Formulier zorgaanbodplan

Transcriptie

1 Formulier zorgaanbodplan 1 Algemene gegevens 1 Algemeen 1.1 Naam 1.2 Adres- en contactgegevens Adres Postcode Plaats Telefoon adres 1.3 Contactpersoon Naam Functie Adres Postcode Telefoon adres 1.4 AGB-code 1.5 Kamer van Koophandel-nummer 1.6 IBAN 1.7 Tenaamstelling 1

2 1.8 Welke zorgaanbieders zijn onderdeel van het samenwerkingsverband? Naam Functie Adres Postcode Telefoon adres 1.9 Voor welke periode is de huidige overeenkomst geïntegreerde eerstelijnszorg met CZ van toepassing? 1.10 Voor welke periode is dit Zorgaanbodplan van toepassing? / / tot / / / / tot / / 2

3 2 Organisatie en regie 2.1 Rechtsvorm Wat is de rechtsvorm? Stichting / BV / CV / anders, nl Graag kopie van inschrijving bij de KvK bijvoegen. 2.2 Management & organisatie Heeft de zorgaanbieder een praktijkmanager, centrumcoördinator of vergelijkbare functionaris? Indien ja Naam Aantal fte Indien nee Wie voert de dagelijkse leiding binnen de organisatie? Naam Aantal fte Graag functieomschrijving bijvoegen. 2.3 Structurele samenwerking met andere zorgvoorzieningen of -instellingen Met welke zorgvoorzieningen/ Waaruit bestaat die samenwerking? instellingen werkt het eerstelijnssamenwerkingsverband structureel samen? 2.4 Centrale facilitering 2.5 Zijn alle disciplines in één gebouw gehuisvest? Ja Nee, de volgende disciplines zijn elders gehuisvest 3

4 3 Omgevingsanalyse 3.1 Populatie van het verzorgingsgebied Geografische aanduiding van het verzorgingsgebied. Indien mogelijk d.m.v. postcodegebieden, anders graag een korte beschrijving Leeftijdsopbouw in het Leeftijds- Aantal % van Aantal Aantal Peildatum verzorgingsgebied. categorie totaal totaal man vrouw Deze gegevens kunt u achter- 0 t/m halen bij uw gemeente, GGD, of 4 jaar vergelijkbare instellingen. 5 t/m 14 jaar Ook kunt u de VAAM proberen 15 t/m op 24 jaar 25 t/m 39 jaar Indien u een wijkanalyse/ 40 t/m wijkscan heeft laten maken, dan 64 jaar kunt u deze als bijlage toevoegen en hoeft u geen gegevens in te vullen. 65 t/m 74 jaar 75 jaar & ouder Totaal 4

5 3.1.3 Etniciteit Aantal westerse allochtonen Aantal niet-westerse allochtonen Sociaaleconomische status (Check CBS per postcodegebied) Evt. bijzondere kenmerken, bv. aantal/percentage studenten Geeft inzicht in de demografische ontwikkelingen en de toekomstige zorgvraag in het verzorgingsgebied aanleiding tot aanpassingen in het zorgaanbod? Zo ja, hoe? 3.2 Ontwikkelingen in het verzorgingsgebied Worden gedurende de looptijd Antwoord van het Zorgaanbodplan bijzondere ontwikkelingen in het verzorgingsgebied verwacht die van invloed kunnen zijn op de aard en omvang van het zorgaanbod (bv. de oplevering van nieuwbouwwoningen in een bepaalde buurt, de vestiging of het verdwijnen van een verzorgingshuis)? 3.3 Patiëntenpopulatie van het centrum Aantal bij de huisartsen van de zorgaanbieder ingeschreven patiënten Aantal daarvan dat bij CZ, Delta Lloyd en OHRA is verzekerd 5

6 3.3.3 Leeftijdsopbouw patiëntpopulatie in het verzorgingsgebied. Leeftijdscategorie 0 t/m 4 jaar Aantal totaal % van totaal Aantal man Aantal vrouw 5 t/m 14 jaar 15 t/m 24 jaar Deze gegevens kunt u direct uit het HIS halen) 25 t/m 39 jaar 40 t/m 64 jaar 65 t/m 74 jaar 75 jaar & ouder Totaal 6

7 3.3.4 Gemiddeld aantal patiënten in het afgelopen jaar met één van de volgende aandoeningen Aantal Diabetes Mellitus II (T90.02) Hart- en vaatziekten (K74, K75, K76, K89, K90, K92) Hypertensie (K86, K87) COPD/Astma/chronische bronchitis (R91, R95, R96) Angststoornis of depressie (P74, P76) Adipositas (T82, T83) SOA (B90, X70, X71, X73, X74, X84, X85, X90, X91, Y70, Y71, Y72, Y76, Y99.03) Hypercholesterolemie (T93) Anders, nl (Geschatte) aantallen overige doelgroepen Aantal Kinderen van 0-4 jaar Patiënten uit achterstandsgebieden (postcodes) Patiënten van niet-westerse afkomst met taal-/cultuurbarrière Patiënten in verzorgingshuizen of wozoco s Extramuraal wonende patiënten met GGZ-problematiek Extramuraal wonende patiënten met beperking Asielzoekers en illegalen Anders, nl. 7

8 3.4 Ontwikkelingen binnen de patiëntenpopulatie Worden gedurende de looptijd Antwoord van het zorgaanbodplan bijzondere ontwikkelingen binnen de patiëntenpopulatie verwacht? (bv. n.a.v. de oplevering van nieuwbouwwoningen in een bepaalde buurt, de vestiging of het verdwijnen van een verzorgingshuis, etc.) 4 Omschrijving zorgprogramma s * De navolgende vragen graag beantwoorden per zorgprogramma. 3.4 Doelgroep Op welke doelgroep is het zorgprogramma gericht Totaal aantal verwachte patiënten in deze doelgroep Omschrijving van de gehanteerde in- en exclusiecriteria voor deelname aan dit zorgprogramma Verwachte aantal patiënten dat wordt geïncludeerd in dit zorgprogramma Verwachte aantal deelnemers dat verzekerd is bij CZ, Delta Lloyd of OHRA 8

9 4.2 Beoogde resultaten van het zorgprogramma Beschrijf de doelstellingen per zorgprogramma SMART geformuleerd, voor de komende contractperiode wat betreft structuur, proces en uitkomstindicatoren. Maak hierbij gebruik van een nulmeting; Voeg deze resultaten toe. Uitleg structuur, proces en uitkomstindicatoren Structuurindicatoren hebben betrekking op menselijke, fysieke en financiële middelen om goede zorg te verlenen, zoals het aantal ingezette fte s, scholing van personeel en aanwezigheid van een kwaliteitscertificaat. Procesindicatoren geven informatie over de daadwerkelijke zorgverlening, zoals het functioneren van zorgverleners en het aantal keer dat een bepaalde interventie is ingezet. 4.3 Wie, wat, wanneer en hoe Voeg per zorgprogramma in het zorgaanbodplan een lijst toe met alle zorgverleners die deelnemen aan het programma en hieruit worden gefinancierd. Hierin staan minimaal de volgende gegevens per zorgaanbieder Voor inzicht in het effect van zorg worden uitkomstindicatoren gebruikt, zoals mortaliteit- en morbiditeitcijfers. Discipline Naam praktijk/organisatie AGB-code praktijk Adres praktijk/organisatie Geef een lijst met de overige zorgaanbieders die zorg leveren in de keten die niet vanuit het programma worden gefinancierd. In de lijst (bijlage) staan minimaal de volgende gegevens per zorgaanbieder Discipline Naam praktijk/organisatie AGB-code praktijk Adres praktijk/organisatie 9

10 4.3.3 Beschrijf de samenwerkingsafspraken Beschrijf in een protocol gebaseerd op de Zorgstandaard, de set van afspraken waarin is geregeld wie, wat, wanneer en hoe de zorg in de dagelijkse praktijk wordt uitgevoerd. Belangrijke punten kunnen hierbij zijn één vast aanspreekpunt/contactpersoon voor patiënten ondersteuning voor stimulering zelfmanagement (terug)verwijscriteria tussen eerste en tweede lijn en binnen de keten medicatieverstrekking beschrijving zorgprotocol in- en exclusiecriteria 10

11 4.3.5 Hoe worden patiëntgegevens geregistreerd en worden hierbij ADEPD-richtlijnen toegepast? Wordt er gewerkt met een HIS? Hebben alle betrokken zorgverleners inzage in de voor hun relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben? Hoe wordt de communicatie verzorgd? Hoe is geregeld dat patiënten inzage hebben in hun individuele zorgplan en geregistreerde gegevens? Op welke wijze is de informatieverstrekking (etalage-informatie) aan de patiënt over dit zorgprogramma en lotgenotencontact/informatie via patiëntenorganisaties geregeld (bijvoorbeeld via website, folders etc.)? 11

12 4.3.8 Hoe is patiëntenvertegenwoordiging binnen dit zorgprogramma geborgd? 4.4 Kosten/declareren Bij ieder zorgprogramma is bijgevoegd Benoem de gemaakte afspraken tussen de betrokken zorgaanbieders om dubbel declareren te voorkomen. En zijn deze afspraken over het declaratieproces tussen de verschillende aanbieders schriftelijk vastgelegd? De meest recent vastgestelde begroting per zorgprogramma (zie bijlage 2) 4.5 Kwaliteitsbeleid Hoe worden de geregistreerde patiëntgegevens geëxtraheerd om te kunnen rapporteren over doelstellingen en prestatieindicatoren? 12

13 4.5.2 Hoe worden deze rapportages gebruikt om tot een kwaliteitsverbeterplan te komen op praktijk-niveau? Wordt bij gegevensverzameling, rapportage en opstellen van kwaliteitsverbeterplan gebruik gemaakt van een externe partij? Zo ja, welke partij en op welke manier? 5 Bijlagen Lijst met alle zorgverleners die worden gefinancierd uit Multidisciplinaire zorg- of GEZ-module gelden. Lijst met de overige zorgaanbieders die zorg leveren in de keten die niet worden gefinancierd uit de GEZ-module. Protocol, inclusief verwijsafspraken tweede lijn. Consultatie en (terug)verwijsafspraken ondertekend door de ketenpartners. De meest recent vastgestelde begroting. Kopie inschrijving bij de kamer van koophandel