Acute nierinsufficiëntie bij combinatie RAAS-remmer en dehydratie

Klinische les Acute nierinsufficiëntie bij combinatie RAAS-remmer en dehydratie Nynke D. Scherpbier, Wim J.C. de Grauw, Jack F.M. Wetzels en Gerald M.M. Vervoort Dames en Heren, Veel patiënten met een chronisch verminderde nierfunctie gebruiken geneesmiddelen die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) remmen. Voorbeelden hiervan zijn ACE remmers en angiotensine-ii-antagonisten. RAAS-remmers hebben op termijn een beschermende werking op de nierfunctie, maar het is bekend dat de nierfunctie eerst kan verslechteren. 1 Daarom adviseert de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement van het NHG om vóór en na het starten van behandeling met een RAAS-remmer de serumcreatinineconcentratie te controleren. 2 Het is minder bekend dat patiënten met een verminderde nierfunctie die RAAS-remmers gebruiken, een acute nierfunctieverslechtering kunnen krijgen, bij intercurrente ziektes die gepaard gaan met dehydratie. De 2 ziektegeschiedenissen in deze klinische les illustreren deze minder bekende kant van RAAS-remmers. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Afd. Eerstelijnsgeneeskunde: drs. N.D. Scherpbier-de Haan en dr. W.J.C. de Grauw, huisartsen. Afd. Nierziekten: prof.dr. J.F.M. Wetzels en dr. G.M.M. Vervoort, nefrologen. Contactpersoon: drs.n.d.scherpbier-de Haan (n.scherpbier@elg.umcn.nl). Patiënt A, een 61-jarige man, had een uitgebreide medische voorgeschiedenis: diabetes mellitus type 2, hypertensie, een onderwandinfarct, een coronaire bypassoperatie, hartfalen, een obstructief slaapapneusyndroom en mogelijk epilepsie. Zijn nierfunctie was matig met serumcreatininewaarden rond de 150 μmol/l en een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid ( modification of diet in renal diseases (MDRD)-klaring) van 44 ml/min/1,73m 2. Twee weken voor opname in het ziekenhuis bezocht hij de huisarts omdat hij last had van braken en diarree. Hij had geen koorts. Bij lichamelijk onderzoek kwamen geen bijzonderheden aan het licht. De huisarts schreef domperidonzetpillen voor. Omdat de klachten aanhielden, verving de huisarts 11 dagen later de domperidon door metoclopramide. Ook verhoogde hij de dosis pantoprazol, die patiënt al slikte voor maagbescherming. Enkele dagen later verwees de huisarts patiënt door naar de internist vanwege voortgaande verslechtering. Inmiddels had patiënt al 4 weken last van diarree, misselijkheid en braken. Bij anamnese vertelde patiënt dat hij 2-5 maal per dag waterdunne ontlasting had en dat deze eenmaal zwart geweest was. Patiënt gebruikte amitriptyline 50 mg 1 dd, atorvastatine 80 mg 1 dd, isosorbidemononitraat 50 mg 1 dd, atenolol 100 mg 1 dd, spironolacton 50 mg 1 dd, NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1548 1

enalapril 20 mg 2 dd, furosemide 80 mg 2 dd, acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd, clonazepam 1,5 mg 1 dd, carbamazepine 800 mg 1 dd, pantoprazol 40 mg 1dd en tevens gebruikte hij insuline. Bij lichamelijk onderzoek zag de internist een zieke, tachypnoïsche man, met een bloeddruk van 110/60 mmhg en een pols van 60/min. De slijmvliezen waren droog. De buik was diffuus gevoelig, maar vertoonde geen défense musculaire. Bij rectaal toucher zat er bruine feces aan de handschoen. Laboratoriumonderzoek leverde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 5,9 mmol/l (8,1-10,7); natrium: 128 mmol/l (135-145); kalium: 8,3 mmol/l (3,5-4,7); ureum: 36,1 mmol/l (2,5-7,0); creatinine: 849 μmol/l (60-110); bicarbonaat: 11,2 mmol/l (24-30); ph: 7,25 (4,5-7,5); glucose: 15,9 mmol/l. De CRP- en leverfunctiewaarden waren niet afwijkend. Het ecg liet brede QRS-complexen en hoge T-toppen zien, passend bij hyperkaliëmie. Vanwege acute nierinsufficiëntie met hyperkaliëmie werd patiënt opgenomen op de Intensive Care. Daar kreeg hij een behandeling met een insuline-glucose-infuus, vocht, bicarbonaat en calciumgluconaat. De diarree verdween binnen enkele dagen. Bij duodenoscopie bleken er 2 oppervlakkige ulcera duodeni aanwezig te zijn. Biopten hieruit lieten bij histologisch onderzoek slechts littekenweefsel zien. Na 7 dagen werd patiënt ontslagen. De laboratoriumuitslagen waren op dat moment: kalium: 5,2 mmol/l; natrium: 128 mmol/l; ureum: 20,2 mmol/l; creatinine: 125 μmol/l en Hb: 6,5 mmol/l. De furosemide was inmiddels gestaakt, enalapril verlaagd naar 10 mg 2 dd en atenolol was omgezet in metoprolol 50 mg 2 dd. De overige medicatie werd niet gewijzigd. Vier jaar na deze opname was de serumcreatinineconcentratie nog steeds rond 140 μmol/l (MDRD-klaring: rond 47 ml/min/1,73 m 2 ). Patiënt gebruikte onder andere enalapril 20 mg 2 dd en candesartan 8 mg 1 dd. Patiënt B, een man van 81 jaar, had hypertensie, een coloncarcinoom, IgM-paraproteïnemie, jicht en een TIA in de medische voorgeschiedenis. Omdat hij sinds 1 dag waterdunne diarree en buikpijn had, legde de huisarts een visite af. Patiënt vertelde geen koorts te hebben gehad. Bij onderzoek vond de huisarts geen afwijkingen. 3 dagen later werd de huisartsendienst ingeschakeld omdat de patiënt nauwelijks meer plaste. Steeds bleef hij trouw zijn medicatie slikken: lisinopril 20 mg 1 dd, amlodipine 10 mg 1 dd, atenolol 100 mg 1 dd, chloortalidon 12,5 mg 1 dd, acetylsalicylzuur 100 mg 1 dd, omeprazol 20 mg 1 dd, diclofenac 50 mg z.n. 3 dd. Patiënt werd doorverwezen naar de Spoedeisende Hulp. Daar zag de internist een weinig zieke man met een grauw gelaat. Zijn bloeddruk was 115/50 mmhg, zijn pols 55/min. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. De buik van de patiënt was soepel. Uit laboratoriumonderzoek bij opname bleken niet-afwijkende Hb-, CRP-, natrium- en leverfunctiewaarden. De concentraties van serumcreatinine (1183 μmol/l), kalium (6,5 mmol/l) en ureum (55,7 mmol/l) waren verhoogd. Bij microbiologisch onderzoek bleken bloed-, feces- en urinekweken negatief. Een jaar vóór opname waren de creatininewaarden geleidelijk opgelopen van 130 naar 178 μmol/l (MDRD-klaring: 34 ml/min/1,73m 2 ). Het klinisch beeld kwam overeen met acute nierinsufficiëntie door dehydratie bij gastro-enteritis en het gebruik van een ACE-remmer, diuretica en NSAID s. Alle antihypertensiva en de diclofenac werden gestaakt. Patiënt kreeg een ruim infuus en vanwege de hyperkaliëmie werd glucose met insuline toegediend. De serumcreatinineconcentratie daalde in 10 dagen tot 151 μmol/l, waarna patiënt in redelijke conditie werd ontslagen. Van de antihypertensiva werd alleen atenolol 50 mg 1 dd gehandhaafd. Een maand na ontslag kreeg patiënt dikke voeten. Onder strikte controle van de nierfunctie werd de lisinopril hervat en geleidelijk opgehoogd tot 40 mg 1 dd. Een half jaar na opname maakt patiënt het vrij goed. De serumcreatinineconcentratie is 135 μmol/l (MDRD-klaring: 47 ml/min/1,73m 2 ). Beschouwing RAAS-remmers worden veelvuldig gebruikt. In 2008 gebruikten ruim 800.000 Nederlanders een ACE-remmer. 700.000 patiënten gebruikten een angiotensine II-antagonist. 3 Bij een groot aantal van hen zal sprake zijn van een chronisch verminderde nierfunctie: in de algemene populatie in Nederland heeft 5,3% een MDRD-klaring kleiner dan 60 ml/min/1,73 m 2. 4 Met behulp van data uit de Nijmegen Biomedical Study berekenden wij dat in een gemiddelde huisartsenpraktijk ongeveer 40 patiënten RAAS-remmers gebruiken en een MDRD < 60 ml/ min/1,73 m 2 hebben. 5 Het RAAS en ondervulling Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem speelt een belangrijke rol bij de regulatie van de bloeddruk en de nierperfusie. Als het effectief circulerend volume afneemt, zoals bij dehydratie, scheidt de nier gewoonlijk het proteolytisch enzym renine af (figuur 1). Renine zet angiotensinogeen om in actief angiotensine I. Met behulp van het angiotensineconverterend enzym (ACE) wordt vervolgens angiotensine I omgezet in angiotensine II. Dit molecuul leidt tot directe vasoconstrictie en activeert daarnaast het adrenerge systeem. Verder stimuleert 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1548

angiotensine II de bijnierschors tot afgifte van aldosteron, wat de reabsorptie van natrium bevordert. Angiotensine II activeert ook het antidiuretisch hormoon (ADH) waardoor de retentie van water toeneemt. De consequentie hiervan is een vrijwel isotone expansie van het circulerend volume. De vasoconstrictie en de toename van het circulerend volume leiden tot stijging van de bloeddruk. Angiotensine II heeft niet alleen effect op de systemische hemodynamiek maar speelt ook een belangrijke rol in de regulatie van de glomerulaire filtratie en de nierperfusie. Angiotensine II leidt tot vasoconstrictie van zowel de afferente als efferente nierarterie en van de intralobulaire arteriolen. Omdat de diameter van de efferente arterie kleiner is dan die van de afferente zal vasocontrictie leiden tot een veel sterkere toename in de efferente arteriële weerstand. Angiotensine II stimuleert bovendien de glomerulaire afgifte van prostaglandines, wat leidt tot verwijding van het afferente arteriool. Het netto effect is een toename van de glomerulaire capillaire druk waardoor de glomerulaire filtratie, ondanks de verminderde perfusie, behouden kan blijven. Dit mechanisme wordt geblokkeerd bij het gebruik van RAAS-remmers. Bij ondervulling kan de nierperfusie dus niet via bovenstaand mechanisme gecorrigeerd worden, wat kan leiden tot acute, prerenale nierinsufficiëntie. NSAID s remmen het prostaglandinesynthetase, waardoor het vaatverwijdende effect van de prostaglandines geblokkeerd wordt. Zo verhoogt het gebruik van NSAID s, zeker in combinatie met RAAS-remmers, het risico op afname van de glomerulaire filtratiesnelheid. Risicogroepen Patiënten met chronisch verminderde nierfunctie die een RAAS-remmer gebruiken, lopen een verhoogd risico om bovenop het chronische nierfalen ook nog eens een acuut nierfalen te ontwikkelen. Dit geldt met name voor bejaarden en patiënten met een slechte hartfunctie als ze koorts hebben of gastro-enteritis. 6 Vooral tijdens warme zomerdagen is alertheid geboden. Ook patiënten met atherosclerose hebben meer kans op een slechte nierdoorbloeding, omdat ook renovasculaire atherosclerose aanwezig zal zijn. Het gebruik van diuretica of NSAID s vormt een additioneel risico. 7 De creatininewaarden bij patiënt A lagen in de jaren vóór deze ziekenhuisopname rond de 150 μmol/l, met een geschatte MDRD-klaring van 45 ml/min/1,73 m 2. Dit zijn waarden die in de huisartsenpraktijk niet ongebruikelijk zijn. Toch krijgen deze patiënten niet altijd een probleemcode chronisch verminderde nierfunctie toegekend in de diagnoselijst in het elektronisch medisch dossier. Mocht dit het geval zijn, dan zal de praktijkassistente of de huisarts waarschijnlijk niet onmiddellijk gealarmeerd zijn, als de patiënt belt over een buikgriep of koorts. Terugkijkend was er bij patiënt A sprake van de volgende lever endotheel van long en nier sympathische activiteit natriumresorptie angiotensinogeen angiotensine I ACE angiotensine II aldosteronafgifte arteriolaire vasoconstrictie expansie van circulerend volume en bloeddrukstijging renine preservatie filtratiedruk verminderde perfusiedruk ADHafgifte waterresorptie herstel perfusiedruk nier FIGUUR Schematische overzicht van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Bij verminderde nierperfusie treden via activatie van angiotensine II, verschillende mechanismen in het werk om de perfusiedruk van de nier veilig te stellen. ACEremmers verhinderen de omzetting van angiotensine I in angiotensine II. Angiotensine II-antagonisten blokkeren de werking van angiotensine II. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1548 3

Leerpunten Patiënten met een verminderde nierfunctie die RAAS-remmers gebruiken (remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem), kunnen tijdens dehydratie acute nierinsufficiëntie krijgen. Het risico op acute nierinsufficiëntie bij RAAS-remmergebruik en dehydratie is vooral aanwezig bij ouderen, patiënten met atherosclerose, en bij patiënten die naast de RAAS-remmers ook diuretica of NSAID s slikken. Bij langdurige gastro-enteritis of koorts moeten patiënten met een verminderde nierfunctie die RAAS-remmers gebruiken, overleggen met hun arts of huisarts. Als patiënten RAAS-remmers gebruiken en er sprake is van dehydratie moeten de creatinine- en kaliumconcentratie in het serum gecontroleerd worden; zo nodig moet het gebruik van de RAAS-remmers of diuretica tijdelijk gestaakt worden. combinatie van alarmsignalen: chronisch verminderde nierfunctie, het gebruik van een ACE-remmer en diuretica, braken en diarree. Dit had aanleiding moeten zijn om de concentratie creatinine en kalium in het bloed te controleren en de medicatie aan te passen. Vermoedelijk heeft patiënt A aanvankelijk een tractus digestivusbloeding gehad. Mede door de verslechterende nierfunctie hielden de diarree en het braken vervolgens aan. De combinatie van een ACE-remmer en spironolacton zal het ontstaan van hyperkaliëmie hebben bevorderd. Bij patiënt B vormde het gebruik van een NSAID een additioneel risico om acute nierinsufficiëntie te ontwikkelen. Zowel patiënt A als patiënt B kon na de ziekenhuisopname geleidelijk het gebruik van de RAAS-remmer hervatten, zonder dat daarmee de nierfunctie ernstig terugliep. Dit hervatten is van belang omdat RAAS-remmers bij patiënten met chronische nierschade immers vaak nodig zijn om verdere achteruitgang van de nierfunctie te voorkomen en de bloeddruk te verlagen. Tijdens intercurrente ziekte moet het gebruik van RAAS-remmers echter tijdelijk verminderd of gestaakt worden. Het titreren van RAAS-remmers en diuretica moet gebeuren op geleide van laboratoriumuitslagen en van klinische symptomen, zoals dehydratie en hartfalen. Tijdelijk stoppen met RAAS-remmers tijdens dehyratie kan zonder probleem, aangezien de remmers bij een chronisch verminderde nierfunctie vooral bijdragen aan de prognose op de langere termijn. Bij patiënten met hartfalen kan het staken van RAAS-remmers echter leiden tot vermindering van de cardiale output. Daarom kan bij deze patiënten worden overwogen eerst alleen de diuretica te staken en de dosering van de RAAS-remmer te halveren. Bij ernstige acute nierinsufficiëntie, zoals bij de beschreven patiënten, is het staken van de RAASremmer echter noodzakelijk. Zodra er sprake is van herstel van de nierfunctie moet het gebruik van de RAASremmer worden hervat. RAAS-remmers en dehydratie in de richtlijnen In de NHG-standaarden Beleid na doorgemaakt myocard infarct Cardiovasculair risico management en Hartfalen en de specialistenrichtlijn Chronische nierschade, wordt ingegaan op de stijging van de creatininewaarde na het starten met ACE-remmers en het risico op nierfunctiestoornissen bij het combineren van ACEremmers met NSAID s. 8-11 De risico s bij dehydratie worden echter niet apart genoemd. De NHG-telefoonwijzer voor huisartspraktijkassistenten geeft in het hoofdstuk Diarree een verhoogd risico aan voor patiënten met diureticagebruik. RAAS-remmers worden niet apart genoemd. De landelijke transmurale afspraak Chronische nierschade adviseert huisartsen bij intercurrente infecties dehydratie te voorkomen om acute nierschade tegen te gaan; dit geldt vooral bij koorts of braken in combinatie met het gebruik van diuretica en RAASremmers. 12 Dames en Heren, patiënten met een chronisch verminderde nierfunctie die RAAS-remmers gebruiken, moeten geïnstrueerd worden om contact op te nemen met de huisarts of behandelend specialist bij koorts, fors braken of diarree. In dat geval is controle van de klinische toestand van de patiënt, en van de serumcreatinine- en kaliumconcentratie aangewezen. Als de nierfunctie verslechtert, moeten patiënten tijdelijk minder of zelfs helemaal geen RAAS-remmers, diuretica of NSAID s gebruiken, op geleide van het klinische beeld en de laboratoriumuitslagen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 14 februari 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1548 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1548

Literatuur 1 Ahmed A. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with heart failure and renal insufficiency: how concerned should we be by the rise in serum creatinine? J Am Geriatr Soc. 2002;50:1297-300. 2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2006. 3 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Gecombineerde aanpak hoge bloeddruk. Pharm Weekbl. 2009;144:9. 4 de Zeeuw D, Hillege HL, de Jong PE. The kidney, a cardiovascular risk marker, and a new target for therapy. Kidney Int Suppl. 2005;68:S25-S29. 5 Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, Willems HL. den HM. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-37. 6 Kalra PA, Kumwenda M, MacDowall P, Roland MO. Questionnaire study and audit of use of angiotensin converting enzyme inhibitor and monitoring in general practice: the need for guidelines to prevent renal failure. BMJ. 1999;318:234-7. 7 Bridoux F, Hazzan M, Pallot JL, et al. Acute renal failure after the use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors in patients without renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 1992;7:100-4. 8 NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. Huisarts Wet. 2005; 220-31 9 NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Huisarts Wet. 2006; 221 10 NHG-Standaard Hartfalen (eerste herziening). Huisarts Wet. 2005; 64-76 11 ter Wee PM, Rensma W, Hagen C, et al. Richtlijn voor de behandeling van patiënten met Chronische Nierschade (CNS). 2009 12 Grauw de W, Kaasjager HAH, Bilo H, Faber E, Flikweert S, Gaillard CAJM, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade. Huisarts Wet. 2009;52:586-97. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1548 5