Zorginkoopbeleid Geïntegreerde eerstelijnszorg

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid 2017 Geïntegreerde eerstelijnszorg

2

3 Inhoudsopgave Voorwoord 4 1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg Wie is CZ groep? CZ groep in cijfers CZ groep als inkoper van zorg Inkopen op waarde 7 2 Visie van CZ groep op de geïntegreerde 8 eerstelijnszorg 2.1 Geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ) 9 3 Uitgangspunten bij de inkoop van 10 geïntegreerde eerstelijnszorg 4 Proces contractering Fasen van het contracteerproces Tijdpad Minimumeisen voor zorgaanbieders Ruimte voor innovatie zorgaanbod 13 en eisen 4.5 Bereikbaarheid Controel van de declaraties 13 5 Betrekken van verzekerden bij het 14 zorginkoopbeleid Bijlage 1: Format zorgaanbodplan Bijlage 2: Format begroting Voorbehoud Dit document en alle bijbehorende bijlagen zijn met zorg samengesteld en met inachtneming van de vigerende wet- en regelgeving. Wijzigingen in wet- en regelgeving kunnen tot gevolg hebben dat de inhoud van dit document moet worden aangepast. Als er onverhoopt een andere reden voor aanpassing zou zijn, geven wij dit duidelijk en met redenen omkleed aan. Deze aanpassingen zullen zo spoedig mogelijk gepubliceerd worden. CZ groep werkt in regionale proeftuinen samen met onder andere zorgaanbieders en inwoners aan betere en betaalbare zorg. In iedere proeftuin vinden andere experimenten plaats. De afspraken die CZ groep hiervoor maakt kunnen afwijken van de afspraken voor de reguliere zorginkoop. 3

4 Voorwoord Hoewel 2016 pas een paar maanden oud is, kijkt CZ nu al vooruit naar Zo weten we zeker dat we tijdig alle afspraken hebben gemaakt die nodig zijn voor goede en betaalbare zorg. In dit document informeren we u over de zakelijke en zorginhoudelijke specificaties die wij voor onze verzekerden willen vastleggen in het zogeheten zorgcontract. In het jaar dat de Zorgverzekeringswet 10 jaar bestaat, is het goed om nog eens terug te kijken naar de doelen die de wetgever destijds voor ogen had. Meer concurrentie tussen de zorgverzekeraars bijvoorbeeld, die bij de zorginkoop een zo goed mogelijke deal proberen te sluiten voor hun verzekerden. Daarnaast werd in 2006 een verschuiving verwacht van de sturing in het zorgstelsel. Die zou van de centrale overheid naar de verzekerden gaan, waarbij de kosten en de kwaliteit op een verantwoorde manier tegen elkaar zouden worden afgewogen. Tien jaar later zien we dat er grote stappen vooruit gezet zijn, en dat Nederland zich nog steeds gelukkig mag prijzen met een betaalbaar en kwalitatief goed zorgstelsel dat wereldwijd tot de top behoort. Toch zijn er ook nog veel verbeterpunten, die bij CZ groep goed op het netvlies staan. Denk aan de roep om meer transparantie over de uitkomsten van de zorg, de ongewenste praktijkvariatie en de duidelijke kansen voor besparingen door meer efficiency. Daarbij willen we menselijke zorg. Dichtbij en met de regie en waardigheid die we zelf zouden willen als we kwetsbaar en afhankelijk zouden zijn door ziekte of gebreken. In dit document geeft CZ groep de contouren aan voor het zorginkoopbeleid Geïntegreerde Eerstelijnszorg Hoewel wij langdurige samenwerking met geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden nastreven bieden wij voor 2017 wederom een eenjarige overeenkomst aan, omdat nog steeds niet duidelijk is op welke manier de GEZ-financiering in de toekomst vormgegeven wordt. Daarnaast vragen we dit jaar vooral aandacht voor de doorlooptijd van het contracteren. Uiterlijk medio november willen we onze verzekerden duidelijkheid geven over wie, wat en hoeveel er gecontracteerd is, zodat zij daarna een weloverwogen keuze kunnen maken. Tijdens de contracteerperiode kunt u contact met ons opnemen bij vragen of suggesties. Waar mogelijk nemen wij die mee in het contract. We vragen daarbij wel uw begrip voor het feit dat wij niet alle individuele aspecten van een zorgaanbieder kunnen honoreren in ons contracteerbeleid. Wij gaan ervan uit dat wij u zakelijk én zorginhoudelijk voldoende faciliteiten kunnen bieden om wederom de grote uitdaging van de beste zorg waar te kunnen maken. Joël Gijzen Kary Heldoorn directeur Zorg manager Huisartsenzorg, Versterking 1e lijn en Ketenzorg 4

5 1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg 1.1 Wie is CZ groep? CZ groep is een niet op winst gerichte zorgverzekeraar met 3,5 miljoen verzekerden. De solidariteit waarmee CZ groep in 1930 werd opgericht, leeft nog altijd in onze organisatie. Het goed, betaalbaar en beschikbaar houden van de Nederlandse zorg zien wij als onze maatschappelijke verantwoordelijkheid. Deze realiseren wij door in alles wat wij doen verantwoordelijk, daadkrachtig en betekenisvol te zijn. Voor de maatschappij als geheel en onze verzekerden in het bijzonder. Het beleid van CZ groep kenmerkt zich door lef. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, van zorg echt anders organiseren en voor het maken van keuzes. We zijn een organisatie met korte lijnen en een grote achterban. Een zorgverzekeraar pur sang, met een duidelijke visie op zorg en de mogelijkheid snel beslissingen te nemen. We hebben kennis en kunde in huis en durven voorop te lopen. We willen het verschil in zorg maken en gaan discussies niet uit de weg. We geloven met heel ons hart dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg is onze missie We helpen onze verzekerden de best mogelijke zorg te krijgen tegen een stabiel lage premie. Tegelijkertijd sturen we actief op de zorg om de kwaliteit te verhogen, de kosten te beheersen en de beschikbaarheid te garanderen. Onze missie dragen we uit in de maatschappij en naar al onze verzekerden. We willen regisseur zijn CZ groep wil de zorg nu en op lange termijn breed toegankelijk, goed en betaalbaar houden. Wij voelen een grote verantwoordelijkheid voor onze rol in het zorg stelsel en treden daarom op als regisseur in zorg. Dit doen we door via inkoop bij zorgaanbieders te sturen op kostenbeheersing, kwaliteit en innovatie en door onze verzekerden actief te begeleiden op alle momenten dat zij zorg nodig hebben. 1.2 CZ groep in cijfers Verzekerden 3,5 miljoen Medewerkers zorginkoop 120 Zorgomzet Labels Gecontracteerde zorgaanbieders Marktaandeel CZ groep miljard 20% 5

6 1.3 CZ groep als inkoper van zorg Het zorglandschap verandert snel De vraag naar zorg groeit sterk, maar het landelijk budget helaas niet CZ groep wil het verschil maken, heeft een duidelijke visie op hoe het anders kan in de zorg en heeft lef om dit te realiseren Daarom doet CZ groep dit We zetten de zorgvraag van de patient centraal en kopen de juiste zorg op de juiste plek in Meer kwetsbare ouderen Meer chronische ziekten en multimorbiditeit Méér gezamenlijke besluitvorming, e-health en zelfmanagement We kijken naar kwaliteit maar ook naar doelmatigheid Inkopen op kwaliteit is steeds belangrijker Patiënt wil zelf de regie We informeren onze verzekerden over de kwaliteit van zorg We stimuleren samenwerking tussen zorgaanbieders Innovaties zijn zo snel mogelijk voor iedereen beschikbaar Verzekerden hebben een stem in ons zorginkoopbeleid 6

7 1.4 Inkopen op waarde CZ groep doet er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te bieden. Onze verzekerden kunnen uit ongeveer gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. CZ groep wil zorg inkopen die zo veel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. We willen dat de zorg afgestemd is op de zorgbehoefte van onze verzekerden en van hoge kwaliteit is tegen acceptabele kosten. Dit houdt in dat we zorg steeds meer inkopen op basis van de kwaliteit én de kosten. De mate waarin prijs en kwaliteit een rol spelen binnen de inkoop, is afhankelijk van onder andere de beschikbare kwaliteitsinformatie. Wij zien kwaliteit als een combinatie van onder meer de medisch inhoudelijke kwaliteit en de ervaringen van de verzekerden met de betreffende zorg(verlener). Waar in de ene situatie de prijs het primaire criterium zal zijn, is in andere situaties de kwaliteit leidend. Het bepalen van de kwaliteit is dus maatwerk. Prijs is het primaire zorginkoopcriterium Prijs Prijs vormt belangrijkste criterium bij zorginkoop Kwaliteit is onbekend of niet onderscheidend Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuurindicatoren Kwaliteit Kwaliteit en prijs worden beide meegewogen bij zorginkoop CZ groep heeft bruikbare kwaliteitsinformatie, die samen met prijs wordt ingezet voor volumesturing Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuur- en procesindicatoren Kwaliteit is het primaire zorginkoopcriterium Kwaliteit vormt het leidende criterium, prijs het sluitstuk bij zorginkoop CZ groep vindt kwaliteitsinformatie betrouwbaar, onomstreden en volledig. Beste zorg krijgt voorrang Inzicht in kwaliteit komt vooral uit uitkomstindicatoren CZ groep richt zich de komende jaren op het inzichtelijk maken van de kwaliteit en de kosten van behandelingen. We verleggen voor steeds meer zorgsoorten de focus van inkopen op prijs naar inkoop op waarde. Prijs Kwaliteit 7

8 2 Visie van CZ groep op de geïntegreerde eerstelijnszorg Zorg die zo veel mogelijk waarde oplevert voor de patiënt. Dat vindt CZ groep goede zorg. Concreet betekent dit dat we streven naar een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Bij de inkoop leggen we dan ook steeds meer nadruk op de kwaliteit en het kostenplaatje. CZ groep heeft de volgende aandachtspunten om de eerstelijnszorg te optimaliseren. Kwaliteit Bij het contracteren van zorg maken we afspraken die leiden tot: zorg die beter is afgestemd op de zorgvraag van de verzekerde. CZ groep streeft naar een wijkgerichte, integrale samenwerking met een centrale rol voor de huisarts en de wijkverpleegkundige; een betere onderlinge coördinatie en afstemming tussen alle zorgaanbieders die bij de behandeling van een patiënt of patiëntengroep betrokken zijn; toetsbare afspraken over de kwaliteit van geleverde zorg op basis van uitkomstindicatoren; een prominentere rol voor klantervaring, kwaliteit van leven en gezondheidswinst bij de inkoop van eerstelijnszorg; meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement van de verzekerde, zodat hij beter in staat is om eventuele vragen op het gebied van ziekte en gezondheid zelf te beantwoorden, zonder of met een beperktere inzet van professionele hulpverleners; betere toegankelijkheid: CZ groep vindt het belangrijk dat de eerstelijnszorg goed toegankelijk is en dat er voldoende keuzevrijheid is voor onze verzekerden. Gelet op de verwachte tekorten aan hulpverleners, zet CZ groep in op verdergaande taakdelegatie en taak herschikking in de eerste lijn en op de inzet van andere behandelingsvormen, zoals e-health. Doelmatigheid Het uitgangspunt is: de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt verlenen. In de eerste lijn als dat kan, in de tweede lijn als dat nodig is. Substitutie van zorg (van de tweede naar de eerste lijn en van de eerste naar de nulde lijn) staat hierbij centraal. Maar dit kan alleen als de eerste lijn hiervoor is uitgerust. CZ groep stimuleert initiatieven op dit gebied. Zo lopen er momenteel pilots rondom taakdelegatie, anderhalvelijnszorg, consultatiemogelijkheden, huisartsenbedden en het stimuleren van zelfredzaamheid. Formele zorg Maatschappelijke ondersteuning Informeel netwerk Naast bovengenoemde aandachtspunten heeft CZ groep specifiek beleid ontwikkeld voor geboortezorg, dementie en wondzorg. Zelfredzaamheid 8

9 2.1 Geïntegreerde Eerstelijnszorg (GEZ) Er is in de afgelopen jaren veel veranderd in de eerstelijnszorg. In 2010 kwam de beleidsregel Integrale Bekostiging tot stand, waarmee multidisciplinaire zorgketens bekostigd kunnen worden. Sindsdien koopt CZ groep zorgketens in bij zorggroepen. Inmiddels zijn in bijna alle regio s zorggroepen opgericht voor patiënten met chronische aandoeningen (DM2, VRM, COPD en astma). CZ groep besteedt veel aandacht aan de ontwikkeling en implementatie van deze zorgketens en is vooralsnog voornemens de zorg rondom deze chronische aandoeningen enkel te contracteren via deze zorggroepen. Op termijn wil CZ groep totaal geïntegreerde zorg organiseren voor chronisch zieken, zowel op zorginzet als op kosten. We zullen deze zorg dan niet meer aandoeningsgericht maar patiëntgericht contracteren, afhankelijk van de zorgzwaarte. CZ groep is voornemens om in 2017 de eerste pilots op dit vlak te starten en deze in 2018 door te ontwikkelen. Dit is in lijn met de landelijke plannen voor een nieuw financieringsmodel waarbij de GEZ-financiering uiteindelijk op zal gaan in segment 2.l. Gelet op het feit dat dit model nog volop in ontwikkeling is, zal CZ groep in 2017 nog GEZ-contracten afsluiten. 9

10 3 Uitgangspunten bij de inkoop van geïntegreerde eerstelijnszorg In 2017 blijft het zorginkoopbeleid uit 2016 grotendeels van kracht. Aanvragen voor nieuwe GEZ-financiering zal CZ groep kritisch beoordelen. We zullen eerst nagaan of we de initiatieven op een andere manier kunnen financieren, bijvoorbeeld met de modules in segment 3 (zorginnovatie, M&I-modules, huisartsenzorg et cetera). De inkoop op waarde krijgt voor de eerstelijnssamenwerkingsverbanden vorm in de zorgaanbodplannen. In deze plannen geven de samenwerkingsverbanden aan welke problematiek ze oppakken en wat de verwachte resultaten zijn (kwalitatief, financieel en op het gebied van de samenwerking). Kwaliteit De kwaliteitsafspraken worden door de geïntegreerde eerstelijnscentra beschreven in het zorgaanbodplan. Hierin wordt de brede rol van zorg en welzijn in de wijk binnen de netwerken beschreven. CZ groep vindt het belangrijk dat huisartsen, gemeentes, overige eerstelijnszorgaanbieders en zorgondersteuners in de wijk met elkaar samenwerken. GEZ-gefinancierde eerstelijnssamenwerkingsverbanden kunnen hierbij een kartrekkersfunctie vervullen. CZ groep bespreekt met alle GEZ-gefinancierde samenwerkingsverbanden of er mogelijkheden zijn om de samenwerkingsafspraken op wijkniveau (en dus niet alleen voor het GEZ-gefinancierde centrum) te organiseren. Bekostiging Omdat eerstelijnssamenwerkingsverbanden vaak aangesloten zijn bij regionale zorggroepen, is het voor zorgverzekeraars en eerstelijnssamenwerkingsverbanden steeds lastiger vast te stellen voor welke activiteiten GEZ-financiering wenselijk is. In de zorgaanbodplannen van eerstelijnssamenwerkingsverbanden staan, ook voor 2016, met enige regelmaat plannen omschreven die overlap hebben met de reguliere huisartsenfinanciering en ketenzorgfinanciering. Voor 2017 wenst CZ groep dubbelfinanciering te voorkomen. In de afgelopen jaren is CZ groep coulant geweest ten aanzien van de plannen buiten de scope van de Zorg v erzekeringswet. Voor 2017 verwacht CZ groep dat de samenwerking met de gemeente is georganiseerd. Vanaf 2017 kan de chronische zorg voor de patiëntencategorieën DM2, VRM, COPD en astma enkel ingekocht worden via een zorggroep in de regio en niet via de GEZ-module. Voor de overige ziektebeelden of problemen in de wijk die een geïntegreerde aanpak vereisen, kan men indien daarvoor geen andere reguliere financiering mogelijk is, aanspraak maken op de GEZ-module. Samenwerking op een gestructureerde wijze De zorgaanbieders en ondersteuners in de wijk in de nulde- en eerstelijnszorg overleggen bij voorkeur periodiek en op gestructureerde wijze (met agenda en verslag). De lokale situatie bepaalt voor welke zorgaanbieders en ondersteuners het overleg relevant is. Dit kan in de loop van de tijd wijzigen. Het overleg biedt de partijen de gelegenheid om onderling af te stemmen en om betrokken te blijven bij elkaars werkzaamheden. 10

11 4 Proces contractering Fasen van het contracteerproces Het inkoopproces bestaat uit de volgende fasen: 5 Bewaken 4 Zorgverlenen 6 Evaluatie Zorginkoopproces 3 Contracteren 1 Specificatie (wat) 2 Selectie (hoe) Specificatie en selectie Het proces start met een analyse van wat we willen inkopen (specificatie) en hoe we dit gaan doen (selectie). Na afronding van deze fasen stellen we het zorginkoopbeleid vast. Contracteren Het zorginkoopbeleid is voor CZ leidend bij de inkoop van de zorg. De financiële kaders voor 2017 leggen we vast in de begroting. Naar aanleiding van de financiële kaders en ons zorginkoopbeleid kijken we of aanpassing of aanvulling van de overeenkomst nodig is. Dit gebeurt altijd in overleg met de contractant. De aanvulling of aanpassing van het contract bieden we uiterlijk medio oktober aan, zodat de organisatie deze uiterlijk 1 december 2016 naar ons terug kan sturen. Bewaking De bewaking van de zorg vindt plaats via een kwartaalrapportage en een verantwoordingsdocument. Hiermee monitoren we of de geleverde zorg gedurende het jaar binnen de afgesproken financiële kaders en kwaliteitsnormen blijft. Evaluatie Ieder jaar evalueren we het zorginkoopproces als input voor het zorginkoopbeleid van het volgende jaar. 4.2 Tijdpad Q2 1 april 2016: Publiceren zorginkoopbeleid Hierbij worden de volgende partijen geconsulteerd: GZN Gezondheidscentra Zuid-Nederland managers van individuele eerstelijnssamenwerkingsverbanden 1 april tot 1 juli 2016: Uitwerking en afstemming GEZ-overeenkomst mei tot 1 oktober 2016: Sluitdatum retour zenden offerteformat Q4 Oktober 2016: Aanbieden individuele overeenkomst. Contracteerperiode: Gelet op de landelijke ontwikkelingen inzake de nieuwe financieringsstructuur voor de eerste lijn, wordt de GEZovereen komst aangegaan voor 1 kalenderjaar. Als de overeenkomst gedurende het kalenderjaar wordt overeengekomen, eindigt de overeenkomst aan het einde van het kalenderjaar. 11

12 4.3 Minimumeisen voor zorgaanbieders Algemene voorwaarden: De samenwerking bestaat minimaal uit 4 huisartsen die basishuisartsenzorg verlenen en 4 of meer zorgaanbieders die andere eerstelijnszorg verlenen. De deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal ingeschreven patiënten. Om voor 2017 in aanmerking te komen voor deze GEZ-module dient het desbetreffende eerstelijnssamenwerkingsverband een zorgaanbodplan aan te leveren met een daarbij behorende begroting (zie bijlagen 1 en 2). Er is overeenstemming tussen de zorgaanbieders en de regionale zorginkoper van CZ groep over het zorgaanbodplan en de begroting. Zorginhoudelijke voorwaarden: Op patiëntniveau worden multidisciplinaire overleggen georganiseerd. De frequentie en samenstelling is afhankelijk van de doelgroep. De zorgaanbieders en ondersteuners in de nulde- en eerstelijnszorg hebben bij voorkeur schriftelijke afspraken gemaakt over de wijze van samenwerken en de rolverdeling. De samenwerking wordt periodiek geëvalueerd en indien nodig of wenselijk aangepast. De zorgaanbieders en ondersteuners in de wijk in de nulde- en eerstelijnszorg evalueren periodiek en gezamenlijk de uitgevoerde zorgprogramma s en gebruiken de resultaten om de zorg te verbeteren. Toelichting: CZ groep verwacht dat partijen de samenwerking en de zorgverlening tussentijds evalueren zodat de zorgaanbieders tijdig kunnen bijsturen. Bijvoorbeeld wanneer een zorgaanbieder zich niet aan de afspraken houdt of de zorguitkomsten achterblijven bij de verwachtingen. De uitkomsten van de evaluaties kunnen bijdragen aan het verbeteren van de zorg en de samenhangende aanpak. CZ groep vindt het belangrijk dat goede voorbeelden van samenwerking voor zo veel mogelijk verzekerden beschikbaar zijn. Daarom hebben de GEZ-gefinancierde samenwerkingsverbanden wat CZ groep betreft ook een rol in het onderhouden en opschalen van ontwikkelde wijkgerichte multidisciplinaire zorgprogramma s op regionaal niveau. Een en ander is wel afhankelijk van de rol en positie die het samenwerkingsverband regionaal speelt. Zorgaanbodplan Het doel van een zorgaanbodplan is om door samenwerking tussen multidisciplinaire zorgaanbieders in de wijk een betere prijs-kwaliteitverhouding van de zorg te realiseren. Dit betekent: verhoging van de kwaliteit van zorg voor dezelfde prijs, of gelijke kwaliteit voor een lagere prijs, of verhoging van de kwaliteit van zorg voor een lagere prijs, of verhoging van de kwaliteit voor een in verhouding beperkte toename in de prijs. Daarbij heeft het eerstelijnssamenwerkingsverband de volgende verantwoordelijkheid: het stimuleren van zelfredzaamheid en participatie van cliënten en burgers in de maatschappij; een gemeenschappelijke en wijkgerichte aanpak om hulp en zorgbehoeften van burgers in samenhang te (laten) beantwoorden in de vorm van passende zorg-/ hulparrangementen; (vroeg)signalering en triage; het in samenhang met de lokale overheid organiseren van preventie (alleen zorggerelateerde en geïndiceerde preventie valt op grond van de Zorgverzekeringswet onder verzekerde zorg). Voor de eerstelijnssamenwerkingsverbanden gaat het hierbij over de brede rol van zorg en welzijn in de wijk binnen de netwerken, waarbij aandacht is voor de sociale problematiek die verder reikt dan het eigen centrum en de hier ingeschreven verzekerden. In bijlage 1 is de opbouw van het zorgaanbodplan omschreven. Tarief Het zorgaanbodplan bespreekt u met de regionale zorginkoper van CZ groep. Op basis daarvan en met inachtneming van de volgende punten stellen we het tarief definitief vast: De hoogte van het maximale tarief bepalen we aan de hand van het zorgaanbodplan en de daarbij behorende begroting: zie bijlage 1 en 2 voor het format. Het tarief stellen we vast voor de periode van één kalenderjaar (of korter als de afspraak gedurende het kalenderjaar tot stand komt). Het tarief kan gedeclareerd worden na het akkoord van de regionale zorginkoper en na ontvangst van de getekende overeenkomst. 12

13 4.4 Ruimte voor innovatief zorgaanbod en eisen In het zorgaanbodplan is ruimte om een innovatief zorgaanbod te formuleren. Dit innovatieve zorgaanbod dient bij te dragen aan het oplossen van een lokaal gezondheidsprobleem en aan doelmatigere zorg (meer of betere zorg tegen gelijkblijvende of lagere kosten). Tijdens het declaratieproces controleren we zo veel mogelijk direct. Als controle vooraf of tijdens het declaratieproces niet mogelijk is, controleren we achteraf. Gedurende het jaar kunnen we onze controles nog wijzigen of controles toevoegen. In dat geval brengen we de zorgaanbieder daarvan schriftelijk op de hoogte. 4.5 Bereikbaarheid Via de website van CZ groep, informeren wij u steeds over de laatste stand van zaken. Voor overige vragen over ons zorginkoopbeleid en relatiebeheer kunt u mailen naar rz.huisartsen@cz.nl. Wij proberen uw vragen zo snel mogelijk te beantwoorden. 4.6 Controle van de declaraties Declaraties van zorgaanbieders moeten voldoen aan de eisen van de Zvw, aan de relevante wet- en regelgeving en aan de contractafspraken tussen CZ groep en de zorgaanbieder. CZ groep controleert de declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving, en de regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. Bij onze controles nemen we de privacy van onze verzekerden in acht. Om dit te waarborgen, voldoen we aan het Protocol materiële controle. 13

14 5 Betrekken van verzekerden bij het zorginkoopbeleid CZ groep koopt zorg in die zo veel mogelijk aansluit bij wat onze verzekerden nodig hebben. Het is dan ook goed dat zij nog meer inspraak krijgen in het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars. Wij lopen hierop vooruit en geven patiënten een vaste plek in ons inkoopproces. Onze zorginkopers betrekken hen proactief en structureel bij het inkopen van zorg. Zij worden daarbij ondersteund door de afdeling Patiëntenparticipatie, die in 2015 is opgericht. Dankzij deze nieuwe afdeling hebben patiëntenverenigingen nu ook een eenduidig loket binnen CZ groep. In Nederland bestaan globaal 4 typen patiëntenorganisaties: de categorale patiëntenverenigingen, de cliëntenraden, de (regionale) zorgbelangen en de landelijke koepels. Afhankelijk van hun rol en doelgroep, betrekken we deze partijen bij ons zorginkoopbeleid. Betrokkenheid Zorgbelang Zorgbelang is een organisatie die de algemene patiëntenbelangen in een specifieke regio behartigt. De regionale zorgbelangorganisaties en CZ groep werken al 10 jaar intensief samen. Voor 2017 heeft Zorgbelang bepaald voor welke zaken extra aandacht nodig is bij het inkopen van zorg, in afstemming met alle inkoopsectoren. Zo hebben we dit jaar nog nadrukkelijker bekeken wat we aan zorg inkopen en hoe patiënten deze zorg ervaren. Betrokkenheid Ledenraad De Ledenraad is ons hoogste bestuursorgaan, dat bestaat uit 21 verzekerden van CZ groep. In 2015 hebben wij hen geïnformeerd over de ontwikkelingen op het gebied van patiëntenparticipatie in ons zorginkoopbeleid. In 2016 betrekken we de Ledenraad nauwer bij het samenstellen daarvan. We gaan ervan uit dat de Ledenraad waar nodig feedback geeft om ons zorginkoopbeleid te verbeteren. 14

15 Bijlage 1: Format zorgaanbodplan Toelichting opbouw zorgaanbodplan: Het zorgaanbodplan bevat helder omschreven doelen ter organisatie van de zorginfrastructuur. Dit kan door middel van het SMART maken van een programmatische aanpak in de wijk. Belangrijk hierbij is onder andere: Een gezamenlijke probleemanalyse: de zorgaanbieders en ondersteuners in de nulde- en eerstelijnszorg stellen op wijkniveau een gezamenlijke probleemanalyse op, waarbij de zorgaanbieders verschillende informatiebronnen benutten. Wat houdt dit in en waarom is het belangrijk? De zorgaanbieders en ondersteuners in de nulde- en eerstelijnszorg hebben ieder hun eigen informatie over gezondheidsvraagstukken in de wijk. Het is belangrijk om deze informatie met elkaar te delen om zo tot een onderbouwde keuze te komen voor de gezamenlijke aanpak. De GGD verzamelt eens per 4 jaar informatie over de gezondheidstoestand van de inwoners. Daaruit blijkt bijvoorbeeld hoeveel volwassenen roken, hoeveel ouderen eenzaam zijn en hoeveel kinderen over gewicht of psychosociale problemen hebben. De gemeente kan de GGD vragen om de informatie op wijkniveau te verzamelen. De zorgaanbieders hebben inzicht in de ziekten die voorkomen in de wijk en bereiken veel bewoners. De huisarts heeft bijvoorbeeld inzicht in welke chronische ziekten veel voorkomen en de thuiszorgmedewerkers komen bij de mensen thuis en hebben daardoor inzicht in de zorgbehoefte van deze mensen. Dat is belangrijk, zeker voor mensen die uit zichzelf niet zo snel om ondersteuning vragen. Naast de informatie die beschikbaar is bij de genoemde zorgaanbieders kan ook de gemeente of zorgverzekeraar nuttige informatie verstrekken. Bovendien kan de wijkscan vanuit de regionale ondersteuningsstructuur inzicht geven in de ontwikkeling van de zorgbehoefte. Die wijkscan, aangevuld met informatie van ketenpartners, is leidend voor het bepalen van de focus van de aan te bieden ondersteuning en zorg. Vanuit de wijkscan worden de beïnvloedbare gezondheidsvraagstukken vastgesteld. Gezamenlijke doelstellingen: De zorgaanbieders en ondersteuners in de nulde- en eerstelijnszorg hebben gezamenlijke doelstellingen geformuleerd om de gesignaleerde problemen met betrekking tot de leefstijl van de inwoners in de wijk op te lossen. Wat houdt dit in en waarom is het belangrijk? De zorgaanbieders en ondersteuners in de nulde en eerste lijn kunnen op basis van de kennis van de gezondheidsproblemen, de kennis van het eigen aanbod en de vraag in de wijk, bepalen welke doelstellingen zij willen en denken te kunnen bereiken. Deze doelstellingen vormen de basis voor de gezamenlijke aanpak. De zorgaanbieders en ondersteuners bepalen samen wie welke bijdrage levert (en op welke termijn) en leggen dit schriftelijk vast. Het is van belang dat de doelstellingen zo concreet mogelijk, bijvoorbeeld SMART 1, geformuleerd zijn. Dit kan resulteren in een meerjarige projectmatige en aanvullend gefinancierde aanpak van gezondheidsvraagstukken. Het zorgaanbodplan heeft géén overlap met de prestaties die al op een andere wijze gefinancierd worden, zoals de prestaties in segment 1, ketenzorgafspraken of de prestaties in segment 3 (bijvoorbeeld: prestatieservice en bereikbaarheid, doelmatig voor- 1 SMART staat voor: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden.

16 schrijven, digitaal orderen eerstelijnsdiagnostiek, DTO, ouderenzorg, POH-s, kwaliteit, NHGDoc, screeningstool POH-GGZ, e-health, anderhalvelijnszorg en meekijkconsult). Het format zorgaanbodplan is met name bedoeld voor eerstelijnssamenwerkingsverbanden die voor de eerste keer GEZ-financiering aanvragen of dit pas sinds kort hebben. Al langer gecontracteerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden kunnen hun zorgaanbodplan baseren op een eerder uitgevoerde wijkscan. Deze samenwerkingsverbanden passen de zorgprogramma s aan of zetten nieuwe zorgprogramma s op als uit een update van hun eerder uitgevoerde wijkscan of uit andere analyses blijkt dat dit nodig of wenselijk is. Model zorgaanbodplan 1 Algemene gegevens 1.1 Naam: 1.2 Adres- en contactgegevens: Adres: Postcode: Plaats: Telefoon : adres : 1.3 Contactpersoon: Adres: Postcode: Plaats: Telefoon : adres : 1.4 AGB-code: 1.5 Koophandel en nummer : 1.6 IBAN: 1.7 Tenaamstelling: 1.8 Welke zorgaanbieders zijn onderdeel van het samenwerkingsverband? Adres: Postcode: Plaats: Telefoon : adres :

17 1.9 Voor welke periode is de huidige overeenkomst geïntegreerde eerstelijnszorg met CZ groep van toepassing? - - tot 1.10 Voor welke periode is dit zorg aanbodplan van toepassing? - - tot Organisatie en regie 2.2 Rechtsvorm 2.1 Wat is de rechtsvorm? Stichting / BV / CV / anders, nl: 2.2 Management & organisatie Graag kopie van inschrijving bij de KvK bijvoegen Heeft de zorgaanbieder een praktijkmanager, centrumcoördinator of vergelijkbare functionaris? Indien ja: Naam: Indien nee: Wie voert de dagelijkse leiding binnen de organisatie? Naam: Graag functieomschrijving bijvoegen Aantal uren per week: Aantal uren per week: 2.3 Structurele samenwerking met andere zorgaanbieders, -voorzieningen of -instellingen Met welke zorgvoorzieningen/instellingen werkt het eerstelijnssamenwerkingsverband structureel samen? Waaruit bestaat die samenwerking? 2.4 Centrale facilitering 2.5 Zijn alle disciplines in één gebouw gehuisvest? Ja Nee, de volgende disciplines zijn elders gehuisvest:

18 3 Omgevings analyse 3.1 Populatie van het verzorgingsgebied Geografische aanduiding van het verzorgingsgebied. Indien mogelijk via postcodegebieden, anders graag een korte beschrijving Leeftijdsopbouw in het verzorgingsgebied. Verzorgingsgebied Aantal totaal % van totaal Aantal man Aantal vrouw Peildatum Deze gegevens kunt u achter halen bij uw gemeente, GGD, of vergelijkbare instellingen. 0 t/m 4 jaar 5 t/m 14 jaar Ook kunt u de VAAM proberen op 15 t/m 24 jaar 25 t/m 39 jaar Indien u een wijkanalyse/wijkscan heeft laten maken, dan kunt u deze als bijlage toevoegen en hoeft u geen gegevens in te vullen. 40 t/m 64 jaar 65 t/m 74 jaar 75 jaar & ouder Totaal Sociaaleconomische status (Check CBS per postcodegebied) Evt. bijzondere kenmerken, bv. aantal/percentage studenten Geeft inzicht in de demografische ontwikkelingen en de toekomstige zorgvraag in het verzorgingsgebied aanleiding tot aanpassingen in het zorgaanbod? Zo ja, hoe?

19 3.2 Ontwikkelingen in het verzorgingsgebied Worden gedurende de looptijd van het Zorgaanbodplan bijzondere ontwikkelingen in het verzorgingsgebied verwacht die van invloed kunnen zijn op de aard en omvang van het zorgaanbod (bijvoorbeeld door de oplevering van nieuwbouwwoningen in een bepaalde buurt, de vestiging of het verdwijnen van een verzorgingshuis)? Antwoord: 3.3 Patiëntenpopulatie van het centrum Aantal bij de huisartsen van de zorgaanbieder ingeschreven patiënten Aantal daarvan dat bij CZ, Delta Lloyd en OHRA is verzekerd Leeftijdsopbouw patiëntpopulatie in het verzorgingsgebied (Deze gegevens kunt u direct uit het HIS halen) Leeftijdscategorie Aantal totaal % van totaal Aantal Man Aantal vrouw 0 t/m 4 jaar 5 t/m 14 jaar 15 t/m 24 jaar 25 t/m 39 jaar 40 t/m 64 jaar 65 t/m 74 jaar 75 jaar & ouder Totaal

20 3.3.4 Gemiddeld aantal patiënten in het afgelopen jaar met een van de volgende aandoeningen: Aantal Diabetes Mellitus II (T90.02) Hart- en vaatziekten (K74, K75, K76, K89, K90, K92) Hypertensie (K86, K87) COPD/astma/chronische bronchitis (R91, R95, R96) Angststoornis of depressie (P74, P76) Adipositas (T82, T83) SOA (B90, X70, X71, X73, X74, X84, X85, X90, X91, Y70, Y71, Y72, Y76, Y99.03) Hypercholesterolemie (T93) Anders, nl.: (Geschatte) aantallen overige doelgroepen: Kinderen van 0-4 jaar Patiënten uit achterstandsgebieden (postcodes) Patiënten van niet-westerse afkomst met taal-/cultuurbarrière Patiënten in verzorgingshuizen of wozoco s Extramuraal wonende patiënten met GGZ-problematiek Extramuraal wonende patiënten met beperking Asielzoekers en illegalen Anders, nl.:

21 3.4 Ontwikkelingen binnen de patiëntenpopulatie Worden gedurende de looptijd van het zorgaanbodplan bijzondere ontwikkelingen binnen de patiëntenpopulatie verwacht? (bijvoorbeeld door de oplevering van nieuwbouwwoningen in een bepaalde buurt, de vestiging of het verdwijnen van een verzorgingshuis, et cetera) Antwoord: 4 Omschrijving zorgprogramma s: * De navolgende vragen graag beantwoorden per zorgprogramma. 4.1 Doelgroep Op welke doelgroep is het zorgprogramma gericht? Totaal aantal verwachte patiënten in deze doelgroep: Omschrijving van de gehanteerde in- en exclusiecriteria voor deelname aan dit zorgprogramma: Verwachte aantal patiënten dat wordt geïncludeerd in dit zorgprogramma: Verwacht aantal deelnemers dat verzekerd is bij: CZ: Delta Lloyd: OHRA:

22 4.2 Beoogde resultaten van het zorgprogramma Het doel van het zorgaanbodplan is om door samenwerking tussen multidisciplinaire zorgaanbieders in de wijk een betere prijs-kwaliteitverhouding in de zorgverlening rondom patiënten te realiseren. Dit betekent: verhoging van de kwaliteit van zorg voor dezelfde prijs of; gelijke kwaliteit voor een lagere prijs of; verhoging van de kwaliteit van zorg voor een lagere prijs of; verhoging van de kwaliteit voor een in verhouding beperkte toename in de prijs. Bij de beschrijving van een doelstelling zijn bovenstaande punten van belang. Beschrijf de doelstellingen per zorgprogramma voor de komende contractperiode wat betreft structuur, proces en uitkomstindicatoren. Maak hierbij gebruik van SMART-formulering en een nulmeting. Voeg deze resultaten toe. Uitleg structuur, proces en uitkomstindicatoren: Structuurindicatoren hebben betrekking op menselijk, fysieke en financiële middelen om goede zorg te verlenen, zoals het aantal ingezette fte s, scholing van personeel en de aanwezigheid van een kwaliteitscertificaat. Procesindicatoren geven informatie over de daadwerkelijke zorgverlening zoals het functioneren van zorgaanbieders en het aantal keer dat een bepaalde interventie is ingezet. Voor inzicht in het effect van zorg worden uitkomstindicatoren gebruikt, zoals bijvoorbeeld mortaliteiten morbiditeitcijfers. 4.3 Wie, wat, wanneer en hoe Voeg per zorgprogramma in het zorgaanbodplan een lijst toe met alle zorgaanbieders die deelnemen aan het programma en hieruit worden gefinancierd. In deze lijst staan minimaal de volgende gegevens per zorgaanbieder: Discipline; Naam praktijk/organisatie ; AGB-code praktijk; Adres praktijk/organisatie Voeg een lijst toe met de overige zorgaanbieders die zorg leveren in de keten en die niet vanuit het programma worden gefinancierd. In de lijst (bijlage) staan minimaal de volgende gegevens per zorgaanbieder: Discipline; Naam praktijk/organisatie ; AGB-code praktijk; Adres praktijk/organisatie.

23 4.3.3 Beschrijf de samenwerkingsafspraken: Beschrijf in een protocol gebaseerd op de Zorgstandaard, de set van afspraken waarin is geregeld wie, wat, wanneer en hoe de zorg in de dagelijkse praktijk wordt uitgevoerd. Belangrijke punten kunnen hierbij zijn: één vast aanspreekpunt/vaste contactpersoon voor patiënten; ondersteuning voor stimulering zelfmanagement; (terug)verwijscriteria tussen eerste en tweede lijn en binnen de keten; medicatieverstrekking; beschrijving zorgprotocol; in- en exclusiecriteria Hoe worden patiëntengegevens geregistreerd en worden hierbij ADEPD-richtlijnen toegepast? Wordt er gewerkt met een HIS? Hebben alle betrokken zorgaanbieders inzage in de voor hen relevante parameters van de patiënten die zij behandelen? Hoe wordt de communicatie verzorgd? Hoe is geregeld dat patiënten inzage hebben in hun individuele zorgplan en geregistreerde gegevens?

24 4.3.7 Op welke wijze zijn de informatieverstrekking (etalage-informatie) over dit zorgprogramma richting de patiënt en het lotgenotencontact via patiëntenorganisaties geregeld (bijvoorbeeld via website, folders etc.)? Hoe is betrokkenheid en inbreng van patiënten binnen dit zorgprogramma geborgd? 4.4 Kosten/declareren Bij ieder zorgprogramma is bijgevoegd: De meest recent vastgestelde begroting per zorgprogramma (zie bijlage 2) Benoem de gemaakte afspraken tussen de betrokken zorgaanbieders om dubbel declareren te voorkomen. Zijn deze afspraken over het declaratieproces tussen de verschillende aanbieders schriftelijk vastgelegd? 4.5 Kwaliteitsbeleid Hoe worden de geregistreerde patiëntgegevens geëxtraheerd om te kunnen rapporteren over doelstellingen en prestatie-indicatoren? Hoe worden deze rapportages gebruikt om tot een kwaliteitsverbeterplan te komen op praktijkniveau? Wordt bij de gegevensverzameling, rapportage en het opstellen van een kwaliteitsverbeterplan gebruik gemaakt van een externe partij? Zo ja, welke partij en op welke manier?

25 5 Bijlagen Lijst met alle zorgaanbieders die worden gefinancierd uit Multidisciplinaire Zorg- of GEZ-gelden Lijst met de overige zorgaanbieders die zorg leveren in de keten en die niet worden gefinancierd uit de GEZ-module Protocol inclusief verwijsafspraken tweede lijn Consultatie en (terug)verwijsafspraken ondertekend door de ketenpartners De meest recent vastgestelde begroting Kopie inschrijving bij de Kamer van Koophandel Bijlage 2: Format begroting Uitgangspunten In het zorgaanbodplan nemen een aantal zorgaanbieders van verschillende zorgdisciplines deel. Bij grotere groepen zorgaanbieders is er sprake van een kerngroep die in vergelijking met de rest van de betrokkenen meer tijd investeert. Het tarief is bedoeld als tegemoetkoming in de niet-patiëntgebonden kosten van zorgaanbieders. Format begroting In het zorgaanbodplan worden de (personele) onkosten per programma als volgt omschreven (voorbeeld): Zorgprogramma A: Zorgaanbieder A: 6 uur (vergaderingen incl. voorbereiding) x 70,- = 420,- per betrokken zorgaanbieder; Zorgaanbieder B: 6 uur (vergaderingen incl. voorbereiding) x 70,- = 420,- per betrokken zorgaanbieder; Zorgaanbieder C: 6 uur (vergaderingen incl. voorbereiding) x 70,- = 420,- per betrokken zorgaanbieder; Zorgaanbieder D: 6 uur (vergaderingen incl. voorbereiding) x 40,- = 240,- per betrokken zorgaanbieder; Interne projectleider: 6 uur extra voor de betrokken zorgaanbieder x 50,- = 300,-. Zorgprogramma B: Rekenvoorbeeld 4 huisartsen, 3 fysiotherapeuten en 1 diëtiste begeleiden een programma omschreven in het zorgaanbodplan. Dit programma voldoet aan de voorwaarden en CZ groep heeft ermee ingestemd. Binnen dit zorgprogramma, omschreven in het zorgaanbodplan, worden voor de patiënt 4 bijeenkomsten van een uur georganiseerd met bovengenoemde disciplines. Het tarief voor dit programma is als volgt opgebouwd: Huisartsen: (4 x 60,-) x 4 bijeenkomsten = 960,- Fysiotherapeut: (3 x 50,-) x 4 bijeenkomsten = 600,- Diëtist: 50 x 4 bijeenkomsten = 200,- Totale patiëntgebonden kosten: 1.760,- 1 uur gezamenlijke planvorming: Huisartsen: 4 uur x 60,- = 240,- Fysiotherapeut: 3 x 50,- = 150,- Diëtist: 1 x 50,- = 50,- Totale niet-patiëntgebonden kosten: 440,- Totale kosten zorgprogramma: patiëntgebonden kosten: 1.760,- + niet-patiëntgebonden kosten: 440, ,-

26