Een Transmuraal Palliatief Advies Team in de regio: de rol van de huisarts in de eerstelijn. dr. Eric van Rijswijk, huisarts, lid PAT team JBZ

Transcriptie

1 Een Transmuraal Palliatief Advies Team in de regio: de rol van de huisarts in de eerstelijn dr. Eric van Rijswijk, huisarts, lid PAT team JBZ

2 De praktijk van palliatieve zorg huisartspraktijk Mw van Z, 59 jaar, 3 uitwonende dochters, woont met man actief in dorpleven en familie, eerder depressief Nov 2012 : Mei 2013: Juli 2013: Aug 2013: pancreascarcinoom met metastasen start palliatieve chemotherapie Progressie, weinig echte mogelijkheden, palliatieve chemo II progressie tumor geleidelijke achteruitgang, meer pijn, plexusblokkade, hopeloosheid

3 De praktijk. Eind augustus 2013: Toename pijn, mn in nacht. Het hoeft niet meer, kan kleinkinderen eigenlijk niet meer verdragen, het heeft geen zin meer 22/8 start sc morfinepomp 24/8 start nachtelijke sedatie 29/8 start continue diepe sedatie 2/9 overlijden

4 Transmurale samenwerking? Goede samenwerking oncoloog; Eerste fase meeste zorg oncoloog, later huisarts In stabiele fase meerdere behandelaren die zich met pijnmedicatie bezig hielden Timing plexus blokkade Regelmatige gesprekken met patient en familie van belang

5 Verandering model palliatieve zorg

6 Welke patiënten Kanker Hartfalen COPD CVA en andere neurologisch aandoeningen Orgaanfalen Kwetsbare ouderen met multimorbiditeit Dementie

7 Welke ziekte trajecten

8 NHG standpunt Palliatieve zorg Langdurige & persoonlijke continuïteit Continuïteit informatie Initiatief voor palliatieve zorg bij huisarts Zorgplan opstellen Patiënt & mantelzorger(s) Teamwork wijkverpleging Bij en nascholing Consultatie kaderartsen Palliatieve zorg

9 Welke problemen bij palliatieve zorg? Te lang curatief traject Te late identificatie Te laat gesprek over levenseinde Te veel mensen sterven nog niet op plaats van hun voorkeur Grote variatie tussen en binnen verschillen beroepsgroepen Grote afstand tot consultatie Zorg in ANW Huisarts is patiënt uit zicht verloren Specialist verliest patiënt uit zicht Complexe aandoeningen Complexe zorgverlening

10 Proactieve palliatieve zorg Tijdige identificatie palliatieve fase?? zou het mij verbazen als deze patient binnen een jaar dood is?? Markerend gesprek door specialist met vervolg door huisarts Huisarts maakt proactief zorgplan Huisarts bespreekt dat met specialist, in MDO eerstelijn of met transmuraal palliatief team.

11 Somatisch gebied Sociale context en financieel gebied Problemen nu: Beleid Problemen nu: Beleid Problemen verwacht: Sterfscenario: Problemen verwacht: Zorgverlening en ADL Zingeving en psyche Problemen nu: Beleid Problemen nu: Beleid Problemen verwacht: Problemen verwacht: Mogelijke toekomstige problemen Pijn Dyspnoe Ileus Delier Angst Depressie Coma Lever/nierfunctiestoornissen Draagkracht mantelzorg Speciale technische zorg Ziektespecifieke aandachtspunten Hartfalen: Anaemie Defibrillator uitzetten Gewicht COPD: Medicamenteuze /niet-medicamenteuze mogelijkheden bij dyspnoe

12 Proactieve palliatieve zorg Wie coordineert de (medische) zorg Samenwerkingsafspraken Bij problemen kan behandelaar Transmuraal Palliatief Team JBZ regio consulteren.

13 Transmuraal Palliatief Team Diverse specialisten, verpleegkundig specialisten, ouderengeneeskunde, vpk thuiszorg, huisartsen, kaderarts pall zorg, psycholoog/psychiater, MW, geestelijk verzorg Consultatie functie voor hele regio Huisartsen in ziekenhuis en specialisten thuis?

14 Zijn we klaar voor een Transmuraal Palliatief Team? Patient en naasten centraal! Overeenkomsten maar ook verschillen in huidige zorg Verder ontwikkeling inhoud van zorg (modules) voor alle relevante patientgroepen Afspraken over werkwijze, organisatie en financiering

15 Fijn dat u er bent Verder?

16 Fijn dat u er bent Verder!!