Back to basics Recruteren 10 februari 20117 Lann Jacobs 1
Recruteren?? Werven, halen, aantrekken In dienst roepen 10 februari 2017 Lann Jacobs 2
Alveoli Geschat aantal op 300-500 miljoen Geschat oppervlakte van alle longblaasjes, 50-100 m2 Bron: www.visualphotos.com 3
Recruteren Het openen van de poten+eel recruteerbare alveoli met +jdelijk hogere beademingsdrukken om de verhoogde openingsdruk van de surfactant-deficiënte alveoli te bereiken en ze vervolgens met voldoende PEEP open te houden, zonder dat rela+ef gezonde alveoli hierbij overrekt worden. 10 februari 2017 Lann Jacobs 4
Doel van Recruteren Doel: werven van alveoli, zodat deze aan de gaswisseling kunnen bijdragen Minder shearstress: rek- en trekkrachten rondom de alveoli Verbeteren van de oxygenatie, dus verbeteren van de P/F ratio 10 februari 2017 Lann Jacobs 5
P/F ratio? 10 februari 2017 Lann Jacobs 6
P/F ratio = PaO 2 /FiO 2 streef P/F ratio = 375mmHg oftewel 50 kpa Maximale P/F ratio = 450-525mmHg 60-70kPa 10 februari 2017 Lann Jacobs 7
P/F ratio = PaO 2 /FiO 2 mmhg Streef ratio: 375 mmhg Maximale ratio: 450-525 mmhg Voorbeeld 1: 70 mmhg / 0.40 = 175 mmhg Voorbeeld 2: 80 mmhg / 0.21 = 375 mmhg 10 februari 2017 Lann Jacobs 8
P/F ratio = PaO 2 /FiO 2 kpa Streef ratio: 50 kpa Maximale ratio: 60-70 kpa Voorbeeld 1: 9.3 kpa / 0.40 = 23.25 kpa Voorbeeld 2: 10.5 kpa / 0.21 = 50 kpa 10 februari 2017 Lann Jacobs 9
Wat beïnvloed de oxygenatie? De houding Sedatie Atelectase/ Consolidaties Oedeem De perfusie Surfactant: Hoe zieker de long, des te minder surfactant. Oppervlaktespanning is hoog, alveoli collaberen. 10 februari 2017 Lann Jacobs 10
Wat beïnvloed de oxygenatie? PEEP FiO2 Inspiratietijd (te groot) Tv (te hoge) druk 10 februari 2017 Lann Jacobs 11
Geschikte patiëntcategoriëen: Vooral diffuse interstitiële afwijkingen - astma cardiale / longoedeem - atelectase (bv. na transport, intubatie of OK) Vroege ARDS Minder of niet geschikte patiënten: - ernstige consolidaties, zoals pneumonie - ARDS: risico op barotrauma, geen evidence voor afname mortaliteit 10 februari 2017 Lann Jacobs 12
ARDS, een vak apart Niet geschikt voor conventionele recruitmentmethodes door heterogeen longbeeld en alleen in vroeg stadium Vroege inzet van buikligging is ook een vorm van recruteren: - longvocht zakt naar beneden - toename ventilatie in dorsale longvelden - verbetering V/Q - sputummobilisatie 10 februari 2017 Lann Jacobs 13
Gevaren van recruteren Barotrauma Volutrauma Vili: Ventilator induced lung injury Hogere thoracale druk kan resulteren in verminderde veneuze return en dus lagere cardiac output Door hoge druk, druk je de bloedvaten rondom de alveoli dicht, verminderde perfusie van longvaatbed waardoor meer dode ruimte 10 februari 2017 Lann Jacobs 14
Recruteren in de praktijk Doel: alveoli openen én open houden Wijze: gedurende korte tijd hoge druk uitoefenen op de alveoli, zodat deze gerecruteerd worden 40 tot 70 cmh 2 O is nodig om zieke alveoli te recruteren, tijd is ook een belangrijke factor 10 februari 2017 Lann Jacobs 15
Voorbereiding Voorbereiding: - Indicatie - Vullingsstatus evalueren - Zorgdragen voor adequate cuffdruk - Uitzuigmaterialen binnen handbereik - Gesedeerde patiënt - Rustige omgeving - Back-up van collega of arts (wie is op jouw IC bevoegd om recruitment uit te voeren?) 10 februari 2017 Lann Jacobs 16
Methoden van Recruteren Balloneren Met beademingsmachine: Alleen PEEP verhogen Alleen Tv verhogen Tv en PEEP verhogen HFOV: High frequency oscillatory ventilation Hoestmachine 10 februari 2017 Lann Jacobs 17
Voordelen balloneren Makkelijk en bekend systeem Het hebben van feeling (mits je ervaring hebt) Weinig controleparameters 10 februari 2017 Lann Jacobs 18
Nadelen balloneren Geen controle en inzicht in: - TV - piekdruk - optimale PEEP Grotere kans op complicaties: - pneumothorax - baro-of volutrauma - haemodynamiek 10 februari 2017 Lann Jacobs 19
40/40 methode 40cmH 2 O druk gedurende 40 seconden Toe te passen door inspiration hold knop Voordelen: - makkelijke en snelle methode Nadelen: - hypotensie door lange duur inspiratoire (dus intrathoracale) druk 10 februari 2017 Lann Jacobs 20
Andere recruitmentmanoeuvre Recruitment tijdens beademing: - drukgecontroleerde beademing - drukamplitude (piek PEEP) van 15cmH 2 O - AHF 20/min - I:E 1:1 - PEEP per 2-5min +5cmH 2 O - maximale PEEP 45cmH 2 O - staken bij P/F >375mmHg of 50kPa - PEEP afbouwen tot collaps van alveoli 10 februari 2017 Lann Jacobs 21
Lachmann procedure PEEP ophogen tot 20cmH 2 O Piekdruk direct naar 60cmH 2 O Per 5cmH 2 O verhogen tot 75cmH 2 O gedurende 3 inspiraties Staken bij P/F ratio van >375mmHg/50kPa Op zoek naar minimale PEEP Nadelen: - risico op groot TV door hoge drukamplitude 10 februari 2017 Lann Jacobs 22
Optimale PEEP Afbouwen van PEEP na recruteren Teugvolume Compliance Tv/cmH 2 O VtCO 2 of EtCO 2 SpO 2 als maat. - FiO 2 aanpassen: uitgangswaarde SpO 2 rond 90% - SpO 2 96-98% is maat voor gerecruteerde long 10 februari 2017 Lann Jacobs 23
26 februari 2016 Evelien van Burgsteden 24
26 februari 2016 Evelien van Burgsteden 25
hbps://www.youtube.com/watch? v=okh7ctseghw
Vragen? 10 februari 2017 Lann Jacobs 27