Inspiratie voor multidisciplinaire zorg: de proactieve eerste lijn Populatie- / Panelmanagement Prof dr Mattijs E Numans, huisarts Afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde LUMC
Waar gaat het over? Zorg bij chronische aandoeningen Risicomanagement Ouderen Multimorbiditeit en polyfarmacie Eerste lijn en Huisartsgeneeskunde Panelmanagement -> Populatiebekostiging Voorbeelden
Problemen in de zorg? Uiteenvallen sociale structuur Multimorbiditeit Versnippering Complexiteit van de samenleving Snelle ontwikkeling technologie Achterstandsgroepen Verpaupering
Problemen in de Organisatie van de zorg? Versnipperd aanbod Gebrekkige communicatie Beperkte samenwerking Wie heeft het overzicht? Continuiteit Integrale aanpak Persoonlijke zorg Kernwaarden van de huisartsgeneeskunde!
Huisartsgeneeskunde in Ontwikkeling Marktwerking tegen wil en dank Multidisciplinaire Samenwerking Praktijkondersteuning > taakdelegatie Ketenzorgprojecten > transitie Coöperatievorming / bundeling van krachten Kwaliteitsbeleid (standaarden, accreditering) Transparantie en ICT
Woekeren met de tijd Toenemende spreekuurdruk, wachttijden Teveel administratie Taakdelegatie, overdrachtmomenten Onvoorspelbare dag Zo kan het niet langer op vrijdagmiddag Substitutie van tweede naar eerste lijn Kwaliteitsbeleid chronische zorg
Hoe organiseren we dat? Geindiceerde preventie ICT ondersteuning Communicatie Multidisciplinaire zorg Populatiemanagement > panelmanagement Planning en control
De keuze: van reactief naar proactief Probeer populatie(s) in beeld te krijgen Zorgconsumptie, Aandoeningen, Prognostiek Anticipeer op risico s Stel bewust prioriteiten in de zorg Doe aan (geïndiceerde) preventie Zorg voor regie en overzicht Draag over wat kan
Panelmanagement NEJM 2008 The Permanente Journal 2007
Wat is panelmanagement? Populatieselectie en overzicht gericht op het opsporen van care gaps Signaleren van risicopatiënten en daarvoor gerichte interventie ontwikkelen Begin van proactief beleid Sleutel tot population care
Patiëntenbestand als uitgangspunt Inventariseer gericht knelpunten en zoek daarvoor in overleg naar oplossingen Interventies ontwikkelen en toetsen Randvoorwaarden GOED registreren en CODEREN!! Continuïteit
Voorbeelden Diabetes type 2 COPD Hartfalen Onverklaarde klachten Frequente bezoekers CVRM / preventieconsult Hot Spotters
Wat kun je ermee? Delegeren van taken Prioriteiten stellen in de zorg Kwaliteit verbeteren? Efficiency verhogen Regie behouden Bekostiging verbeteren en vereenvoudigen?
Voorbeeld uit de Ouderenzorg de frailty index Voor de onderzoeker Voor de dokter
De Frailty Index score Berekening van de FI-score: Lijst van 36 deficits (ICPC codes, prescripties etc) Screening op deficits bij patiënten >60 jr in (extractie HIS) database FI-score = Deficits present --------------------- Total number of deficits (bv 15 / 50 = 0.3)
Results ~ Descriptives Frailty Index distribution Patients without adverse outcomes (n = 1355) Patients with adverse outcomes (n = 146) Julius Center for Health Sciences and Primary Care
Resultaten ROC analyse FI score Frailty Index op AUC =.741 (95% CI.700 -.782) What is the optimal cut-off value for the Frailty Index? FI.06 Sens 80.8% Spec 57.1%
Wat voorspelt de frailty index? Adverse events Opname Overlijden out of hour contact Drubbel et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012
Is dat zo? In gzc met 10.500 patiënten 1521 > 60 jaar 146 overleden en/of opgenomen FI index >0.06 betekende bijna 5x zo hoge kans op adverse event in de eerste twee jaar
De frailty tabel Patiënt leeftijd frailty_index multimorbiditeit CareGap polyfarmacie hr jansen 1919 91 0.3 15 16 19 mw peters 1923 79 0.26 13 24 9 Mw dijk 1920 90 0.26 13 28 9 hr sibbel 1942 68 0.26 13 22 1 hr meulman 1950 60 0.24 12 16 9 hr engelen 1924 94 0.24 12 24 13 mw rood 1918 99 0.24 13 24 7 mw baas 1929 78 0.24 12 46 16 mw groen 1923 77 0.24 13 31 5 mw west 1933 77 0.24 13 23 11 mw dommelen 1922 82 0.24 14 28 9 mw v Putten 1925 85 0.24 12 28 15 mw zwak 1928 82 0.24 14 24 18
Wat doen wij ermee? Iedere 3 maanden een lijst met FI Alle pat > 0,06 onder aandacht PVP-O, dus Prioriteit op fysieke risico s Check op contact en specifieke behoeften Inventarisatie met specifieke vragenlijsten Inzet tailor made PVP-O programma s gericht op care gaps
Tailor made zorgprogramma s Verpleegkundige begeleiding Gericht op domeinen, bijvoorbeeld Eten en drinken Urogynaecologie / incontinentie Polyfarmacie Mobiliteit Ingebed in multidiscipinaire zorg en welzijnsfuncties in de wijk
Andere voorbeelden? Cardiovasculair risicomanagement: Aandacht voor mensen met SCORE >5% Specifieke programma s gericht op care gaps (medicatie op orde, metingen op orde?) Medicatie optimalizeren dmv panelmanagement in Kaiser Permanente gaf reductie adverse events 20% in twee jaar tijd
Andere voorbeelden? Onverklaarde klachten Aandacht voor mensen met > gemiddelde consultatiefrequentie, verwijsfrequentie, ICPC<30 Specifieke programma s gericht op risico s met de POH - GGZ
Andere voorbeelden? Osteoporose Risicofactoren Ad hoc signalering of proactief? Score met >x risicofactoren signaleren in HIS
Dichter bij huis. NSAID en gastroprotectie Ascal Aceremmer statine bij DM2 en CVZ Metformine bij DM2 Polyfarmacie
Hot Spotters Gawande publicatie Achterstandswijk in de VS Alle zorgvragen bleken vanuit hetzelfde postcodegebied te komen Gerichte outreaching interventies zijn effectief
SIZU stuurinfo integrale zorg Anonieme koppeling Huisartsenregistratie Utrecht WMO diensten (bv voedselbank, bemoeizorg schuldhulpverlening) AMW Casusregister Zorgverzekeraar Apotheken > individuele koppeling helpt richten van beleid
Inspiratie Proactieve multidisciplinaire population care Vanuit de eerste lijn Enlisted populatie als uitgangspunt Risico s inventariseren Passende interventies Kansen voor verbetering kwaliteit en borging van persoonlijke aandacht, efficiency verhoging, in stand houden span of control