Motiverende gespreksvoering bij jongeren

Schippers, G.M. & de Jonge, J.M. (2010). Motiverende gespreksvoering bij jongeren. Kind en Adolescent, 4. 247-254. Motiverende gespreksvoering bij jongeren Gerard M. Schippers en Jannet M. de Jonge Samenvatting Motiverende gespreksvoering is oorspronkelijk is het ontwikkeld voor volwassen probleemdrinkers maar het wordt de afgelopen decennia breed toegepast in de verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg en somatische geneeskunde. Zowel in de behandeling van problematisch middelengebruik bij volwassen als bij jongeren is het een effectieve behandeling gebleken. De vier principes (uitdrukken van empathie, versterken van zelfvertrouwen, meegaan met weerstand, vergroten van ambivalentie) en motiverende technieken (vragen stellen, reflectief luisteren, informeren) zijn toepasbaar in de behandeling van jongeren. Op zoek naar verandertaal, in een motiverend gesprek, dient een hulpverlener echter rekening houden met de cognitieve en emotionele ontwikkeling van de jongere of adolescent. Motivational interviewing with adolescents Summary Keywords: motivation for change, adolescents, substance abuse problems Aantal woorden: 1

Inleiding De bereidheid om bepaald gedrag uit te voeren of juist niet uit te voeren valt niet samen met de vraag hoe dat voornemen uit te voeren. Psychologische hulpverlening is veelal gericht op het laatste. De cognitieve gedragstherapie bijvoorbeeld, ook voor problematisch middelengebruik bij jongeren een effectieve interventie (Smit, Verdurmen, Monschouwer, & Bolier, 2007) richt zich vooral door methoden die aanwijzingen geven over de manier waarop verandering kan worden bereikt. Aan de motivatie tot verandering, de bereidheid om te investeren wordt gewoonlijk veel minder aandacht besteed. Dit terwijl motivatie problemen met name bij jongeren een veelvoorkomend probleem zijn in de behandeling (Waldron & Kaminer, 2004).. Jongeren en adolescenten zijn psychologisch en lichamelijk volop in ontwikkeling. Zij zijn vaak nog onzeker over wie ze willen zijn en hoe ze zich willen gedragen bovendien is hun brein nog niet uit ontwikkeld waardoor zij zich nog weinig bewust van vaardigheden, minder goed instaat gedrag te inhiberen en minder goed in staat lange termijn gevolgen te overzien van gedrag en keuzes(van Leijenhorst, Moor, Op de Macks et al, 2010). Jongeren vinden vaak dat behandeling niet bij hen aansluit. Bovendien komt het merendeel van hen door externe druk met verslavingshulpverlening in aanraking omdat ouders of school zich ernstige zorgen maken. Zelf zien ze vaak geen problemen wat betreft alcohol of drugs. Zelfs als ze al een probleem zien, dan zijn ze niet zonder meer bereid om te veranderen. In tegenstelling tot de meeste andere gedragingen die voortkomen uit of samenhangen met een psychiatrische aandoening is verslavingsgedrag niet louter of voornamelijk negatief. Integendeel, het gebruik van alcohol, drugs of tabak heeft voor de meeste jongeren een belangrijke en gewaardeerde, positieve functie (Van Bijsterveldt, 2007). Sterker nog, in een samenleving waarin alcohol, drugs en tabak ruim beschikbaar zijn, en de jongeren zo weinig in de weg wordt gezet, moet een hij er wel mee in contact komen. Het leren er mee leren omgaan kan worden beschouwd als een taak in het opgroeien. Ook als (en voor zolang) er sprake is van abstinentie vereist dat een actieve opstelling, waar de jongere voor moet kiezen Experimenteren met gebruik ligt dus voor de hand, en komt voor bij de grote meerderheid van de jongeren en adolescenten. Alcohol, drugs en tabakgebruik is dus bij hen bijna per definitie ambivalent. Interventies dienen zich op die ambivalentie te richten. Bij het motiveren to gedragsverandering in geval van problematische middelengebruik en verslaving springen twee ontwikkelingen in het oog, namelijk die van het transtheoretisch model van gedragsverandering en die van motiverende gespreksvoering als methodiek. Het transtheoretische model is vooral bekend vanwege het fasemodel dat beschrijft dat cognitieve veranderingen vooraf gaan aan gedragsverandering. Motiverende gespreksvoering is een gespreksmethode die jongeren stimuleert om zich bewust te worden van deze ambivalentie en te komen tot een weloverwogen keuze wat betreft middelen gebruik.motiverende gespreksvoering en het transtheoretische model worden beschreven is kissing cousins who never married (Miller & Rose, 2009) en zullen beide toegelicht en kritisch besproken worden vanuit empirisch onderzoek. Stadia van verandering 2

Het zogenaamde transtheoretische stadia van veranderingsmodel (Prochaska & DiClemente, 1983, 1986; Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992; DiClemente, 2003) geniet grote populariteit in de aanpak van leefstijlverandering. Het model gaat ervan uit dat bij gedragsverandering een aantal fasen doorlopen worden. Ofschoon het aantal in de loop der tijd wat verschilt worden gewoonlijk de volgende vijf benoemd: - precontemplatie (niet denken aan verandering in de komende periode -er kunnen wel problemen ervaren worden) - ) overwegen of contemplatie (overwegen van veranderen in de komende periode meestal geoperationaliseerd als zes maanden) - voorbereiding (plannen van veranderen, hetgeen meestal gepaard gaat met het hebben gedaan van veranderpogingen in het afgelopen jaar - actie (feitelijk aanbrengen van verandering in gezondheidsgedrag voor tenminste een dag) - volhouden (handhaven van de verandering gedurende tenminste zes maanden (Prochaska, Redding, & Evers, 2002). Het transtheoretisch model beschrijft tien processen die mensen hanteren bij en die bevorderlijk zijn voor gedragsverandering. DiClemente (2003) beschrijft ze. De eerste vijf zijn cognitive of ervaringsprocessen, namelijk: bewustzijn verhogen (consciousness raising), karthartische ervaring (dramatic relief), herwaardering van de omgeving (environmental reevaluation), sociale bevrijding (social liberation) en verandering zelfwaardering (self-reevaluation) horen in de eerste fasen. De andere vijf processen : omgevingscontrole (stimulus control), sociale steun (helping relationships), alternatieven leren (counterconditioning), belonen (contingency management) en zelf-bevrijding (self-liberation) worden beschouwd als gedragsgericht en worden ingezet in de latere fasen. Recent is de kritiek op het transtheoretische model uitvoerig beschreven (Schippers, 2009). De evidentie voor het transtheoretische model is namelijk nogal wisselend en bescheiden. Enerzijds richt de kritiek zich op de feitelijk bestaan van de fasen, waarschijnlijk zijn de fasen kunstmatige indelingen in een continuüm van intentie tot gedragsverandering. Anderzijds lijkt het er niet op dat fasespecifieke interventies meer bijdragen aan de werkzaamheid van behandelingen dan niet-fasespecifieke interventies. Desalniettemin heeft het model tot een grote reeks studies geleid, die onze kennis over processen van gedragsverandering hebben vergroot. De fasen hebben een grote aansprekende waarde omdat het gebaseerd lijkt op vanzelfsprekende logica en omdat het handvaten biedt voor de interactie met de cliënt. Motiverende gespreksvoering en motiverende interventies: definitie en effectiviteit Motiverende gespreksvoering wordt door Miller en Rollnick (2002, 2005) gedefinieerd als een cliëntgerichte, directieve methode gericht op het verhogen van de intrinsieke motivering tot gedragsverandering door het exploreren van ambivalentie. Motiverende gespreksvoering is ontwikkeld in de context van de behandeling van alcoholverslaafden, als een alternatief voor de klassieke benadering waarbij weerstand gebroken en leugenachtige ontkenning ontmaskerd dienen te worden. Het eenvoudigweg voorhouden van de negatieve consequenties en het overtuigen van patiënten van het slechte van hun gedrag blijkt ineffectief en geen verandering teweeg te brengen (Miller, 1983). Inmiddels is aangetoond dat de methodiek werkzaam is op tal van terreinen in de verslavingszorg (Burke, Arkowitz, & Dunn, 2002; Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003; Hettema, Steel & Miller, 2005), gezondheidszorg (Rubak, 3

Sandbaek, Lauritzen & Christensen, 2005). Ook is motiverende gespreksvoering effectief gebleken in de behandeling van problematisch middelengebruik bij jongeren (Deas, 2008; Grenard, Ames, Pentz & Sussman, 2006; Tait & Hulse, 2003). Als motiverende gespreksvoering wordt vergeleken met een standaardbehandeling of met het geven van feedback is er niet in alle gevallen een verschil tussen de behandelcondities (Grenard et al, 2006). Tait en Hulse (2003) schrijven dat er een klein significant effect is in de toepassing van motiverende gespreksvoering bij problematisch alcoholgebruik bij jongeren. Het verschil in afname van glazen is echter wel klinisch relevant. Er is geen effect gevonden in de toepassing van motiverende gespreksvoering bij roken, wél is er een gemiddeld significante effect size bij in de toepassing van motiverende gespreksvoering bij drugsgebruik. Vier principes van motiverende gespreksvoering De vier principes van motiverende gespreksvoering zijn aangegeven in de volgende paragrafen. Empathie uitdrukken Empathisch reageren vormt een basiselement van motiverende gespreksvoering. Door middel van reflectief luisteren laat de hulpverlener blijken dat hij begrijpt wat de jongere zegt, voelt en denkt. Adequate emotionele en cognitieve reflecties verhogen de mogelijkheid tot verandering: ze ordenen en expliciteren ervaringen. In een sfeer van vrijheid heeft de jongere de gelegenheid na te gaan welke aspecten aan zijn of haar probleemgedrag kleven. Versterken van zelf-effectiviteit Het zelfbeeld van jongeren is nog in ontwikkeling. Onzekerheid over wat ze kunnen komt veel voor. De hulpverlener versterkt en ondersteunt het vertrouwen dat jongeren in zichzelf hebben in staat te zijn datgene te doen dat nodig is om hun doelen te bereiken: de zelf-effectiviteit.. De hulpverlener versterkt de succeservaringen van jongeren door verandering in gedrag te bevestigen. Verder lokt hij positieve ervaringen uitdoor bijvoorbeeld een tijdelijke verandering op afspraak abstinence sampling. Gebruik maken van weerstand Jongeren met problematisch middelengebruik komen nog weinig in behandeling. Als ze in de hulpverlening terecht komen, zijn ze dikwijls gestuurd omdat anderen problemen ervaren met hun gebruik. Als er in een gesprekscontact sprake is van weerstand dan kan de hulpverlener daar gebruik van maken. Hij kan zich in het standpunt van de jongere verplaatsen en diens argumenten herhalen, eventueel met een zekere overdrijving. Achter weerstand gaat vaak kracht schuil, in de vorm van eigenzinnigheid of koppigheid. Die kracht kan ook in de goede richting worden aangewend.. Ambivalentie versterken Jongeren hebben per definitie een korte gebruikergeschiedenis en hebben minder tot geen ervaring met de negatieve gevolgen van middelengebruik. De balans tussen de 4

positieve en negatieve kanten van gebruik zal in eerste instantie overhellen naar de positieve kant. In een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans te verstoren tussen de krachten die de gewoonte continueren en de overwegingen om te veranderen. Onwetendheid kan een reden zijn van het weinig tot niet ervaren van negatieve gevolgen van gebruik. De hulpverlener zal zo volledig mogelijk de balans opmaken met de jongere, en waar nodig de jongere informeren. Verstoring vindt plaats door dat de hulpverlener selectief reflecteert op wat de jongere vertelt. Hij zal bij voorkeur datgene uitlokken en reflecteren wat op positieve verandering wijst. Een techniek die hij kan gebruiken is de jongere de lasten van de huidige leefstijl te laten uiteenzetten. De hulpverlener streeft naar explicitering en verscherping van verschillen tussen huidige leefstijl en belangrijke doelen. Bij jongere is het belangrijk deze doelen concreet, dichtbij in tijd en haalbaar te maken. Door het uitlokken, sturen en inprenten (laten herhalen) van veranderwensen roept hij ambivalentie op bij de jongere. Motiverende gesprekstechnieken: vragen stellen, reflectief luisteren en informeren In het algemeen worden in motiverende gespreksvoering eenvoudige, bekende gesprekstechnieken gehanteerd. De belangrijkste zijn: open vragen stellen, reflectief luisteren waaronder samenvatten. Het doel is in een motiverend gesprek de jongere zoveel en krachtig mogelijk uitspraken te ontlokken die gaan over positieve verandering change talk / verandertaal. Soms betekent dit dat de hulpverlener voor de jongere belangrijke uitspraken bewust negeert. De hulpverlener bekrachtigt vooral uitspraken die gericht zijn op probleemherkenning door de jongere, diens bezorgdheid over de huidige situatie of toekomst, de bereidheid om te veranderen en het vertrouwen in eigen kunnen. Zeker in het begin zal de hulpverlener vooral open vragen stellen. Om tegemoet te komen aan de cognitieve ontwikkeling van jongeren kunnen open vragen specifieker gemaakt te worden. Wat vind je ervan?, een brede open vraag kan versmald worden tot Wat vind je het feit dat je steeds ruzie hebt met je ouders over blowen? Ook aan het einde van een gesprek, waarin gevraagd kan worden naar concrete gedragsverandering, is het zinvol en brede open vraag Wat ga je doen? te versmallen in Wat ga je deze week, vanaf maandag, doen om minder te blowen?. Reflectief luisteren betekent ingaan op wat de jongere vertelt. De hulpverlener herhaalt of brengt onder woorden wat hij denkt dat de jongere bedoelt te zeggen of non-verbaal uitdrukt. Reflectief luisteren exploreert gedachten en gevoelens van jongere en is gericht op het opstellen van hypotheses over wat jongere beweegt. Door te reflecteren wordt er met weerstand omgegaan. Ordenend samenvatten van wat de jongere heeft gezegd is van belang om de structuur te bewaken en om orde te brengen in het gesprek. Reflecties en samenvattingen kunnen visueel worden gemaakt op bijvoorbeeld een white board. Kernwoorden kunnen worden opgeschreven. Op die manier kan de hulpverlener het gebruiken om de gegevens te selecteren, te bevestigen en in te prenten. Gebrek aan motivatie kan veroorzaakt worden door onwetendheid, en het onvermogen om lange termijn gevolgen van gebruik in te schatten. In een motiverend gesprek is er ruimte de jongere te informeren met objectieve informatie over gevolgen van gebruik. Ook geeft de hulpverleners feedback op feitelijk gedrag, bijvoorbeeld de uitkomst van een urinescreening, of gedrag en overwegingen in het gesprek. 5

Vervolgens bekrachtigt de hulpverlener selectief die uitspraken die motiverend zijn voor verandering.. Een voorbeeld van vragen naar probleemherkenning is: Je vertelt dat je last hebt van duizeligheid als je de pillen niet slikt. Heeft het een met het ander te maken, denk je? De hulpverlener kan vragen naar de mate van bezorgdheid door de jongere over effect van de gewoonte nu en in de toekomst te laten noemen. ( Wat is een nadeel van je gewoonte op dit moment? of Wat gebeurt er als je niet verandert? of Wat zou het ergste zijn dat je kan gebeuren? ) De hulpverlener kan de voor en nadelen van veranderen inventariseren. Bijvoorbeeld in de vorm van een lijst van voor- en nadelen van de gewoonte. Vervolgens bekrachtigt de hulpverlener die dingen die de jongere in de richting van verandering heeft gezegd en vraagt naar de bereidheid om te veranderen. Tenslotte kan de hulpverlener vragen naar vertrouwen in eigen kunnen. ( Denk je dat je kunt veranderen? Wat zou het voor je betekenen als het wel/niet zou lukken? ). Al deze technieken zijn visueel te maken op een white board, of op schrift. Het is van belang aan te sluiten bij het cognitieve en emotionele ontwikkelingsniveau. Doelstelling van motiverende gespreksvoering: uitlokken van verandertaal Zoals beschreven lokt een hulpverlener uitspraken uit die duiden op verandering. Miller en Rollnick (2002) spreken over de verzamelterm: verandertaal. Uitgaande van gedragsverandering als doel categoriseerden Amrhein, Miller, Yahne, Palmer en Fulcher (2003) de op motivatie duidende uitspraken van de cliënt in zes typen, namelijk uitspaken die wijzen op respectievelijk - de wens (ik wil veranderen) - de vaardigheid om het doel te bereiken (ik kan veranderen) - de redenen om te veranderen (als ik verander dan ) - de noodzaak om te veranderen (ik moet veranderen) - de toezegging doen (ik ga veranderen). Later werd het zetten van stappen (ik heb iets veranderd) daaraan toegevoegd, de categorie van uitspraken die aangeeft dat de persoon al feitelijke veranderingen heeft aangebracht. Waarom is het onderscheid in categorieën verandertaal van belang? Diverse onderzoeken met motiverende gesprekken over middelen gebruik of gedragsverandering zijn geanalyseerd In deze gesprekken zijn cliëntuitspraken gecodeerd en de codes in verband gebracht met het succes van de behandeling. Zij stelen vast dat alleen uitdrukkingen die een toezegging inhouden (of gezette stappen aangeven op de langere termijn gedragsverandering voorspellen (voor een overzicht zie Miller & Rose, 2009). Bovendien is verandertaal in de categorieën verlangen, vaarigheid, noodzaak of redenop zich voorspellend is voor verandertaal in de categorieën toezegging en het zetten van stappen. In de praktijk betekent dit dat het uitlokken van specifieke verandertaal een belangrijke rol is gaan spelen in motiverende gespreksvoering. In de training wordt de vaardigheid geleerd om de verschillende soorten uitspraken te herkennen en om toezeggingstaal uit te lokken en te bekrachtigen. Waarom motiverende gespreksvoering aantrekkelijk is bij jongeren Uit de eerder genoemde overzichtstudies (Deas, 2008; Grenard et al, 2006; Tait & Hulse, 2003) blijkt dat motiverende gespreksvoering zowel is toegepast bij 6

adolescenten (13-18) als jong volwassenen (19-23). Er zijn studies naar alcohol en drugs zowel cocaïne, methamphetamine als cannabis en het roken van tabak, maar ook bij overgewicht en diabetes. Motiverende gespreksvoering wordt meestal als kortdurende interventie ingezet, variërend van één tot vier gesprekken en meestal gaat het om interventies die de stijl van motiverende interventies combineren met het geven van persoonlijke informatie over gebruik en de gevolgen. Motiverende gespreksvoering kan ook heel goed gecombineerd worden met cognitieve gedragstherapie. De setting waarin het wordt toegepast varieert van ziekenhuis, school, universiteit, op straat en in de verslavingszorg. O Leary Tevyaw en Monti (2004) beargumenteren waarom motiverende gespreksvoering zo aantrekkelijk is als interventie bij jongeren. Ten eerste omdat er relatief weinig jongeren bij de verslavingszorg terechtkomen, ondanks fors gebruik en zorgen van ouders of omgeving. Ten tweede omdat jongeren weinig inzicht hebben in hun gebruik en geen problemen ervaren. Motiverende gespreksvoering stelt niet als voorwaarde dat jongeren zich bij een diagnose neerleggen en een gesprek is niet afhankelijk van de motivatie van de jongere. Daarnaast is motiverende gespreksvoering niet van een setting afhankelijk. Ook richt motiverende gespreksvoering zich op het vermijden van discussie en wordt er in een gesprek de klik met de jongere gemaakt door empathie. Motiverende gespreksvoering heeft in veel landen over de wereld een ruime vlucht genomen (zie bijvoorbeeld de website www.motivationalinterview.org), ook in Nederland (zie Schippers, 2009). Met name in de jeugdzorg is motiverende gespreksvoering inmiddels wijdverbreid. Dat geldt ook voor de jeugdreclassering, onderdeel van het Ministerie van Justitie, die meldt dat veelvuldig gebruik wordt gemaakt van het competentiemodel, sociale vaardigheidstraining en motiverende gespreksvoering. In de somatische gezondheidszorg wordt motiverende gespreksvoering onder meer ingezet bij het stoppen met roken en bij de bestrijding van obesitas. De beschikbare vertalingen van het werk van Miller en Rollnick dragen bij aan de verspreiding van motiverende gespreksvoering, zowel in de vorm van een algemene, ook bij jongere aantrekkelijke interactiestijl als in de vorm van geprotocolleerde toepassingen. Daarmee draagt het bij aan een minder moraliserende en meer persoonsgerichte gezondheidszorg. 7

Literatuur Amrhein, P. C., Miller, W. R., Yahne, C. E., Palmer, M., & Fulcher, L. (2003). Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 862-878 Bijsterveld, M van (2007) Het is toch niet normaal dat je drinkt voor je zestiende? Woerden: NIGZ Burke, B. L., Arkowitz, H., & Dunn, C. (2002). The efficacy of motivational interviewing and its adaptations: What we know so far. In W. R. Miller, & S. Rollnick (Eds.), Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.) ( pp. 217 250). New York: Guilford Press. Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 843 861. Deas, D. (2008) Evidendence-based Treatments for Alcohol Use Disorders in Adolescents. Pediatrics, S-348-S354 DiClemente, C.C. (2003). Addiction and change. New York: Guilford press. Grenard, J. L., Ames, S. L., Pentz, M. A. & Sussman, S. (2006). Motivational interviewing with adolescents and young adults for drug-related problems. International Journal of Adolescent Medicine and Health. 18, 53-67. Hettema JE, Steele JM, Miller WR. (2005). Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1: 91-111. Leijenhorst, L. van, Moor, B. G., OP de Macks, Z. A., Rombouts, S., A. R. B., Westenberg, P. M. & Crone, E. A. (2010). Adolescent risky decision making: Neurocognitive development of reward and control regions. Neuroimaging, 11, 1-11. Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147-172. Miller WR, Rollnick S. (2002). Motivational Interviewing Preparing People for Change. (2nd ed.) New York: The Guilford Press. Miller, W. R. & Rose, G. R. (2009). Toward a Theory of Motivational Interviewing. American Psychologist, 64, 527-537. O Leary Teyyaw, T. & Monti, P. M. (2004) Motivational enhencement and other brief interventions for adolescent substance abuse: foundations, applications and evaluations. Addiction. 99, 63-75 Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390 395. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In W. R. Miller, & N. Heather (Eds.), Treating addictive behavior: Processes of change ( pp. 3 27). New York: Plenum. Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., & Norcross, J. C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47, 1102 1114. Prochaska, J. O., Redding, C. A., & Evers, K. E. (2002). The transtheoretical model and 8

stages of change. In K. Glanz, B. K. Rimer, & F. M. Lewis (Eds.), Health behavior and health education: Theory, research, and practice ( pp. 60 84). San Francisco: Jossey-Bass. Rubak S Sandbaek A Lauritzen T Christensen B (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Journal of General Practice, 2005, 55, 305-312 Schippers, G.M. (2009). Motivatie tot behandeling en stadia van verandering. In I. Franken, & W. Van den Brink (red.). Handboek Verslaving. Utrecht: De Tijdstroom. Smit, E., Verdurmen, J., Monschouwer, K. & Bolier, L. (2007). Jongeren en verslaving De effectiviteit van behandelinterventies voor jongeren. Een literatuurstudie en een inventarisatie van behandelaanbod in Nederland. Utrecht: GGZ Nederland/Trimbos- instituut. Tait, R. J. & Hulse, G. K. (2003) A systematic review of the effectiveness of brief interventions with substance using adolescents by type of drugs. Drug and Alcohol Review, 22, 337-346. Waldron, H. B. & Kaminer, Y. (2004). On the learning curve: the emerging evidence supporting cognitive behavioral therapies for adolescent substance abuse. Addiction, 99, 93-105. 9