Hartfalen scholing Synchroon

Transcriptie

1 Hartfalen scholing Synchroon Introductie zorgprogramma hartfalen Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 24 november 2016 Max Rubens, kaderhuisarts H&V ziekten Bart Kremers, apotheker Brabantfarma Marcel Grosfeld, cardioloog Bernhoven Niek Haenen, cardioloog Bernhoven Sander de Vos, cardioloog bernhoven Marjo Govers, hartfalen verpleegkundige Hettie van den Bogaard, hartfalen verpleegkundige Ruth van de Biggelaar, dietist DIS

2 Programma plenair welkom, inleiding, achtergronden hartfalen e workshop e workshop plenaire afsluiting maaltijd Workshops: A Medicamenteuze behandeling: oud en nieuw B Hartfalen van 1 e naar 3 e lijn en weer terug Sander de Vos, Niek Haenen, Bart Kremers Marcel Grosfeld, Max Rubens C Leefstijl en zelfmanagement, wat kunnen we leren van 10 jaar hartfalenpoli Marjo Govers, Ruth van de Biggelaar

3 Hartfalen Onderwerpen: Waarom hartfalen? Epidemiologie Casus Wat is hartfalen? Hoe behandel je hartfalen? Hoe begeleid je hartfalen patienten? Waarom multidisciplinaire samenwerking zo belangrijk is Hoe gaat de hartfalenzorg er in de bernhoven-synchroon regio uitzien?

4 Leerdoelen Herkennen hartfalen Wat zijn oorzaken hartfalen Wat is het mechanisme achter hartfalen Hoe luidt de behandeling van hartfalen Hoe kunnen we hartfalenzorg beter organiseren

5 Waarom hartfalen? Chronische aandoening bij uitstek.. Komt steeds meer voor ( prevalentie): 20 per ha praktijk Steeds meer mensen krijgen het ( incidentie): 7 per jaar in ha praktijk 25% van de COPD-ers heeft ook hartfalen 30% van de hartfalen patienten heeft DM Andere co-morbiditeit Oude mensen Lastige diagnostiek, lastige behandeling Begeleiding belangrijk Zelfmanagement belangrijk

6 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH. 78 jaar DM sedert 15 jaar Hypertensie RR 155/84 Med: metformine 2dd850mg amlodipine 1dd5mg hydrochloorthiazide 1dd12,5

7 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH. tsja, meissie ik ben niet meer de jongste hè Wat bedoeld u daar precies mee? Nou, ik ben tegenwoordig zo snel moe

8 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH. Moeheid? DM en Hypertensie? Oud? Hartfalen?

9 Definitie Hartfalen (HF) Hartfalen is een complex van klachten en/of verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart NHG standaard Hartfalen 2010

10 Definitie Hartfalen nieuwe ESC richtlijn

11 Hoeveel patiënten hebben HF? Prevalentie patiënten per huisartspraktijk 0,8% jaar 3% jaar 10% jaar 20% % bij patiënten >65 jaar met COPD! Incidentie 7:2350 patiënten in huisartsenpraktijk Nieuwe ijsberg van de toekomst Cijfers van RIVM 2009/ERGO Rotterdam Mosterd ea. 1999

12 Toename prevalentie en incidentie - Mensen worden ouder - Betere behandeltechnieken waardoor overleven hartinfarct - Echter wel met een zwakker hart

13 Sterfte aan HF Hoge mortaliteit, vooral bij ouderen!! 1 jaar na ziekenhuisopname i.v.m. hartfalen: 20% overleden na 4 jaar: 50% overleden 2010: mensen overleden t.g.v. hartfalen CBS 2004

14 Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2010 Bron: CBS

15 Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2014 Bron: CBS

16 Invloed van hartfalen 75% heeft veel moeite met dagelijkse activiteiten 33% heeft depressieve symptomen 25% wordt binnen een maand weer opgenomen in ZH

17 Oorzaken Hartfalen: een structurele of functionele afwijking van het hart: Ischaemische hartziekte Hypertensie Kleplijden Ritmestoornis Cardiomyopathie Congenitale hartafwijkingen Infecties(myocarditis) Roken, alcohol, medicatie Schildklierfunctiestoornissen Diabetes, overgewicht, COPD, OSAS anemie

18 Acuut versus chronisch hartfalen Indelingen hartfalen Met verminderde ejectiefractie versus behouden ejectiefractie NYHA indeling naar ernst

19 Acuut hartfalen Hartfalen is in het algemeen een chronische aandoening. Het kan zich echter ook acuut presenteren: -acuut longoedeem door cardiale oorzaak (astma cardiale) -cardiogene shock, gezien bij acuut coronair syndroom -acute verergering van chronisch hartfalen

20 NYHA classificatie van HF Klasse I Geen klachten bij inspanning Klasse 2 Lichte beperking bij inspanning Geen klachten in rust Klasse 3 Ernstige beperking bij inspanning Geen klachten in rust Klasse 4 Ernstige beperking bij inspanning Ook klachten in rust [American Heart Association 1994; Hunt 2005; NYHA 1999]

21 Ejectiefractie Hartfalen met behouden ejectiefractie HF-PEF Hartfalen met verminderde ejectiefractie HF-REF

22 Diastole (vullen) Normaal HF-REF HF-PEF Indeling HF Normale ventrikels Vergrootte ventrikels Stijve ventrikels ( bloed dan normaal) Systole (pompen) ±60% uitgepomt <40% uitgepomt ±60% uitgepomt (van kleiner volume)

23 HF-REF (syst HF) en HF-PEF (diast HF) HF-REF(LVEF <45%): Veel meer over bekend Jongere patiëntengroep HF-PEF: Weinig onderzoek De groep van de toekomst (50-60%) Ouderen en Vrouw Hypertensie Atriumfibrilleren Veel comorbiditeit

24 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH. Wat zou je deze patiënt nog meer willen vragen? Op welke dingen let je als je haar na kijkt? Welke actie zou je ondernemen?

25 Anamnese HF Dyspneu / Hoesten Inspanningsvermogen/moe Oedeem voeten/benen + Gewicht ~Slaap (orthopnoe/nycturie) Eetlust/anorexie Verward/geheugenstoornissen Oorzaken/triggers/ VG/ mn. HVZ / OK s / DM

26 Verschijnselen van hartfalen -enkeloedeem -gewichtstoename -basale crepitaties over de longen -pleuravocht -tachypnoe -verhoogde centraal veneuze druk -tachycardie -heffende ictus van het hart, met name in linker zijligging -palpabel vergrote lever -ascites -3 e harttoon -cachexie

27 Lichamelijk onderzoek HF Algemeen Bloeddruk/pols Tekenen van overvulling: CVD/Oedeem/pulmonaal & abdominaal Ademfrequentie Hart: ictus>mcl, ritmestoornissen, souffles

28 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH. Moe en kortademig. Gewichtstoename en enkeloedeem Risicofactoren Hartfalen?????

29 Algoritme diagnostiek HF Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG is normaal en NT-proBNP < 400pg/ml Of BNP < 100pg/ml ECG is abnormaal of NT-proBNP 400pg/ml Of BNP 100pg/ml ECG is abnormaal of NT-proBNP 125pg/ml Of BNP 35pg/ml ECG is normaal en NT-proBNP < 125pg/ml Of BNP < 35pg/ml Acuut Hartfalen onwaarschijnlijk echocardiografie Geleidelijk ontstaan Hartfalen onwaarschijnlijk 400 pg/ml NT-proBNP ~ 50pmol/l NT-proBNP 100 pg/ml BNP ~ 35pmol/l BNP 125 pg/ml NT-proBNP ~ 15pmol/l NT-proBNP 35 pg/ml BNP ~ 10pmol/l BNP NHG standaard Hartfalen 2010

30 Bijdragend aan diagnose HF Verhoogd NT-ProBNP Afwijkend ECG Afwijkingen bevestigd bij hartecho LVEF < 50% of diastolische disfunctie Bloedonderzoek (oorzakelijk) X-thorax: CTR >0,5 + uitsluiten pulmonale afw. NHG standaard Hartfalen 2010

31 Betekenis aanvullend onderzoek Normaal ECG en normaal NT-ProBNP sluiten hartfalen vrijwel uit! Kans nieuw acuut hartfalen Kans geleidelijk nieuw hartfalen Negatief ECG < 2% 10-14% BNP/NT-proBNP < afkappunt < 4% < 8% 400 pg/ml NT-proBNP ~ 50pmol/l NT-proBNP 100 pg/ml BNP ~ 35pmol/l BNP 125 pg/ml NT-proBNP ~ 15pmol/l NT-proBNP 35 pg/ml BNP ~ 10pmol/l BNP NHG standaard Hartfalen 2010

32 BNP/NT-proBNP Natriuretische peptiden Geproduceerd door myocyten Bij toegenomen wandspanning ANP, BNP/pro-BNP/NT-pro-BNP en CNP Biomarkers voor hartfalen Verschillende afkappunten (etiologie) Obesitas geeft lagere waarden Zijn biologische ACE-remmers

33 Andere redenen voor BNP-stijging Acuut coronair syndroom Longembolie Acute nierinsufficiëntie Verminderde nierfunctie egfr<45ml/min Pulmonale hypertensie (PAH) Sepsis Leeftijd >75 jaar Atriumfibrilleren Linker ventrikel hypertrofie (LVH) Ernstig COPD (zonder PAH)

34 Echocardiografie

35 RTA hartfalen- zorgprogramma hartfalen Bij verdenking hartfalen met een afwijkend ECG en/of verhoogd (NT-pro) BNP: Consult Cardioloog -voor cardiale echografie om diagnose te stellen -aard van het hartfalen vast te stellen -oorzaken van het hartfalen te achterhalen ( en evt. te behandelen) -behandelplan op te stellen

36 RTA hartfalen- zorgprogramma hartfalen De Cardioloog: -behandelt en begeleidt patiënten met complexe problematiek samen met verpleegkundig specialist hartfalen -verwijst stabiele patienten naar de huisarts voor begeleiding door huisarts en POH-S -verwijst terminale patienten terug voor palliatieve zorg door de huisarts Bij de cardioloog als het moet, bij de huisarts als het kan!

37 hartfalen- behandeling Medicamenteus Leefstijlmaatregelen en zelfmanagement ( telemonitoring) Geavanceerde technieken: divices, klepvervanging, bypass chirurgie, stents etc

38 Medicamenteuze behandeling Wanneer toedienen? Altijd toedienen Tenzij contraindicaties Bij aanhoudende symptomen Stoppen! van HF-rEF Welke medicatie: ACE-i of AII/ARB s Bètablokkers Diuretica (indien overvulling) Aldosteron antagonist of AII/ARB s Digoxine Nitraten Ivabradine ARNI Anti-arrhytmica Calcium antagonisten

39 Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem Sympathische activiteit Lever Longen Nieren Endotheel oppervlak (longen & nieren): ACE Terugresorptie NaCl in tubuli. K-excretie. H20 retentie Renale perfusie Bijnierschors Constrictie arteriolen: RR H2O & NaCl vasthouden Effectief circulerend volume Renale perfusie Nieren Hypofyse Verzamelbuisjes: Pompen of verzuipen, H2O absorptie 39

40 Hartfalen met behouden ejectiefractie HF-pEF Géén enkele studie laat reductie van morbiditeit/mortaliteit zien bij behandeling van diastolisch hartfalen Alleen effect op symptomen/kwaliteit van leven

41 Aanbevolen behandeling: HF-pEF Diuretica: afname vochtretentie/minder dyspnoe en oedemen Hypertensie behandelen Adequate rate-control bij AF Na myocardinfarct volgens richtlijn behandelen Bij combinatie met systolisch hartfalen conform richtlijn hartfalen behandelen

42 Niet-medicamenteuze behandeling Voorlichting (NHG brieven) Gewichtsbeperking bij overgewicht Zoutarm dieet, vochtbeperking Zuinig met alcohol ( 2 EH/ dag) Stoppen met roken Bewegen Influenzavaccinatie Zelfmonitoring door dagelijks wegen Kan goed door POH en hartfalenverpleegkundige!

43 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH. 2 jaar later. Toename benauwdheid, moeheid Med: furosemide 120 mg enalapril 10 mg bisoprolol 5 mg spironolacton 10 mg ivabradine 5 mg ECG: LBTB

44 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH.

45 Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH. 2 jaar later. Toename benauwdheid, moeheid Med: furosemide 120 mg enalapril 10 mg bisoprolol 5 mg spironolacton 10 mg ivabradine 5 mg ECG: LBTB Echo cor: ejectiefractie LV 30%

46 Divices en operatieve behandelingen Meer gebruik van devices Resynchronisatie pacemakers Ventriculaire assistentie devices Nieuwe transcatheter klepinterventies Etc etc

47 Devices bij HF Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen, CBO 2010

48 Consultatie cardioloog? -twijfel aan de diagnose -verrichten van echocardiografie -onvoldoende verbetering of plotse verslechtering -mogelijke indicatie voor chirurgie of device -recent myocardinfarct -angineuze klachten met indicatie PCI of CABG -jonge patiënten -verdenking cardiomyopathie -HF-rEF, ejectiefractie <35% en onvoldoende verbetering met 3 middelen

49 Palliatieve zorg bij hartfalen Zelfde aspecten als bij andere terminale ziekten Duidelijk ander beloop

50 Risicofactoren passend bij slechte prognose Hogere leeftijd Eerdere opname/frequente decompensaties Afwezigheid reversibele oorzaken Onvoldoende reactie op behandeling Ernstige comorbiditeit Aanwezigheid depressie Gewichtsverlies > 7,5% in 6 maanden, sinustachycardie, lage bloeddruk, lage urineproductie Zeer ernstige disfunctie linkerventrikel, sterk vergroot hart en een EF< 25% Herhaaldelijk laag natrium, progressieve nierfunctiestoornis, NT-pro-BNP boven de 2000 pg/ml Slechte levenskwaliteit, NYHA IV Afhankelijk bij de meeste ADL activiteiten Klinische beoordeling als zijnde aan het levenseinde

51 Hartfalenzorg Bernhoven-Synchroon Bernhoven: NVVC Connect hartfalen Synchroon: zorgprogramma hartfalen

52 NVVC Connect Hartfalen Werkgroep Hartfalen cardiologen/huisartsen Projectleider: Marcel Grosfeld Enquête cardiologen/ huisartsen Verpleegkundig specialist hartfalen, Physisian Assistant: Hans van Maren Opstellen protocollen RTA hartfalen, etc Kick-off (februari 2017?)

53 Zorgprogramma hartfalen Omschrijft de hartfalenzorg in de huisartspraktijk Conform programma s DM, CVRM d.w.z.: Patientenselectie, inclusiecriteria, praktijkprotocol, includeren (voor)financiering door Synchroon, aanvraag bij zorgverzekeraars Start met geselecteerde praktijken

54 Zorgprogramma hartfalen Doel: hartfalenzorg in de huisartsenpraktijk te optimaliseren en te komen tot goede samenwerkingsafspraken met overige hulpverleners in de Synchroon-Bernhoven regio. Visie: de zorg voor hartfalen patienten integreren tot één geheel waarbij zorg verleent wordt vanuit het ziekenhuis als dit moet en vanuit de huisartsenpraktijk als dit kan.

55 Centraal: de patient. Zorgprogramma hartfalen Ondersteund door hulpverleners: Cardioloog, verpleegkundig specialist cardiologie, hartfalen poli, huisarts, POH-S, doktersassistente, apotheker, diëtist, fysiotherapeut, psycholoog Ondersteuning bij zelfmanagement Zo nodig gebruik van telemonitoring Alles in het KIS, geen exclusie bij verwijzing of consultatie

56 Zorgprogramma hartfalen Inclusiecriterium: diagnose gesteld middels cardiale echo Exclusie: terminaal stadium hartfalen Geïncludeerde hartfalen patienten blijven in de DM DBC doch worden ge-excludeerd uit de CVRM DBC DM en hartfalen controles vinden gezamenlijk plaats Controles in de ha praktijk bij stabiele patiënt: 3 maandelijks door POH, jaarcontrole door huisarts

57 Protocol huisartsenpraktijk Geselecteerde praktijken Scholing medewerkers Randvoorwaarden Opstellen praktijkprotocol Selectie patienten Inclusie patienten Behandelen/begeleiden volgens omschreven plan Registratie in het KIS

58 1 ½ lijns Hartfalenzorg Hartfalenmodule KIS Alle patienten! ( cardioloog-huisarts) Toegankelijk voor cardioloog en verpleegkundig specialist Complexe/instabiele patient: hoofdbehandelaar cardioloog Stabiele zorg: hoofdbehandelaar huisarts Gezamenlijke registratie in KIS

59 WORKSHOPS!!!!!! A Medicamenteuze behandeling: oud en nieuw Sander de Vos, Niek Haenen, Bart Kremers B Hartfalen van 1 e naar 3 e lijn en weer terug Marcel Grosfeld, Max Rubens C Leefstijl en zelfmanagement, wat kunnen we leren van 10 jaar hartfalenpoli Marjo Govers, Hettie van den Boogaard, Ruth van de Biggelaar Plenaire afsluiting, uitreiking boek Zorg rondom hartfalen