HARTFALEN achtergronden casusschetsen 1
Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd. Achtergronden casusschetsen Hartfalen INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN 4 maart 2003 Inleiding De werkgroep die de werkafspraak maakte bestond uit de cardiologen Willem Beukema, Jan- Henk Dambrink en Arnt Jan Schaap (Hardenberg), Voor: begeleider/presentator de huisartsen Jan de Groot, Gertjan Kruizinga en Eerhard Kooy (Gramsbergen). De werkgroep die het Interlineprogramma maakte bestond uit de cardiologen Jan-Henk Dambrink en Willem Jan Louridtz en de huisartsen Jan de Groot en Gertjan Kruizinga. Doel van de werkafspraak is verbetering van de diagnosestelling en behandeling en verbetering van de samenwerking, zie tekst op werkafspraak. Definitie hartfalen: zie werkafspraak onder NHG definitie. 2
Casusschets 1 Vraag 1: Zie Werkafspraak onder Beperkte diagnostiek. Werkgroep kiest voor 5, anders: X-thorax, ECG en lab. Maar de essentie is X-thorax en ECG: Een normaal ECG en X-thorax sluit systolisch hartfalen vrijwel uit. Diastolisch blijft enigszins onzeker. Vraag 2: Klasse 4. Het lijkt hier s nachts klasse 4 en overdag klasse 2 of 3. Indien normale inspanning gedefinieerd wordt als passend bij gezonde leeftijdsgenoten zal pt ook overdag wel in klasse 4 vallen. Goed uitvragen! Belang classificering zit in een juiste inschatting en in het beter kunnen vastleggen van het verloop. Bovendien correspondeert het met de definiëring door de cardioloog. (NHG standaard gebruikt deze classificering niet, anno 2002). Vraag 3: Zie Werkafspraak onder Beperkte diagnostiek : Diagnose voldoende zeker : Behandeling starten (1) Ad 2: Indicatie echo in dit geval dubieus: Zie onder Echo onderzoek : Indicaties. Ad 3: Zie onder verwijzing naar cardioloog. Spoedverwijzing indien behandeldoel onvoldoende bereikt wordt bij behandeling. Ad 4: Indien geen angina pectoris lijkt verder onderzoek naar onderliggende oorzaak niet nodig in dit geval. 3
Vervolg casusschets 1 Leerdoel 1: Doel en waarde diagnostiek: a. wel of geen hartfalen b. ernst c. onderliggende oorzaak Stelling 1a: Bij een normaal ECG en een normale X-thorax is hartfalen vrijwel uitgesloten. Juist Stelling 1b: Een echo is voor mijn beleid bij hartfalen niet van belang. Op indicatie wel. 4
Casusschets 2 Uitleg: Behandeling splitsen in preventief, causaal en symptomatisch. Zie WA pg 3 Preventieve behandeling Vraag 1: antwoord 1. 1. In ieder geval acetylsalicyl 80. 2. Coumarine alleen indien aneurysma of ejectiefractie < 30%. In dit geval onwaarschijnlijk. 3. Combinatie wordt in sommige gevallen gedaan, in dit geval niet. Toevoegen onder Preventieve behandeling : Tegenwoordig als secundaire preventie bij coronairlijden ook altijd statine. Gunstig effect hiervan is aangetoond bij cholesterol > 3,5. Vraag 2: 2. B-blokker gezien aangetoonde cardioprotectie (zie Symptomatische behandeling stap 3, had ook onder Preventieve behandeling moeten staan!) 3. ACE remming gezien oude infarct, zeker indien systolische dysfunctie en bij diabetes mellitus. 5
Vervolg casusschets 2 Causale behandeling Vraag 3: Antwoord 3: Anamnese goed uitvragen naar inspanningstolerantie, doet pt inspanning, heeft hij dan druk of pijn op de borst? Afhankelijk hiervan al dan niet verdere diagnostiek naar ischaemie. Angsten en depressie spelen vaak een rol en verhogen kans op problemen, ze roepen een dissimulerende en camouflerende houding op. Eventueel hartrevalidatie overwegen: eigenlijk altijd nodig na hartziekte! Leerdoel 2: Onderscheid behandeling in preventief, causaal en symptomatisch. Waarde preventieve behandeling. Stelling 2: Hartfalen met normale kleppen is nooit een indicatie voor coumarines. Onjuist (wel bij aneurysma en ejectiefractie < 30%) 6
Casusschets 3 Patiënt B is diastolisch. Kenmerken systolische dysfunctie (patiënt A): Weefselverlies door infarct Slechte knijpkracht LV Ejectiefractie < 40% Oedeem discrimineert niet. Zie WA, pg 3, onder Symptomatische behandeling, 1. HF met systolische dysfunctie. Zinnetje tussen haakjes daaronder beter doorstrepen! Kenmerken diastolische dysfunctie (patiënt B): Stugge LV, X-thorax: hart kan normale grootte hebben. Dikke wand: op ECG LVH. Ejectiefractie kan normaal zijn: normaal deel van klein volume. Fysiologische ontwikkeling bij ouder worden. Zie WA, laatste pagina, onder Symptomatische behandeling: 2. HF zonder systolische dysfunctie. Onderscheid diastolisch/systolisch is voor begrip van belang en voor behandeling, maar dat komt later verder aan de orde (casus 4). Wel vaak mengbeelden. Demonstratie via videoband (Louridtz) Leerdoel 3: Pathofysiologie diastolische en systolische dysfunctie. Stelling 3: Het onderscheid tussen diastolische en systolische dysfunctie is niet van klinisch belang. Onjuist 7
Casusschets 4 Patiënt A Vraag 1: rondvragen wat men zegt of vindt dat men zou moeten zeggen. Zie werkafspraak pg 3 Symptomatische behandeling 1. Hartfalen met systolische dysfunctie : Van belang bij niet medicamenteuze behandeling: NaCl beperking: 1x per week haring doet alles te niet! Vochtbeperking: Niet méér gaan drinken bij introductie diuretica! Vraag 2: 2: liever chlortalidon staken! Geeft vaker hypokaliaemie dan furosemide en hydrochlorthiazide. Niet geschikt voor (sub-)acute fase. (Zie onder Opmerkingen, WA pg 5). Vraag 3: Volgens schema: Stap 1: 1a = alleen ACEI, of 1b = alleen furo (indien sneller effect nodig). Toelichting stap 1a: Geen captopril (zie onder Opmerkingen ). Bij intolerantie ACEI overgaan op AA. Nierfunctie controle. Toelichting stap 1b: bumetamide: betere resorptie dan furo bij darmoedeem bij rechts-decompensatie. Bumetamide zou eigenlijk furo geheel kunnen vervangen! 8
Vervolg casusschets 4 Vraag 4: Indien van toepassing stap 2 (ACEI erbij). Voor de volgende stappen is eerst een echo gewenst voor een zekerder diagnose en vaststellen systolische dysfunctie! (Zie WA onder opmerkingen, bovenaan laatste pagina). Echo kan snel geregeld worden via brief aan DCC (Diagnostisch Cardiologisch Centrum) indien situatie goed beschreven wordt (hartfalen, met 2 middelen onvoldoende resultaat). Stap 3 (b-blokker): Hoort meer/ook onder preventieve behandeling, zoals bij vorige casus al besproken. Alleen bij stabiele situatie, is eigenlijk geen symptomatische behandeling, alhoewel het soms wel klachtenverbetering geeft. Bij systolische dysfunctie zeer voorzichtig doseren! Stap 4 (spironolacton): ook eerst lab! Stap 5 (digoxine): bij AF i.p.v. stap 3 of al eerder (zie werkafspraak Atriumfibrilleren!!) Stap 6 (nitraat): bij angina pectoris, of terminaal. Patiënt B Vraag 5: Advies: antwoord 3: ACE-remmer toevoegen. Metoprolol handhaven, geen diureticum! Zie onder 2. HF zonder systolische dysfunctie. Er is geen verschil in de (sub)acute behandeling tussen systolische en diastolische dysfunctie, wel in de stabiele situatie. Leerdoel 4: Niet medicamenteuze behandeling. Stappen symptomatische behandeling bij systolische en niet systolische dysfunctie. Stelling 4: Bij starten diuretica is een ruime vochtinname noodzakelijk. Onjuist (niet méér gaan drinken) 9
10
Casusschets 5 Demonstratie patiënt hartfalenpoli. Leerdoel: a. Inhoud controles en begeleiding. Zie werkafspraak laatste hoofdstuk. b. Wie doet wat? Plaats Hartfalenpoli, praktijkondersteuner. 11
Te wijzigen bij herziening werkafspraak: - Pg 1: lab: natrium eruit? - Pg 3: Preventieve behandeling: re: Hyperetensie = hypertensie b-blokker toevoegen statine toevoegen - Pg 3: Symptomatische behandeling 1. HF met systol dysfunctie: tussen haakjes eronder (..oedeem..) weghalen. - Pg 4: in schema na stap 2 regel tussenvoegen: Bij stappen 3, 4 en 5 is een echografische diagnose een voorwaarde. (i.p.v. onder opmerking pg 5). Kan snel via Diagnostisch Cardiologisch Centrum via aanvraag met vermelding: Hartfalen, met 2 middelen onvoldoende resultaat. 12