Jaarverslag 2012 Gezondheidscentrum Lewenborg

Jaarverslag 2012 Gezondheidscentrum Lewenborg 1

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Algemene informatie 1.1 Inleiding 1.2 Doelstelling 1.3 Visie 1.4 Programmatische zorg 1.5 Demografische gegevens 1.6 Cliënten populatie Hoofdstuk 2: Ontwikkelingen in 2012 2.1 Bestuurlijke ontwikkelingen 2.2 Administratieve ontwikkelingen 2.3 Inhoudelijke ontwikkelingen op het gebied van zorgprogramma s 2.4 Klantervaring onderzoek 2.5 Tot slot Bijlagen: I Ontwikkeling op het gebied van de 23 performance afspraken II Verbeterplan n.a.v. KOG rapport oktober 2011-januari 2012 III Generieke geneesmiddelen: net zo goed als dure merkgeneesmiddelen ; stuk in de wijkkrant. IV Stappenplan medicatiebeoordeling Hoofdstuk 3: Ouderenzorg 3.1 Cijfers ouderen in Lewenborg 3.2 Doelstelling ouderenzorg 3.3 Uitvoering van plannen voor 2012 3.4 fysiotherapie en ouderenzorg Bijlage: Polyfarmacie ZZP 1-3 Mercator, najaar 2012 Hoofdstuk 4: Diabeteszorg 4.1 Cijfers diabeteszorg GCL 4.2 Uitvoering van de plannen van 2012 4.3 Bijdrage vanuit de disciplines 4.4 Indicatoren overzicht 2012, NHG Hoofdstuk 5: COPD 5.1 Cijfers, doelstellingen en resultaten 5.2 bijdrage vanuit de disciplines 5.3 Indicatoren overzicht 2012, NHG Hoofdstuk 6: CVRM 6.1 Cijfers, doelstellingen en resultaten 6.2 bijdrage vanuit de disciplines Bijlage: Overzichtskaart toekennen van Ruiters Hoofdstuk 7: Angst en depressie 7.1 Ontwikkelingen 7.2 Uitvoering van de doelen 7.3 Bijdrage vanuit de disciplines pagina nr. 2 2 2 3 3 4 4 7 7 7 8 9 11 12 16 18 20 21 21 21 22 25 26 27 27 28 30 33 34 34 37 39 40 40 44 45 46 46 46 48 2

Jaarverslag 2012 Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg Hoofdstuk 1, Algemene informatie 1.1 Inleiding Het bestuur van Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg wordt gevormd door: dhr. W. Benneker, huisarts en tevens voorzitter, dhr. J. Wolthuis, fysiotherapeut en tevens secretaris en mevr. A Tonkes, apotheker en tevens penningmeester. Het bestuur wordt ondersteund door: mevr. F. Tilstra, manager mevr. P Westers, secretaresse en dhr. J Dijkema, huismeester Naast het bestuur functioneert een Raad van Deelnemers. Hierin zijn alle disciplines vertegenwoordigd, die deel uitmaken van het samenwerkingsverband. Het Gezondheidscentrum Lewenborg is een samenwerkingsverband van meerdere zorgverleners onder één dak en werkt vanuit de volgende doelstelling. 1.2 Doelstelling Het GCL heeft zich ten doel gesteld om naast de hoogwaardige, professionele reguliere zorg ook aandacht te hebben voor vroegtijdige onderkenning en preventie. Dit gebeurt met behulp van een multidisciplinair team. We richten ons vooral op de doelgroep ouderen en chronisch zieken van het verzorgingsgebied. Voor de mensen met chronische ziekten hebben we speciaal aandacht voor de categorieën: -diabetes -copd, -verhoogd cardio vasculair risico en -angst & depressie. Deelnemende disciplines binnen het Gezondheidscentrum Lewenborg zijn: 1. Huisartsenpraktijk 2. Fysiotherapie praktijk 3. Boots-Apotheek 4. Logopedisch centrum Noord 5. TSN Thuiszorg 6. 2 zelfstandig gevestigde psychologen 7. 1 orthopedagoge/gz psycholoog 8. Vialente dietetiek 9. LabNoord en 10. Verloskundige praktijk La Vie. 3

11. Podotherapeut H&L, is via samenwerkingsafspraken verbonden aan het centrum, maar gesitueerd op het terrein van het UMCG. De eerste vijf disciplines vormen het samenwerkingsverband; de overigen huren ruimten binnen het pand voor een aantal dagdelen per week, of hebben elders hun praktijk. De drie apothekers hebben apothekersassistenten in dienst, de acht huisartsen zijn werkgever van doktersassistenten, één verpleegkundig specialist, drie POH somatiek en één POH GGZ. Namens Vialente werkt er één diëtiste op vaste dagen binnen het centrum. Met ingang van 1 januari 2012 is ook een orthopedagoge/gz psychologe voor 2 dagdelen per week, als zelfstandig gevestigde, beschikbaar. Zij richt zich vooral op jongeren en hun ouders die extra ondersteuning kunnen gebruiken. Zij vormt een mooie aanvulling op het team van eerstelijns psychologen. 1.3 Visie Het Gezondheidscentrum Lewenborg heeft een eigen identiteit en wil een vooruitstrevend, maatschappelijk betrokken en sociaal handelend gezondheidscentrum zijn. Het GCL gaat uit van de autonomie van de patiënt en houdt rekening met diens mogelijkheden en voorkeuren bij het afstemmen van een passend zorgaanbod. Dit zorgaanbod is flexibel en gericht op de patiënt en zijn familie. Het Gezondheidscentrum Lewenborg is zich bewust van haar maatschappelijke verantwoordelijkheid en kiest daarom voor doelmatige en kosteneffectieve zorgverlening. Met betrekking tot de multidisciplinaire samenwerking is ons uitgangspunt dat elke discipline zich naar beste vermogen inzet en dat de gezamenlijke werkafspraken worden gemaakt op basis van competenties. Het GCL wil als autonome professionele partij op een vruchtbare wijze samenwerken met de zorgverzekeraar, met respect en waardering voor elkaars visie. 1.4 Programmatische zorg Het Gezondheidscentrum levert sinds 1972 een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod, afgestemd op de behoeften van de inwoners in haar verzorgingsgebied. Via de geïntegreerde programmatische aanpak, welke is afgesproken met de preferente zorgverzekeraar Menzis, wordt nadrukkelijk de curatie verbonden met de preventieve aspecten van de hulpverlening. Leefstijlinterventie en het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid vormen belangrijke pijlers binnen de zorgprogramma s om de gevolgen van chronische aandoeningen te beperken of misschien zelfs helemaal te voorkomen Met een programmatische aanpak wil de Stichting van het GCL de zorg aan specifieke doelgroepen zoals patiënten met diabetes mellitus, patiënten met COPD, patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten met angst en depressie of de zorg voor ouderen verbeteren. De programmatische aanpak stelt de patiënt centraal en voorziet in een zoveel mogelijk sluitende keten van voegtijdige onderkenning, preventie ondersteuning van zelfmanagement en goede medische behandeling. Het accent ligt daarbij op psycho-educatie en het bevorderen van gezond gedrag, waarbij reflectie op eigen verantwoordelijkheid een belangrijk onderdeel vormt. De doelstellingen verschillen per zorgprogramma. Preventie, bevorderen van gezond gedrag en stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid van de gehanteerde leefstijl is een belangrijke algemene doelstelling. Mensen met chronische aandoeningen in staat stellen zo goed mogelijk met hun ziekte om te gaan waardoor zij meer gezonde levensjaren kunnen genieten is dan ook ons 4

uitgangspunt. De eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) wil mensen met psychische problemen snel en laagdrempelig helpen in het hervinden en handhaven van een nieuw psychisch evenwicht. 1.5 Demografische gegevens. Het totaal aantal bewoners van de wijken Lewenborg (Noord, zuid, west), Bovenstreek, Middelbert, Ulgersmaborg en Ruischerbrug is op 1 januari 2013: 17.596 personen. Dit betekent dat er ten opzichte van 2010 een groei ontstaan is van 227 personen.( 0&S Gemeente Groningen 2010). Hiervan staan per 1 januari 2013 14.057 patiënten bij de huisartsen van het Gezondheidscentrum Lewenborg ingeschreven. De populaties van de Boots Apotheek en de groepspraktijk Fysiotherapie overlappen in grote mate met het aantal ingeschreven patiënten bij de huisartsenpraktijk. Ten opzichte van 2011 is de populatie in 2012 weer licht gestegen (140 personen). In 2011, leek het vooral aannemelijk dat een lichte krimp in de patiënten aantallen verklaard werd door het vertrek van 1 huisarts en de daaruit voortvloeiende herverdeling van FTE s. Herverdeling van praktijkpopulaties heeft destijds ook opschoning tot gevolg gehad. We verwachtten al dat de komende jaren de populatie weer licht zou gaan groeien door de bouwplannen in het naastliggende gebied, te heten Meerstad en de nieuwe woningen in het Woonstaede- complex in Oosterhoogebrug. Dit gaat in een traag tempo, maar gezien de economische crisis is dat ook niet anders dan verwacht. 1.6 Cliëntenpopulatie Leeftijd 2009 2010 2011 2012 mutaties cluster '09- '10 mutaties '10- '11 mutaties 11-'12 0-4 808 832 867 838 24 35-29 5-14 1746 1752 1693 1713 6-59 20 15-24 1863 1834 1806 1824-29 -28 18 25-34 1829 1905 1904 1900 76-1 -4 35-44 2017 2031 2003 1966 14-28 -37 45-54 2087 2046 1991 1987-41 -55-4 55-59 1142 1148 1122 1133 6-26 11 60-64 1017 1068 1032 1042 51-36 10 65-74 839 934 1071 1196 95 137 125 75-84 313 317 321 341 4 4 20 85-94 96 99 94 108 3-5 14 95+> 8 12 13 9 4 1-4 Totaal 13765 13978 13917 14057 213-61 140 Tabel leeftijd indeling over 2012, vergeleken met 2009, 2010 en 2011. (Pharmapartners praktijkjaarplan 2012) Bovenstaande tabel vergelijkt de bevolkingsopbouw van de bij de huisartsen ingeschreven populatie over 2012 met de populatie van het GCL over 2009, 2010 en 2011. 5

De grootste groei heeft opnieuw plaatsgevonden in de categorie 65-74 jaar. We kunnen dus, net als in 2009 en 2010, vaststellen dat de cliëntenpopulatie van het GCL veroudert. Deze trend werd al vanaf 2008 waargenomen en bevestigt de verwachtingen van de verandering in leeftijdsopbouw. Naar mate men ouder wordt, neemt de zorgconsumptie toe. Vaak komen chronisch somatische aandoeningen na het vijftigste levensjaar naar voren. Er zal dan méér een beroep gedaan worden op zorg- en hulpverleningsvoorzieningen. Onderstaande tabel toont aan dat er niet alleen een lichte groei van de totale patiënten aantallen is, maar dat er ook toename van patiënten aantallen waarneembaar is op het gebied van chronische aandoeningen. Daarbij wordt de grootste groei gesignaleerd in de aantallen van de Hart en Vaatziekten. Hiermee volgen we de landelijke ontwikkeling. 2010 2011 2012 mutaties '10-'11 mutaties '11-'12 Aantal patiënten 13978 13917 14057-61 140 Aantal NONI's 427 147 221-280 74 ICPC Totaal % Totaal % Totaal % Diabetes Mellitus T90 758 5% 777 6% 807 6% 19 30 Astma R96 1044 7% 1053 8% 1123 8% 9 70 COPD R95 302 2% 333 2% 351 2% 31 18 Hart- en K74-77, 2581 18% 2796 20% 2926 21% 215 130 vaatziekten K86-87 K89-90, K92, T90, T93 Tabel aantal patiënten met chronische aandoeningen, (pharmaprtners praktijkjaarplan 2010, 201 en2012). Patiënten met contacten voor chronische aandoeningen voor 2011 Diabetes COPD CVRM Hartfalen 9731 ULGERSMABUURT 34 12 117 3 9732 LEWENBORG-WEST 30 9 103 2 9733 LEWENBORG-NOORD 46 17 133 8 9734 RUISCHERBRUG 21 5 99 0 9735 BOVENSTREEK - - - - Gemeente Groningen 30 14 84 6 Nederland 50 19 128 7 Tabel 1. Geschatte aantal patiënten per 1000 inwoners dat de huisartsenpraktijk bezoekt voor specifieke chronische aandoeningen in het/de door u geselecteerde gebied(en) en Nederland 6

Bron: LINH 2008/CBS 2011/VAAM Alhoewel beide bovenstaande tabellen niet volledig met elkaar te vergelijken zijn, (variatie in populatie, en bronjaar) laat de tabel van het VAAM wel zien dat er geschat wordt dat in Lewenborg er (deels veel) meer chronische zieken zijn dan in de Gemeente Groningen, maar zelfs ook meer dan in de rest Nederland. Multimorbiditeit betreffende chronische aandoeningen 2011 Patiënten met 2 chronische aandoeningen Patiënten met 3 of meer chronische aandoeningen 9731 ULGERSMABUURT 56 20 9732 LEWENBORG-WEST 52 17 9733 LEWENBORG-NOORD 68 31 9734 RUISCHERBRUG 48 11 9735 BOVENSTREEK - - Gemeente Groningen 51 20 Nederland 56 23 Tabel 2. Geschatte aantal patiënten per 1000 inwoners dat de huisartsenpraktijk bezoekt voor twee of meer chronische aandoeningen in het/de door u geselecteerde gebied(en) en Nederland Bron: LINH 2008/CBS 2011/VAAM Ook bij het voorkomen van multimorbiditeit, zien we, zeker op postcodegebied 9733 een bovengemiddelde geschatte groei binnen onze populatie. Zowel ten opzichte van de gemeente Groningen, alsook ten opzichte van heel Nederland. 7

HOOFDSTUK 2: Ontwikkelingen in 2012 2.1 Bestuurlijk ontwikkeling In 2012 heeft het bestuur van de Stichting GCL haar rol als een slagvaardig en professioneel bestuur verder vorm gegeven. De samenstelling van het bestuur is gelijk gebleven, waardoor alle aandacht uit kon gaan naar de inhoud van het besturen. De vergaderfrequentie is opnieuw opgevoerd (van 1 keer per maand naar 2 keer per maand) om alle onderwerpen die op ons afkwamen voldoende te kunnen bespreken en de voortgang te bewaken. Een keer per maand is er nu een besluitvormende vergadering en 1 keer per maand een brainstormvergadering. We merkten dat de ontwikkelingen binnen 1 maand te snel doorliepen, waardoor het voor het bestuur moeilijk was om aansluiting te blijven houden met alle onderwerpen. Veel werd per mail afgehandeld, wat ten koste ging van de dialoog en bijbehorende besluitvorming. Vandaar dat voor deze intensivering gekozen is. Tot op de dag van vandaag werkt deze frequentie tot ieders tevredenheid. Dat het bestuur aandacht kon hebben voor doorontwikkeling van algemene performance indicatoren blijkt ook uit de goede resultaten die geboekt zijn op het gebied van kwaliteitsbeleid, klant ervaringsonderzoek, financieel beheer, planning & control en goedgekeurde accreditatietrajecten van zowel huisarts, fysiotherapie als apotheek, ondanks alle bezuinigingen. (zie kopje inhoudelijk ontwikkelingen ) In 2012 is door de Raad van Deelnemers vier keer vergaderd. Twee keer in het kader van de begroting cq bespreken van de jaarrekening, onder begeleiding van de accountant van de Stichting. Twee keer in het kader van de onderlinge samenwerking en de voortgang van de zorgprogramma s. De samenwerking met het Bestuur verloopt goed. Belangrijke overwegingen communiceert de voorzitter van de Raad van Deelnemers direct met de voorzitter van het Stichtingsbestuur. 2.2 Administratieve ontwikkeling De komst van de nieuwe ketenzorg partners Podotherapie en Diëtetiek heeft zeker begin 2012 tot enorme administratieve taakverzwaring geleid. Niet alleen moesten de inhoudelijke samenwerkingsafspraken goed uitgewerkt worden, ook moest alles contractueel vastgelegd worden. Vooral het in goede banen leiden van de dieetzorg kwam begin 2012 zwaar onder druk te staan. Dit kwam niet alleen door het feit dat we begin 2012 geconfronteerd werden met het faillissement van LIV-voeding en advies en we stante pede op zoek moesten naar een nieuwe ketenzorgpartner, maar zeker ook door de verandering in vergoeding rondom de dieetzorg bij de zorgverzekeraars en de bijbehorende declaratie processen. Uiteindelijk waren de administratieve randvoorwaarden pas in de zomer van 2012 definitief afgerond. De continuïteit van de dieetzorg heeft hier zeker onder te lijden gehad. Het systeem van planning & control lijkt nu adequaat te functioneren. De financiële en boekhoudkundige administratie is op orde. 2012 hebben we benut om ook de inrichting van de integrale bekostiging maar zeker ook de integrale verantwoording tussen de ketenzorg partners verder vorm te geven. Er kwamen immers nieuwe administratiestromen tot stand door de integrale ketenpartners als Podotherapie en Diëtetiek. Juiste financiële borging van deze stromen heeft veel denkwerk gekost, maar lijkt nu goed te functioneren. 8

2.3 Inhoudelijke ontwikkelingen op het gebied van zorgprogramma s De zorgprogramma s die in 2012 operationeel waren zijn: Diabetes COPD Hart- en vaatziekten Angst en depressie Ouderenzorg De zorgprogramma s worden gedragen door multidisciplinaire werkgroepen, waarbij steeds de huisarts voorzitter is. Daarnaast zijn er voor de zorgprogramma s diabetes, COPD en hart- en vaatziekten drie POH s beschikbaar en is er één POH-GGZ beschikbaar voor o.a. het zorgprogramma angst en depressie. De ouderenzorg wordt naast de huisarts vooral ondersteund door de verpleegkundig specialist van de huisartsenpraktijk. Zij draait ook de speekuren in Mercator, het verzorgingshuis in de wijk. Deze kernteams van huisarts en POH of verpleegkundig specialist worden ondersteund door respectievelijk de apotheek, de fysiotherapeut en de diëtiste. De samenwerking met de apotheek was altijd al op een hoog niveau, maar ook hier heeft intensivering plaatsgevonden. Deze disciplines zijn alle inpandig aanwezig en voor de patiënten makkelijk bereikbaar. Verder maakten we, waar nodig, gebruik van: het Logopedisch Centrum Noord, voor logopedische interventie of ondersteuning op het spraak- taalgebied medewerkers van Thuiszorg Groningen/TSN Thuiszorg en de diensten van Lab Noord, die 2 keer per week in ons centrum aanwezig zijn voor het afnemen van bloed voor controle, de verloskundige de twee eerstelijns psychologen en de orthopedagoge Ook deze disciplines zijn allen in het gebouw van het Gezondheidscentrum gehuisvest. De podotherapeut heeft zijn praktijk op het terrein van het UMCG. Patiënten worden daar gezien. Voor deelname aan MDO s en onderlinge afstemming is de mail/telefoon heel gewillig, waardoor ook de samenwerking met de podotherapeut als heel prettig ervaren wordt. Er wordt met veel enthousiasme, inzet en betrokkenheid geparticipeerd aan de diverse zorgprogramma s, altijd met de focus op het verbeteren van kwaliteit van zorg en het vergroten van de zelfstandigheid van de patiënt op een zo effectief en efficiënt mogelijke wijze. De drie POH-S, zijn in 2011 omgeschoold en werken nu vanuit een generalistische werkwijze. Daarbij zijn alle drie de POH s inzetbaar voor de zorgprogramma s Diabetes, CVRM en COPD. In 2012 werden hier al de eerste vruchten van geplukt (1 POH-gezicht, ook bij co-morbiditeit) en efficiëntere samenwerking met huisartsen. In de herfst van 2012 werd 1 van onze POH s helaas geconfronteerd met een recidief ziekte, waardoor zij opnieuw voor langere tijd niet, of beperkt inzetbaar was. Er is gezocht naar een adequate vervanging. De belasting voor de 2 overige POH s werd daardoor wel opgevoerd. Niet alleen door de eerste opvang van de patiënten, maar zeker ook door het op korte termijn inwerken van een nieuwe collega. Gelukkig is er nu een goed evenwicht gevonden. 9

In 2012 zijn we ook gestart met de implementatie van het KIS, via Vital Health. Over de implementatie en ervaring kunt u meer lezen in bijlage I 23 prestatie-indicatoren van Menzis 1.12 en 1.22, maar nog uitgebreider bij de hoofdstuk 4, Diabeteszorg en hoofdstuk 5, COPD. Helaas werd de samenwerking met de POH GGZ kort voor zomer van 2012 ontbonden. De gevraagde kwaliteit van zorg kon niet naar tevredenheid geboden worden, waardoor, na een lange en intensieve begeleidingsperiode, besloten is de samenwerking op te zeggen. Vervolgens is er een sollicitatieprocedure geweest om een nieuwe POH GGZ te werven. Deze is net in januari 2013 gestart met zijn werkzaamheden. Bovenstaande ontwikkeling betekende wel een stilstand in de opbouw van het programma angst en depressie. Aan de andere kant liggen er nu weer vele nieuwe kansen die we graag willen benutten. (zie daarvoor ons zorgaanbodplan 2013). Naast de bovengenoemde ontwikkelingen hebben we ook verbeterslagen kunnen maken op het terrein van de 23 prestatie indicatoren van Menzis. Voor de uitwerking hiervan verwijs ik graag naar bijlage I. 2.4 Klantervaring onderzoek In 2012 hebben we ons georiënteerd op de mogelijkheden om klantervaring onderzoek te laten uitvoeren. Daarbij wilden we gebruik maken van een systeem dat uitgerust is in het doen van klantervaring onderzoek zowel voor de kwaliteitsindicatoren van een zorgverzekeraar, maar ook voor het meten van onze eigen procesgangen. Het moet niet een verplicht nummer zijn, dat ook nog eens veel geld en tijd kost, maar een instrument dat ons in de gelegenheid stelt daadwerkelijk een kwaliteitscyclus op te stellen, dat aansluit bij onze eigen procesgangen. Samen met 10 andere gezondheidscentra hebben we deelgenomen aan een pilot met Infoscoop, nu inmiddels Amicura. Deze pilot liep van oktober 2011 tot januari 2012. We hebben ervoor gekozen om alleen mensen te benaderen van wie wij destijds een e-mail adres tot onze beschikking hadden. We realiseerden ons dat we daarmee in eerste instantie veel mensen zouden uitsluiten, omdat wij nog lang niet de beschikking hadden over alle e-mailadressen van de bij ons ingeschreven patiënten. Omdat het om een pilot ging en we niet meer kosten wilden maken dan strikt noodzakelijk hebben we ervoor gekozen deze beperking te accepteren. Bovendien kunnen we bij een positieve ervaring gaandeweg steeds meer e-mail adressen verzamelen, zodat dit bestand blijft groeien. Tijdens onze pilot hadden we de beschikking over 420 unieke email adressen van patiënten die bij de huisarts en apotheek bekend zijn en 77 fysiotherapie adressen. De vragen gingen over verschillende onderwerpen, te weten: Het gezondheidscentrum algemeen Chronische zorg De Huisarts Praktijkondersteuner huisarts Psychosociale zorgverlener Fysiotherapeut Apotheek De resultaten van de verschillende disciplines zijn per disciplinegroep onderling aan de orde geweest. Elke discipline heeft hier zelf aandacht aan besteed. Binnen het bestuur van het GCL is vooral gekeken naar de resultaten van het Gezondheidscentrum Algemeen en de Chronische Zorg. Hierop werden de volgende rapportcijfers ontvangen: 10

A Gezondheidscentrum Algemeen: 7,6 (toegankelijkheid, balie accommodatie en informatie) Van de 100 afgeronde vragenlijsten zijn er 9 afraders, 72 passief tevredenen en 19 aanraders. B Chronische Zorg: 7,4 Naast astma/copd HVZ, en diabetes wordt ook reuma als chronische ziekte meegewogen (8%), hier is echter geen zorgprogramma voor. Van de 34 afgeronde vragenlijsten zijn 8 afraders, 21 passief tevredenen en 5 aanraders. Voor Groningse begrippen t kon minder. We waren zeer tevreden met onze resultaten. Toch hebben we uiteraard gekeken naar de verbetermogelijkheden. We hebben geselecteerd naar die items waarbij 30% of meer van de bevraagden een negatief oordeel hadden. Daardoor bleven er slechts 9 vragen over die voor verbetering in aanmerking kwamen. Hier is een verbeterplan op gemaakt. Zie bijlage II. Alle negen vragen zijn in het Bestuur besproken om te beoordelen of we de uitslag herkennen, welke items nader onderzoek nodig hadden en hoe we dit willen oppakken. Uiteindelijk bleven er 3 aandachtgebieden over waar we in 2012 verbeterslagen in wilden maken. Niet omdat ze onvoldoende waren, maar wel omdat we ze belangrijk genoeg achten om hier dieper op in te gaan. Deze 3 aandachtgebieden waren: a) Verbeteren van de privacy aan de balie(s) 6.6 b) Informatie over de kosten van uw behandeling 6.1 c) Mate waarin verschillende zorgverleners u weleens tegenstrijdige informatie gaven 6.6 Ad a Verbeteren van privacy aan de balie (s) Ons centrum heeft geen centrale balie. Het blijft dus enigszins interpreteren in de gegeven antwoorden. Dit onderwerp had naar ons idee, vooral betrekking op de balies van de huisartsen en de apotheek. Deze beide disciplines hebben hun patiëntenstromen nog eens opnieuw onder de loep genomen. Huisartsen kunnen niet heel veel verbeteracties doorvoeren, gezien de bouw van de balies. Overwogen is een rode streep op de vloer te plakken. Het niet kunnen horen wat er bij de balie gezegd wordt, ga je daar echter niet mee tegen. Kortom een adequate oplossing is/ was er niet. Wel zijn punten van bejegening en klantvriendelijkheid een terugkerend item geworden tijdens het assistentenoverleg. Anders gold dit voor de apotheek. De Apotheek heeft vaak te maken met spitsuren. Dan is het lastig privacy aan de balie te bewaken, zeker als mensen die wachten niet het fatsoen hebben afstand te houden. Om zoveel mogelijk discussie aan de balie te ondervangen helpt het wanneer verwachtingen helder zijn. Dit is ook nogmaals benadrukt tijdens FTO s wanneer het gaat om uitgave van herhaalreceptuur. Ruis die hierom ontstaat moet vaak worden opgevangen bij de balies (zowel bij de huisartsen als ook bij de apotheek) wat uiteraard wachttijd met zich meebrengt en onnodige discussies. Huisartsen en apotheek hebben daarom gedurende 2 maanden incidenten geturfd en deze onderling besproken om zodoende tot betere samenwerkingsafspraken te komen. Dit is tevens gekoppeld aan aandachtgebied c, mate waarin zorgverleners weleens tegenstrijdige informatie gaven. Daarna zag je inderdaad minder incidenten bij de balies en een betere doorstroom. Ad b Informatie over de kosten van uw behandeling Hier hebben we navraag gedaan bij verschillende POH s en ook huisartsen. Het bleek inderdaad dat velen niet goed weten wat bijvoorbeeld wel of niet vergoed wordt uit de ketenzorg, waar een eigen 11

bijdrage voor gevraagd wordt, wat bijvoorbeeld lab aanvragen kosten etc. Tegelijkertijd is het ook een hele lastige materie, die bovendien ieder jaar verandert. Ook zijn wij van mening dat een patiënt zelf een onderzoek plicht heeft om na te gaan wat iets kost en waar hij/zij voor verzekert is. Om het in ieder geval voor de zorgprogramma s inzichtelijker te maken hebben we besloten om ook iets over de kosten op te nemen in de patiënten folders die toch al ontwikkeld zouden worden. Ook komt er een vermelding op de website. Hier zijn we pas in het tweede helft van 2012 mee gestart, dus de resultaten zullen in de eerste helft van 2013 zichtbaar worden. (Zie bijlage I, punt 8, uitwerking 23 prestatie indicatoren). Omdat het uitgeven van medicatie gebonden is aan een preferentiebeleid en sommige patiënten hier moeite mee hebben, is door een gezamenlijk ingezonden bericht van de huisartsen en de apothekers in september 2012 een stuk in de Lewenborger (= wijkkrant) geplaatst. Zie ook bijlage III. Ad c Mate waarin verschillende zorgverleners u weleens tegenstrijdige informatie gaven. Dit punt hebben we eruit gelicht omdat we zelf dachten dat we hier beter op scoorden. Het punt viel ons dus tegen. Opgemerkt moet worden dat het dus om 1 vraag gaat, uit het kopje samenwerken, waar in zijn totaliteit een 7.6 voor gescoord werd. Deze vraag haalde het gemiddelde erg naar beneden. De andere items over verwijzing, doorverwijzing, goed op de hoogte zijn van de verwijzing, afstemmen van adviezen en de mate van aansluiting van de inhoud van behandeling van verschillende zorgverleners scoorden allemaal tussen de 7.4 en 8.0. Helaas gaven de mondeling toegelichte antwoorden ook niet meer informatie om dit voor ons zo belangrijke item beter te kunnen onderzoeken. We hebben daarom afgesproken dat we dit item binnen de verschillende werkgroepen zullen bespreken en dat we gaan proberen om dit punt steeds in ons achterhoofd te houden. Bij een volgende uitvraag zouden we hier beter op door kunnen vragen bv door om een voorbeeld te vragen waaruit die tegenstrijdige informatie blijkt. 2.5 Tot slot Over het algemeen kan gesteld worden dat iedereen binnen het Gezondheidscentrum Lewenborg naar grote tevredenheid werkt. Helaas functioneert de klimaatbeheersing na drie en een half jaar nog steeds onder de maat. Aanvankelijk werd dit geduid als inregelproblematiek. Inmiddels is dit probleem uitgegroeid tot een zeer storende factor en kost het het bestuur van de Stichting veel negatieve energie om de oplossing van dit proces te bewaken. We hebben in 2012 een onafhankelijk onderzoeksbureau ingeschakeld die de impasse waarin we terecht gekomen waren met verhuurder Lefier, moet doorbreken. Dit onafhankelijk onderzoek heeft ook daadwerkelijk verhelderend gewerkt. De resultaten worden nu in maart 2013 besproken, zodat er langzamerhand ook echt naar een oplossing toegewerkt kan worden. 12

Bijlage I Ontwikkelingen op het gebied van de 23 performance afspraken Zoals afgesproken in ons zorgaanbodplan van 2012 waren we van plan op tal van onderwerpen een kwaliteitsslag te maken. Puntsgewijs wordt ingegaan op de 23 performance indicatoren van menzis: 1. Laten uitvoeren van een telefonische bereikbaarheidsmeting door bedrijfsbureau van Menzis; dit bleek in 2011 uitstekend te zijn en behoefde geen verdere acties, ook niet in 2012. 2. Uitbreiding openingstijden; apotheek is in 2011 gestart met verruimde openingstijden op zaterdag. 2012 werd dit gecontinueerd. Bij de huisartsen zijn geen aanpassingen gedaan. 3. Beschikbaarheid bereikbaarheid overige disciplines: In 2012 zijn ook hier geen veranderingen opgetreden. 4. Casemanager/vast contactpersoon: In principe is de huisarts altijd de vaste contactpersoon voor de patiënten die niet onder de zorgprogramma s vallen. In sommige gevallen kan dit overigens ook de nurse practitioner zijn (met de huisarts als achterwacht). Uiteraard vervullen de overige disciplines, deze rol ook wel wanneer gedurende een bepaalde behandelperiode bv de fysiotherapie zeer centraal staat. 5. Openstelling avond/weekend: zoals al onder 2 genoemd, is de apotheek op de zaterdagen een paar uur open heeft de fysiotherapie nagenoeg elke avond (groeps)trainingen. 6. Meten van klantervaring: In het vierde kwartaal van 2011 is gestart met een pilot van klantervaring meten door Infoscoop. De resultaten kwamen in jan 2012 beschikbaar. Zie voor de uitwerking van de resultaten 2.5. 7. Praktijkinformatie: het centrum beschikt per discipline over eigen voorlichtingsmateriaal en praktijkfolders. Deels gebaseerd op de eigen beroepsverenigingen, deels gebaseerd op landelijk foldermateriaal en deels eigen ontwerpen. Conform het zorgaanbodplan 2012 zijn we gestart met het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal ten behoeve van de zorgprogramma patiënten. Daarin moet goed voor het voetlicht komen hoe een integrale multidisciplinaire aanpak een chronische zieke kan helpen zijn eigen krachten te versterken en wat hij van het gezondheidscentrum mag verwachten. Aangezien dit ontwikkelen gepaard gaat met een zorgvuldig opgezette Public Relation, loopt dit traject door in 2013. We verwachten de eerste folders in april te kunnen uitgeven. 8. Website: Zoals hierboven al beschreven hebben we een start gemaakt met een nieuwe PR strategie. Zo is er nagedacht over een nieuw logo (met respect voor het oude), is er nagedacht over de opzet en strategie van de website, ( hoe loods je bezoekers van de site snel naar de juiste info), hoe koppel je de websites per discipline aan de frontpage van het GCL, maar maak je wel duidelijk dat alle disciplines een onderdeel zijn van het gehele centrum. Ook de overige disciplines, zoals de psychologen, en de diëtiste etc. moeten een goede toeleiding via de website krijgen. In de tweede helft van 2012 zijn we gestart met brainstormen en nadenken. Daarvoor hebben we de ondersteuning gekregen van een communicatie deskundige en een websitebouwer en hebben we een tekstschrijver benaderd voor een eenheid in tekststijl voor de website en ook het foldermateriaal. De resultaten hiervan zullen in de eerste helft van 2013 zichtbaar worden. 9. Landelijk vastgestelde zorgprogramma s: Zie voor de resultaten de volgende hoofdstukken in dit jaarverslag. 10. Aanvullende zorgprogramma s op basis van behoefte: Voor het GCL is dit het zorgprogramma Angst en depressie. Zie voor de resultaten hiervoor ook het betreffende hoofdstuk. 11. Adequate dossiervorming met elektronisch patiënten dossier: Iedere discipline gebruikt zijn eigen brondossier. De registratie van de huisartsen vindt plaats in Medicom, dit is gekoppeld aan het registratiesysteem van de apotheek Pharmacom. De huisartsen zijn gekwalificeerd 13

op het gebied van ADEPD registratie. Een van de verbetertrajecten vanuit de accreditatie van de huisartsen was het stimuleren van uniform registreren. Zeker voor de zorgprogramma patiënten is het zeer belangrijk dat het brondossier goed op orde is. Er is als in 2011, maar zeker ook in 2012 veel tijd besteed aan het op orde brengen van de praktijk, patiënten te ruiteren en te bewaken dat de gemaakte keuzes op termijn ook nog nageleefd worden. Hiervoor is een masterdocument Uniform registreren opgesteld. 12. Digitaal patiëntendossier: Parallel hieraan is in April 2012 gestart met de implementatie van het KIS voor diabetes patiënten. In september volgde de implementatie voor de COPD patiënten. Aanvankelijk kostte dit de betrokken hulpverleners veel energie, om naast het gebruikelijke registratiesysteem, toch ook gebruik te maken van het KIS. Gaandeweg werden echter de voordelen steeds zichtbaarder. De koppeling met de fysiotherapie is wel aanwezig, (via platte tekst) alleen is dit in de praktijk nog zeer gebruiksonvriendelijk. Voor 2013 zullen we in overleg met Vital Health kijken of ook hier nog verbeterslagen te maken zijn. Dit geldt overigens ook voor het patiënten portaal. 13. Twee verbetertrajecten op basis van benchmark van het IVM zijn uitgevoerd. Eén traject was gebaseerd op het gebruik van inhalatie middelen bij Astma patiënten. In 2011 hadden we hiervoor 17 patiënten geselecteerd. Hiervan zijn er 2 uit de praktijk. Voor 2012 bleven er 15 over patiënten over. Bij alle 15 personen zijn medicatie-aanpassingen gedaan. De meesten zijn ingesteld op combipreparaten en hebben nog maar zelden salbutamol nodig. Een enkeling verdroeg de combimedicatie niet en gebruikt nu inhalatie corticosteroïden en salbutamol; dat gaat goed. 1 persoon is niet verschenen op het spreekuur, maar is er wel telefonisch contact geweest. Van 3 personen wordt ervaren dat men niet therapie-trouw is en 3 van de 15 personen roken nog steeds!. Voor 2013 willen we de uitdraai frequentie opschroeven naar 1 keer per half jaar, zodat we deze mensen eerder in beeld hebben/krijgen en er zo nodig eerder actie ondernomen kan worden. Het andere traject richtte zich op langdurig gebruik van antidepressiva. De apotheek heeft per huisarts de mensen geselecteerd die volgens de criteria in aanmerking komen voor de omschrijving langdurig antidepressiva gebruik. Eerst was het idee dat alle huisartsen gedurende een half jaar, hun eigen patiënten benaderen om vervolgens het gebruik te evalueren. In de praktijk kwam hier niet veel van terecht. Vervolgens is afgesproken dat wanneer mensen voor herhaalreceptuur langskomen, ze eerst een afspraak moeten maken bij de huisarts. Dit lukte al veel beter. Veel huisartsen hebben met hun patiënten gesproken. Slechts een enkele keer lukte het om de dosering aan te passen, vaak waren de omstandigheden van de betrokken patiënten dermate instabiel dat verantwoord afbouwen geen optie was. Voor 2013 is afgesproken dat deze vorm van evaluatie van gebruik van langdurige antidepressiva een jaarlijks terugkerende activiteit van de POH GGZ wordt. 14. Kwaliteitsaccreditatie: Alle disciplines zijn geaccrediteerd en doorlopen hiervoor hun eigen cyclus. Alle certificaten zijn ook in 2012 gecontinueerd! 15. Informatie benutten vanuit ZKM: In het eerste kwartaal van 2012 hebben we de zorgkostenmonitor met Menzis besproken. Toegezegd is dat het opzetten van de ZKM een start is om de kosten inzichtelijker te maken. Er is gesproken over de invulling van de budgetten en de wijze waarop je dit zou kunnen interpreteren. Vastgesteld werd dat op grond van deze informatie het nog lastig is om vast te stellen waar je als centrum/zorgverzekeraar zou kunnen inzetten om kosten in de zorg te drukken. Daarvoor ontbreken nog teveel losse eindjes. De patiënten van Lewenborg hebben veel zorg nodig; dit blijkt uit de meerkosten die Lewenborg op veel punten maakt en wordt ook ondersteund door het aantal diagnosen van chronische zieken en de psychische- en psychosociale zorg. Tegelijkertijd wordt ook zichtbaar dat zeker op het gebied van de diabeteszorg er ook door inzet van het zorgprogramma op gezond gedrag, er minder kosten gemaakt hoeven te worden. In 2013 zullen we de ZKM van 2012 opnieuw bespreken. 14

16. Doelmatig doorverwijzen: Alle huisartsen maken gebruik van Zorgdomein voor het verwijzen van patiënten naar de tweede lijn. Door de implementatie van het KIS is er zeker tussen de ketenzorgpartners intensief gesproken over verwijs- en terugverwijscriteria en onderlinge rapportage. Dit geldt zowel voor de relaties tussen de HA/ POH naar de diëtiste, fysiotherapeut en podotherapeut en vice versa, alsook voor de onderlinge relaties tussen bijvoorbeeld diëtiste en fysiotherapeut. Bij de ouderenzorg is de bindende factor de verpleegkundig specialist, die samen met de verpleegkundige van Mercator de verwijzing coördineert en afstemt. Het programma Angst en depressie heeft in 2011 een groot verwijsonderzoek gehad, waarin gekeken was naar verwijscriteria en verwijzingen naar eerstelijns of tweedelijns psychosociale zorg. Over de resultaten van dit onderzoek is nagedacht. Hoe kun je nu het verwijsbeleid beïnvloeden? Welke afwegingen liggen hieraan ten grondslag? Welke randvoorwaarden zijn nodig om te komen tot een ideale behandelsituatie die recht doet aan onze visie en de vertaalslag van het Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ 2013-2014. Zie de uitwerking hiervan in het hoofdstuk Angst en depressie en het zorgaanbodplan 2013. 17. En 18. Bestuur en Management: 2012 was bestuurlijk gezien een stabiel jaar. Behalve dan dat er uitbreiding van vergaderuren nodig was, intensivering van bestuurlijk overleg, zijn er geen aanpassingen in de samenwerking nodig geweest. 18. Zie punt 17. 19. Management en besluitvormingsstructuur: Inmiddels zijn we al enkele jaren bezig met het vastleggen van een samenwerkingsovereenkomst tussen de diverse hoofddisciplines. Zowel op het gebied van huisvesting, als op het gebied van de zorgprogramma s. De moeizame vertaalslag die de notaris moest maken om de inhoud van het document goed voor het voetlicht te brengen heeft ons deze zomer doen besluiten te kiezen voor een ander juridisch bedrijf, die kennis van zaken heeft binnen de Geïntegreerde Eerstelijns Zorg. Via de LVG zijn we in contact gekomen met Kien Legal, die deze vertaalslag voor ons heeft doorgevoerd. De status van de documenten is op dit moment als volgt: ze zijn als concepten gereed en liggen nu ter beoordeling voor aan de diverse disciplines, die dit intern moeten bespreken. 20. Management en Besluitvormingsstructuur: Dit verloopt naar tevredenheid. Geen aanpassingen nodig. 21. Management en planning en contrôl: Dit onderwerp is terug te vinden in meerdere procesgangen van de Stichting. Zowel op gebied van financiën, maar ook op het gebied van de inhoud van de zorg, als ook op het gebied van huisvesting, kwaliteitsbeleid of andere randvoorwaarden. Eigenlijk is het monitoren, interpreteren en aanpassen van beleid een continue proces. Het bestuur merkte dat de vergaderfrequentie ontoereikend was om constant voldoende zicht te houden op alle procesgangen. Vandaar dat er aanpassingen gedaan zijn in de vergaderstructuur en de vergader frequentie. Om meer verdieping te kunnen geven aan het onderwerp Planning heeft het bestuur in september 2012 een Heimiddag gepland om ook stil te kunnen blijven staan bij de toekomstige rol van ons centrum. Waar liggen onze uitdagingen op lange termijn? Wat hebben we nodig om hier zicht op te krijgen? De praktische problemen van alle dag, staan bezinning voor de toekomst wel eens in de weg. Het was daarom goed hier eens letterlijk uit te stappen en ruimte voor te creëren. Eric Veldboer en Rients Jorna van Menzis hebben ons vanuit de visie van de zorgverzekeraar van aanvullende informatie voorzien. Daaruit zijn ook de gesprekken over wijkzorg en populatiegerichte bekostiging voortgekomen. 22. Management informatie ten behoeve van planning en contrôl: In 2012 hebben we hierin een grote stap vooruit gezet. In April 2012 is het KIS voor Diabeten geïmplementeerd en in oktober volgde de implementatie voor de COPD patiënten. In het voorjaar van 2013 zullen we met Menzis overleggen of er financiële middelen beschikbaar zijn voor implementatie van het KIS in 2014 voor de CVRM groep. Zorgvuldige voorbereiding, rustige opbouw, goede 15

ondersteuning en een fantastische inzet van de mensen die ermee werken, heeft ervoor gezorgd dat we nu zeer tevreden zijn met het KIS. Het biedt ons mogelijkheden om, wanneer we maar willen, inzage te hebben in de registratie van ons proces, het ondersteunt de communicatie tussen de diverse disciplines en het helpt de uitvoerders van zorg in de besluitvorming van adviezen aan patiënten, wat een uniforme werkwijze tot gevolg heeft. Het geeft managementinformatie over groepen mensen met dezelfde ziekte. De kunst is nu om al deze informatie goed te interpreteren en na te gaan waar nog beïnvloedende factoren liggen en waar je tegen de grenzen van je mogelijkheden als hulpverlener aanloopt. Voor de HVZ groep hebben we tot nu toe alleen nog de Q module tot onze beschikking, waarbij de opbouw van de populatie niet conform de inclusiecriteria van Menzis is. Ondanks dat wij onze patiënten nu goed in beeld hebben (dankzij het eerder genoemde accreditatietraject uniform registreren ), zijn we nog niet in staat goede en betrouwbare managementinformatie voor deze doelgroep te genereren. 23. Management en werkprocedures: In 2012 zijn er geen aanpassingen gedaan. De manager is bij alle multidisciplinaire overleggen (MDO S) aanwezig en vormt de schakel tussen alle werkgroepen, het Bestuur en de Raad van deelnemers. Daar waar het onderwerp relevant is sluit zij ook aan bij FTO s tussen huisartsen en apothekers. De zorgprogramma gerelateerde MDO s vinden 2 keer per jaar plaats, voor beleid uitvoering en evaluatie. Zo nodig worden er extra overleggen gepland (bv POH-diëtiste, of POH-fysio) om onderlinge procesgangen verder af te stemmen. Van alle vergaderingen worden notulen of actiepunten gemaakt. Daar waar inhoudelijk aanpassingen in werkprocedures gedaan zijn worden deze vastgelegd in uitvoeringsprotocollen. 16

Bijlage II : Verbeterplan n.a.v. KOG rapport oktober 2011-januari 2012 Verbeterplan n.a.v KOG rapport, April 2012 Stichtingsbestuur gaat in op 2 hoofdstukken van het rapport. Te weten: 1 Gezondheidscentrum 2 Chronische zorg Overige hoofdstukken van het KOG-rapport zijn voor rekening van de disciplines zelf en zullen intern per discipline besproken worden. 1 Gezondheidscentrum Algemeen oordeel: GCL scoort een 7,6 (benchmark 7,9) op toegankelijkheid, balie accommodatie en informatie. Van de 100 afgeronde vragenlijsten zijn er 9 afraders, 72 passief tevreden, en 19 aanraders. (NPS is 10). (benchmark NPS = 19.3) Onderstaande selectie is gemaakt op grond van negatieve beoordelingen van 30% of meer: 1. Verbeteren van de privacy aan de balie(s?) cijfers 6.6 negatief = 44% 2. Lectuur/speelgoed in de wachtruimte op het wachten te veraangenamen cijfer 7,1 negatief = 31% 3. Informatie over de kosten van uw behandeling cijfer 6.1 negatief = 47% 2 Chronische zorg Van de 36 afgeronde vragenlijsten is het Algemeen oordeel een 7,4. (benchmark 7.8). Naast astma/copd, HVZ en diabetes wordt ook Reuma als chronische ziekte meegewogen (8%). Opmerking: hier is geen zorgprogramma voor. Voor overige zorgprogramma geldt een gelijkwaardig spreiding (rond de 30%). NPS score =-8,8 (benchmark = 14,1). Hier scoren we dus beduidend slechter dan de overige centra. Van de 34 afgeronde vragenlijsten zijn 8 afraders, 21 passief tevreden, en 5 aanraders. Ook nu selectie gemaakt op grond van negatieve beoordelingen van 30% of meer: 4. Nakomen van de afspraken die in uw zorgplan staan door de zorgverleners Cijfer 6,5 negatief 34% 5. Aanpassen van uw zorgplan (indien nodig) cijfer 6,5 negatief 34% 17

6. Mate waarin uw zorgverleners met u hebben overlegd als zij uw zorgplan wilden aanpassen: Cijfer 6,5 negatief 34% 7. Het bespreken bij controles of de huidige behandeling voor u nog steeds de beste behandeling is: Cijfer 6.8 negatief 30% 8. De hoeveelheid informatie over de kosten van uw behandeling of begeleiding die u zelf moet betalen Cijfer 6.0 negatief 42% 9. Mate waarin verschillende zorgverleners u weleens tegenstrijdige informatie gaven: Cijfer 6.6 negatief 60% Conclusie Wanneer we nu een top 3 samenstellen van meest negatieve respons dan zijn 1, 3 en 9 de aandachtsgebieden waar we verbeterslagen zouden moeten maken! Overige punten, vooral de zorgprogramma gerelateerde punten worden in ieder geval teruggekoppeld binnen de diverse MDO s! 18

Bijlage III: Generieke geneesmiddelen:net zo goed als dure merkgeneesmiddelen Marian Oud, huisarts en Annet Tonkes, apotheker De kosten van de gezondheidszorg en medicijnen gaan steeds verder omhoog. Om te zorgen dat die kosten betaalbaar blijven, kiezen huisartsen en apothekers van het Gezondheidscentrum Lewenborg (GCL) steeds vaker voor de zogenoemde generieke geneesmiddelen. Deze generieke geneesmiddelen bevatten dezelfde werkzame stof en hebben dezelfde werking als merkgeneesmiddelen, maar zijn aanzienlijk goedkoper. Prijsverschillen Als uw huisarts u een medicijn voorschrijft, is de prijs natuurlijk niet het eerste criterium. Een huisarts werkt bij het voorschrijven volgens standaarden en richtlijnen. Deze zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Maar huisarts en apotheker kijken wel altijd eerst of er een goed generiek geneesmiddel voorhanden is. Laten we als voorbeeld eens cholesterolverlagende medicijnen nemen. Veel mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten krijgen deze medicijnen voorgeschreven. Het middel simvastatine is de eerste keus; het werkt goed en de kosten zijn laag ( 7,- per drie maanden). Het komt echter regelmatig voor dat patiënten die worden ontslagen uit het ziekenhuis, thuiskomen met een merkgeneesmiddel, bijvoorbeeld Crestor ( 53,- per drie maanden). Als huisartsen deze voorschriften zouden overnemen, stijgen de kosten van de gezondheidszorg nog meer. Omgekeerd kan een merkgeneesmiddel, bijvoorbeeld Lipitor (meer dan 100,- per drie maanden), heel goed vervangen worden door een generiek geneesmiddel, in dit geval atorvastatine ( 18,- per drie maanden). Meer informatie vindt u op www.medicijnkosten.nl. Overstappen op een ander medicijn? Als u al langere tijd een bepaald medicijn gebruikt, vindt u het misschien lastig daarvan af te stappen. Sommige mensen voelen zich daar niet gerust op en merken dat soms aan lichamelijke signalen. Dit 19

leidt vaak tot discussie bij de apothekersassistent of de doktersassistentes. Maar u kunt ervan uitgaan dat een generiek geneesmiddel dezelfde werkzame stof bevat als het duurdere merkgeneesmiddel. De kans dat u door gebruik van een generiek geneesmiddel klachten krijgt, is buitengewoon klein. Daarom eist de verzekeraar ook van u dat u een generiek middel minstens twee weken uitprobeert. Als u dat niet wilt, komen de kosten van het duurdere middel voor uw eigen rekening. Medicijnen betaalbaar houden In het GCL zijn huisartsen en apothekers met elkaar verantwoordelijk voor het betaalbaar houden van de geneesmiddelen en voor doelmatig en verantwoord medicijngebruik. Apothekers, huisartsen en praktijkondersteuners van het GCL overleggen daarom ook regelmatig met elkaar. De apothekers houden de huisartsen daarbij een spiegel voor over hun voorschrijfgedrag. Met elkaar letten we erop dat de kosten van geneesmiddelen niet hoger worden dan noodzakelijk. Zo willen we eraan bijdragen dat ook in de toekomst alle mensen van medicijnen kunnen worden voorzien. Ook de overheid en de zorgverzekeraars zien erop toe dat artsen, vooral huisartsen, zoveel mogelijk generieke geneesmiddelen voorschrijven en dat apothekers deze generieke geneesmiddelen afleveren. 20

Bijlage IV : Stappenplan medicatiebeoordeling 21

Hoofdstuk 3 Ouderenzorg De werkgroep Ouderenzorg GCL bestaat uit Alberdien Wesseling, voorzitter Marieke Verschoor, verpleegkundig specialist Mirte van Renselaar, apotheker Louk Peters, fysiotherapeut Jenny Wetering, coördinerend verpleegkundige Mercator Lucky Dijkstra, wijkverpleegkundige Karen Hartlief, Logopediste Frederike Tilstra, manager GCL 3.1 Cijfers ouderen Ruim 11 procent van de Nederlandse bevolking is tussen de 65 en 80 jaar. In Lewenborg is dat percentage iets lager, maar ook hier vindt een verschuiving plaats. Intussen ligt de bevolkingspiek in deze wijk in de leeftijdscategorie van 45-54 jaar. Leeftijd 2009 2010 2011 2012 mutaties mutaties mutaties cluster '09- '10 '10- '11 11-'12 0-4 808 832 867 838 24 35-29 5-14 1746 1752 1693 1713 6-59 20 15-24 1863 1834 1806 1824-29 -28 18 25-34 1829 1905 1904 1900 76-1 -4 35-44 2017 2031 2003 1966 14-28 -37 45-54 2087 2046 1991 1987-41 -55-4 55-59 1142 1148 1122 1133 6-26 11 60-64 1017 1068 1032 1042 51-36 10 65-74 839 934 1071 1196 95 137 125 75-84 313 317 321 341 4 4 20 85-94 96 99 94 108 3-5 14 95+> 8 12 13 9 4 1-4 Totaal 13765 13978 13917 14057 213-61 140 (praktijkjaarplan Medicom, 2012) Bovenstaande tabel laat opnieuw de stijging zien in de leeftijdscategorie 65-74 jaar. In Lewenborg hebben we nu 1654 patiënten die ouder zijn dan 65 jaar, dat is bijna 12 procent van onze populatie. 3.2 Doelstellingen ouderenzorg De Werkgroep Ouderenzorg GCL heeft zich ten doel gesteld om vroegtijdig en multidisciplinair in te spelen op de doelgroep ouderen in Lewenborg. We hopen dat we toenemende gezondheidsklachten of onverwachte situaties zo snel mogelijk signaleren of zoveel mogelijk voorkómen. Zelfredzaamheid 22

en welbevinden van de ouderen zijn begrippen die we hoog in het vaandel hebben staan. Bovendien willen we ook de zorgkosten op de langere termijn beheersbaar houden. De werkgroep, of leden van de werkgroep, hebben zich ook dit jaar weer pro-actief opgesteld voor de zorg voor de ouderen in onze wijk. Ieder op zijn eigen vakgebied en met inzet van zijn/haar eigen expertise, zo nodig verwijzend naar elkaar en/of met een multidisciplinaire aanpak. Alle zorgverleners van het GCL zijn alert zijn op kwetsbaarheid bij ouderen: de werkgroep draagt hieraan bij, er zijn besprekingen o.a. op het FTO of op een ander dinsdagmiddag overleg en we volgen bij- en nascholingen op het gebied van ouderenzorg. De verpleegkundig specialist ouderenzorg is aanspreekpunt voor de verpleging en verzorging van Mercator (zie zorgaanbodplan 2011 voor volledige werkwijze) en onderhoudt contacten met andere zorgaanbieders via het wijktafeloverleg. Ook bezoekt zij ouderen (op verzoek van de huisartsen) die nog zelfstandig wonen, als er sprake lijkt te zijn van verhoogde kwetsbaarheid. Dit gebeurt vooral ad hoc. De interventies zijn dan gericht op het in kaart brengen van de kwetsbaarheid en gericht op het inventariseren welke hulpverleners al betrokken zijn en welke rol het netwerk speelt. Doel is om te kunnen vaststellen - met de oudere zelf - wat er nodig of wenselijk is. Fysiotherapie verzorgt het rollatorspreekuur, valpreventie, tiltechniek, klinische lessen en ondersteunt het bewegingsaanbod zowel binnen Mercator als voor alle wijkbewoners (zie 3.5). De apotheek ondersteunt de zorg door in sommige gevallen de aanlevering van medicatie via het baxtersysteem te laten verlopen. Verder biedt zij de mogelijkheid de medicatie pro-actief te verzorgen via het Remediprogramma of via het webbased Mijn Medicijncoach. Bovendien ondersteunt zij bij de therapietrouw, medicatiebewaking, afgeven van incontinentiematerialen en andere hulpmiddelen en heeft zij een belangrijke signalerings- en adviseringsfunctie bij het voorschrijven van medicatie door de huisartsen (zie 3.4). Logopedie biedt aan ouderen hulp bij spraak afzien, communicatieve ondersteuning bij slechthorendheid, slikrevalidatie en voedingsbegeleiding. Daarnaast biedt de logopedie gespecialiseerde zorg bij afasie en dysarthrie. Tot slot is de wijkverpleegkundige diegene die veelal bij de mensen thuis komt. Afstemming tussen de wijkverpleegkundige en de huisartsen gebeurt vaak individueel, niet via de werkgroep. De veranderende rol van de wijkverpleegkundige bij TSN zorgden ook voor minder betrokkenheid van de wijkverpleegkundige bij de werkgroep. Gelukkig heeft TSN in 2012 zich gerealiseerd dat deze afstand zeer onwenselijk is en heeft haar organisatiestructuur inmiddels aangepast. Medio 2013 zal er ook weer echt een aanspreekpunt voor Lewenborg beschikbaar zijn. Wij verwachten dat we de samenwerking dan weer kunnen intensiveren. 3.3 Uitwerking van plannen voor 2012: 1. Een multidisciplinair overleg (MDO) voor bewoners van Mercator met een Zorgzwaartepakket (ZZP) van 1 t/m 3. 23

2. Polyfarmacie-reviews onder 75-plussers in Lewenborg. Ad1: Begin 2012 heeft vooral in het teken gestaan om het MDO voor bewoners van Mercator te formaliseren. Daarvoor is er ook een aanvraag ingediend bij Menzis om in aanmerking te komen voor de M&I module Voorbereiding gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuizen. Deze werd in mei toegekend. Parallel hierin werd een organisatievorm opgezet, in samenwerking met Mercator, om het MDO per bewoner planmatig te organiseren. Daarbij hebben we gelijk een pilot kwetsbaarheidsmeting laten lopen rondom de bewoners die voor deze MDO s in aanmerking kwamen. Bij succes zou de voorbereiding voor het MDO namelijk bestaan uit een polyfarmacie deel en een kwetsbaarheidsdeel. In totaal betrof de pilot kwetsbaarheidsmeting 16 personen. Onze verpleegkundig specialist heeft al deze 16 bewoners voorafgaande aan het MDO bezocht en gebruik gemaakt van gevalideerde kwetsbaarheidsschalen (merendeel GFI, maar ook aanvullende lijsten, bv bij cognitieve problemen de MMSE.). Naast een forse tijdsinvestering (voorbereiding huisbezoek, afname kwetsbaarheidsschalen, registratie en administratie = samen gemiddeld 3 uur per persoon), leverde dit weinig nieuwe gezichtspunten op. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat verzorgingshuisbewoners al behoorlijk goed in beeld zijn, in vergelijking met zelfstandig wonende ouderen. Op grond van deze beperkte ervaring is niet te zeggen of het ook preventief heeft gewerkt, of bijvoorbeeld een crisissituatie is voorkomen. De screening heeft geleid tot een tweetal verwijzingen naar de fysiotherapie voor valpreventie. Aangevuld met de voorbereiding en verwerking van het polyfarmaciedeel voor de desbetreffende persoon, zorgde de pilot voor een totale tijdsinvestering van 4 uur per oudere. Overigens werd de aandacht door de ouderen wel zeer gewaardeerd! Sinds eind 2009 lopen vele landelijke en regionale onderzoeken naar kwetsbaarheid bij ouderen (www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl). De meeste van deze onderzoeken lopen drie jaar. Er zijn nog maar beperkt uitkomsten bekend. In de loop van 2013 worden veelal eindresultaten verwacht. Wel heeft onderzoek al geleid tot bijvoorbeeld beoordelingen van screeningsmethoden, tot toolkits voor verpleegkundigen en tot het ontwikkelen van zorgplannen op maat. Vooralsnog zijn er nog slechts beperkte harde einduitkomsten in de zin van minder ziekenhuisopnames, minder crisissituaties of lagere kosten. Onze pilot, gecombineerd met de nog beperkte uitkomsten van wetenschappelijke onderzoeken tot nu toe, maakt dat wij vooralsnog met enige terughoudendheid staan tegenover de invulling van het zorgprogramma kwetsbare ouderen. Wij zijn wel van mening dat deze groep onze uiterste (vooral multidisciplinaire) zorg nodig heeft. Wij leveren vooralsnog kwetsbaarheidszorg op maat en bieden waar nodig zorg. Belangrijk is dat we allen alert zijn op kwetsbaarheid bij ouderen. De werkgroep Ouderenzorg zal de landelijke en regionale wetenschappelijke uitkomsten van lopende onderzoeken op de voet volgen (via het Nationaal Programma Ouderenzorg) om in een later stadium met een wetenschappelijk onderbouwd voorstel te komen omtrent onze zorg voor de kwetsbare ouderen. Ad 2 De polyfarmacie screening bij mensen met een ZZP 1-3 in Mercator was net als vorig jaar, opnieuw zeer zinvol. Dit jaar werden 13 patiënten gescreend, waarbij echter 2 personen < 5 soorten medicijnen gebruikten. Uit het polyfarmacie-overleg zijn over 12 patiënten 32 acties voortgekomen. 24

Deze acties zijn onder te verdelen in wijziging dosering, geneesmiddel gestaakt, geneesmiddel gestart, medicatie omgezet in andere vorm of ander merk, lab controle, contra-indicatie verwijderd, overige acties bv verificatie intolerantie, controle houdbaarheid epipen, overleg POH, etc. (Zie bijlage voor het totale overzicht). Voor de beoordeling van de polyfarmacie wordt gebruikt gemaakt van het stappenplan medicatiebeoordeling uit de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie (mei 2012, NHG, NVKG en OM) en de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling (juli 2012), zie ook bijlage IV. Het uitrollen van het polyfarmacie programma over de rest van de wijkbewoners is in 2012 nog niet structureel van de grond gekomen. In 2012 zijn er op projectbasis door de apotheek 36 medicatiebeoordelingen gedaan. De gemiddelde leeftijd van de patiënten waarmee een medicatiebeoordeling is gedaan was 67,2 jaar. Deze populatie gebruikte voor de medicatiebeoordeling gemiddeld 8,8 geneesmiddelen. Er zijn 76 interventies uitgevoerd. Na interventie was het gemiddelde aantal geneesmiddelen per patiënt in deze populatie 8,3. Daarnaast zijn er ad hoc op verzoek van de patiënt medicatiebeoordelingen uitgevoerd. In 2013 zal er weer op projectbasis medicatiebeoordelingen worden uitgevoerd. De populatie die benaderd zal worden zal voornamelijk bestaan uit mensen van boven de 75 jaar om beter aan te sluiten bij de doelstellingen van de ketenzorg werkgroep ouderenzorg. De eerste groep mensen die een medicatiebeoordeling aangeboden zullen krijgen, zullen de bewoners van de aanleunwoningen bij Mercator zijn. Polyfarmacie bij zelfstandig wonende 75-plussers Een groot deel van de ouderen slikt meerdere soorten medicijnen. De meeste kwetsbaarheidsscorelijsten gaan uit van een aantal van vier of vijf om te bepalen of dit een verhoogd risico op kwetsbaarheid geeft. We zouden alle 75-plussers uit Lewenborg (dus niet alleen de Mercatorbewoners) die als patiënt staan ingeschreven, onder de loep willen nemen, mits ze voldoen aan de criteria voor een polyfarmaciescreening en en/of als de huisarts het wenselijk vindt. Daarnaast moet de patiënt hier zelf ook aan mee willen werken. 25

De plannen zijn nog prematuur. Het idee is dat van de 428 patiënten die 75 jaar en ouder zijn en bij de huisartsen staan ingeschreven, de apotheek een screening (ofwel review) verzorgt op het moment dat er vijf of meer soorten medicijnen voorgeschreven zijn. Bovendien moet er sprake zijn van minstens één risicofactor, bv een verminderde nierfunctie of een verminderde cognitie (zie ook bijgevoegd stappenplan). De screening zal dan gericht zijn op de indicatie, de bijwerkingen, de interacties met andere geneesmiddelen en het effect van de behandeling met de bijbehorende vervolgacties, zoals bloedcontrole s. De Werkgroep Ouderenzorg GCL zal een plan van aanpak maken, waarin ook aandacht is voor kosten en investeringen. 3.4 Fysiotherapie en Ouderenzorg In 2012 heeft Groepspraktijk Fysiotherapie Lewenborg & Oosterhoogebrug (onderdeel van het Gezondheidscentrum Lewenborg) diverse activiteiten uitgevoerd op het gebied van Ouderenzorg. Fysiotherapeuten Jacqueline Lankhorst en Louk Peters verzorgen al enige jaren de fysiotherapeutische behandelingen in Zorgcentrum Mercator en de aangrenzende aanleunflat Kraaienest. Zij nemen de begeleiding met betrekking tot bewegen in de ruimste zin van het woord voor hun rekening. Hierbij moet gedacht worden aan indicaties als status na CVA, status na vallen en/of fracturen, status na totale heup of knie, status na ziekenhuisopname, algehele mobiliteitsproblematiek, bewegingsangst en problemen met transfers. Maar ook reguliere klachten als nek- en rugklachten behoren tot de behandelindicaties. Fysiotherapeute Jacqueline Lankhorst heeft zich gespecialiseerd in het begeleiden van patiënten met de ziekte van Parkinson. Zij begeleidt één keer week een groepje met Parkinsonpatiënten in de oefenzaal van de praktijk in het GCL (op dinsdag van 11.30 tot 12.30). Zij is tevens aangesloten bij het regionale netwerk ParkinsonNet. Oefentherapeute Cesar en seniorensportbegeleider Anita Rütze verzorgt sinds september 2010 de Ouderengym op woensdag- en vrijdagmorgen in wijkcentrum t Dok in Lewenborg. Door middel van Bewegen op Muziek en diverse oefeningen wordt aandacht besteed aan het onderhouden en verbeteren van de lichamelijke conditie, evenwicht/balans, mobiliteit, zelfredzaamheid en zelfvertrouwen. Sinds de verhuizing naar het nieuwe GCL in augustus 2009 is het voor 55-plussers mogelijk om te trainen onder begeleiding van een van onze fysiotherapeuten (al dan niet na een fysiotherapeutisch behandeltraject). De zogenoemde Vrij Training 55+ is voor eigen rekening en vindt plaats op diverse werkdagen en tijdstippen. 26

Bijlage 1: Polyfarmacie ZZP 1-3 Mercator, najaar 2012 Uitvoering: apotheker, huisartsen en verpleegkundig specialist van Gezondheidscentrum Lewenborg en coördinerend verpleegkundigen van Mercator Overzicht resultaten: 20/12/12 (MV) Patiënt N=13 Man 1930 HA Wijziging dosering Geneesmiddel gestaakt Geneesmiddel gestart Medicatie omgezet in andere vorm of ander merk VE 3 1 Controle afgesproken, bv jaarlijks lab Aantal geneesmiddelen Contraindicatie verwijderd Overige acties, bv verificatie intolerantie, controle houdbaar heid epipen, overleg POH, enz Vrouw 1930 Vrouw 1925 Man 1931 Man 1934 Vrouw 1916 Vrouw 1926 Vrouw 1914 Vrouw 1925 Vrouw 1916 Vrouw 1921 Vrouw 1936 Vrouw 1925 BN 23 2 2 1 BN 7 1 1 BN 10 1 1 2 JN 14 2 JN 8 1 1 WK 17 2 1 1 1 WK 3 1 WK 10 1 WK 9 1 1 3 1 WS 9 1 1 1 WS 1 PU 11 (volgt) Totaal 125 7 5 1 1 6 6 6 Totaal aantal acties voorgekomen uit polyfarmacie-overleg over 12 patiënten: 32 acties 27

Hoofdstuk 4 Diabetes De werkgroep diabetes bestaat uit: Marten van Veenen, huisarts, voorzitter Immie Hoekstra, praktijkverpleegkundige Martine Schirm, apotheker Louk Peters, fysiotherapeut Constance van Delmte, diëtiste Liselotte Westerhof, doktersassistente Annelies Houwing, doktersassistente Frederike Tilstra, manager GCL 4.1 Cijfers diabeteszorg GCL Op 31 december 2012 hadden we 676 actieve diabetespatiënten (KIS), met een gemiddelde leeftijd van 64,5 jaar. Dit betekent dat we te maken hebben met een overwegend oudere groep diabetespatiënten. Ten opzichte van 2009 (573 patiënten ), 2010 (645 patiënten ) en in 2011 (735 patiënten) uit Giantt) is er nu een lichte daling te zien. Deze daling kan veroorzaakt zijn door het opschonen van het patiëntenbestand, vanwege de implementatie KIS, verhuizing en overlijden. Gemiddelde diabetesduur is 7,5 jaar. In 2012 zijn we gestart met het toevoegen van de podotherapeut en ook de diëtiste aan ons keten DBC. Vooral de koppeling van diëtistes had veel voeten in aarde. Dit had in eerste instantie te maken met het faillissement van LIV-voeding en advies, de daaropvolgende onzekere periode die volgde (wel/geen doorstart) en tot slot het zoeken naar nieuwe ketenzorgpartners. Na een intensieve verkenning van de markt, vaststellen van onze wensen en diverse gesprekken die we gevoerd hebben met individuele diëtistes, maar ook met de toen nog in oprichting zijnde overkoepelende organisatie van Groninger diëtistes, heeft ons uiteindelijk doen besluiten om met Vialente een contract aan te gaan. Tot op heden bevalt de samenwerking uitstekend en konden we samen dit avontuur aangaan. Temeer daar er begin 2012 nog erg veel onzekerheid en onrust was rondom de vergoeding van dieetzorg. Zowel voor de samenwerking met de podotherapeut, als ook voor de samenwerking met Vialente zijn contractafspraken gemaakt. Deze zijn schriftelijk vastgelegd. Het opstellen van de contracten en het uitwerken van de samenwerkingsafspraken heeft alle partijen extra administratieve last bezorgd. 2012 is voor ons ook het schakeljaar waarin we van Giantt overgestapt zijn naar het KIS van Vital Health voor de registratie van outcome gegevens. Deze implementatie is gestart in april 2012 en heeft van de betrokken disciplines uiterste inspanning gevraagd om dit proces te ondersteunen. Dankzij ieders inzet ondersteunt het de dagelijkse werkzaamheden prima. Om de implementatie draaglijk te maken is besloten dat we de registratie stapsgewijs opbouwen. Uitloop in consultduur is immers ook niet wenselijk en verliezen van motivatie is funest. Dit betekende dat in het begin lang niet alle items zo geregistreerd werden als ze eigenlijk zouden moeten. Volgende keer zien we de patiënt immers weer en dan kunnen de overige items ook wel aan bod komen. Gegevens uit het His werden zo veel mogelijk overgenomen. In het begin (en soms nog wel) waren er vaak storingen dat 28

uitwisseling van data niet correct verliep, maar door de goede support van Vital Health, werd dit snel gecorrigeerd (maar kostte wel tijd). 4.2 Uitvoering van plannen voor 2012 Ad1 3. Handhaven van de prestatie-indicatoren. 4. Continueren van ingezette beleid rondom een KIS voor diabetespatiënten, met als doel bevorderen van overzicht/samenwerking en registratie, ruimte voor ontwikkelen van een vorm van zelfmanagement voor de patiënt volgens de meest recente inzichten, gebruik makend van de mogelijkheden van deze tijd. 5. Continueren ingezette beleid met betrekking tot het verkrijgen van spiegelinformatie door middel van klantervaring onderzoek. 6. Afstemmen van uitgifte van voorlichtingsmateriaal door diverse disciplines en een aanzet maken in het ontwikkelen van een voorlichtingsfolder rondom de zorg voor mensen met diabetes type II binnen het GCL. Dit in samenhang met KIS en website. Voor de uitwerking van alle indicatoren zie het Rapportagemodel Menzis. Op de indicatoren vermeld in onderstaande tabel hadden we doelstelling afgesproken en de bijbehorende resultaten geboekt: Indicator Soort Doelstelling 2012 %verbeteri ng t.o.v. nulmeting Resultaten 2012 1 Syst RR < 140 mm HG resultaat 35-60% 4% 56,9 % 2 BMI gemeten proces 80% 86,4 % 3 HbA1c <7,0% (53mmol/mol) resultaat 40-50% 4% 59 % 4 LDL<3,5 mmol/l resultaat 89% 2% 79,8% < 3 mmol 84,2 <3,5 mmol 5 Eiwit in de urine bepaald <1jaar geleden 6 Oogcontrole <2 jaar uitgevoerd en genoteerd Proces 75% 76,3 % proces 80% 77.7% 7 Rookstatus genoteerd proces 80% 88,2% 29

Van de 95 patienten bij wie het cholesterol wel bepaald is, maar een LDL 3,5 mmol/mol hebben, varieert de leeftijd tussen de 28 en 97 jaar. (hoogste waarde is 6,5 mmol). 39% Hiervan is ouder dan 65 jaar. Interessant is het om nader te bekijken hoe die overige 61% ingesteld zijn op medicijnen, dan wel van welke LDL uitslag zij oorspronkelijk vandaan kwamen, voordat ze gestart waren met medicatie. Wellicht is dit in 2013 mogelijk om verder na te gaan. Eventueel moet de doelstelling van 89% herzien worden. De Landelijke Organisatie van Ketenzorg diabetes en COPD (LOK)heeft over 2011 een benchmark rapport uitgegeven. Zij werken op de indicator LDL met een afkapwaarden bij 2,5 mmol/mol. Het landelijke gemiddelde ligt dan bij 51%. Wanneer we onszelf in deze benchmarkgegevens vergelijken, dan zitten we bij de beste 6 centra van Nederland. De oogcontrole voldoet ook nog niet aan de doelstelling, echter ten opzichte van 2011 (76%) is er wel verbetering zichtbaar. Vergelijken wij onszelf opnieuw met de landelijke benchmark gegevens, uitgegeven door de Landelijke Organisatie van Ketenzorg diabetes en COPD (LOK)dan ligt het landelijke gemiddelde(in 2011) voor deze indicator op 69%. Daarmee vergeleken scoren we ruim boven het gemiddelde! De overige indicatoren zijn ruim behaald, soms zelfs met ruime groei ten opzicht van 2011 (rookstatus genoteerd). AD 2 Implementatie KIS en zelfmanagement. Zoals hierboven al aangegeven heeft het ons best tijd gekost om routine op te bouwen rondom het gebruik van het KIS. Al met al zijn we echter zeer trots op de wijze waarop de implementatie gegaan is en het enthousiasme dat vooral de POH s elke dag weer investeren om er een betrouwbaar systeem van te maken. Om ook de patiënt te laten koppelen aan het KIS wilden we eerst zelf zeker weten dat datgene wat vermeld staat ook goed is, dat het inlezen van gegevens uit het HIS zorgvuldig gebeurt en dat de monitoring van wat de patiënt invoert, zorgvuldig verwerkt kan worden in het KIS. Na overleg met Vital Health eind 2012, bleek dat er nog maar enkele pilots liepen waar bij zorggroepen patiënten toegang hadden om ook in het KIS gegevens te kunnen invoeren (bv voedingsdagboek, glucose uitslagen etc). De respons na het openstellen bleek erg laag te zijn. Mensen zijn kennelijk ook huiverig om dit stukje zelfzorg naar zich toe te trekken. Dit heeft ons wel doen inzien dat implementatie, ook voor dit stukje zeer zorgvuldig moet gebeuren, wil je niet alleen meer kosten maken (extra module die per geïncludeerde patiënt betaald moet worden) terwijl er vervolgens nauwelijks iemand gebruik van maakt. Voor we hieraan beginnen willen we daarom kijken of we hier niet een vorm van maatwerk voor kunnen vinden (alleen betalen voor diegenen die hier ook gebruik van maken) en selectief patienten deze vorm van zelfzorg aanbieden. Bijvoorbeeld alleen de gemotiveerde patiënten. Ad3 Klantervaring onderzoek. Specifiek gericht op diabetes patiënten kunnen we helaas nog niet de ervaringen teruggeven. Wel is er aan het eind van 2012 een klantervaring onderzoek gehouden, waarbij tal van items ondervraagd zijn. Zie voor de resultaten 2.4. hoofdstuk 2. Halverwege 2012 hebben we een bijeenkomst gehad met Amicura/Infoscoop over de voortgang van het klantervaring onderzoek en de wijze waarop we de evaluatie van ervaren zorg beter voor het 30

voetlicht te kunnen krijgen. De huidige vragenlijsten voldoen niet of onvoldoende aan de vragen die wij graag aan onze patienten willen stellen. Bovendien kunnen en willen we mensen niet enquête moe maken. Dus een gedegen voorbereiding, met voldoende spreiding is de enige manier om klantervaring voor velerlei doeleinden te kunnen opnemen in het proces. Dit noodzaakte ons ertoe om in 2012 pas op de plaats te maken mbt tot het direct bevragen van alle diabeten, maar dit door te schuiven naar 2013, waarbij we willen proberen één vragenlijst te maken voor alle zorgprogramma patienten (DM-COPD-CVRM). Zie daarvoor zorgaanbodplan 2013. Ad4 Afstemmen Ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal. In het begin van 2012 is er een bijeenkomst geweest tussen de apotheek, de POH s en de diëtistes om te kijken wie welke folders uitgeeft en welke er in omloop zijn. Hier zijn onderlinge afspraken over gemaakt. In verloop van het jaar 2012 is besloten om de zorgprogramma s in zijn geheel beter te promoten bij het publiek. Daarin moet duidelijk worden wat wij en patienten van elkaar verwachten. Er is gekozen voor een PR traject waarbij herziening van de website en het ontwikkelen van patienten folders met betrekking tot de zorgprogramma s parallel naast elkaar verlopen. Het opfrissen van de huisstijl, het moderniseren van ons logo en de toepassing daarvan op verschillende communicatiemiddelen kan dan ook in één keer verwerkt worden. Er is een tekstschrijfster aangetrokken om de teksten, op voor patienten begrijpelijke wijze, te verwoorden. In eerste instantie ging de gedachte uit naar 5 verschillende folders (per zorgprogramma 1). Uiteindelijk hebben we gekozen voor 1 algemeen boekje, waar alle programma s in genoemd worden. Specifieke informatie per discipline, kan aanvullend van de website gehaald worden, evenals informatie rondom kosten voor deelname aan het programma (wat valt onder eigen risico en wat niet.). Dit laatste punt kwam onder andere naar voren als een verbeterdoel vanuit het klantervaring onderzoek. We verwachten medio 2013 de website in de lucht te hebben en de folders gereed voor uitgifte. 4.3 Bijdrage vanuit de disciplines Diëtetiek: Ongeveer 60% van het klantenbestand beslaat diabetes patiënten. De rol van de diëtist is vooral een informerende rol betreffende de richtlijnen hieromtrent en coaching in gedragsverandering van leefstijl. Het uitgangspunt is altijd de patiënt s eigen/ huidige leefstijl (voedings)patroon waarin we gaandeweg de behandeling streven naar een gezond en volwaardig voedings- en bewegingspatroon. Diabetes patiënten hebben vooral de behoefte om te weten waar koolhydraten inzitten en ook hoeveel, wanneer en welke (maar ook of ze) ze mogen hebben. Met namen als het om patiënten met een hoog BMI of insulinespuiters gaat. Van de mensen die hun behandeling afgerond hebben weet ik dat ze beter kunnen omgaan met de juiste koolhydraat verdeling over de dag. En ook in relatie tot een hypo of hyper. Ze kunnen beter omgaan met het maken van keuzes omtrent (verzadigd) vet. 31

Voor diabeten is bewegen belangrijk in het reguleren van de bloedsuikers. Patiënten die moeilijk aan voldoende beweging kunnen komen, kunnen gebruik maken van het bewegingsprogramma van fysiotherapie. Fysiotherapie wordt ingeschakeld voor het beweegprogramma. De mens met diabetes cq met een verhoogd risico op diabetes wordt gestimuleerd te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Regelmatige lichamelijke activiteit en een matige tot goede lichamelijke conditie leiden tot minder cardiovasculaire complicaties en kan bij overgewicht bijdragen aan afvallen. Het advies over de wijze waarop de persoon gaat bewegen dient aan te sluiten bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van die persoon en dient gebaseerd te zijn op de NDF-richtlijn Sport en Bewegen. Hij krijgt hierbij educatie over de invloed van lichamelijke activiteit op de bloedglucosewaarden zodat het medicatiegebruik en voedingsadvies hierop kan worden aangepast. Het afgelopen jaar hebben 2 patiënten deelgenomen aan het beweegprogramma (niet inbegrepen zijn patiënten die wel zijn verwezen maar af hebben gezien van deelname aan het programma). Na afronding van het programma werd aan alle patiënten het advies gegeven om te blijven bewegen/sporten. Hierbij werd ook de mogelijkheid geboden om in onze praktijk in te stappen bij de Vrije Training (sporten onder begeleiding van een fysiotherapeut tegen eigen betaling). Verwijzing naar de fysiotherapeut voor een beweegprogramma is bestemd voor mensen die niet in staat zijn zelfstandig een verandering in hun beweeggedrag tot stand te brengen of voor wie dit niet veilig wordt geacht. Verwijzing vindt veelal plaats door de POH (al dan niet via het Keten Informatie Systeem KIS), op basis van vragenlijsten en motivatie van de patiënt. De basiscontroles welke die door de POH zijn afgenomen, worden samen met de beweegscorelijsten en de verwijsbrief meegeleverd, waardoor voorkomen wordt dat de patiënt twee keer dezelfde informatie moet aanleveren. Het beweegprogramma heeft zo een rol bij: * Voorkomen/vertragen van ontwikkeling DM2 * Optimaliseren bloedglucoseregulatie, lipidenspectrum en bloeddruk * Optimaliseren lichaamsgewicht * Veilig sporten met DM2 * Bevorderen van lichamelijke activiteit / (sportief)bewegen Fysiotherapie Lewenborg/Oosterhoogebrug beschikt over twee goed geoutilleerde, moderne oefenzalen met kleedkamers en douches. De groepsoefentherapie wordt 26 weken lang, 1 keer per week (1 uur) aangeboden en bestaat naast warming-up/cooling-down uit cardiofitness en krachtoefeningen voor de romp en bovenste/onderste extremiteit. Gedurende het 26 weken durende programma zal de patiënt worden gestimuleerd om, naast het begeleid sporten, zelf ook beweegactiviteiten te ontplooien. De conditie en het lichamelijke welbevinden wordt vooraf en 32

achteraf getest en gescreend. Tevens hebben de fysiotherapeuten die betrokken zijn bij het uitvoeren van het Beweegprogramma DM2 zich geschoold in de problematiek rond DM2. Gestructureerd overleg, met name met de huisartsen, zorgt ervoor dat het beweegprogramma aansluit bij de behandeling door het basisteam DM2. Terugkoppeling van de behaalde resultaten, dan wel gemaakte afspraken worden aan de POH gerapporteerd. Lange termijn bewaking van het rendement van het beweegprogramma kan zo vervolgd worden. Op dit moment worden en/of kunnen de mogelijkheden voor het begeleiden van patiënten met DM2 niet optimaal benut. Met name de financieringsmogelijkheden wordt als een groot probleem ervaren. Alleen Menzisverzekerden, die aanvullend verzekerd zijn (EV2 of hoger) kunnen in aanmerking komen voor deelname aan dit beweegprogramma. Anderen zijn daarvoor, ondanks het aangeboden zorgprogramma, uitgesloten door een beperkte verzekering (alleen een basisverzekering of EV1). Terwijl juist de beoogde deelnemers (diabeten die zelf niet in staat zijn om zorg te dragen voor een actieve leefstijl en het opstarten van bewegen) in veel gevallen niet goed verzekerd zijn. Tevens zagen patiënten die verwezen waren voor Beweegprogramma DM2 af van deelname vanwege de eigen bijdrage van 15 euro per maand. Per 1 januari 2013 is deze eigen bijdrage voor patiënten komen te vervallen. Daarbij komt het regelmatig voor dat vanwege comorbiditeit (gewrichtsklachten, nevendiagnosen als hart- en longklachten) patiënten niet in staat zijn om te starten met het Beweegprogramma DM2 33

4.4 Diabetes indicatoren Huisartsenzorg, 2012, vlgns NHG versie 1.2 Startdatum: 01-01-2012 Peildatum: 31-12-2012 Omschrijving Praktijk: GC Lewenborg Aantal Proces ind. Uitkomst ind. Gemiddelde (%) (%) Algemeen Actieve diabetespatiënten op peildatum 680 Leeftijd (jaren) 680 64.5 Geslacht man 346 Geslacht vrouw 334 Diabetesduur (jaren) 559 7.5 HbA1c HbA1c (mmol/mol) bepaald 653 96.0 53.0 HbA1c < 53 mmol/mol 392 60.0 HbA1c >= 53 mmol/mol en <= 69 mmol/mol 220 33.7 HbA1c > 69 mmol/mol 41 6.3 Tensie RR systolisch (mmhg) bepaald 627 92.2 137.6 RR syst. < 140 mmhg 351 56.0 RR syst. >= 140 mmhg en <= 160 mmhg 235 37.5 RR syst. > 160 mmhg 41 6.5 Lip.profiel Lipidenprofiel bepaald 523 76.9 Totale cholesterol < 4,5 mmol/l 298 57.0 LDL < 2,5 mmol/l 298 47.5 Cholesterol verlagende medicatie 153 22.5 Nierfunctie Creatinineklaring bepaald 572 84.1 0.1 Creatinineklaring >= 60 ml/min 473 82.7 Creatinineklaring >= 30 en < 60 ml/min 94 16.4 Creatinineklaring < 30 ml/min 5 0.9 Albumine of alb./creat. ratio bepaald 496 72.9 Roken Rookgedrag bekend 593 87.2 Roken 134 22.6 Niet roken (nooit of gestopt) 459 77.4 Advies gegeven om te stoppen 117 19.7 BMI BMI bepaald 581 85.4 30.5 BMI < 25 kg/m2 103 17.7 BMI >= 25 kg/m2 en <= 30 kg/m2 192 33.0 BMI > 30 kg/m2 286 49.2 Voedingspatroon besproken 301 44.3 Alcoholgebruik geregistreerd 568 83.5 Beweging Beweeggedrag bekend 587 86.3 Complicaties Voetonderzoek uitgevoerd 505 74.3 SIMSS classificatie bepaald 505 74.3 SIMSS-klasse >0 154 30.5 Funduscontrole <24 mnd 528 77.6 Diabetische retinopathie 31 5.9 Behandeling Alleen niet-medicamenteus 428 62.9 Alleen orale antidiabetica 106 15.6 Orale antidiabetica en insuline 39 5.7 Alleen insuline 107 15.7 Metformine voorgeschreven tov BMI >25 105 22.0 Influenza vaccinatie <12 mnd 108 15.9 Contr. Beleid Combinatie van gegevens 346 50.9 34

Hoofdstuk 5 COPD De werkgroep COPD bestaat uit: Jeanet Nugteren; huisarts en voorzitter Louise Vos; praktijkverpleegkundige Constance van Delmte; diëtiste Annet Tonkes; apotheker Mark Zwartekot; fysiotherapeut Lianne van der Wal; doktersassistente Sabrina Runhart; doktersassistente 5.1 Cijfers en doelstellingen A Handhaven van de prestatie-indicatoren. Zie daarvoor onderstaande tabel. We zijn nu via het KIS in staat om meer indicatoren zichtbaar te maken. 2013 moeten we ervoor zorgen dat ook de betrouwbaarheid van de indicatoren gaat toenemen. Indicatoren rapport COPD, op grond van Menzis indicatoren startdatum: 01-01-2012 stopdatum: 31-12-2012 Omschrijving Aantal % gemiddeld 1 % Patiënten bekend met COPD (eerste en tweede lijn) in 0 0 de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode 2 % COPD patiënten in de populatie waarbij tweede lijn 11 0 hoofdbehandelaar is 3 % Patiënten bekend met COPD die in de eerste lijn 70 0 worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar) in de praktijkpopulatie in afgelopen jaar 3a % Patiënten bekend met COPD die in de eerste lijn 66 0 worden behandeld én minimaal 12 maanden zijn ingeschreven in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode 4 Verdeling COPD patiënten over lichte, matige en 61 87.1 ernstige ziektelast 5 Verdeling COPD patiënten over Gold 1 t/m 4 61 87.1 6 % Patiënten waarvan het rookgedrag bekend is 55 83.3 7 % Patiënten die roken in de groep patiënten waarvan 39 70.9 het rookgedrag bekend is 8 % Patiënten met een advies om te stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken 21 53.8 35

9 % Patiënten bij wie de Body Mass Index < 21 is van patiënten waarvan BMI is vastgelegd is in de afgelopen 12 maanden 9a % Patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is in de afgelopen 12 maanden 10 % Patiënten waarbij de mate van beweging is gecontroleerd de voorafgaande 12 maanden 11 % Patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden 12 % Patiënten waarbij een spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) gedaan is in de afgelopen 12 maanden 13 % Patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad in de voorafgaande 12 maanden 2 3 59 89.4 14 21.2 5 7.6 15 22.7 16 24.2 14 % Patiënten waarvan de dyspneu is vastgelegd waarbij 49 74.2 het functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden (MRC) 15 % Patiënten waarvan de kwaliteit van leven is 52 78.8 vastgelegd volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden (volgens CCQ of RIQ-MON10) 16 % Patiënten waarbij een actueel individueel zorgplan 26 39.4 aanwezig is 17 Gemiddeld aantal exacerbaties 2 2.5 Bovenstaande tabel is gegeneerd uit het KIS. Het Kis is in oktober 2012 geïmplementeerd. Net als bij de diabeten hebben we ervoor gekozen dit rustig aan op te bouwen, om zodoende gaandeweg het jaar, het systeem te leren kennen. Dit betekent dat we lang nog niet alle soorten protocollen doorlopen hebben. Nu is afgesproken dat alle patiënten die voor de eerste keer op controle komen, via het intakeprotocol ingevoerd worden. Dit betekent automatisch dat bepaalde items zoals bv controle inhalatietechniek en mate van bewegen niet geregistreerd worden. Dit wordt gedaan bij het protocol jaarcontrole. Ideaal gezien zou je dus een optimale registratie hebben, wanneer alle patiënten, alle protocollen doorlopen hebben. Bovendien was via het oude protocol in medicom niet mogelijk om alle gevraagde items te registreren. Vandaar dat bovenstaande lijst een verzameling is van reeds bekende gegevens (uit het oude protocol) aangevuld met nieuwe gegevens die nu in het KIS geregistreerd worden. Dit verklaart tevens waarom er op een aantal items nog slecht gescoord wordt, terwijl dit nog niet de reëele weergave van de praktijk is. Komend jaar verwachten we dat deze ontbrekende gegevens aangevuld kunnen worden. Wat betreft de controle inhalatie-techniek valt ook nog op te merken dat de apothekersassistente ook altijd bij een eerste uitgifte de inhalatie controle verricht. Deze informatie gaat echter verloren voor de POH, doordat de apotheek niet gekoppeld is aan het KIS. Hier is bewust voor gekozen, omdat de apotheek al gekoppeld is aan het HIS, via een pharma-medicom koppeling. Echter voor de apothekersassistenten was voor dit betreffende item geen mogelijkheid om te registreren. Naar verwachting vindt deze koppeling medio 2013 wel plaats. 36

Wat betreft de indicator: % patienten waarbij een spirometrie gedaan is, is beduidend lager dan in 2011. Mogelijke verklaring zou kunnen zijn, dat het % toen bijzonder hoog lag (89%) en een aantal personen daarna niet meteen in 2012 opnieuw weer voor spirometrie hoefden of wilden, gezien de verhoging van de eigen bijdrage. Sowieso signaleren we steeds meer patienten die interventies, die een beroep doen op de eigen bijdrage, weigeren. Dit geldt niet alleen voor spirometrieën, maar ook bijvoorbeeld voor het laten uitvoeren van bloedcontroles. Eind 2011 hadden we 47 mensen die > 12 maanden bij de huisarts als hoofdbehandelaar waren ingeschreven. Eind 2012 zijn dat er 66. Dat is een groei van 40%. De samenwerking met de diëtiste via het KIS en ook de koppeling met de fysiotherapie geeft ons nu mogelijkheden de samenwerking verder uit te bouwen. Ook de rol van (kwetsbare) ouderen, binnen dit programma is belangrijk om mee te nemen. Zie daarvoor ook ons zorgaanbodplan 2013. Puntsgewijs zullen we hieronder nog ingaan op de overige doelstellingen voor 2012: B Implementatie KIS; zie voor toelichting ook A. Met terugwerkende kracht gaan de diëtiste en de fysiotherapeut ook de ontbrekende gegevens vanuit hun discipline nog aan het KIS toevoegen. Zoals al gezegd, wordt de registratie geleidelijk aan opgebouwd. C Door ontwikkelen van het uitvoeringsprotocol en financieringsafspraken borgen. De POH heeft samen met de huisarts hard gewerkt aan het uitschrijven van het uitvoeringsprotocol COPD. Parallel hieraan verliep de controle van patienten die halverwege het jaar aangeboden moesten worden voor de invoering van het KIS. Dit was gelijk een goed moment om nog eens kritisch naar alle geïncludeerde patienten te kijken, maar ook naar diegenen die eerder waren afgewezen op grond van hun Astma. Het implementeren van het KIS had voor ons de eerste prioriteit. Niet alleen voor het opbouwen van een goede registratie en borging van processen en afspraken, maar ook om goed voorbereid te zijn voor het aanbieden van dit programma als een DBC in 2013. Ook de verbinding met de tweede lijn kan veel beter vorm krijgen wanneer we hier een goed draaiend KIS hebben, waar mogelijk de tweede lijn in de toekomst op kan inhaken. De contacten met de tweede lijn zullen we daarom in 2013 oppakken. D Continueren ingezette beleid met betrekking tot het verkrijgen van spiegelinformatie door middel van klantervaring onderzoek. Specifiek gericht op COPD patienten kunnen we helaas nog niet de ervaringen teruggeven. Wel is er aan het eind van 2012 een klantervaring onderzoek gehouden, waarbij tal van items ondervraagd zijn. Zie voor de resultaten 2.4. Halverwege 2012 hebben we een bijeenkomst gehad met Amicura/Infoscoop over de voortgang van het klantervaring onderzoek en de wijze waarop we de evaluatie van ervaren zorg beter voor het voetlicht te kunnen krijgen. De huidige vragenlijsten voldoen niet of onvoldoende aan de vragen die wij graag aan onze patienten willen stellen. Bovendien kunnen en willen we mensen niet enquête moe maken. Dus een gedegen voorbereiding, met voldoende spreiding is de enige manier om klantervaring voor velerlei doeleinden te kunnen opnemen in het proces. Dit noodzaakte ons ertoe om in 2012 pas op de plaats te maken mbt tot het direct bevragen van alle copd-ers, maar dit door te schuiven naar 2013, waarbij we willen proberen één vragenlijst te maken voor alle zorgprogramma patienten (DM-COPD-CVRM). Zie daarvoor zorgaanbodplan 2013. 37

E De paramedische disciplines willen hun aandeel in het zorgprogramma beter kenbaar maken, zowel bij de verwijzers als bij de patiënten. In verloop van het jaar 2012 is besloten om de zorgprogramma s in zijn geheel beter te promoten bij het publiek. Daarin moet duidelijk worden wat wij en patienten van elkaar verwachten. Er is gekozen voor een PR traject waarbij herziening van de website en het ontwikkelen van patienten folders met betrekking tot de zorgprogramma s parallel naast elkaar verlopen. Het opfrissen van de huisstijl, het moderniseren van ons logo en de toepassing daarvan op verschillende communicatiemiddelen kan dan ook in één keer verwerkt worden. Er is een tekstschrijfster aangetrokken om de teksten, op voor patienten begrijpelijke wijze, te verwoorden. In eerste instantie ging de gedachte uit naar 5 verschillende folders (per zorgprogramma 1). Uiteindelijk hebben we gekozen voor 1 algemeen boekje, waar alle programma s in genoemd worden. Specifieke informatie per discipline, kan aanvullend van de website gehaald worden, evenals informatie rondom kosten voor deelname aan het programma (wat valt onder eigen risico en wat niet.). Dit laatste punt kwam onder andere naar voren als een verbeterdoel vanuit het klantervaring onderzoek (Zie bijlage II.) We verwachten medio 2013 de website in de lucht te hebben en de folders gereed voor uitgifte. 5.2 Bijdrage vanuit de disciplines: Diëtetiek: Zo ongeveer 5 % van het patiëntenbestand beslaat COPD. Het waren vooral mensen met ondergewicht en enkele met overgewicht. De rol van de diëtist is vooral een informerende rol betreffende de richtlijnen hieromtrent en een stukje coaching en motivering in gedragsverandering van leefstijl. Het uitgangspunt is altijd de patiënt s eigen/ huidige leefstijl (voedings)patroon waarin we gaandeweg de behandeling streven naar toename of afname van gewicht. Een groot doel is om een betere conditie en mogelijkheden voor spieropbouw te genereren zodat de patiënt meer fitheid, minder klachten gaat ervaren en minder exacerbaties heeft of voorkomen daarvan. Van de patiënten die de behandeling afgerond hebben weet ik dat ze kennis hebben gekregen van eiwitrijke voeding en hoe ermee om te gaan in de praktijk in het geval van erge vermoeidheid of andere klachten. Vooral voor de groep die ondergewicht heeft blijkt het erg moeilijk te zijn om aan te komen in gewicht en is aandacht voor motivatie juist erg belangrijk en zoeken naar mogelijkheden. Voor deze groep is bewegen erg belangrijk om conditie- en spieren op te bouwen om zo weinig mogelijk klachten te ervaren. De meesten volgen een programma bij fysiotherapie. Fysiotherapie beweegprogramma; de in-exclusiecriteria voor deelname aan het beweegprogramma zijn vastgesteld. Onze afdeling fysiotherapie heeft 3 patiënten met de diagnose COPD in 2012 begeleidt volgens het zorgaanbodplan. Dit waren 2 vrouwen en 1 man. Gedurende 12 weken hebben zij 2 keer per week deelgenomen aan het beweegprogramma. 38

Over het algemeen moeten de mensen de eerste weken over een streep getrokken worden. Zodra ze resultaten merken in een verminderde kortademigheid en/of ervaren benauwdheid raakt men gemotiveerd in het optimaliseren van hun eigen lichamelijke belastbaarheid. De meeste personen zijn na afloop van het programma zelfstandig in staat de sportuitoefening te continueren en hebben dit ook gedaan. Apotheek: Zoals hierboven al vermeld werd, verzorgt de apothekersassistente de eerste instructie bij uitgifte van inhalatiemiddelen. Uiteraard let de apotheek ook op onderlinge bijwerkingen van medicatie, bevordert zij therapietrouwheid. Aangezien de registratie in het KIS nog niet voldoende is, is de parameter gemiddeld aantal exacerbaties ook niet correct. De apotheek heeft daarom de huidige populatie (april 2013 ) onderworpen aan een exacerbatie-search vanuit Pharmacom. De huidige populatie van 78 personen heeft in 2012, 69 exacerbaties gehad. 39

5.3 Indicatorenlijst COPD 2012, NHG 40