Over-activiteit en stress

Transcriptie

1 Over-activiteit en stress Lic. Dany Spooren (Klinisch psycholoog/gedragstherapeut) Lic. Dr. Ann De Rick (Klinisch psychologe/ Psychoanalytisch therapeut/emdr-therapeut) Lic. Stefanie Eggermont (Klinisch psychologe/gedragstherapeute) Dienst Algemene Inwendige, entiteit SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten)

2 Doelen van de workshop Verduidelijking begrippen overactiviteit en stress Vermoeidheid als veel voorkomende klacht: Methodiek ter hantering: activiteitenmanagement Illustratie aan de hand van casusmateriaal en valkuilen Toepasbaarheid: hindernissen

3 Overactiviteit en stress: klinisch stress model

4 Stresssignalen Stressgerelateerde klachten Lichamelijke verschijnselen (vb vermoeidheid) Emotionele klachten (vb prikkelbaarheid) Cognitieve verschijnselen (vb verwardheid) Gedragsmatige veranderingen (vb sociale isolatie) Vermoeidheid: veel voorkomende klacht

5 Belangrijkste instandhoudende factor Het zaagtandprofiel als typisch hanteringsgedrag: = afwisselend overmatig rusten bij vermoeidheid of proberen voortdoen op hun vroeger niveau Verklaringsmodel voor dit gedrag : het cognitiefetiologisch model van Suraway Ondersteund door recent persoonlijkheidsonderzoek met TCI: hoge persistence en harm avoidance (Fukuda,S, Kuratsunec, et al., Comprehensive Psychiatry, 51 (2010)

6 Theoretisch cognitief etiologisch model abnormale moeheid Dysfunctionele assumpties Om goed genoeg te zijn voor mezelf en voor anderen moet ik: 1. Hoge normen bereiken in mijn prestaties en mijn verantwoordelijkheden. 2. Mijn emoties controleren en geen zwakheid tonen. Gedrag voor begin van de klachten Altijd het maximum eisen. Niet klagen of geen zwakheid tonen. Je eigen behoeften negeren *Suraway, Hackman, Hawton, Sharpe, BRT, 33/5

7 Theoretisch cognitief etiologisch model abnormale moeheid Stresserende gebeurtenis Overdreven belasting (bvb. langdurige werkstress) of een verminderd vermogen om aan de eisen tegemoet te komen (vb; emotionele gevolgen van bepaalde gebeurtenissen, virale infectie) leidt tot falen om aan de hoge normen te beantwoorden Gedrag Emotie Symptomen Gedachten Harder proberen Frustratie Moeheid Waarom lukt het me niet? Niet klagen Onlust Autonome arousal Ik moet fysiek ziek zijn. *Suraway, Hackman, Hawton, Sharpe, BRT, 33/5

8 Ontstaan van cognitief instandhoudende lus* Gedachten Gedrag Ik maak mezelf ziek Ik moet rusten om beter te worden. Activiteiten vermijden Ik deed vroeger meer Ik moet meer mijn best doen Overactiviteit Consequenties Reductie symptomen MAAR Falen tov normen Een zekere prestatie MAAR Toename symptomen en zwakkere prestatie *Suraway, Hackman, Hawton, Sharpe, BRT, 33/5

9 Deel I Activiteitenmanagement: stabilisatiefase 1ste stap: periode van zelfobservatie: (activiteiten/ rustmomenten, tijdstip van opstaan-slapen, graad van moeheid (en evt. pijn) Doel: 1. In kaart brengen van huidig gedragspatroon leren opsporen van regelmaten (of afwezigheid van ). Opsporen van samenhang tussen klachten en gedrag. 2. Patiënt leert moeheid zien als een variabel verschijnsel. 3. Komen tot de ontwikkeling van weekschema om terug regelmaat te installeren (= basis voor herstel). Dagschommelingen controleren 4. Normaliseren van slaap/waakritme

10 Schema opmaken: stap 2 1. Bepalen van moment van opstaan en naar bed gaan. Gelijk voor alle dagen 2. Bepalen van totale rust overdag 3. Spreiden van de rust: vaste momenten (niet klachtafhankelijk). Kenmerken van een goed basisniveau er zijn geen pieken van activiteit en extreme vermoeidheid meer. het basisniveau moet wat reserve bieden. (Onverwachte gebeurtenissen of activiteiten )

11 Categoriseren van activiteiten: stap 3 Uitgangspunten Niet alle activiteiten zijn even zwaar Zwaarte v.e. activiteit is individueel verschillend Doelen: Beter doseren en spreiden van energie overdag Gemakkelijker om regelmatig te werken Maakt de weerslag achteraf (iets meer) voorspelbaar Alert worden voor effect van inspanning LET OOK OP AANWEZIGHEID VAN PLEZIERIGE ACTIVITEITEN

12 Categoriseren van activiteiten: gebruik van dagboek Uur Activiteit Rust Moe 9u Opstaan + ontbijt (1) 5 10 u 15 Opruimen (2) 7 11u45 Stoel buiten 7 12u30 Eten + afruimen (1) 6 13u Zetel living 6 14u TV kijken (2) 6 15u30 Wandelen met de hond (3) 7 16u Eten voorbereiden (3) 8 17u30 Maaltijd + afruimen (2) 8 18u45 Bezig met de kinderen (3) 8 Activiteitenmanagement

13 Categoriseren van activiteiten: voorbeeld van een lijst Niveau 1: - wassen - lezen - tafel dekken - opruimen - was inladen +ophangen - afstoffen - afwassen Niveau 2: - haar wassen Niveau 3: - strijken - een artikel lezen - 30 administratie - kleine wandeling - kleine boodschappen doen - vegen - stofzuigen - dweilen - grote boodschappen doen - ramen wassen - bioscoop bezoek - gras afrijden - daguitstap met kinderen

14 Activiteitenmanagement: leren effectief rusten Rust op vaste momenten (tijdscontingent ipv klachtencontingent) Rust is ontspannend (tot rust komen, kunnen los laten) Leren rusten (wat brengt mij tot rust?, hoe recupereer ik?) Vermijden van overvloedige rust / slaap

15 Deel II Activiteitenmanagement Opbouwfase Activiteiten stapsgewijs verzwaren Rust afbouwen Starten met specifieke doelen Activiteitenmanagement

16 Deel II Activiteitenmanagement Opbouwfase Doelen Gewenste toestand (doel): Welke activiteit wil ik (terug) kunnen uitvoeren, waardoor ik mezelf als hersteld kan beschouwen? Huidige toestand: Wat kan ik op dit moment zonder dat mijn klachten verergeren? Opbouw in stappen: hoe kan ik die activiteit opbouwen zonder dat mijn klachten verergeren? Rekening houden met : Hulpbronnen: wat heb je ervoor nodig? Hindernissen: wat weerhoudt je? Activiteitenmanagement

17 Deel II Activiteitenmanagement Opbouwfase Doelen Op verschillende domeinen: sociaal, fysiek, persoonlijk, Worden onderverdeeld in subdoelen Heel concreet Positief geformuleerd Toetsbaar Niet afhankelijk van anderen Activiteitenmanagement

18 Werken met (sub)doelen en Voorbeeld Complex doel: Met de kinderen kunnen gaan zwemmen in een waterpretpark Subdoelen: De verplaatsing kunnen maken (tot. 60 km) 1 uur in het zwembad kunnen blijven Lawaai aankunnen Trappen op kunnen gaan (glijbaan) Activiteitenmanagement

19 Werken met (sub)doelen en Voorbeeld De verplaatsing kunnen maken Stappenplan: Deze week gaan we op bezoek bij mijn zus en ik ga zelf rijden. (In totaal 20km) We gaan zaterdag met de kinderen naar het pretpark en ik ga rijden op de heenweg. Op de terugweg rijdt mijn man. Terwijl de kinderen spelen, blijven mijn man en ik in het cafetaria.

20 Activiteitenmanagement in de praktijk Enkele casestudies

21 Protocolbehandeling Case: sofie Vrouw 33j Context: gehuwd, opgeleid als notaris, man werkt bij bank, er zijn geen kinderen (wegens de beperkingen) maar er is wel een kinderwens Historiek: Geen problemen als kind. Tweede dochter in gezin van vier. Ook moeheid bij moeder en oudere zus. Vanwege vader hoge eisen, plichtsbewust. Moeder emotioneel ( gaat eronder door als ik niet beter word ). In 1998 eerste vermoeidheidsklachten (toen nog rechtenstudent + cultuur-verantwoordelijke). Onderzoeken ok R: negeren klachten. 2003, nieuwe periode van moeheidsklachten waarbij ze moet stoppen als bedrijfsjuriste (stressor:slechte relatie, -breuk) krijgt AD via HA en volgt psychotherapie (6m). Start studies notariaat reis naar Turkije infectie vermoeidheid neemt toe. Nadien werken in notariskabinet van haar vader met graduele toename vermoeidheid. Werkverlet: nov 2005 mei Dan halftijds hervatten (adv geneesheer). Sinds jan 2007 opnieuw ziekteverlof. Juni 2007 onderzoek en diagnostiek UZG: bevestiging diagnose CVS zonder comorbiditeit advies voor CBT

22 Sofie: start activiteitenmanagement Aanmelding: in september 2012 komt ze terug met vraag voor therapie. Ze is ondertussen in behandeling geweest bij drie artsen die somatische therapieën aanhangen, heeft mindfulness gedaan (3*8weken) en is bij een ervaringsdeskundige geweest (pacing). Inmiddels werkt ze reeds meer dan 5j niet meer. Gedrag bij start therapie: Opstaan: 6u30 -- Naar bed: 22u Rustmomenten: 8u30 9u30 / 12u30-13u30 / 16u30-17u30 3 uur Dus: wel regelmaat MAAR/ altijd in bed! korte rustmomenten ontbreken AANPAK 1. Hernemen van observaties + noteren van emoties en spanning Vaststellingen: Bezig zijn met ziekte geeft spanning Gaat gepaard met negatieve gedachten ( Hoe ga ik het volhouden?, veel moetens ) Slechte periodes (hoge vermoeidheidsscores) zijn: vacantie / Begrafenis van nonkel van man / Weekends als ze naar huis gaat

23 Sofie / activiteitenmanagement - vervolg 2. Maken gedragscontractje met man: man belt niet meer op om te vragen hoe het gaat met haar (= babbelen over probleem)/ wel samen een lichte activiteit op zaterdag / terug moment voor intimiteit voorzien. 3. Vastleggen van doelen (Behavior activation) Sociaal: etentjes geven, zonder bang te zijn voor vermoeidheid Professioneel: cursus herborist / tuinontwerp volgen (nood aan tussenstappen!) Hobby: werken in de tuin Fysiek: starten met wandelen (3X, start met 10, opbouwen met 2 ) Mentaal: terug lezen - starten met weekblad/ De Standaard Psychologisch: vat krijgen op zenuwachtigheid - (exploratie toonde wat fobische klachten (claustrofobie) met ook hyperventilatiekenmerken) Huishouden: kunnen afremmen zeggen ik doe het niet! afspreken met man

24 Evolutie na eerste 2 à 3 maanden: Na 3 weken:geleerd: Door niet meer in bed te gaan rusten en door rust meer op te splitsen slaapt ze niet meer overdag positief effect: beter slapen s nachts In haar schema zien we meer blokken van activiteit (= teken van regelmaat) pate rapporteert ook minder klachten (minder grieperig gevoel, minder vlug flauw worden) Relationeel gaat het beter (terug intimiteit, man doet zaterdag iets extra, ze doen samen de grote boodschappen, er komt terug wat meer sociale activiteit) Mentaal: patiënte is terug gestart met kortverhalen (nederlands) Fysiek: naast het wandelen wordt ook fietsen geïntroduceerd

25 Problematische cases De nonchalante patiënt (functie van gedrag? afkeer van schema s, context, aandacht, ) De sterk controlerende patiënt: het te goed willen doen (= willen vermijden van herval) Complexe problematiek (naast chronische vermoeidheid en pijn ook andere problemen/stoornissen die werken als onderhoudende factoren)

26 Case Patricia: chronische pijn en moeheid bij multiprobleempatiënte Vrouw 45j, gehuwd, 3kinderen / werkte als lerares LO, sedert 2j ziekteuitkering Klachten: moeheid, pijn (primair), slaap, concentratie : Fukuda voldaan Actuele stressoren: werk, gezin (echtgenoot, zoon), agressieve broer Historiek: traumatische voorgeschiedenis (misbruiksituatie op 6j, verlies vriendin op 14j (CO-vergiftiging)) Hantering: doorgaan op wilskracht, subassertief (voldoen aan anderen), geen zelfexpressie, ontstaan van klachtafhankelijk rusten, problematische spanningshantering AANPAK: start activiteitenmanagement + werken aan zelfexpressie

27 Samenhang: bio-psycho-sociaal model Kwetsbaarheden - onveilige gezinsomgeving (home: ruzies, vechtpartijen,..) slecht slapen - seksueel misbruik - verlies van beste vriendin 14j - bedreigende broer Uitlokkende factoren - overbelasting werk (fysiek LO, emotioneel, relatie directie) - stressoren binnen het gezin (vko echtgenoot, sportongeval oudste zoon depressie) // gedrag broer Onderhoudende factoren Fysiek: artrose Psychologisch: subassertiviteit, gebrek aan zelfexpressie, angst voor beoordeling, blijvende over-activiteit, aanhoudende emotionele stress (relatie ouders, broer) Sociaal: druk op werkhervatting (maatschappelijk, maar ook interpersoonlijk), negatieve reactie op diagnose (FM, CVS)

28 Gebruik van zelfobservatie Bespreek met je patiënt de observatieopdracht OBSERVATIES: Opsporen van patronen Gedetailleerd bekijken Vb. Effect van strijken Letten op outliers! -> tijd in bed + rust overdag Zoeken naar positieve elementen! - afbouwen van slaap overdag - toepassen van geleerde technieken (rode draad, toepassen van piekstop-oefening) Hoeveel uur rust je gemiddeld op een dag? Hoe ga je dat verdelen? Hoeveel uur ben je gemiddeld nog actief op een dag? Hoe ga je dat verdelen? -voldoende evenwicht tussen taken en ontspannende, niet doelgerichte activiteiten

29 Fragment zelfobservatie Patricia

30 Zelfobservatie 2 Patricia

31 Samenvatting observatie activiteiten/rust

32

33 Start schema: enkel noteren van rustmomenten Week 1 SCHEMA: Opstaan: 7u Slapengaan: 21u Totale rust: 2u30 Spreiding: 10u: 30 / 13u: 60 / 16u30: 30 / 19u30: 30

34 Categoriseren van activiteiten Lijst Patricia

35 Volledig schema: noteren van rustmomenten en activiteiten Week 3

36 Gevolgenmodel: cirkel rond niet accepteren: Patricia Lichamelijke klacht: Toegenomen moeheid, pijn CER-: gejaagd, onrust, spanning R: Overactief werken in huishouden IK mag niet zwak zijn = Ik moet kunnen werken tegen september R: zoet eten, krassen CER-: spanning daalt tijdelijk, maar schuldgevoel neemt toe R: covert ik mag niets tonen : blijven glimlachen

37 Hindernissen: 1. Vakantie: forceert zich voor gezin (+ onderliggend angst voor werkhervatting: meer onrust) 2. Werkhervatting zelfde school / andere job duobaan met collega met slechte reputatie / lukt niet in overleg Effect: moe en pijn nemen toe (samen met over- activiteit) ook ander probleemgedrag neemt toe (snoepen) / relationele spanningen Bij problemen: maken van functionele analyses

38 Bij problemen: belang van FA ses S-R leren : Operante conditionering: Sd: innerlijke onrust R1: overactiviteit Moeheid neemt toe R2: eetbuien R1: weer doen zoals vroeger: Overactiviteit -S-: vermijden van emoties -S-: vermijden van conflicten met anderen +S+: anderen zijn tevreden Hoe veranderen? Belonen van alternatief gedrag: sparen voor leuke activiteit met man en kinderen Voor R2: samen zoeken naar incompatibel gedrag - gedachten verzetten wandelen in de tuin - vertellen aan man dat je drang voelt - response preventie: 30 op bed gaan liggen - stimuluscontrole: huis koekjesvrij maken

39 Evaluatie Professioneel: stopt terug met lesgeven (confrontatie met familie) gaat zich bezinnen over professionele toekomst. loopbaanbegeleiding opgestart Therapie: terug richten op activiteitenmanagement, maar meer ruimte voor ontspannende helende activiteiten kiest voor lappenbeeldjes + aanpak van angst ( voor mensen ) die zorgt voor voortdurende arousal

40 Helende beeldjes

41 CASE: Marie Mevrouw: 41j gehuwd 3 kinderen (2 meisjes, één zoon) Context: leeft op boerderij, met man en ouders en kinderen. Haar vader en man werken op de boerderij / goede relatie, sterke betrokkenheid op elkaar Klachten: vermoeidheid sedert vier jaar, voordien meerdere kortere episodes / pijnklachten (rug en nek) / migraine (niet onder controle) meer gevoelig voor stress stressoren? Koeien die kalveren / kinderen Hantering? Ik heb het leren aanvaarden = klachtafhankelijk rusten Therapie voordien: volgde relaxatie bij een psychologe, ervaarde het als niet helpend Afspraak: het behandelprogramma bekijken en zien welke elementen bruikbaar kunnen zijn in haar situatie (probleem van nood aan flexibiliteit op de boerderij). Problemen: houdt observaties niet bij, vergeet teksten te lezen, voert opdrachten niet of onvolledig uit

42 Individuele beïnvloedende factoren bij Marie Individu gebonden niet tot rust kunnen komen constant piekeren Schuldgevoel (over eigen gedachten) Context Er moet gewerkt worden (zelfstandig bedrijf zware leningen) Papieren zijn ballast Negatieve perceptie van boerin zijn

43 Mbt rusten : contextualiseren -HT/ twee types of patronen van rust 1. Doordoen tot ze niet meer kan. Dan zonder iets te zeggen naar bed gaan en slapen. 2. Uitzonderlijk: rusten in de zetel. - Voorstel: meer korte rustpauzes evt. gebruik van A- oefeningen (had reeds 10 sessies gedaan) LUKT NIET - Exploratie/ Wat brengt je tot rust? (imaginatieoefening) S: in de zetel zitten "Als het werk gedaan is!" Anders heb ik geen rust: "Ik moet het verdienen!" Ingaan op de vraag Hoe verdien je de rust? / Wie kan je rust gunnen?: vader en man : zij organiseren het werk moeder: = minder betrokken, zij houdt zich bezig met het huishouden, vindt alles goed OPDRACHT/ organisatie met man en vader bespreken

44 Verdere evolutie Nadat rusten aanvaardbaar wordt slaagt ze erin schema bij te houden en meer regelmaat op te bouwen met positief effect op de migraine. Rust blijft soms nog versnipperd, vaak nog zware activiteiten s avonds (verschuiving) Meer aandacht voor gezinsproblemen in dagboek Stressoren Sd- Raakt opnieuw betrokken in werkongeval op de boerderij redelijk herstel meer pijnklachten Boerderij wordt geconfronteerd met onteigening (windmolenpark) Reactie: meer piekeren, schema minder goed bijhouden Evaluatie Moeheidsklachten zijn beter / pijnklachten weinig evolutie Weinig verandering in relatie met man en kinderen ATTRIB: ik zeg te weinig over de therapie COGN: noh steeds negatieve zelfperceptie ( ik ben een last voor de anderen )

45 Toepasbaarheid: hindernissen

46 Reacties van patiënten Gemakkelijker gezegd dan gedaan Mooi in theorie, maar de praktijk is wel complexer Ik weet wat ik moet doen maar ik kan het niet, dat past niet bij mijn karakter Nu zal dit wel lukken, maar wat als ik weer moet gaan werken? Gaat dit nu mijn probleem oplossen?

47 Reacties van patiënten Motivatie Waar situeert de patiënt zich in het leerproces?

48 Veranderen is een leerproces leerstadia van Maslov

49 Hindernissen: opdrachten niet uitvoeren EXPLOREREN Wat heeft je weerhouden? Wat deed dat met jou? (gedachten, gevoelens) Herken je dat ook in andere situaties? MOTIVATIE Motivationele gesprekstechnieken Verandertaal ontlokken Door reflectie tot zelfconfrontatie komen PSYCHO-EDUCATIE (Belang van opdracht) begrepen? Wijzen op een leerproces THERAPEUTISCHE RELATIE OPBOUWEN

50 Hindernissen : rusten is problematisch Contextuele factoren Leefomstandigheden vb gezin met kleine kinderen Negatieve reacties vanuit de omgeving Partnerrelatieproblemen Wegnemen van copingstrategie of stressregulatie Overactiviteit als coping Confrontatie met fysiologische, cognitieve, emotionele arousal Botsen op onderliggend perfectionisme: Hoge normen voor zichzelf (het moet zo) Willen voldoen aan het verlangen van de ander

51

52 Hindernissen: therapeutische relatie Opstand: schema wordt ervaren als een moeten Goed willen doen voor de therapeut

53 Hindernissen Herval wordt gezien als een falen Van zichzelf Van de therapeut Opbouwen verloopt niet snel genoeg voor patiënt Motivationele gesprekstechnieken: positieve bekrachtigen: wat heb je wel al bereikt? werken met metaforen

54 Hindernissen: rigide hantering Activiteitenmanagement als veilige ingangspoort om onderliggende problemen/emoties bespreekbaar te stellen Gevaar voor rigide hantering van het schema Klachten worden enkel binnen het schema gesitueerd Er is geen openheid om over onderliggende emoties of andere stressoren te praten

55 Bedankt voor uw aandacht!

56 Case sofie: start cognitieve luik Hindernis: CO-: Angst om niet beter te worden Zorgt voor stress Saboteert soms het volhouden Nieuwe interventie: starten met dagboek rond Automatische Gedachten Observaties: 3 thema s negatief zelfbeeld ( ben ik goed genoeg? ) veel denken aan wat ze gaat doen (toekomst) Gaan er consequenties zijn? Veel alles- of niets denken Op vlak van activiteitemanagement: Nieuw project: eigen tuin heraanleggen De tuin wordt gebruikt om te leren in schijfjes te werken: 1 plantgat maken 2 planten aankopen 3 planten

57 Observatie cognities: De 4 of 5 G s vb.1 Gebeurtenis: Gedachten: Gevoel: Gedrag: Gevolg: man heeft voor haar een boek over planten meegebracht van Ierland en hij vraagt haar of ze er al veel in gelezen heeft. Waarom vraagt hij dat? Denkt hij dat ik er niet wil in kijken? Hij vindt dat ik mijn best niet doe. (OBS: vaak Waarom vragen neiging tot piekeren) verdriet, sterk emotioneel begint te wenen man denkt dat ik te moe ben en laat me gerust (= interpretatie pate), zelf blijft ze zitten en nadien gaat ze wat in het boek kijken

58 Observatie-opdracht: vb. 2 dagboek van Sofie Gebeurtenis: Gedachten: Gevoel: Gedrag: Gevolg: Pate kijkt naar het nieuws. Er is een item over CVS waarin men zegt dat er meer onderzoek moet gebeuren. ze denkt terug aan een periode dat ze was opgenomen voor een baxterkuur bij Dr X. Ze ervaart terug het negatieve emotionele klimaat van de medepatiënten toen. Ze begint terug te twijfelen over mogelijkheid van herstel. onzekerheid angstig verdriet ze kijkt nog wat naar andere programma s (maar kan zich moeilijk losmaken van het denken) ze gaat vroeger naar bed dan gewoonlijk. (experiëntiële vermijding)

59 Case Sofie: verder verloop Verdere evolutie S leert bij interpersoonlijke situaties (echtgenoot, familie) communiceren over wat haar bezighoudt Ze leert de schommelingen in haar klachten meer situationeel te interpreteren. (= veranderde ziekteovertuiging) Ze durft ook meer nieuwe situaties aan (gedragsexperimenten) Epiloog: S vertelt in april dat ze in het najaar met haar man naar Ierland vertrekt (werk man). Ze kijkt ernaar met wat onzekerheid, maar denkt vooral ook aan de nieuwe opportuniteiten (werken in en ontwerpen van tuinen in het groene eiland ). Een kaartje uit Ierland 6 maand later bevestigt de verandering!