Principes uit de cognitieve gedragstherapie: nuttig en/of bruikbaar in fysieke revalidatie?

Transcriptie

1 Principes uit de cognitieve gedragstherapie: nuttig en/of bruikbaar in fysieke revalidatie? Daniel Spooren Klinisch psycholoog/ Cognitief gedragstherapeut Dienst Algemeen Inwendige Ziekten UZ Gent

2 Doelen van voordracht Kinesisten gedragstherapeuten? Marginale doelen: Motivatie Patiënt komt verder naar therapie Patiënt ontwikkelt andere houding t.a.v. klachten, bewegen Patiënt krijgt (terug) vertrouwen in verandering Wat is een gemotiveerde patiënt? Als hij doet wat wij willen dat hij doet, dan is hij gemotiveerd Als hij/zij niet doet wat wij willen, dan

3 Ontwikkelingen binnen de gedragstherapie Generatie I: Klassiek behaviorisme contingenties van gedrag (S-S) leren, S-R en R-S leren) Generatie II: cognities, coping, controle Generatie III: Acceptatie (ACT) Mindfullness (MBCT) Adaptatie (self-management)

4 Leertheorie = het leren van verbanden - tussen gebeurtenissen: Vb. Ik zat op de tram en ik kreeg het benauwd. Als het regent heb ik meer pijn, dokter! - tussen gedrag en gebeurtenissen: Vb. Als ik niet alles in de voormiddag doe, geraakt het niet meer gedaan, want in de namiddag geraak ik niet meer vooruit. Als ik niet om 9u ga slapen kom ik de volgende dag niet door.

5 R-S leren (de operante conditionering) de functionele analyse Gedrag gaat toenemen toe bij erop volgende beloning positief gevolg (S+) negatieve gevolgen (S-) Gedrag gaat afnemen bij erop volgende bestraffing positieve gevolgen negatieve gevolgen Naar oefentherapie toe R= HARD OEFENEN (tijdens de sessies) Gevolg: Meer pijn na de behandeling = bestraffing IMPACT OP TOEKOMSTIG GEDRAG R1 Niet langer gaan naar de behandeling = vermijden van bestraffing R2 Niet oefenen tussen de sessies: Vermindering van negatief gevolg S- (minder pijn) maar ook toename van ander negatief gevolg S- (negatieve commentaar van de behandelaar)

6 Nuttig in de aanpak van patiënten Mogelijke, initiële negatieve gevolgen van de behandeling voorspellen (patiënt is beter voorbereid op aversieve consequenties) / Voorzichtig starten Meer algemeen: benadruk onvoorspelbaar karakter in het verloop van de aandoening. Onderscheid maken tussen KT-effecten en LT-effecten in de behandeling Therapeut/patiënt relatie: collaboratief empirisme Warm, nieuwsgierig, nieuwsgierigheid opwekkend, alle informatie verwelkomend, met een probleem oplossende attitude (model v.d. behandelaar) Betrekt de patiënt actief: dingen laten opschrijven, lezen, samenvatten, uitproberen en oefenen Creëert een context waarin de patiënt zichzelf ziet als iemand die aan t leren is en die werkt aan zijn herstel.

7 II. Uitbreiding van de leertheorie: de cognitieve benadering Ontstaan in jaren 60 van de 20 ste eeuw (als reactie op black box van behaviorisme) GEBEURTENIS REACTIE GEVOLG GEBEURTENIS PROCESSING REACTIE GEVOLG Cognitieve psychologie onderzoekt de binnenkant (gedachten, gevoelens, fysiologie) om gedrag te begrijpen. Mens als actor zelfstandig richting geven ipv reactie op stimuli

8 Cognitieve therapie: De kracht van de zin: Thoughts cause feelings.

9 Belang van interpretatie Situatie Interpretatie gevoel, gedrag Dit biedt mogelijkheden om de gevoelens, perspectieven en gedrag van de patiënt te beïnvloeden via taal. Filosofisch model: het pragmatisme De realiteit bestaat maar kan niet direct gekend worden. De realiteit wordt geïnterpreteerd, is onderhandelbaar en berust op een consensus. Naar patiënten toe: gebruik modellen om de werkelijkheid te representeren!

10 Cognitieve gedragstherapie: het cognitieve luik Altijd starten met Psycho-educatie: uitleg over het cognitief model Automatische Gedachten (AG s) opsporen: Wat ging er toen door je hoofd? Leren die AG s uit te dagen Leren denkfouten herkennen Nagaan van je denkstijl Vaststellen van niet-helpende overtuigingen vooral van belang: kernovertuigingen (over zichzelf, de wereld) en ziekte-overtuigingen

11 (vaak voorkomende) Denkfouten bij (SOLK) patiënten Emotioneel redeneren ik voel dat het niet gaat gaan Gedachtenlezen Ze gaan denken dat, Dichotoom, alles-of-niets denken Als ik geen 30 kan fietsen, is het niet de moeite. Veel Moetens in het denken Opletten als HV met: je moet minstens zoveel keer oefenen als je ervoor kiest om te gaan oefenen

12 Ziekteovertuigingen: Het common sense model Identiteitscomponent: de patiënt zijn idee over het label Oorzaak component De tijdslijn component: predictie over duur v.d. aandoening De consequentie component De componenten geneesbaarheid/controleerbaarheid Leventhal, Petrie, et al., 1984, 1991, 2001.

13 Controleerbaarheid Overtuigingen t.a.v. de therapie: De patiënt gelooft dat wat wij willen, helpend kan zijn (Hoe verkoop je je behandeling?) Presenteren van een alternatieve ziektetheorie Belangrijk is te beseffen dat patiënt verschillende informatiebronnen heeft THERAPEUT, behandelaar Andere hulpverleners FAMILIE, VRIENDEN EN KENNISSEN Internet en aanverwante Interoceptieve informatie De patiënt gelooft dat hij dat kan bereiken (self-efficacy of zelfeffectiviteit) = de mate waarin patiënt zichzelf in staat acht met gedrag de gezondheid te beïnvloeden

14 Controleerbaarheid? Self efficacy en gezondheidsgedrag Aanvang van het gedrag: perceptie van het risico Catastroferen (angst) Volhouden van het gedrag: bereiken van het resultaat Hopeloosheid (depressie)

15 Het Cognitief Etiologisch model van CVS I** Dysfunctionele assumpties Om goed genoeg te zijn voor mezelf en voor anderen moet ik: 1. Hoge normen bereiken in mijn prestaties en mijn verantwoordelijkheden. 2. Mijn emoties controleren en geen zwakheid tonen. Gedrag voor begin van de klachten Altijd het maximum eisen. Niet klagen of geen zwakheid tonen. Je eigen behoeften negeren *Suraway, Hackman, Hawton, Sharpe, BRT, 33/5

16 Theoretisch cognitief etiologisch model van CVS II * Stresserende gebeurtenis of periode van overdreven belasting falen om aan de hoge normen te beantwoorden Gedrag Harder proberen Niet klagen Gedachte Waarom lukt het me niet? Ik moet fysiek ziek zijn. Gevoel Frustratie, onlust Autonome arousal, moeheid *Suraway, Hackman, Hawton, Sharpe, BRT, 33/5

17 Theoretisch cognitief etiologisch model van CVS III * Gedachten Gedrag Ik maak mezelf ziek. Ik moet rusten om beter te worden. Activiteiten vermijden Ik deed vroeger meer. Ik moet meer mijn best doen. Overactiviteit Consequenties Reductie symptomen MAAR Falen tov normen Een zekere prestatie MAAR Toename symptomen en zwakkere prestatie * Suraway, Hackman Hawton, Sharpe, BRT, 33/5

18 Belangrijkste gedragsfocus: het Zaagtandprofiel Activiteit Overactief: terug naar vroeger niveau Basislijn streefdoel Laagactief: overmatig rusten Tijd

19 Implicaties voor de aanpak van patiënten Begin met (psycho)- educatie, d.w.z. presenteer je verklaringsmodel aan de patiënt Eerst stabilisatie, pas daarna naar opbouw. Probeer patiënt los te maken van zijn patroon van klachtafhankelijk rusten en handelen/oefenen. Zowel overactiviteit als vermijden van activiteiten kunnen een valkuil zijn.

20 Aanvulling: De harm-avoidance patiënt Expsosure behandeling: Toenaderingsgedrag ipv vermijdingsgedrag Principe van extinctie de activiteit wordt minder bedreigend doordat ze niet meer wordt gevolgd door een -S- (meer moe, meer pijn) Belangrijk extinctie iets afleren Opbouwschema = iets bijleren stabilisatiefase

21 Derde generatie gedragstherapie Tijdsgeest: alleroverheersend principe van de (economische) efficiëntie Reacties MBCT¹ (Mindfulness-based cognitive therapy) LOS-LATEN ipv. veranderen ACT² psychologische flexibiliteit Dual process model dilemma: volhouden en loslaten 1. Segal, Z., Teasdale, J., Williams, M. (2002). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. New York: Guilford Press. 2. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999) Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press..

22 Dual process model* Assimilatie Accommodatie Gefocust op het doel (controle van de klacht) Perseveratie ( eerst moet die pijn weg! ) = geschikt als doelen bereikbaar zijn Wordt bekrachtigd door omgeving (familie, HV s) Loslaten van het doel Verruimen van de aandacht, ruimte voor nieuwe doelen Bereidheid om met de klacht te leven =aanvaarding = geschikt als doelen niet (meer) bereikbaar zijn OVERGANG= proces * Brandstädter J., Rothermund K. The life-course dynamics of goal pursuit and goal adjustment: a two-process framework. Developmental Review 2002;22:

23 Bedankt voor jullie aandacht!