De toekomst van Integrale Bekostiging Marc Berg Partner Plexus In voor Zorg Congres, 15 November 2010
Inhoud Waarom naar integrale bekostiging? Waar staan we nu? De toekomst van integrale bekostiging 2
Waarom naar integrale bekostiging? Twee redenen, die elkaar versterken: - Ontwikkeling zorgkosten - Achterblijvende kwaliteit van zorg 3
T.o.v. BNP: het probleem inzichtelijk... Groei zorgkosten Groei BNP 2008
Dit kan maar op één manier duurzaam worden aangepakt: Zorg in de eigen omgeving (huidige eerste lijn) Specialistische vervolgzorg en intramurale zorg Heden Zorg in de eigen omgeving Specialistische vervolgzorg en intramurale zorg 2015 Verbetering poortwachtersfunctie, geindiceerde/zorggerelateerde preventie, ondersteuning zelfregie/zelfmanagement en coördinatie Totale kader zorg 5
Kwaliteit: groot verbeterpotentieel COPD: 20% van COPD patiënten in 1e lijn heeft verborgen hartfalen ( en 30 % heeft geen COPD.) Diabetes: Slechts 30% van diabetes patiënten wordt adequaat behandeld (en er staat ons een grote diabetes epidemie te wachten) Depressie zorg Overgebruik antidepressiva bij lichte patiënten Ernstige depressie patiënten worden vaak onderbehandeld Preventieve activiteiten blijven achter Afstemmingsproblemen binnen eerste lijn, en tussen eerste en tweede lijn Polyfarmacie, medicatieproblemen (vermijdbare ziekenhuisopnames) Substitutiepotentieel blijft achter
Kwaliteit en kosten: Dementiezorg In Nederland hebben 230.000 mensen dementie, daarvan zijn er 110.000 als zodanig bij professionals bekend. Totale zorgkosten dementie: 3,2 miljard euro in 2005 (waarvan 97,2% voor ouderenzorg)¹ Verbeterpotentieel ² Verkorting opnameduur in intramurale instelling (100 dagen per cliënt à 45 (verschil kosten verpleeghuisdag/zorg thuis) = 4500 euro per cliënt) Vermindering huisartsenbezoek door mantelzorgers en reductie medicatiegebruik van mantelzorgers (78% van de mantelzorgers is overbelast of loopt een groot risico op overbelasting en depressie) Vermindering regeltaken verpleeghuisarts en afdelingsmanager PG (afname van het aantal out-of-the-blue opnames in het verpleeghuis met 100%) Reductie regeltaken huisarts door inzet casemanagement 1. Bron: RIVM 2008, rapportnummer: 270751019; kosten van ziektenstudie 2005 2. Bron: MBc Thuis met Dementie 2009, Transitieprogramma in de Langdurende Zorg 7
Hoe kan dat nou? Incentives eerste lijn niet gericht op realiseren toegevoegde waarde (hoge kwaliteit/prijs verhouding van de zorg) Gefragmenteerde financiering Consulttarieven zonder inhoudelijk label Abonnementtarief zonder gevraagde aantoonbare inhoudelijke prestaties Zuigende kracht tweede lijn/intramurale zorg Geen innovatieprikkel Er zijn natuurlijk stappen in de goede richting... Ieder op zichzelf gericht Je betaalt voor de fragmentatie, niet voor een inhoudelijk resultaat Geen prikkel voor integratieve activiteiten en ketenorganisatie Veel chronische zorg is/ wordt B-DBC Prestatiebekostiging... maar dat het vaak goed gaat komt door intrinsieke motivatie van professionals, managers en andere medewerkers -> werken tegen de prikkels in
Bekostiging eerste lijn nu Integraliteit zorg voor cliënt/patiënt? Huisarts (en POH) Dietist Fysiother. Wijkverpl. Verzorgende Ziekenhuis Verpl. huis 9
Huidige eerstelijn: Every system is perfectly designed to achieve exactly the results it gets (Donald Berwick) Suboptimale kwaliteit Suboptimale doelmatigheid Geen goede prijs/kwaliteit verhouding
Wat willen we? Dus andere prikkels nodig Optimale kwaliteit Optimale doelmatigheid Steeds beter wordende prijs/kwaliteit verhouding
Filosofie nieuw zorgstelsel Productfinanciering Een centraal aspect van nieuw zorgstelsel is om door betere prikkels kwaliteit/prijs verhouding van zorg te verbeteren Hogere kwaliteit zorg Duurzame solidariteit door beheersing kosten in basispakket
I: Productfinanciering ipv aanbodfinanciering Krijgt (te onderhandelen en/of risico-gecorrigeerd) standaardbedrag voor integrale zorg voor liesbreuk patiënt Inclusief honorarium, ziekenhuiskosten, medicatie, lab, fysiotherapie etc Stimuleert doelmatig gebruik middelen forse prikkel voor verlaging decubitus, wondinfecties, etc... is dus forse prikkel voor secundaire preventie! Liesbreuk Prijs
II: Transparantie over prestaties Transparantie over gerealiseerde kwaliteit op productniveau (mbv vergelijkbare gegevens) " Zodat inkoper weet wat hij inkoopt " Zodat consument ziet wat verzekeraar levert " Zodat zorginstellingen van elkaar zien hoe ze presteren In alle sectoren wordt nu dergelijke kwaliteitsinformatie in rap tempo ontwikkeld Liesbreuk Kwaliteit Prijs Pat. ervaring Effectiviteit Veiligheid
Concurrentie / prestatiefinanciering op het niveau van producten Kwaliteit-prijs verhouding van geleverde zorg (toegevoegde waarde) wordt de driver voor zowel aanbieder als verzekeraar Liesbreuk Kwaliteit Prijs Pat. ervaring Effectiviteit Veiligheid Hi Value: Hoge kwaliteit-prijs verhouding Low Value: duur, en/of slechte kwaliteit
Zorg in de eigen omgeving: ook DBCs? WEL voor goed te omschrijven chronische ketenzorgproducten waarbij Diseasemanagement principes de toegevoegde waarde van de eerstelijn sterk verhogen: Laag complexe chronische zorg (transmuraal): Diabetes Hartfalen COPD Cardiovasculair risicomanagement Depressie,... Misschien ook bij hoog complexe zorg thuis: Hoog-complexe palliatieve zorg Disease management Goed geprotocolleerd, goed voorspelbaar Goede taakverdeling tussen professionals in eerstelijn Belangrijke rol voor zelfmanagement patiënt Zorgcoördinator model minder voorspelbaar, ad hoc inzet verschillende professionals coördinatie in één hand cruciaal Zelfregie heeft krachtiger ondersteuning nodig
Hoofdcontractant: verantwoordelijk voor de geleverde kwaliteit en de organisatie en coordinatie vd zorg Diagnose/indicatie Inclusief oogonderzoek, incidenteel specialistisch consult, diëet & leefstijladvies, basale zorg voor diabetes-gerelateerde complicaties - Proces en uitkomstindicatoren - (incl. aantal doorverwijzingen naar 2e lijn) - incl doelmatig voorschrijven (DGV benchmark) Kwaliteits-indicatoren (bestaan in aanzet al) Exclusie: Niet instelbare patiënten, ernstige diabetes-gerelateerde complicaties (conform zorgstandaard / NHG standaard) Integrale diabeteszorg Product: één jaar integrale diabeteszorg (disease management) Integrale financiering voor een jaar zorg Start NA de indicatiestelling Vast (onderhandelbaar) tarief p/patiënt Tarief dekt zowel de kosten per patiënt als de infrastructurele kosten (overleg, ICT) 17
Gezamenlijk gedragen inhoudelijke doelen stellen 18
Zorg in de eigen omgeving: ook DBCs? Verder: NEE, tenzij Goed functionerende generalistische huisartsgeneeskundige zorg, bijvoorbeeld, kenmerkt zich door: Integrale en op preventie gerichte aanpak Patiëntenproblemen vaak niet helder in precieze diagnoses te vertalen, laat staan in eenduidige producten DBCs in eerste lijn zouden veel administratief werk met zich meebrengen en oncontroleerbaar zijn voor verzekeraars De basis huisartsgeneeskundige zorg en basis GGZ kun je zelf als dienst of product definiëren..... dan betaal je niet PER PATIËNT maar PER VERZEKERDE/INSCHRIJVING Eenvoudiger, geen oneigenlijke productieprikkel
Wijkniveau Stads/regio niveau Overzicht van zorgfuncties dicht bij de burger Geen organisatie-blauwdruk: invulling aan veld zelf (is geen primaire taak overheid) Wel invulling welke functies essentieel zijn, en welke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daarbij horen Functies vormen grondslag voor inrichting financiering & regulering & transparantievragen
Overzicht van zorgfuncties dicht bij de burger Collectieve preventie Grotere rol voor bijv. nurse practitioner en vpk specialist Versterking poortwachters- en coördinatierol Legenda Verwijzing Vrije toegang Generalistische geneeskundige zorg (incl. individuele preventie) Maximaal brengen en houden van zorg in de eigen omgeving; Maximaal integraal: naadloze aansluiting diagnosegerichte en ondersteuningsgerichte zorg Specialistische vervolgzorg / klinische opnames Collectieve ondersteunende voorzieningen Intramurale verpleging en verzorging
Wijkniveau Stads/regio niveau Overzicht van zorgfuncties dicht bij de burger Collectieve preventie Generalistische geneeskundige zorg (incl. individuele preventie) Integraal betekent naadloze integratie diagnosegerichte en ondersteuningsgerichte zorg Integrale diabeteszorg Integrale COPD zorg Integrale CVR zorg Integrale hartfalen zorg Integrale xx zorg Legenda Verwijzing Vrije toegang Specialistische vervolgzorg / klinische opnames Collectieve ondersteunende voorzieningen Depressie, dementie? Astma als uitbreiding COPD? Op termijn misschien reuma, ritmestoornissen? Intramurale verpleging en verzorging
Wijkniveau Stads/regio niveau Integrale verloskundige zorg (van begeleiding zwangerschap t/m partus, incl. keizersnede) Collectieve preventie Integrale basis zorg voor ouderen en patiënten waarbij multi-morbiditeit of leeftijd diseasemanagement niet meer gepaste zorg maakt; inc. ondersteuningsgerichte zorg Legenda Verwijzing Vrije toegang Generalistische geneeskundige zorg (incl. individuele preventie) Integrale diabeteszorg Integrale COPD zorg Integrale xx zorg Integrale chron. depressie zorg Basis ouderenzorg/ multimorbiditeit Specialistische vervolgzorg / klinische opnames Collectieve ondersteunende voorzieningen Intramurale verpleging en verzorging Overzicht van zorgfuncties dicht bij de burger