Concept Zorgprogramma hartfalen zorggroep Synchroon versie 4

Transcriptie

1 Concept Zorgprogramma hartfalen zorggroep Synchroon versie 4 Inhoud: - 1.Inleiding, hartfalen, regio, zorggroep Synchroon, zkh Bernhoven - 2.Doelstelling, visie - 3. Achtergrond - 4.Ketenzorg hartfalen - 5.Organisatie - 6.Registratie en kwaliteit - 7.Praktijkprotocol - 8.Terminaal hartfalen - 9.Bijlagen - 10.Afkortingen 1. Inleiding Hartfalen is een klinisch syndroom gekenmerkt door tekort schietende pompfunctie van het hart resulterend in een complex van klachten en/of verschijnselen. Door toenemende vergrijzing, stijging van het aantal risicofactoren voor hartfalen onder de bevolking( overgewicht, diabetes mellitus, weinig lichaamsbeweging, ongezonde voeding) en betere overleving na een hartinfarct door medische technieken is een stijging van incidentie en prevalentie te verwachten. Meest recente cijfers laten een prevalentie zien van 1-2 % met 5-10 nieuwe gevallen per 1000 mensen per jaar. In Nederland hebben zo n mensen hartfalen. Hartfalen is een chronische ziekte bij uitstek, met een hoge mortaliteit. Hartfalen kan zich ook acuut presenteren, zowel als eerste uiting of als exacerbatie bij chronische ziekte. Zowel diagnose als behandeling en begeleiding kunnen complex zijn. Bij de diagnose dient onderscheidt gemaakt te worden tussen hartfalen met verminderde ejectiefractie en hartfalen met behouden ejectiefractie. Ook dient gezocht te worden naar achterliggende oorzaken van het hartfalen. Behandeling richt zich op medicamenteuze ondersteuning met diverse middelen die zorgvuldig, individueel gedoseerd dienen te worden, leefstijl behandeling (zout, vocht, voeding, beweging) en eventueel aanvullende behandeling in de vorm van devices, klepvervanging of andere invasieve technieken. Hartfalen wordt behandeld vanuit de 2 e lijn door de cardioloog en in de 1 e lijn door de huisarts. Om tot een stabiele instelling te komen zonder acute ontregelingen waarvoor ziekenhuis opnames noodzakelijk zijn is het noodzakelijk dat cardioloog en huisarts regionaal goed met elkaar samenwerken, ondersteund door andere ketenpartners ( verpleegkundigen, POH s, diëtisten). De inhoud van de zorg zoals die in de huisartspraktijk er uit dient te zien staat goed omschreven in de NHG standaard hartfalen en de samenwerking tussen de diverse disciplines wordt vorm gegeven in de landelijk transmurale afspraak (LTA) hartfalen ( zie bijlages). Dit zorgprogramma richt zich er op hoe deze richtlijn en afspraak vorm te geven in de Synchroon-Bernhoven regio. Dit zorgprogramma sluit aan bij de afspraken die zijn gemaakt in het kader van het NVVC Connect Hartfalen programma in de regio ( zie bijlagen) en de RTA Bernhoven-Synchroon. 2. Doelstelling en visie. Het doel van dit zorgprogramma is om hartfalenzorg in de huisartsenpraktijk te optimaliseren en te komen tot goede samenwerkingsafspraken met overige hulpverleners in de Synchroon-Bernhoven regio. Hartfalenzorg vindt nu deels plaats in de 2 e lijn en deels in de 1 e lijn zonder duidelijke 1

2 afspraken over samenwerking. In de visie van Synchroon dient de zorg voor hartfalen patienten geïntegreerd te worden tot één geheel waarbij zorg verleent wordt vanuit het ziekenhuis als dit moet en vanuit de huisartsenpraktijk als dit kan. Hierbij vindt signalering plaats in de huisartsenpraktijk, diagnostiek in zowel huisartsenpraktijk en cardiologische praktijk en wordt bij behandeling en begeleiding onderscheid gemaakt tussen stabiele patient, waarbij de zorg vanuit de huisartsenpraktijk geleverd wordt, en complexe patient, waarbij de zorg door de cardiologische praktijk geleverd wordt. Over en weer vindt er consultatie plaats indien nodig waarbij de patiënt gegevens zijn geïncludeerd in een keteninformatie systeem welke voor alle zorgverleners toegankelijk is. Doel is te komen tot meer begeleiding van patiënten vanuit de huisartspraktijk dan nu het geval is ( 25% stijging) en tot minder acute opnames. 3. Achtergrond Hartfalen is een complex van klachten en/of verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart. De meest voorkomende oorzaken van ( chronisch)_hartfalen zijn ischemische hartziekten ( hartinfarct, angina pectoris) en hypertensie. Daarnaast kan het veroorzaakt worden door klepgebreken, ritmestoornissen, cardiomyopathie, aangeboren hartafwijkingen, DM, COPD, medicatie, roken, hyperthyreoïdie, anemie. Hartfalen kent een acute vorm en een chronische vorm en kan via de NYHA classificatie ingedeeld worden naar ernst in klasse I ( geen klachten) t/m klasse 4 ( klachten in rust). Het hartfalen kan ook onderverdeeld worden in hartfalen met een verminderde ejectiefractie( HFrEF: heartfailure reduced ejection fraction) en hartfalen met een behouden ejectiefractie ( HFpEF: heartfailure preserved ejectionfraction). Dit onderscheid kan alleen gemaakt worden met een cardiale echo. De huisarts kan bij verdenking op hartfalen deze diagnose uitsluiten middels bepaling van het BNP of NT probnp in het bloed en het maken van een ECG. Een normale waarde van het BNP of NT probnp en een normaal ECG sluiten hartfalen vrijwel uit. Indien een van deze onderzoeken afwijkend is dient een cardiale echo gemaakt te worden om de diagnose hartfalen te bevestigen. 4. Ketenzorg hartfalen De ketenzorg hartfalen zoals die wordt vormgegeven in de regio Synchroon-Bernhoven bestaat uit een aantal lagen en stappen: 1. Opstellen van regionaal transmurale afspraken conform de LTA en het programma hartfalen NVVC Connect. 2. Vorming van 1 ½ lijns hartfalenzorg met gebruikmaking van keten informatie systeem (KIS), zorgprogramma hartfalen in de huisartspraktijk 3. Inzet van ehealth en telemonitoring Centraal bij de hartfalenzorg staat de patiënt. In het hartfalen model zoals hier beschreven zal de patiënt niet meer verwezen worden van het ene echelon naar het andere maar staan de hulpverleners om de patiënt heen en verlenen hulp indien nodig. Zelfmanagement ( van patiënt of diens mantelzorger) neemt een belangrijke plaats in zowel op het gebied van leefstijlfactoren als bijvoorbeeld gewichtsmonitoring of flexibel diuretica gebruik. De volgende hulpverleners zijn betrokken bij de zorg: Vanuit de huisartspraktijk: -Huisarts: voert de regie vanuit de huisartspraktijk en in verantwoordelijk voor de zorg geleverd door de huisartspraktijk, zorgt voor adequate diagnostiek via de cardiologische praktijk en verwijst naar cardiologische praktijk indien behandeling dit vereist. 2

3 -POH-S: begeleiding hartfalen patiënt op het gebied van leefstijl, monitoring gewicht en vitale parameters, begeleiding medicatie gebruik, informatievoorziening, aanspreekpunt voor hartfalenverpleegkundige en andere zorgverleners -assistente: controleren vitale parameters, maken ECG, Vanuit de cardiologische praktijk: -cardioloog: voert de regie vanuit de cardiologische praktijk, stelt diagnose hartfalen middels cardiale echografie, doet aanvullend onderzoek naar oorzaken hartfalen, stelt behandelplan op, beslist of patiënt behandelt en begeleidt wordt vanuit de cardiologische praktijk of de huisartsenpraktijk, behandelt complexe patiënten -verpleegkundig specialist hartfalen: begeleidt en behandelt complexe patiënten, is aanspreekpunt voor vragen vanuit de huisartspraktijk Overige hulpverleners: -diëtist: zie bijlage -apotheek: medicatie uitgifte en bewaking, signalering polyfarmacie -fysiotherapie: activering, mobilisering, beweegadviezen -psycholoog: bij patiënten met invaliderende inspanningstolerantie waarbij dit geïndiceerd is. 5. Organisatie De organisatie van de zorg is zoals weergegeven in schema 2. Patiënten waarbij de diagnose hartfalen wordt gesteld worden geïncludeerd in het zorgprogramma hartfalen, onafhankelijk wie de hoofdbehandelaar is. Inclusiecriteria zijn: -diagnose hartfalen ( HF-rEF, HF-pEF, HF-mrEF) gesteld middels cardiale echografie. Exclusiecriteria: -aanwezigheid terminaal stadium Patiënten geïncludeerd in de module hartfalen worden ge-excludeerd uit de module CVRM. De inhoud van zorg is conform de richtlijnen voor iedere discipline en is te vinden in de bijlagen. Bij iedere patiënt wordt een individueel behandelplan opgesteld. Huisarts praktijken die deelnemen aan het zorgprogramma hartfalen van Synchroon dienen te beschikken over voldoende geschoolde POH-S formatie. Scholing vindt plaats door Synchroon en dient gevolgd te zijn. Een gemiddelde huisartspraktijk telt 20 hartfalen patiënten waarvan 15 onder begeleiding kunnen van de huisarts ( gem. 6 consulten/visites per jaar) en 5 onder begeleiding cardioloog/verpl specialist ( 1 consult/visite moment per jaar door ha praktijk). POH-S tijdsinvestering is ongeveer 1 uur per week. 3

4 6. Registratie en kwaliteit Geïncludeerde patiënten worden geregistreerd in het KIS van Synchroon. Het KIS wordt hier speciaal voor aangepast middels een aparte hartfalenmodule.tevens wordt het KIS toegankelijk gemaakt voor ketenpartners in het ziekenhuis. Kwaliteit wordt gemonitord middels een aantal indicatoren: -aantal hartfalen patiënten -aantal hartfalen patiënten in zorg bij huisarts -RR bepaald -gewicht gemeten -egfr bepaald -aantal acute opnames voor hartfalen afgelopen jaar 7. Praktijkprotocol Bij het opzetten van hartfalenzorg in de huisartsenpraktijk dient onderscheidt gemaakt te worden tussen nieuwe patiënten en reeds bekende patiënten met hartfalen. Nieuwe patiënten Bij het vermoeden van hartfalen ( symptomen: vermoeidheid, dyspnoe bij inspanning, orthopnoe en/of signalen: oedeem, crepitaties longen, verhoogde CVD) voert de huisarts diagnostiek uit conform de NHG-standaard Hartfalen. Zie diagnostisch schema 1. Schema 1 Voor echocardiografie verwijst de huisarts naar de cardioloog. Bij sterk vermoeden hartfalen kan de huisarts reeds starten met medicatie ( diuretica en ACE remming) en leefregels. De cardioloog 4

5 bepaalt of er sprake is van HF-REF, HF-PEF of HF-mrEF. Tevens wordt onderzoek gedaan naar de achterliggende oorzaak van het hartfalen. De ernst van het hartfalen wordt vast gelegd middels de NYHA classificatie. De cardioloog stelt in samenwerking met de verpleegkundig specialist hartfalen een therapieplan op. De stabiel ingestelde patiënt wordt vervolgens verder begeleidt door huisarts en de POH-S. De instabiele patiënt of de patiënt met cardiale complicaties wordt begeleid door de cardioloog en verpleegkundig specialist. Zie schema 2. Bij een weinig vitale patiënt waarbij diagnostiek/behandeling door de cardioloog weinig bijdragend is kan verwijzing eventueel achterwege gelaten worden. Een instabiele patient wordt rechtstreeks naar de SEH verwezen. Schema 2 Bekende patiënt Bij een bekende hartfalen patiënt is het van belang te bepalen of de diagnose op adequate wijze is gesteld. De diagnose dient middels een cardiale echo te zijn gesteld waarbij tevens bepaald is om wat voor soort hartfalen het gaat en of er achterliggende oorzaken zijn. Indien cardiale echografie niet heeft plaats gevonden wordt dit alsnog gedaan om de diagnose te bevestigen. Indien nog niet aanwezig wordt er een therapieplan opgesteld. Beleid Bij de behandeling van hartfalen wordt onderscheidt gemaakt tussen medicamenteuze behandeling, leefstijlmaatregelen en device behandeling. Daarnaast is er de behandeling van onderliggende oorzaken. Voor de behandeling van acuut hartfalen wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijn. 5

6 Bij de medicamenteuze behandeling dient onderscheidt gemaakt te worden tussen HF-REF en HF- PEF. De behandeling van HF-REF staat weergegeven in schema 3.In principe behoort iedere patiënt met HF-REF behandeld te worden met een ACE remmer en een B-blocker. Overige medicatie is afhankelijk van aanwezigheid klachten en/of symptomen. Medicatie dient bij aanvang laag gedoseerd en op getitreerd te worden (schema s zie NHG standaard) Dit betekent dat patiënt in de instelfase nauwgezet gevolgd dient te worden onder frequente controles. De cardioloog heeft nog een aantal aanvullende medicamenteuze behandel mogelijkheden. Deze zijn weergegeven in schema 4. Hierin staat ook wanneer patiënt in aanmerking komt voor een eventueel device. Voor de behandeling van HF-pEF is voor bovenstaande geen bewijs. De behandeling van HF-rEF richt zich op het voorkomen en behandelen van overvulling ( diuretica) en behandeling van hypertensie en ritmestoornissen. Deze behandelprincipes zijn ook weergegeven in de samenvattingskaart chronisch hartfalen Huisarts en praktijkondersteuner van het NNVC Connect Hartfalen programma ( zie bijlage) Schema 3 Medicamenteuze behandeling van hartfalen met verminderde ejectiefractie(hfref) Start bij een hartfalenpatiënt in NYHA-klasse II-IV met zowel een diureticum als een ACEremmer en titreer de dosis tot de patiënt klinisch stabiel is. Voeg bij klinisch stabiele patiënt (geen overvulling) altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van de ACE-remmer en de bètablokker stapsgewijs naar de streefdosis of naar de maximale dosis die wordt verdragen. Iedere patiënt met systolisch hartfalen dient bovenstaande therapie te krijgen, tenzij er sprake is van contra-indicaties. Voeg een aldosteronantagonist toe aan patiënten die ondanks adequate instelling op een ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) houden.of:aan deze patiënten kan een AII-antagonist worden voorgeschreven als alternatief voor behandeling met een aldosteronantagonist. Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > /min. blijft.overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of AII-antagonist Schema 4 6

7 Niet medicamenteuze behandeling richt zich op informatievoorziening, dieetmaatregelen, vocht adviezen, lichamelijke activiteit, zelfmanagement. Leefstijlmaatregelen zoals die voor CVRM geleden gelden ook voor hartfalen patiënten: stoppen met roken, gewichtsreductie bij overgewicht, gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging, terughoudend met alcohol. Speciale aandacht dient er te zijn voor de inname van zout en vocht. Recente studies leveren geen bewijs voor een positief effect van strikte natriumbeperking. Het officiële advies is dan ook dat van de richtlijn gezonde voeding: max. 6 gram zout per dag. De hoeveelheid die echter gemiddeld wordt ingenomen licht een stuk hoger. Bij mild en matig hartfalen (NYHA I en II) is een vochtbeperking niet nodig. Bij NYHA klasse III en IV kan een vochtbeperking van ml overwogen worden. Dit advies wordt ook gegeven aan patiënten met een hyponatriemie. Gezonde voeding is belangrijk bij het voorkomen van hart en vaat ziekten en derhalve ook bij patiënten met hartfalen. Zowel ondergewicht als overgewicht dienen voorkomen te worden. Indien patiënt het moeilijk vindt om hierin verandering te weeg te brengen kan de hulp van een diëtist ingeschakeld worden. Bij hartfalen NYHA III-IV dient men terughoudend te zijn met het advies af te vallen daar ondergewicht bij deze groep patiënten op de loer ligt. Een belangrijk aspect bij de behandeling van hartfalen is het zelfmanagement. Hierbij kan de patiënt zelf metingen doen van o.a. bloeddruk en gewicht en kan deze bij b.v. plotse gewichtsstijging zelf besluiten tot het innemen of verhogen van diuretica ( flexibel diuretica gebruik). Telemonitoring, waarbij patiënt zelf metingen doet en deze via ICT-toepassing terecht komen bij de hulpverlener, kan hierbij zeer behulpzaam zijn. Hartfalen is een invaliderende aandoening. Er dient aandacht te zijn voor de psychosociale aspecten. 7

8 De controle van de stabiele hartfalen patiënt door POH S, 3-maandelijks. De POH-S informeert naar: -welbevinden, eetlust -klachten: moeheid, kortademigheid, nycturie, plat liggen, dikke enkels -zelfcontroles: gewicht -medicatiegebruik: problemen, zelfmedicatie, bijwerkingen - Niet medicamenteus: vocht, voeding, zout - Co-morbiditeit -psychosociale aspecten ( woonomstandigheden, mantelzorg, wijkverpleging, psychisvje problemen) -resultaten IZP -wensen patient De POH-S kijkt naar: -dyspneu, ademhalingsfrequentie, gebruik hulpademhalingsspieren -pols: frequentie en regelmaat, evt hartfrequentie (polsdeficit) -bloeddruk -gewicht -enkels De POH-S informeert de patiënt over: -aard van de aandoening -vocht -zout -voeding, alcohol -bewegen -medicatiegebruik: o.a flexibel diuretica gebruik -zelfcontroles: regelmatig wegen. Liefst dagelijks, minimaal 2 x per week -zelfmedicatie: vermijden NSAID s -alarmsignalen -informatiebronnen: -aanspreekpunt -jaarlijkse griepvaccinatie De POH-S stelt samen met de patient een individueel zorgplan (IZP) op 8

9 Aansluitend op medicatiewijzigingen wordt lab. Onderzoek verricht: kreatinine, MDRD, kalium, natrium De POH-S overlegt met huisarts of verpleegkundig specialist hartfalen bij: -klachten of verschijnselen wijzend op onvoldoende controle van het hartfalen -bijwerkingen ingestelde behandeling -acute verslechtering -onvermogen van de patiënt medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling te volgen. -verdenking co-morbiditeit of achterliggende oorzaak hartfalen Controle frequentie: Instelfase: 1-2 weken Stabiel: 3-maandelijks In de stabiele fase wordt controle 3 maandelijks uitgevoerd door de POH-S en 1 x per jaar door de huisarts. Controles van DM en hartfalen worden gecombineerd. Jaarcontrole huisarts Jaarcontrole beslaat dezelfde aspecten als de 3 maandelijkse controle aangevuld met laboratoriumonderzoek ( Hb, Kreatine, MDRD, kalium, natrium, lipiden, glucose en albumine/kreatinine ratio urine) en ECG. Consultatie Stabiele hartfalen patienten worden behandeld en vervolgd in de huisartspraktijk door de huisarts en de POH-S. In de volgende gevallen vindt consultatie van de cardioloog of verpleegkundig specialist cardiologie plaats: -onvoldoende verbetering of plotse verslechtering -mogelijke indicatie voor chirurgie of device -recent myocardinfarct -angineuze klachten met indicatie PCI of CABG -verdenking cardiomyopathie -HF-rEF, ejectiefractie <35% en onvoldoende verbetering met 3 middelen 9

10 8. Terminaal hartfalen Patiënten in de terminale fase worden begeleidt door de huisarts. Indien patiënten onder controle staan van de cardioloog en er sprake is van een terminale situatie worden deze patiënten door de cardioloog geïnformeerd en wordt de zorg overgedragen aan de huisarts. Behandeling en begeleiding in de palliatieve fase is in wezen niet anders dan bij andere terminale ziektes. De afspraken en specifieke aspecten zijn verwoord in een regionale samenwerkingsafspraak terminaal hartfalen: 9. Bijlagen: - NHG standaard Hartfalen - RTA Hartfalen bernhoven-synchroon ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure - Samenwerkingsafspraak terminaal hartfalen - Samenvattingskaart Chronisch hartfalen RTA - Dieet richtlijnen DIS 10. Afkortingen: POH-S praktijk ondersteuner huisarts- somatiek LTA landelijke transmurale afspraak RTA regionale transmurale afspraak NVVC Nederlandse Vereniging voor cardiologie NHG Nederlands Huisartsen genootschap HF hartfalen HF-rEF hartfalen met verminderde ejectie fractie HF-pEF hartfalen met behouden ejectie fractie HF-mrEF hartfalen met mid-range ejectiefractie NYHA New York Heart Association LVEF linker ventrikel ejectiefractie KIS keten informatie systeem 10

11 11