Praktische aanpak van krampen, braken, diarree en constipatie bij zuigelingen

Transcriptie

1 Praktische aanpak van krampen, braken, diarree en constipatie bij zuigelingen D R. K R I S TI E N E V E N S G E N E E S H E R E NK R I N G V A N T O O S T E N V A N W E S T - V L A A N D ER E N

2 What s in a name Zuigeling: kind jonger dan 1 jaar

3 Inhoud Functionele spijsverteringsproblemen Pathologisch zure gastro-oesophagale reflux Koemelkeiwit allergie Diarree

4 Functionele spijsverteringsproblemen Onschuldige spijsverteringproblemen komen frequent voor bij zuigelingen Oorzaak = functioneel > 50% van zuigelingen < 6 m vertoont 1 of meerdere problemen Geassocieerde pathologie uitsluiten is soms moeilijk Rome IV criteria gepubliceerd in mei 2016

5 Rome IV-criteria Rome Foundation: internationale wetenschappelijke organisatie die werkt rond FGID (functional gastro-intestinale disease) Rome diagnostic criteria

6 Rome IV-criteria Rome diagnostic criteria

7 Functionele spijsverteringsproblemen 1. Fysiologische regurgitaties 2. Kolieken 3. Dyschezie 4. Functionele constipatie

8 1. Fysiologische regurgitaties Minstens 25% van zuigelingen < 12 m, piek rond 4 m 2 of meer regurgitaties per dag Meer dan 3 weken Kort na de voeding Geen pijn Afwezigheid van red flags Spontaan gunstige evolutie

9 1. Fysiologische regurgitaties Red flags Hematemesis Galbraken Projectielbraken Apnoe Aspiratie Failure tot thrive Eet- of slikproblemen Atopische dermatitis Abnormale houding Neurologische symptomen Koorts of andere ziektetekens

10 1. Fysiologische regurgitaties Geruststelling van de ouders! Goed rechthouden 15 minuten na voeding, hoogstand bed Probiotica Niet overvoeden: 150 ml/kg/dag met maximum van 1 L Antiregurgitatiemelk (voorkeur) of indikken

11 Antirefluxmelken Nan optipro AR 1 (Nestlé) Indikking met aardappelzetmeel Probiotica: Lactobacillus reuteri Partieel gehydrolyseerde eiwitten Nutrilon AR 1 (Nutricia) Indikking met johannesbroodboompitmeel Prebiotische vezels Standaard voeding

12 Antirefluxmelken Novalac AR digest (Menarini) Indikking met johannesbroodboompitmeel Partieel gehydrolyseerde eiwitten Enfamil AR 1 (Mead Johnson) Rijstzetmeel Standaard voeding

13 Indikkingsmiddelen Johannesbroodboompitmeel (Nutriton, Nutricia) Vezel Kleine maatlepel meegeleverd Traag opbouwen, te starten ¼ maatje/100 ml voeding tot maximaal 1 maatje/100 ml Mogelijk constipatieneiging Natriumcarboxymethylcellulose (Gelilact, Qualiphar) Moedermelk en gecondenseerde melk: de lauwe melk in een schotel gieten en GELILACT strooien terwijl met een spatel wordt gemengd tot alle brokken verdwenen zijn. Melk in poeder: GELILACT zorgvuldig onder het melkpoeder mengen. Vervolgens de flessen bereiden volgens de aanwijzingen van de gebruikte poedermelk. Sterke neiging tot klonteren

14 2. Kolieken 6 à 30% van de zuigelingen Van geboorte tot de leeftijd van 5 maanden Functionele immaturiteit van het gastro-intestinaal stelsel Huilbuien, zeuren of irritabiliteit gedurende langere perioden, zonder duidelijke oorzaak, zonder dat de ouders ze kunnen voorkomen of troosten Afwezigheid van red flags (failure to thrive, koorts, ziekte ) Cave overschreiden van draagkracht van de ouders, ondersteuning (kraamzorg, eigen familie) aan te bevelen, zo te ernstig verwijzen voor hospitalisatie

15 Huilkaart

16 2. Kolieken Lactobacillus Reuteri DSM kan de symptomen bij sommigen verlichten en het aantal huilbuien significant doen dalen -> Protectis (Neocare) 1 x 5 dr PO 108 levende cellen/5 dr kamertemperatuur goed schudden lactosevrij Harb et al. New systematic review and meta-analysis confirms effectiveness of L reuteri DSM for infantile colic, Gast enterol Nutr 2016; 62(5):668-86

17 3. Dyschezie Huilbuien, rood aanlopen en kronkelen minimum 10 minuten voor zachte ontlasting < 9 maanden Spontaan gunstige evolutie Geen behandeling nodig

18 4. Functionele constipatie 2,9 à 4,7% van zuigelingen Normale meconiumpassage eerste 24 levensuren Minstens 1 maand minimum 2 criteria Maximaal 2x/week ontlasting Antecedent van fecale retentie Harde stoelgang Stoelgang met grote diameter Fecaloom bij klinisch onderzoek Kan voortduren of verergeren na 1 jaar

19 4. Functionele constipatie Red flags Hard, opgezet abdomen Explosieve ontlasting bij stimulatie Defecatie die langer dan 1 week uitblijft

20 4. Functionele constipatie Voedingsanamnese Nutrilon omneo 1 (Nutricia) of Nan transit 1 (Nestlé) Heparwater ½ fles, maximaal 2 weken Lactulose siroop (3,1 à 3,35 g/5 ml): start 1 x 2,5 ml PO, eventueel op te drijven naar 1 x 5 ml PO Macrogol > 6 maanden: Forlax junior of Movicol junior: start ½ zakje in minimum 60 ml drank s morgens, eventueel opdrijven naar 1 zakje/dag s morgens Glycerol zetpil zuigeling: maximaal 1 x/24 uur

21 4. Functionele constipatie Microlax Volwassenen en kinderen vanaf 3 jaar: De inhoud van één tube wordt rectaal toegediend. Bij kinderen vanaf 1 tot 3 jaar: De canule slechts voor de helft inbrengen en de volledige inhoud toedienen. Bij kinderen jonger dan 1 jaar: De canule slechts voor de helft inbrengen en slechts de helft van één tube toedienen. Maximaal 1x/d dag, 3 dagen (Fleet Enema Kind: 2 12 jaar)

22 Pathologisch zure gastro-oesophagale reflux = gastro-oesophagale reflux ziekte <-> fysiologische regurgitaties consensus NASPGHAN, ESPGHN en AAP Stap 1: red flags voor andere onderliggende pathologie uitsluiten Stap 2: complicaties van reflux aanwezig? Oesofagitis, voedselweigering, uitgesproken irritabiliteit, failure to thrive

23 Pathologisch zure gastro-oesophagale reflux: red flags bij braken Gastro-intestinale pathologie Galbraken (obstructie) Hematemesis, melena (GI bloeding) Projectielbraken (pyloorhypertrofie) Opgezet abdomen/pijnlijk abdomen (obstructie) Constipatie Diarree (gastro-enteritis) Recurrente luchtwegpathologie (tracheooesophagale fistel) Neurologische pathologie Bomberende fontanel Macrocephalie Ontwikkelingsproblemen

24 Pathologisch zure gastro-oesophagale reflux Mogelijke symptomen: Regurgiteren Voedselweigering Irritabiliteit, excessief huilen en verstoorde slaap Hyperextentie van rug en nek, torsio van de nek en optillen van de kin Apnee of ALTE (zelden) Luchtwegproblemen (zelden)

25 Pathologisch zure gastro-oesophagale reflux PH-metrie kan uitgevoerd worden vanaf 4 weken, voorkeur > 8 w Endoscopie bijna nooit nodig

26 Pathologisch zure gastro-oesophagale reflux Proeftherapie Gaviscon, H2-antihistaminicum (ranitidine) of PPI (omeprazole) 2 weken Indien duidelijk positief effect stop na 2 à 3 maanden Gaviscon Ranitidine Omeprazole 30 minuten voor voeding Regelmatig op te volgen

27 Koemelkeiwitallergie (KEA) 3% in kinderpopulatie in geïndustrialiseerde landen 2 types voedselallergie: Ig E en niet Ig E gemedieerd Meestal remissie rond 1 jaar, bijna alle tegen de leeftijd van 2 jaar Ig E gemedieerd (90%): Productie van Ig E bij contact met allergeen 5 à 30 minuten na de inname Kan leiden tot anaphylaxis RAST-testen bij zuigelingen minder betrouwbaar, voorkeur voor proeftherapie

28 Koemelkeiwitallergie Niet Ig E gemedieerd (10%) Ig G, Ig A of lymfocyten spelen een rol Half vertraagd: 2 tot 8 u na inname Vertraagd: 24 tot 72 u na inname

29 Koemelkeiwitallergie Hulpmiddel bij diagnose: CoMiSS = Cow s Milk Symptom Score Score van 0 tot 33: score > 12 vermoeden van KEA

30 Koemelkeiwitallergie Eliminatiedieet: proef gedurende minimum 2 weken Bij borstvoeding: koemelkvrij dieet van de moeder Bij kunstvoeding: doorgedreven eiwithydrolysaat bron: website Nutricia

31 Koemelkeiwitallergie Soja eiwit is niet minder allergeen dan koemelkeiwit. Een kunstvoeding op basis van soja eiwit heeft geen plaats in de preve ntie en de initiële behandeling van KME intolerantie gedurende de eerste 6 levensmaanden. Kunstvoeding op basis van sojaeiwit heeft geen plaats in de aanpak van kolieken, vage voedingsproblemen, of hypersecretie van de luchtwegen Richtlijnen over borstvoeding en kunstvoeding voor zuigelingen van 0 tot 12 maand, Werkgroep Voeding van de Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde In samenwerking met de Vlaamse Pediatrische Diëtisten en Kind en Gezin, versie 2012

32 Koemelkeiwitallergie: extensief hydrolysaat PRODUKTEN OP BASIS VAN KOEMELKEIWIT Nestlé: Althéra Nutricia: Nutrilon pepti (Nutrilon pepti lactosevrij) Mead Johnson: Nutramigen Menarini: Novalac allernova AR ALTERNATIEF: Menarini Novalac NovaRice Duurder Geen terugbetaling Sneller verwerven van tolerantie met koemelkeiwithydrolysaten

33 Koemelkeiwitallergie: aminozurenvoeding Nutricia: Neocate Mead Johnson: Puramino Bij diagnose van matig ernstig KEA, na 1 maand extensief hydrolysaat, met verslag van specialist, aanvraag tot terugbetaling bij adviserend geneesheer (tot niveau van standaard voeding) Duur 6 maanden, daarna food challenge noodzakelijk voor aanvraag van verlenging met 6 maanden Bij diagnose van ernstige KEA kan onmiddellijk gestart worden

34 Koemelkeiwitallergie: aminozurenvoeding

35 Koemelkeiwitallergie: aminozurenvoeding

36 Milde tot matig ernstige symptomen c) (1)Bij een patiënt met een koemelkeiwitallergie met milde tot matig ernstige symptomen (één of meerdere van volgende symptomen): - gastro-intestinale symptomen ; frequente regurgitaties, braken, diarree, constipatie (zonder of met perianaal erytheem), bloed in de ontlasting, ijzergebrek - huidsymptomen: atopische dermatitis, angio-oedeem, urticaria die niet gelinkt kan worden aan een infectie, geneesmiddeleninname of een andere oorzaak - respiratoire symptomen: rhinitis, chronische hoest, wheezing (niet gelinkt aan een infectie) - algemene symptomen: persisterende ongemakken, rritabiliteit of kolieken (> 3 uur per dag) gedurende meer dan 3 dagen per week en gedurende een periode > 3 weken.

37 Ernstige symptomen c) (2) Bij een patiënt met een koemelkeiwitallerg e met ernstige symptomen (één of meerdere van de volgende symptomen): - gastro-intestinale symptomen : vertraagde groei als gevolg van chronische diarree en/of regurgitaties / braken en/of weigering te eten, ferriprieve anemie als gevolg van een occult of macroscopisch rectaal bloedverlies; exsudatieve enteropathie met hypoalbuminemie; endoscopie / histologie bevestigt de enteropathie of ernstige ulceratieve colitis - huidsymptomen: ernstige atopische of exsudatieve dermatitis met hypo-albuminemie of ferriprieve anemie of groeivertraging - luchtwegsymptomen. acuut larynx oedeem of bronchospasme met secundaire ademhalingsmoeilijkheden - veralgemeende symptomen: anafylactische shock.

38 Attest

39 Preventie van koemelkeiwitallergie Het gebruik van hydrolysaten ter preventie van allergie is aangewezen bij baby s met een erfelijk verhoogd risico voor allergie (een eerste graadsverwant met atopie). Voor die baby s is het aangewezen gebruik te maken van een gedocumenteerde hypoallergene formule (ehf of phf), hetzij uitsluitend, hetzij in combinatie met borstvoeding en dit gedurende de eerste 6 maanden. Wanneer de zuigeling geen atopische verschijnselen heeft ontwikkeld, mag vanaf 6 maanden overgeschakeld worden op een gewone kunstvoeding. Richtlijnen over borstvoeding en kunstvoeding voor zuigelingen van 0 tot 12 maand, Werkgroep Voeding van de Vlaamse Verenigin g Kindergeneeskunde In samenwerking met de Vlaamse Pediatrische Diëtisten en Kind en Gezin, versie 2012

40 Preventie van koemelkeiwitallergie Nan optipro HA 1 (best gestudeerd) of Nutrilon HA 1 tot 6 maanden GINI studie: grootschalige, 20 jaar lopende Duitse studie Bij groep kinderen met familiaal risico die 6 maanden HA voeding kregen: minder atopie, ook op latere leeftijd Advies op materniteit bij atopie bij 1 of beide ouders: start HA voeding

41 Lactose intolerantie Uiterst zeldzaam onder de leeftijd van 3 jaar

42 Praktische aanpak van krampen, braken, diarree en constipatie bij zuigelingen D R. K R I S TI E N E V E N S G E N E E S H E R E NK R I N G V A N T O O S T E N V A N W E S T - V L A A N D ER E N

43 Diarree Is het wel diarree? Probiotica en orale rehydratie (eventueel ORS oplossing) Bloederige diarree: -Constipatie -Koemelkeiwit allergie -Acuut gecompromitteerde darm: malrotatie, volvulus, invaginatie, divertikel van Meckel

44 Take home message Vooral een goede anamnese en klinisch onderzoek zijn belangrijk, meet gewicht en temperatuur. Dreigend falen van draagkracht ouders: verwijzen voor hospitalisatie. Bij red flags verder onderzoek en/of behandeling. Geruststelling van de ouders is een belangrijke taak van de arts, korte opvolging kan nuttig tool zijn.