Zorgprotocol Hartfalen INTEGRALE EERSTELIJNSZORG IN DRENTHE

Transcriptie

1 2018 Zorgprotocol Hartfalen INTEGRALE EERSTELIJNSZORG IN DRENTHE

2 Inhoud Inleiding... 2 Doelstelling... 3 Doelgroep... 3 Uitgangspunten zorgprotocol... 3 Financiering van het zorgprotocol... 4 Instapvoorwaarden.4 Controle en behandeling van hartfalen in de huisartsenpraktijk Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 1. Terugverwijzing van cardioloog naar de huisarts Registratie in het his Controles Comorbiditeit Samenwerking met andere zorgverleners in de eerste lijn Verwijzing naar/overleg met de cardioloog... 8 Kwaliteitsindicatoren... 9 Bijlage 1 Flowchart inkaarten.11 Bijlage 2 Flowchart lisdiuretica.. 13 Bijlage 3 Terugvalpreventieplan

3 Inleiding Hartfalen is een aandoening die veel voorkomt. Tussen de 20 en 30% van de Nederlanders krijgt te maken met hartfalen, meestal boven de leeftijd van 70 jaar. Door vergrijzing van de bevolking, het in toenemende mate overleven na een hartinfarct en de toename van diabetes mellitus zal de prevalentie van hartfalen de komende jaren sterk stijgen. De mortaliteit van hartfalen is hoog. Hoger dan van darm-, borst- en prostaatkanker. De impact op de patiënt, de mantelzorgers en het zorgstelsel is groot. Hartfalen ontstaat doordat de pompfunctie van het hart tekort schiet. Dit leidt ertoe dat mensen kortademig worden bij (geringe) inspanning, eerder moe zijn, minder fysieke inspanningen aankunnen en s nachts kortademig kunnen zijn. Vooral in de laatste levensjaren kan de kwaliteit van leven hierdoor sterk verminderen. Effectieve behandeling, begeleiding en monitoring kunnen de klachten verlichten en hanteerbaar maken. De zorg voor hartfalen patiënten vindt van oudsher vooral plaats in de tweede lijn maar er is een beweging gaande om deze zorg deels te verschuiven naar de eerste lijn. Vooral oudere, fragiele patiënten zullen weinig voordeel hebben van de geavanceerde zorg in de tweede lijn en ook stabiel ingestelde patiënten met hartfalen kunnen in de huisartsenpraktijk behandeld worden. HZD heeft samen met de cardiologen van het Treant Ziekenhuis en het WZA transmurale afspraken gemaakt over de behandeling van stabiel ingestelde patiënten met hartfalen door de huisarts. Dit zorgprotocol Hartfalen beschrijft de behandeling in de huisartsenpraktijk van stabiel ingestelde hartfalen patiënten en de afstemming en samenwerking met betrokken zorgverleners in de tweede en eerste lijn. In Drenthe is de zorg voor hartfalen in de eerste lijn nog relatief nieuw. Er is afgesproken om te starten met het behandelen van de stabiel ingestelde patiënt met hartfalen. Als er voldoende ervaring is opgedaan in de huisartsenpraktijk wordt de patiëntenpopulatie uitgebreid. Dit zorgprotocol zal dan worden aangevuld met informatie over het diagnosticeren van hartfalen door de huisarts (casefinding) en de zorg in de eerste lijn voor patiënten met hartfalen in de palliatieve fase. 2

4 Doelstellingen 1. Door toename van kennis en expertise van de behandeling van hartfalen in de eerste lijn wordt optimale zorg geleverd aan patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk 2. Het leveren van zorg op de juiste plek, dichterbij de patiënt Doelgroep Patiënten die na het vaststellen van de diagnose hartfalen en behandeling in de tweede lijn stabiel zijn ingesteld en die in de eerste lijn vervolgens goed gecontroleerd en behandeld kunnen worden. Uitgangspunten zorgprotocol 1. De huisartsenpraktijk verleent hartfalenzorg volgende de NHG-Standaard M51 Hartfalen 2. De regionale samenwerkingsafspraken t.a.v. verwijzing, terugverwijzing, consultatie en afspraken over de controles worden gevolgd 3. In de huisartsenpraktijk wordt de stabiel ingestelde hartfalen patiënt gezien door zowel de huisarts als de praktijkondersteuner (POH) 4. Er is structureel patiënten overleg tussen de huisarts en de POH 5. De betrokken zorgverleners in de eerste lijn zijn deskundig en bekwaam in a. Het geven van leefstijladviezen (inclusief advies t.b.v. stoppen met roken) b. Het op maat controleren en begeleiden van patiënten met chronisch hartfalen 6. Er wordt gebruik gemaakt van een individueel zorgplan 7. De behandeling van hartfalen is multidisciplinair. Op indicatie worden de diëtiste, fysiotherapeut, apotheker of psycholoog/poh-ggz ingeschakeld of is er overleg met specialist of hartfalenverpleegkundige 3

5 Financiering Voor hartfalen geldt een koptarief van 100,- per patiënt per jaar. Er wordt gesproken van een koptarief omdat het financiering betreft bovenop de vergoeding voor de keten Diabetes, COPD of CVRM. In het uitzonderlijke geval dat een patiënt niet in een keten Diabetes, COPD of CVRM valt is het tarief voor de huisartsenpraktijk 220,- per patiënt/jaar. Instapvoorwaarden Optimale hartfalen zorg leveren is het meest succesvol als er voldoende kennis en een goede praktijkorganisatie in de huisartsenpraktijk is. De volgende instapvoorwaarden zijn van toepassing: 1. De huisarts en POH hebben de nascholing Hartfalen gevolgd 2. De praktijk zet voldoende POH-formatie in voor alle zorgprogramma s 3. Voor de andere zorgprogramma s waaraan een huisartsenpraktijk deelneemt, is minimaal 70% van de minimale benchmark geregistreerd De verpleegkundig consulent HZD bezoekt de praktijk voorafgaand aan de start van Hartfalen, geeft informatie over het zorgprotocol en checkt of aan bovenstaande voorwaarden is voldaan. Controle en behandeling van hartfalen in de huisartsenpraktijk 1. Terugverwijzing van cardioloog naar de huisarts De volgende patiënten worden door de cardioloog terugverwezen naar de huisarts: Patiënten met stabiel hartfalen NYHA klasse 1 en 2 die optimaal zijn behandeld in de tweede lijn. Stabiele hartfalen patiënten met co-morbiditeit zoals een verminderde nierfunctie met klaring < 30 ml, ernstige COPD of een laag HB zijn een uitzondering en blijven onder behandeling van de hartfalenpoli in de tweede lijn. Dit geldt ook voor patiënten die een ICD hebben. In de overdrachtsbrief van de cardioloog naar de huisarts worden minimaal de volgende zaken genoemd: Diagnose (systolisch, diastolisch hartfalen of een combinatie) Laatste echoverslag 4

6 Streefgewicht Recent lab Behandeladvies en gewenst vervolgbeleid Herhaalreceptuur van medicatie die is opgestart door de cardioloog wordt verzorgd door de huisarts. 2. Registratie in het his Na terugverwijzing door de cardioloog is de registratie in het his als volgt: Aanmaken van een episode hartfalen (ICPC K77) met daarbij het vermelden van systolisch hartfalen en/of diastolisch hartfalen, resp HF-REF en HF-PEF Vermelden van de episode in de probleemtitel en huisarts als hoofdbehandelaar Aanmaken van de contra-indicatie Hartfalen Noteren NYHA-klasse Vastleggen van deelname ketenzorg Hartfalen = ja Praktijken wordt geadviseerd om goed in beeld te krijgen bij welke patiënten de ICPC K77 is geregistreerd is het HIS en of de diagnose hartfalen daadwerkelijk door een cardioloog is vastgesteld. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van het rapport Hartfalen in VIPLive en de Flowchart in bijlage Controles Alle patiënten met hartfalen worden frequent gecontroleerd. Optimale controle leidt tot een verminderde kans op ziekenhuisopnames, verminderde sterfte en een betere kwaliteit van leven. Schakelconsult en jaarcontrole door huisarts Na terugverwijzing door de cardioloog ziet de huisarts de patiënt tijdens een schakelconsult. Tijdens dit schakelconsult bespreekt de huisarts welke begeleiding van het hartfalen in de huisartsenpraktijk wordt gegeven en wat de patiënt van de huisarts en de POH kan verwachten. Patiënten met stabiel hartfalen kunnen periodiek gecontroleerd worden door de POH. De jaarlijkse controle wordt door de huisarts gedaan. 5

7 Eerste consult door de POH De POH begeleidt patiënten met stabiel hartfalen onder supervisie van de huisarts. Ze biedt hulp bij het aanvragen van voorzieningen en signaleert en begeleidt bij cognitieve, sociale en psychische problemen. Stabiel ingestelde patiënten met hartfalen hebben van de cardioloog en hartfalenverpleegkundige in de tweede lijn uitleg gekregen over hartfalen, leefstijladviezen en zelfmanagement. Tijdens het eerste consult checkt de POH de kennis van de patiënt op deze gebieden en komen de volgende onderwerpen aan bod. Anamnese: Voorgeschiedenis en co-morbiditeit, hart- en vaatziekten in de familie Kortademigheid (dyspnoe d effort, orthopnoe en nachtelijke dyspnoe), oedeem, nycturie en (toegenomen) vermoeidheid Therapietrouw Roken, alcohol, lichaamsbeweging, eetgedrag Woonomstandigheden Mantelzorg, wijkverpleging Psychische problemen (concentratieproblemen, cognitieve stoornissen, depressieve klachten, verwerkingsproblematiek, leren leven met hartfalen) Wensen van de patiënt Lichamelijk onderzoek: Lengte, gewicht, BMI Bloeddruk, pols (ritme, frequentie) Aanwezigheid oedeem Adviezen: Regelmatig wegen (min. 3x/week) Optimaal gewicht (BMI <30) Natrium volgens Richtlijnen Goede Voeding (max. 6 gram, 2400 mg Na per dag) Instructie wanneer contact op te nemen bij tekenen van verslechtering. Gebruik hiervoor het Terugvalpreventieplan in bijlage 3 6

8 Zelfmanagement: zo nodig extra diuretica Voorlichting voor mantelzorgers Voldoende beweging, eventueel met een beweegprogramma Stoppen met roken (indien van toepassing) Vervolgcontroles door de POH De vervolgcontroles vinden elke drie maanden plaats of minder frequent indien verantwoord. Algemeen Anamnese, lichamelijk onderzoek en adviezen zoals bij het eerste consult Jaarlijks aanvullend onderzoek: Na, K, egfr CKD-EPI, glucose nuchter en Hb Jaarlijks griepvaccinatie Exacerbatie/verslechtering De patient weet bij welke klachten hij/zij direct contact moet opnemen met de huisartsenpraktijk, zie terugvalpreventieplan in bijlage 3: Gewichtstoename > 2 kg binnen 3 dagen * Toename oedeem Toename dyspnoe Plotseling verminderde inspanningsintolerantie Toename orthopnoe en nycturie Hartkloppingen Duizeligheid Bij instabiliteit beoordeelt de huisarts of er sprake is van een onderliggende oorzaak zoals bv griep. Is er geen overbrugbare oorzaak dan is nadere analyse noodzakelijk. Hierbij moet gedacht worden aan laboratoriumonderzoek (tenminste Hb, CRP, nierfunctie en pro-bnp), eventueel ECG (vermoeden ritmestoornis?) en echocardiogram (nieuwe souffle? Verdenking ouder infarct?). Hierbij is laagdrempelige consultatie van dan wel verwijzing naar de tweede lijn zinvol. * Indien er een gewichtstoename van >2kg in 3 dagen is vastgesteld en er zijn beginnende klachten van decompensatie (geringe toename oedeem en enige dyspnoe d effort) zonder verdere ziekteverschijnselen (met name geen koorts, braken, diarree) 7

9 kan bij een patient die inmiddels een goed ziekte-inzicht heeft een diureticumzelfzorgplan worden afgesproken. Zie bijlage Co-morbiditeit Hartfalen komt zelden voor zonder co-morbiditeit. Vaak wordt een patiënt al regelmatig gecontroleerd in verband met diabetes mellitus, COPD of CVRM. In de huisartsenpraktijk worden deze controles zoveel mogelijk op elkaar afgestemd. Extra controles zijn nodig bij koorts, griep, diarree en nieuwe bijkomende medicatie. 5. Samenwerking met andere zorgverleners in de eerste lijn De zorg voor patiënten met hartfalen is veelal multidisciplinair. De huisarts schakelt andere zorgverleners zoals de apotheek, diëtist, fysiotherapeut en POH- GGZ/psycholoog op indicatie in. Apotheek De huisarts overlegt met de apotheek in de volgende situaties: Polyfarmacie ( 5 soorten medicatie) Problemen met de medicatie die niet direct opgelost kunnen worden door huisarts of POH Diëtist De huisarts verwijst de patiënt op indicatie naar de diëtist voor voorlichting over het beperken van de vocht- en natrium inname. Fysiotherapeut Bij een stabiel ingestelde hartfalen patiënt wordt regelmatige lichaamsbeweging aanbevolen. Conditietraining kan worden geadviseerd aan alle patiënten met stabiel, chronisch hartfalen. De huisarts verwijst naar de fysiotherapeut bij: Patiënten die zouden kunnen voldoen aan de Beweegrichtlijn ( tting_beweegrichtlijnen_2017_1.pdf) en dit drie maanden na het advies van de POH nog niet effectief hebben opgepakt Patiënten waarbij dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt kan voldoen aan de Beweegrichtlijn maar 8

10 waarbij wel een verbetering van de beweegactiviteit in en/of buiten huis nodig en mogelijk is Patiënten met hartfalen in postrevalidatiefase waarbij (levenslange) training een noodzaak is en/of waarbij de verwachting is dat de patiënt snel zal vervallen in een inactieve leefstijl POH-GGZ/psycholoog Bij psychische problemen kan de POH-GGZ of een psycholoog geconsulteerd worden. 6. Verwijzing naar/overleg met de cardioloog De patiënt wordt weer verwezen naar de cardioloog of er vindt overleg plaats bij: Verslechtering, ondanks getroffen maatregelen (medicatie-aanpassing/ leefstijl): directe verwijzing vindt plaats bij acute, snelle verslechtering Een mogelijk behandelbare aandoening (bijvoorbeeld nieuw hartgeruis bij mogelijk nieuw of toegenomen klepvitium of ontstaan van ritmestoornis) Angineuze klachten (niet door de huisarts te behandelen) Nieuwe ECG-afwijkingen (met name ritme-en geleidingsstoornissen of toenemende verbreding QRS-complex) Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie Kwaliteitsindicatoren Onderstaande set aan kwaliteitsindicatoren kan gebruikt worden om de zorg aan patiënten met stabiel ingesteld hartfalen te monitoren en waar nodig het proces bij te sturen. Er wordt onderscheid gemaakt in management-, diagnostische- en controle indicatoren. Management indicatoren Wat is de prevalentie van patiënten met hartfalen in de praktijk? Wie is hoofdbehandelaar? Voor welke deel van de patiënten met ICPC code K77 is de huisarts hoofdbehandelaar? Wat is de verdeling van de NYHA-classificatie over de patiënten met de ICPC code hartfalen? Diagnostische indicatoren: Bij welk deel van de patiënten met de ICPC code K77 is de diagnose systolisch hartfalen (HF-REF)? Bij welk deel van de patiënten met de ICPC code K77 is de diagnose diastolisch hartfalen (HF-PEF)? 9

11 Controle indicatoren: Bij welk deel van de patiënten met de ICPC code K77 is de combinatie Natrium- Kalium- Creatinine gemeten het afgelopen jaar? Bij welk deel van de patiënten met de ICPC code K77 is de bloeddruk gemeten het afgelopen jaar? Bij welk deel van de patiënten met de ICPC code K77 is het gewicht het afgelopen jaar gemeten? Behandel indicatoren: Welk deel van de patiënten met systolisch hartfalen hebben een ACE-i of een AT II antagonist? Welk deel van de patiënten met systolisch hartfalen hebben een β-blokker? Welk deel van de patiënten met systolisch hartfalen hebben een diureticum? 10

12 Bijlage 1: Flowchart inkaarten hartfalen In het HIS van de huisartsenpraktijk staan patiënten geregistreerd met een ICP K77. Het komt voor dat bij sommige patiënten de diagnose Hartfalen niet door de cardioloog is gesteld. Om een goed overzicht te krijgen van het aantal patiënten met daadwerkelijk hartfalen in de eigen huisartsenpraktijk wordt geadviseerd om onderstaand stappenplan en flowchart te volgen. Inloggen VIPLive en start beveiligde sessie Ga via inzicht naar rapporten en open het rapport Hartfalen Ga naar het tabblad Hartfalen patiënten. Hier zie je een overzicht van patiënten die in het His de ICPC-code K77, K77.02 of K77.02 (hartfalen) hebben Bekijk per patiënt in het HIS aan de hand van onderstaand stroomdiagram: a. welk type hartfalen betreft het en wat is de NYHA-klasse b. hoe is deze diagnose tot stand gekomen c. wie is de hoofdbehandelaar 11

13 12

14 Bijlage 2: Flowchart Lisdiuretica 13

15 Uitgangsdosering lisdiuretica + verhogingen bij toename symptomen hartfalen Bumetanide Furosemide Onderhoudsdosering Ophogen naar Onderhoudsdosering Ophogen naar 1 x 1 mg 2 x 1 mg 1 x 40 mg 2 x 40 mg 1 x 2 mg 2 x 2 mg 2 x 40 mg 2 x 80 mg 2 x 2 mg 3 x 2 mg 3 x 40 mg 3 x 80 mg 2 x 3 mg 3 x 3 mg 2 x 80 mg 3 x 80 mg 3 x 80 mg 3 x 160 mg maximale dosis per 24 uur: 10 mg maximale dosis per 24 uur: 500 mg 14

16 Bijlage 3: Terugvalpreventieplan Terugvalpreventieplan van: STREEFGEWICHT: VOCHTINTAKE: ZOUTBEPERKING: Persoonlijke uitlokkende- /risicofactoren: Acties voor de uitlokkende- /risicofactoren: Stadia Vroege voortekenen Acties Stadium 1 Opgezette voeten, vooral s avonds, (Let op ivm het dragen van steunkousen kan het vocht zich ook boven de steunkousen ophopen!) - s Nachts wat vaker moeten plassen -Letten op vocht- en zoutintake. Vochtintake evt. verminderen tot ml/24 uur. Zout/Natrium intake max. 6 gram per dag. -Extra aandacht gewichtscontrole -Benen hoog leggen na inname plasmedicatie 15

17 Stadia: Vroege voortekenen: Acties: Stadium 2: -Opgezette voeten en onderbenen -Ook s ochtends zijn de benen nog dikker -Onrustige slaap door vaker toilet gang -Gewicht neemt toe -Letten op eventueel andere klachten; kortademigheid, snellere hartslag, drukgevoel op de borst, koorts. -En/of het gewicht in enkele dagen meer dan twee kilo is gestegen en niet daalt, -Ondanks goed houden aan het dieet, -En meer rusten met de benen hoog vooral na inname plasmedicatie -Contact opnemen met uw huisartspraktijk voor overleg en eventueel extra inname plasmedicatie -Extra aandacht gewichtscontrole en dieet Stadium 3: -Opgezette voeten, onder en bovenbenen -Buik zet op, boord van broek/rok zit te strak -Vol gevoel, weinig eetlust -Gewicht neemt verder toe -Daalt het gewicht niet na extra inname plasmedicatie of stijgt het verder -Of zijn/blijven klachten bestaan -Opnieuw contact opnemen met uw huisartspraktijk. (-Afspraak maken voor huisbezoek) 16

18 Stadium 4: -Gewicht stijgt verder -Dikke benen, buik en armen -Erge benauwdheid -Hoesten -Niet meer kunnen liggen -Slaapt in zittende houding -Klachten zoals koorts, hartkloppingen, pijn/druk op de borst, duizeligheid -Direct contact opnemen met uw huisartspraktijk. -Indien niet bereikbaar met de huisartsenpost. -Indien niet bereikbaar in het weekend of avond en nacht contact opnemen met HA-post: telnr: of bij plotseling opkomende erge benauwdheid