nutritionele behoefte : Hoger eiwit gehalte tov startvoeding, maar verlaagd tov koemelk Iets hogere energie gehalte Hogere aanbreng van ijzer en linolzuur, Ca en P aangeboren reserves zijn uitgeput (bv Op 4-6 maanden, zijn de ijzerreserves uitgeput. Daarom is er meer ijzer in de opvolgvoeding.) Wanneer opvolgvoeding? vanaf de leeftijd 6 maanden bij introductie vaste voeding, dus als de hoeveelheid melk verminderd

76 Opvolgvoeding Hoeveel opvolgvoeding? Minimaal tot de leeftijd van 1 jaar 500 ml tot 750 ml / dag afhankelijk van bijvoeding Geen klassiek koemelk!

77 Groeimelk Groeimelk met : Laag eiwitgehalte! Verrijkt met ijzer, zink, mineralen Verrijkt met essentiële vetzuren 500 ml per dag

78 Dank voor uw aandacht! Vragen?