Richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar

Transcriptie

1 Richtlijnen Richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar Marc A. Benninga, Marjolein Y. Berger, Leonie M.A.J. Venmans en Merit M. Tabbers + Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geskd. 2014;158:A7190 Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeskunde (NVK) heeft een multidisciplinaire werkgroep in 2012 de richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar ontwikkeld. Als leidraad dienden de internationale richtlijn van de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) en de European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) uit 2009 Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende om de diagnose gastro-oesofageale refluxziekte te stellen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen gastro-oesofageale reflux (GOR), een fysiologisch verschijnsel bij kinderen, en gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ).In de praktijk wordt te vaak een medicamenteuze behandeling gegeven, vooral bij zuigelingen. Alleen kinderen met gastro-oesofageale refluxziekte dienen behandeld te worden volgens het therapeutisch stappenplan. Academisch Medisch Centrum (AMC), afd. Kindergeskunde, Amsterdam. Prof.dr. M.A. Benninga en dr. M.M. Tabbers, kinderartsen-mdl. Rijksuniversiteit Groningen (RUG), Afd. Huisartsgeskunde, Groningen. Prof.dr. M.Y. Berger, huisarts. Nederlandse Vereniging voor Kindergeskunde (NVK), Utrecht. Dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog. Contactpersoon: dr. M.M. Tabbers (m.m.tabbers@amc.nl). In de eerste levensmaanden geeft 40-50% van de zuigelingen ten minste 1 maal per dag wat voeding terug. Gastro-oesofageale reflux kan leiden tot hinderlijke klachten en complicaties, zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging. 1 Hoewel dit bekend is, is de kennis over de oorzaak, diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale reflux (GOR) en gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) zeer beperkt. Dit wordt mede veroorzaakt doordat het onderscheid tussen fysiologische GOR en GORZ vaak lastig te maken is. In 2009 werd een internationale evidencebased richtlijn gepubliceerd door de Noord-Amerikaanse en Europese werkgroepen voor kinderen met GOR. 2 Deze internationale richtlijn diende als leidraad voor de recente richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeskunde (NVK) Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar. Daarnaast werden er artikelen geselecteerd die gepubliceerd werden nadat de zoekactie van de internationale richtlijn eindigde (oktober 2008-februari 2011). Het doel van de richtlijn is te komen tot een betere herkenning en het optimaliseren van de diagnostiek en behandeling van GOR en GORZ bij alle kinderen van 0 tot 18 ar in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg, dus ook bij specifieke patiëntenpopulaties zoals kinderen met een verstandelijke beperking. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6970 1

2 Definities Regurgitatie is het spontaan, onvrijwillig terugvloeien van voeding uit de maag tot in de mond, meestal in de vorm van natte boeren. Het treedt vooral op in het eerste uur na de voeding, als de maag nog vol is, niet tijdens de slaap. Regurgitatie gaat niet met klinische symptomen gepaard; de zuigeling gedijt dan ook goed en de groei verloopt normaal. Regurgitatie is eerder regel dan uitzondering. In de eerste drie maanden geeft 40-50% van de zuigelingen ten minste eenmaal per dag wat voeding terug en de regurgitatie verdwijnt bij meer dan 90% van de zuigelingen spontaan op de leeftijd van 12 tot 14 maanden. Op de leeftijd van 18 maanden heeft nog slechts 2% van de zuigelingen klachten. Regurgitatie behoeft dus geen behandeling en komt in de richtlijn niet verder aan bod. Gastro-oesofageale reflux (GOR) is de terugvloed van maaginhoud in de slokdarm met of zonder regurgitatie en spugen. Reflux is een normaal fysiologisch proces dat verschillende keren per dag optreedt bij gezonde zuigelingen, kinderen en volwassenen. De meeste fysiologische refluxepisoden bij gezonde kinderen duren korter dan 3 minuten, treden op in de postprandiale fase en veroorzaken geen of weinig klachten. Refluxziekte (GORZ) treedt op als de reflux van maaginhoud leidt tot hinderlijke klachten of complicaties zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging bij jonge kinderen. Bij zowel jongere als oudere kinderen zijn bijvoorbeeld het opgeven van bloedsliertjes, zuurbranden of pijn op de borst tekenen van GORZ. Een overzicht van symptomen bij GORZ is te vinden in de supplementen 1 en 2 op (zoeken op A6970). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen jongere (0-17 maanden) en oudere kinderen (18 maanden- 18 ar), kinderen omdat refluxklachten in de loop van het eerste levensar verminderen en op een leeftijd van 18 maanden meestal spontaan verdwenen zijn. Diagnostiek Bij zuigelingen met terugkerende regurgitatie is een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, met aandacht voor alarmsignalen, voldoende om de diagnose ongecompliceerde reflux te stellen. Bij oudere kinderen en adolescenten zijn een anamnese en lichamelijk onderzoek voldoende om GORZ nauwkeurig te kunnen diagnosticeren en om behandeling te starten. Het blijkt in de praktijk echter toch vaak lastig voor medici om, vooral bij zuigelingen maar ook bij peuters, een duidelijk onderscheid te maken tussen GOR en GORZ. Hierdoor worden veel kinderen, met name zuigelingen, in de praktijk te vaak ten onrechte medicamenteus behandeld. Een gastroscopie is niet noodzakelijk om de diagnose GORZ te stellen. Een gastroscopie is alleen geïndiceerd (a) bij alarmsymptomen waarbij andere oorzaken uitgesloten moeten worden, of (b) wanr er een antirefluxoperatie is geïndiceerd als medicamenteuze behandeling faalt of bij bewezen therapieresistente refluxziekte. Voor de indicatiestelling is verwijzing naar een kinderarts-mdl nodig. ph-metrie is niet geschikt om de diagnose refluxziekte te stellen. Het is wel een goede test om de effectiviteit van zuurremming na te gaan, bijvoorbeeld bij kinderen die klachten onvoldoende duidelijk kunnen aangeven. Daarnaast stelt de richtlijn op basis van studies bij volwassenen, dat ph-metrie bij adolescenten met therapieresistente GORZ wel van meerwaarde kan zijn bij het stellen van de juiste diagnose. Vooralsnog dient gecombirde impedantiemeting met 24-uurs-pH-metrie, hoofdzakelijk voor wetenschappelijke doeleinden, alleen in de derde lijn plaats te vinden. Bij een beperkt aantal indicaties in de derde lijn, zoals recidiverende luchtweginfecties, apneus en apparent life threatening events (ALTEs) die niet op zuurremming reageren, is het te overwegen om 24-uurspolysomnografie in combinatie met ph-metrie en impedantiemeting te combineren. Op basis van studies bij volwassenen, stelt de richtlijn dat gecombirde impedantiemeting met ph-metrie bij adolescenten met therapieresistente GORZ van meerwaarde is bij het stellen van de diagnose. Scintigrafie en röntgenonderzoek worden niet aangeraden voor het stellen van de diagnose GORZ.Wel is röntgenonderzoek de eerste keus om anatomische afwijkingen uit te sluiten, zoals malrotatie en volvulus van de maag bij zuigelingen. Dit onderzoek moet naast een gastroscopie in elk geval ook verricht worden voordat tot een antirefluxoperatie wordt besloten. Behandeling en follow-up Proefbehandeling Proefbehandeling is therapie van eerste keus bij klachten die wijzen op GORZ. Kinderen 18 maanden die goed groeien en alleen spugen of alleen ontroostbaar huilen moeten geen proefbehandeling krijgen, omdat deze klachten bij goed groeiende kinderen zelden duiden op GORZ. Bij kinderen 18 maanden bestaat een proefbehandeling uit de volgende stappen: 1. Uitleg en verdikken van de voeding met johannesbroodpitmeel of rijstamylopectine gedurende 2 weken. 2. Indien stap 1 niet of onvoldoende effectief is en het kind minimaal 1 alarmsymptoom heeft en daarbij ontroostbaar huilt of spuugt: stop het verdikken van de voeding en start medicatie, ranitidine of een protonpompremmer, gedurende 2-4 weken. Een overzicht met alarmsymptomen is te vinden in supplement 3 op (zoeken op A6970). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6970

3 Kind 18 maanden met klachten die wijzen op Uitleg en verdikken voeding ged rende 2 weken Effectief? Voeding blijven verdikken Minimaal 1 alarmsymptoom? (tabel 4) Uitleg en g verdwenen bij 18 maanden? g Verwijzing naar algemeen kinderarts Gewichtsverlies of verdenking andere pathologie? Ontslag medisch circ Zie richtlijn koemelkallergie Sp gen en/of ontroostbaar Uitwerken DD van alarmsymptoom. Zo nodig verwijzen naar algemeen kinderarts verdwenen? Stoppen met verdikken voeding. Medic proefbehandeling ged de 2-4 weken Koemelkvrije voeding verdwenen na 4 weken? Verdenking koemelkallergie Indien patiënt nog in eerstelijn: verwijzing naar algemeen kinderarts. Medic behandeling ged de 3 maanden. E 2-4 weken. verdwenen na 3 maanden? Verwijzing naar kinderarts MDL Ontslag disch circ Differentiaal diagnostiek. Overweeg c gie FIGUUR 1 Stroomdiagram voor de behandeling van kinderen 18 maanden met klachten die wijzen op refluxziekte. Deze figuur is afkomstig uit de NVKrichtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar 3. * Refluxziekte treedt op als de reflux van maaginhoud leidt tot hinderlijke klachten of complicaties zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging bij jongere kinderen. Bij zowel jongere als oudere kinderen zijn bijvoorbeeld het opgeven van bloedsliertjes, zuurbranden of pijn op de borst tekenen van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ). ** Bij kinderen die alleen spugen en goed groeien of alleen ontroostbaar huilen is uitleg en geruststelling voldoende. Voor medicatieadviezen zoals doseringen zie de richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar en Eerste keus: ranitidine of protonpompremmer. Als de eerste lijn zich niet bekwaam voelt, kan al bij de medicamenteuze proefbehandeling worden verwezen naar de tweede lijn. Voor verwijzing chirurgie en indicatiestelling gastroscopie is verwijzing naar kinderarts-mdl noodzakelijk. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6970 3

4 Kind >18 maanden tot 18 ar met klachten die wijzen op refluxziekte* Leefstijladviezen** en medicamenteuze proefbehandeling gedurende 2-4 weken verdwenen na 4 weken? Verwijzing naar algemeen kinderarts Medicamenteuze behandeling gedurende 3 maanden. Evaluatie elke 2-4 weken verdwenen na 3 maanden? Verwijzing naar kinderarts MDL Differentiaal diagnostiek (tabel 4) Overweeg chirurgie Ontslag uit medisch circuit FIGUUR 2 Stroomdiagram voor de behandeling van kinderen > 18 maanden met klachten die wijzen op refluxziekte. Deze figuur is afkomstig uit de NVKrichtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar 3. * Refluxziekte treedt op als de reflux van maaginhoud leidt tot hinderlijke klachten of complicaties zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging bij jongere kinderen. Bij zowel jongere als oudere kinderen zijn bijvoorbeeld het opgeven van bloedsliertjes, zuurbranden of pijn op de borst tekenen van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ). ** Linkerzijligging bij kinderen > 18 maanden tot 18 ar en verhoogd hoofdeinde bed bij adolescenten. Voor medicatieadviezen zoals doseringen zie de richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar en Protonpompremmers zijn eerste keus. Als de eerste lijn zich niet bekwaam voelt, kan al bij de medicamenteuze proefbehandeling worden verwezen naar de tweede lijn. Voor verwijzing chirurgie en indicatiestelling gastroscopie is verwijzing naar kinderarts-mdl noodzakelijk. 3. Als de klachten binnen 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling zijn teruggekomen, continueer dan de medicatie als onderhoudsbehandeling gedurende 3 maanden (met evaluatie na 2-4 weken). Als de klachten 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling niet zijn teruggekomen is het onwaarschijnlijk dat de eerdere klachten samenhingen met refluxziekte. Het kind kan dan uit het medisch circuit ontslagen worden. Overweeg koemelkvrije voeding indien verdikte voeding en zuurremming niet helpen bij kinderen 18 maanden met klachten van GORZ (NVK-richtlijn Koemelkallergie). Bij kinderen van 18 maanden tot en met 8 ar met klachten die wijzen op GORZ en bij kinderen ouder dan 8 ar met zuurbranden of pijn op de borst bestaat de proefbehandeling uit de volgende stappen: 1. Leefstijladviezen (linkerzijligging en hoofdeinde bed omhoog) en protonpompremmers gedurende 2-4 weken. 2. Als de klachten binnen 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling zijn teruggekomen, wordt de medicamenteuze behandeling als onderhoud gecontinueerd gedurende 3 maanden (met evaluatie na 2-4 weken). Als 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling de klachten niet teruggekomen zijn, is het onwaarschijnlijk dat de eerdere klachten samenhingen met refluxziekte. Het kind kan dan uit het medisch circuit ontslagen worden. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6970

5 Prokinetica zoals metoclopramide, domperidon, erytromycine en baclofen en antacida zijn geen eerste keus en worden hoogstens in incidentele gevallen aanbevo len. Voor doseringen van de diverse medicijnen, zie Chirurgie Chirurgische behandeling moet alleen overwogen worden in de volgende 3 situaties: (a) als medicamenteuze behandeling faalt; (b) bij bewezen therapieresistente refluxziekte; (c) bij levensbedreigende complicaties. Voorbeelden daarvan zijn: apneus en ALTE s door refluxaat in de longen; recidiverende stenosering bij een status na een oesofagusatresie; zuigelingen met een hernia diafragmatica of ernstige luchtwegproblemen die gerelateerd zijn aan refluxziekte, bij wie andere oorzaken zijn uitgesloten en die niet groeien of afbuigen in de groeicurve. De kinderarts-mdl en de kinderchirurg moeten in onderlinge overeenstemming de eventuele indicatie voor chirurgische behandeling stellen. Verwijzing Wanr de medicamenteuze proefbehandeling na 4 weken niet effectief blijkt, wordt verwezen naar een algemeen kinderarts. Als de behandelaar in de eerste lijn zich niet bekwaam voelt, kan deze al bij de aanvang van de medicamenteuze proefbehandeling verwijzen naar een algemeen kinderarts. Als na 3 maanden blijkt dat de medicamenteuze onderhoudsbehandeling niet effectief is, verwijst de algemeen kinderarts naar de kinderarts-mdl. Kinderen 18 maanden met gewichtsverlies of bij wie het vermoeden bestaat dat er andere afwijkingen zijn, worden al verwezen naar een algemeen kinderarts bij stap 2, als uitleg en het verdikken van de voeding gedurende 2 weken niet effectief blijken te zijn. Bij een indicatie voor gastroscopie of het overwegen van chirurgische behandeling is een verwijzing naar de kinderarts-mdl noodzakelijk. Een gastroscopie dient bij kinderen te worden uitgevoerd door een endoscopist met specifieke ervaring ten aanzien van kinderen, die zowel technisch, diagnostisch en therapeutisch competent is, in een klinische setting die geschikt is voor kinderen. Dit behelst voorbereiding, een kinderanesthesist, kinderverpleegkundigen et cetera. Een stroomdiagram voor kinderen 18 maanden met klachten die wijzen op refluxziekte staat in figuur 1; voor kinderen > 18 maanden in figuur 2. Implementatie De definitieve richtlijn is onder de betrokken verenigingen verspreid en via de website van de NVK ( nl) elektronisch beschikbaar gesteld. 3 Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder is er bij de richtlijn een patiëntenversie ontwikkeld. Om de implementatie en de evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn tevens interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. De interne indicatoren die bij deze richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in hoofdstuk 4 van de richtlijn. De kernwerkgroep van de richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar bestond uit: dr. M.M. Tabbers, projectleider, dr. N. Boluyt, projectbegeleider en dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog. Daarnaast bestond de werkgroep uit: drs. E. van Hoorn, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN); drs. L.A. ten Berg-Lammers en drs. R.B. Flint, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA); prof.dr. A.J.P.M. Smout, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL); dr. M. van Herwaarden, Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC); prof.dr. M.Y. Berger, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); dr. C.M.F. Kpkens, prof.dr. M.A. Benninga en dr. W.E. Tjon a Ten, NVK-sectie Kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL); drs. J. Verhage en dr. D.K. Bosman, NVK-sectie Algemene pediatrie (SAP); drs. M.C. Niezen-De Boer, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), meelezer. Belangenconflict en financiële ondersteuning: deze richtlijn is mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeskunde. Formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op (zoeken op A6970; klik op 'Belangenverstrengeling'). Aanvaard op 8 oktober 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geskd. 2014;158:A6970 > Kijk ook op Literatuur 1 Van Wijk MP, Benninga M. Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij zuigelingen. Praktische pediatrie 2008;3: Vandenplas Y, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49: Richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 ar. Nederlandse Vereniging voor Kindergeskunde; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6970 5