Een klinische blik kan dodelijk zijn Jarom Heijmans Agnès van Putten-Beloeil 28 september 2017
Disclosure belangen van beide sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Ook geen Geen Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen
Avonddienst 24 juni 2016 Ik wil graag een patiënt insturen. Het gaat om Dhr A, uitgebreid bij jullie bekend
Dhr A. In AMC bekend wegens colitis en bloedverlies rectaal Recent (6 w) CVA doorgemaakt, waarna afasie In verpleeghuis.!!!!! Nu: heel veel rectaal bloedverlies
Oude documentatie 2015: partiele sigmoidresectie met stoma, hierna continuiteitsherstel? FLEVO
71 jaar Vaak rectaal bloedverlies Reactie op behandeling voor ziekte van Crohn dubieus? Ischemisch? 2x herseninfarct Nu heel veel rectaal bloedverlies
Op SEH Ligt in bed, afasie (kladblok), klam en geschrokken: HD g.a. Op SEH dalende bloeddruk A/ Verpleeghuis: 3 X grote hoeveelheid rood bloed per anum verloren Sinds vandaag weer herkenbaar rectaal BV. Geen buikpijn, geen dyspeptische klachten, geen oud bloed in ontlasting. Echtgenote: klam en geschrokken Rx/ amlodipine 1dd5mg, carbasalaatcalcium 1dd100mg, clopidogrel 1dd75mg, FRAXIPARINE 1dd2850 IE, movicolon 1dd1sachet, metprolol 1dd 50mg zoc, ranitidine 1dd150mg, simvastatine 1dd40mg, ferro3dd200mg, oxycodon 4dd5mg z.n., metamucil 1dd1sachet.
19:55 Hb 8,5, Stolling: g.a. 20:45 Hb 7,5 Blijft bloedverlies houden op SEH
C/ Rectaal bloedverlies DD recidief colitis (ischemisch) DD bloeding naad DD divertikelbloeding opname AOA voor observatie, mogelijk transfusie en coloscopie Staken ascal (bloedt en geen indicatie DAPT) iom neuroloog.
Ochtend Hb 7,1 Middag Hb 6,3 Klinisch beloop Coloscopie: bloeding op naad, diffuus bloedend slijmvlies DD inflammatoir, ischemisch 25 e Avond Hb 5,1 Langzaam herstel Hb en klinische conditie Complicaties: urineweginfectie, hematurie met stolsels, spoelcatheter
5 juli: ontslag toch? Misselijk, zweten, geen pijnklachten. Aanhoudend ECG: voorwandinfarct Overname cardio, start ticagrelor/heparine CAG: twee stents in LAD, een getromboseerd: ballondilatatie, VF, 1x defib ROSC Ook daarna complicaties: sepsis, buikoperatie, ICverblijf, aanleggen stoma.
Conclusie Hevig rectaal bloedverlies bij DAPT In stent trombose LAD na staken ascal Buiksepsis door inflammatie/wonden/low flow darm Stents in LAD niet bekend! Brief van verpleeghuisarts... Blijkt sinds opname ingescand
Onderzoeksvragen 1. Heeft het werkproces van de SEH bijgedragen aan het ontstaan van het incident? 2. Zijn er andere oorzaken te identificeren die aanleiding hebben gegeven tot dit incident? 3. Zijn er maatregelen noodzakelijk om dit type incidenten in de toekomst te voorkomen?
Tripod β analyse principe
Tripod β Casus patiënt dhr. A Event Event 1. Patiënt met verhoogd risico op stenttrombose 2. Stenttrombose waardoor myocardinfarct 1. Noodzaak om bloeding te stoppen 2. Patiënt met verhoogd risico op stenttrombose Patiënt met multimorbiditeit en heftige rectale bloeding (o.a. 2 stents in LAD < 1 jaar)
Brief met complete voorgeschiedenis was meegestuurd door revalidatiecentrum arts maar werd niet gezien Één van door AIOSI de twee (aanname antistollingmedicaties dat er geen brief was ivm paniek) wordt door AIOSI gestopt bij opname op de SEH Active Failure t (optimaal) geïmplementeerd In de werkafspraken of is geen handhaving van de AIOS van de staat afspraken dat een verwijsbrief vereist wordt (AIOS klapper sept '16) selecteer BRF... Latent Failure Gefaalde barrière Gefaalde barrière Behandeling acuut probleem zonder de antistollingmedicaties te stoppen Zorgverlening conform volledig ziektebeeld van de patiënt Meegestuurde brief meegenomen door SEH administratie om deze in te scannen Noodzaak tot het behandelen van de patiënt (stoppen van de bloeding) Patiënt met verhoogd risico op stenttrombose Stenttrombose waardoor myocard infarct (11 dagen na opname) Agent Agent Event SEH is niet beschreven (Kwadraet) en/of niet met de gebruikers SEH administratief gecommuniceerd proces niet bekend bij de gebruikers Patiënt met heftige rectale bloeding en multimorbiditeit (o.a. CVA en 2x stents in LAD <1 jaar) Patiënt reeds behandeld met 2 stents in LAD vanwege myocardinfarct selecteer BRF... Latent Failure Object Object base om gegevens tussen ziekenhuizen Anamnese uit te wisselen op basis van een 'oud' en incompleet medisch dossier Gebrek aan overzicht in EPD De gemiste brief is 11 dagen lang Geen niet ontdekt actie op verhoogd risico op stenttrombose door behandelend arts(en) selecteer BRF... Latent Failure selecteer BRF... Latent Failure Active Failure buiten de scope van het onderzoek Heteroanamnese via echtgenote i.v.m. afasie patiënt Is er een hoofdbehandelaar en/of continuïteit Veel verschillende in supervisie? AIOS bij casus betrokken/hoofdbehandelaar niet vermeld in dossier selecteer BRF... Latent Failure atiek in (hetero)anamnese interview ontbreekt Echtgenote vergeet de recente myocardinfarct te vermelden Dagelijkse statusvoering gebaseerd op de toestand van de patiënt en herhaling (d.m.v. copy-paste) van de op de SEH vastgelegde voorgeschiedenis selecteer BRF... Latent Failure Huidige (en correcte) medicatielijst via landelijk apotheeksysteem gekregen Zorgverlening gefocust op het stoppen van de bloeding AIOSI vond de combinatie van antistollingmedicaties ongebruikelijk Antistolling niet herstart omdat noodzaak ervan niet ingezien buiten de scope van het onderzoek stantie in geval van ongebruikelijke (en AIOSI onverklaarde) nam aan medicatiecombinatie dat het een vergissing bij het revalidatiecentrum betrof Is de echtgenote betrokken bij de zorg? Echtgenote Is er een vertelde gesprek pas met toen haar hij op gevoerd? de CCU belandde dat patiënt een myocardinfarct recent had doorgemaakt. selecteer BRF... Latent Failure selecteer BRF... Latent Failure Supervisie acute MDL opname via AIOS MDL/ achterwacht MDL In het dossier is geen verslag van gesprekken met de echtgenote Advies neuroloog over stoppen antistolling op basis van CVA Structureel geen medicatieanamnese door gespecialiseerde medewerker Multimedicatie (apotheek) bij opname is niet verder geanalyseerd selecteer BRF... Latent Failure DL dienst: niet conform vastgesteld supervisiebeleid Geen directe supervisie door achterwacht selecteer BRF... Latent Failure
Antwoord op onderzoeksvragen 1. Heeft het werkproces van de SEH bijgedragen aan het ontstaan van het incident? Ja 2. Zijn er andere oorzaken te identificeren die aanleiding hebben gegeven tot dit incident? Ja 3. Zijn er maatregelen noodzakelijk om dit type incidenten in de toekomst te voorkomen? Ja
Procedure Achterliggende oorzaken Het administratieve werkproces op de SEH is niet beschreven (infosysteem Kwadraet) en niet bekend bij de gebruikers. Communicatie AMC is afhankelijk van andere centra: informatie over behandelingen elders wordt wel of niet gecommuniceerd. Organisatie Inwerkprogramma/informatie voor (nieuwe) AIOS interne niet volledig. Ontwerp Gebrek aan overzicht in EPD bij nieuw informatie.
Procedure Verbetermaatregelen Eenduidig proces beschrijven (SEH) voor ontvangen en inscannen van brieven en implementeren van aanpassingen. Communicatie Heldere afspraken maken tussen AMC en externe ketenpartners m.b.t. informatieverstrekking. Organisatie Inwerkprogramma/informatie voor (nieuwe) AIOS interne over werkzaamheden op SEH aanpassen/aanvullen.
Wat draagt bij aan deze fout? Patiënt wordt door hele regio behandeld Patiënt sprak niet Drukke avond: geen uitgebreide anamnese (bent u tussen en nog behandeld). Vrouw weg: niet gevraagd over ascal/plavix Recente hartinfarct niet overgedragen Wie plaatst er nou een DES bij rectaal BV? Bij presentatie geen brief (later ingescand) Verkeerde informatie in brief (PCI 2015).
Veilig incident melding gemaakt Patiënt gesproken Aanpassen assistentenklapper In retrospectiebespreking en bespreking in stafconvent