Achtergrond richtlijn Nefrotisch syndroom Reikwijdte volwassenen met nefrotisch syndroom Inhoud 1. Definitie 2. Oorzaken 3. Complicaties 4. Behandeling 5. Medicatie 6. Natrium 7. Eiwit 8. Vet 9. Vocht 10. Calcium en vitamine D 11. Conclusie 12. Literatuur De belangrijkste kenmerken van het dieet zijn een eiwit- en natriumbeperking. Daarnaast moet aandacht uitgaan naar gebruik van de goede vetten. Bij gebruik van prednison is een adequate voorziening van Calcium en vitamine D van belang. Tenslotte aandacht voor behoud van een goede voedingstoestand. 1. Definitie Het nefrotisch syndroom is een verzamelnaam van ziekten waarbij de nier is beschadigd en er eiwitlekkage in de urine ontstaat. Hierbij zijn de nierfilters (podocyten) beschadigd, waardoor proteïnurie ontstaat en het Albumine in het bloed te laag wordt. De verantwoordelijke nieraandoeningen kunnen zowel verworven als erfelijk zijn en komen soms voor als onderdeel van een onderliggende ziekte of syndroom. [18,19] Het nefrotisch syndroom wordt gediagnosticeerd bij de volgende symptomen: [5,16,19] - Proteïnurie > 3,5 gram/dag - Laag serumalbumine (<30 gram/liter) - Hyperlipidemie - Perifeer oedeem in verschillende vormen: dikke ogen met wallen met vocht, pitting oedeem in benen, vocht in de borstholte, vocht in de buikholte - Hypertensie - Soms achteruitgang van de nierfunctie met progressie naar eindstadium nierfalen als gevolg van klonteren van eiwit Diagnose wordt gesteld middels een nierbiopt. Diagnose kan invloed hebben op het te adviseren dieet. Diagnose wordt regelmatig met vertraging gesteld; dit kan maanden duren, omdat patienten via bijvoorbeeld dermatoloog of cardioloog komen. Het nefrotisch syndroom ontstaat meestal vrij acuut in de loop van dagen tot weken. Afdrukdatum : 30-1-2017 Pagina 1 van 5
2. Oorzaken He nefrotisch syndroom kent zowel primaire als secundaire oorzaken. [18,19] Primaire nierziekten: - Minimal change nefropathie: meest bij kinderen, albumine vaak < 15 gram/l, acuut beeld - Focale Segmentale Glomerulosclerosis (FSGS) - Membraneuze nefropathie Secundaire oorzaken: - Paraproteine gerelateerde ziekten, bijnvoorbeeld M. Kahler - Amyloidose - Diabetes mellitus - Infecties - Autoimmuunziektes (bijvoorbeeld SLE, sarcoidosis, M. Sjogren) - Obesitas (FSGS) - Hyperfiltratie bij mononier (FSGS) - Medicatie (NSAID s, penicillamine, goud) - Maligniteiten (bijvoorbeeld non Hodgkin lymfoom) 3. Complicaties De belangrijkste complicaties zijn: [5,16,,19,21] - Toegenomen aantal infecties door verlies van IgG (afweerstoffen in de vorm van eiwitten) via de urine - Thrombo-embolische complicaties (longembolie, myocardinfarct, TIA, CVA) door verlies van antistollingsfactoren (eiwitten) met urine - Hypothyreoïdie door verlies van T4 (eiwit) in urine - Hypervolemie als gevolg van natrium- en vochtretentie met decompensatie - 4. Behandeling De behandeling kent een aantal peilers: [19] - Behandelen van eventuele onderliggende secundaire oorzaak (zie oorzaken) - Conservatieve behandeling: bloeddruk verlagen middels zoutbeperking en medicatie, eiwitbeperking, behandelen hyperlipidemie met statines, behandelen oedeem met diuretica, stoppen met roken, anticoagulantia bij MN en albumine < 20 gram/liter - Immuunsuppressieve behandeling: steroïden in hoge dosering gecombineerd met andere middelen - Behandeling duurt 1/2 1 jaar en het belangrijkste doel is het zo lang mogelijk behouden van de nierfunctie. 5. Medicatie De voorgeschreven medicatie is afhankelijk van de gekozen behandeling en de eventuele complicaties. [19] Dit betreft o.a.: - Tensieverlagende medicatie - Diuretica - Cholesterolverlagende medicatie (statines) - Anticoagulantia - Steroïden - Cyclofosfamiden - Immunnosuppressiva (Tacrolimus, Mycofenolaat mofetil) - Maagbeschermers - Antibiotica profylaxe Afdrukdatum : 30-1-2017 Pagina 2 van 5
6. Natrium Oedeem is een van de meest zorgelijke symptomen van het nefrotisch syndroom en is een gevolg van de retentie van zout en water. Oorspronkelijk meende men dat oedeemvorming uitsluitend berustte op de daling van het plasma-albumine gehalte en de daarme samenhangende plasma-oncoltische druk, waardoor vocht uit de bloedbaan zou treden. De vermindering van het effectief circulerend volume zou vervolgens het renineangiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) activeren, hetgeen tot zout- en waterretentie zou leiden (ondervullingstheorie). Bij een deel van de patiente blijkt echter geen sprake van activatie van het RAAS of van een verminderd circulerend volume. De zoutretentie berust bij deze patienten ope een vermoedelijk intrarenaal mechanisme (overvullingstheorie). Oedemen kunnen bij deze patienten krachtig en veilig wordne bestreden. De eerste stap in de behandeling is een natriumbeperking. Bij onvoldoende resultaat moeten diuretica worden toegepast. [4,21] De literatuur is het er dus duidelijk over eens dat er een natriumbeperking geadviseerd moet worden, maar de mate van geadviseerd natriumbeperking verschilt van 1200 mg Natrium per dag tot 2400 mg Natrium per dag. Het meest voorkomende advies is 2000 mg Natrium/dag. [2,4,7,8,10,13,14,16,19,21] 7. Eiwit Wat eiwit betreft, is er geen consensus over of een eiwitbeperking al dan niet noodzakelijk is bij het nefrotisch syndroom. Voorstanders van een eiwitbeperkt dieet bij het nefrotisch syndroom geven aan dat eiwitbeperking leidt tot een stijging van het serum Albuminegehalte ondanks vermindering van de Albumine aanmaak, door de vermindering van eiwituitscheiding via de urine. [4] Door het verminderen van het eiwitverlies via de urine, daalt ook het lipidengehalte in het bloed. Door de proteinurie zijn de nieren namelijk beschadigd en worden eiwitten geresorbeerd in de tubulus samen met biologisch actieve lipiden, die dan worden opgenomen in het bloed. Tegenstanders van een eiwitbeperkt dieet hebben vooral als argument dat ze ondervoeding niet in de hand willen werken. Degenen die wel een eiwitbeperking adviseren, zijn niet consistent in de mate van geadviseerde eiwitbeperking. Deze verschilt van 0,5-1,0 gram eiwit/dag. Een studie adviseert een dieet dat gebaseerd is op plantaardig eiwit. In deze studie is er echter ook sprake van een eiwitbeperking en vetbeperking, waardoor onduidelijk blijft of de gevonden resultaten worden veroorzaakt door plantaardig eiwit of beperking van eiwit en vet. Het meest voorkomende advies is 0,8 gram eiwit/kg/dag. In de literatuur wordt nergens gesproken over de invloed van BMI op de eiwitbeperking. In Nederland is het gangbaar om bij overgewicht (BMI > 27 kg/m2) de aanbevolen hoeveelheid eiwit te berekenen voor een gewicht dat past bij BMI: 27 kg/m2 en bij ondergewicht (BMI < 20 kg/m2) het gewicht te gebruiken dat past bij BMI: 20 kg/m2. [3,4,5,6,7,8,9,10,13,14,15,16,19,21] 8. Vet Hyperlipidemie ontstaat als gevolg van een verhoogde Albuminesynthese in de lever bij een verlaagd serumalbuminegehalte. Hierdoor wordt ook de cholesterolsynthese verhoogd. Voor vetinname is er geen consensus over het dieetadvies bij het nefrotisch syndroom. Diverse studies adviseren geen vetbeperking, omdat hyperlipidemie een procesmatig gevolg is van het nefrotisch syndroom, maar ook omdat dieetmaatregelen geen effect lijken te hebben op het lipidengehalte in het bloed. [4,11] Twee studies adviseren een dieet dat rijk is aan soja-eiwit en visolie om het lipidengehalte te normaliseren. [1,7,17,18] Andere studies adviseren wel een vetbeperkt en cholesterolbeperkt dieet, maar geven daarbij aan dat het volgen van een dieet geen optimaal effect heeft op het lipidengehalte. [10,12,21] Een gezonde voeding conform de Richtlijn Goede Voeding lijkt het meest praktische advies. Afdrukdatum : 30-1-2017 Pagina 3 van 5
9. Vocht Er zijn slechts enkele studies die advies geven over een vochtbeperking. Een studie geeft een vochtadvies van 1500 ml per dag bij oedeem. [8] Een andere studie adviseert een vochtbeperking van 1000 ml per dag bij hyponatriemie. [21] 10. Calcium en vitamine D Bij meer dan 6 maanden gebruik van Prednison is er risico op osteoporose. Geadviseerd wordt een inname van Calcium en vitamine D conform Richtlijnen Goede Voeding. [20] 11. Conclusie Verder onderzoek is nodig om tot meer evidence based dieetadviezen te komen. Met deze dieetrichtlijn hebben we met behulp van de tot nu toe aanwezige literatuur de meest up-to-date dieetadviezen bij elkaar gezet. De dietist dient wel altijd betrokken te zijn bij de behandeling van het nefrotisch syndroom, gezien de complexiteit van het dieet en het risico op ondervoeding bij het nefrotisch syndroom. 12. Literatuur 1. D Amico, G. et al. (1992). Effect of vegetarian soy diet on hyperlipidaemia in nephrotic syndrome. The Lancet, 339(8802), 1131-1134. 2. Appel, G.B. (2006). Improved outcomes in nephrotic syndrome. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 73(2), 161-167. 3. Castellino, P. & Cataliotti, A. (2002). Changes of protein kinetics in nephrotic patients. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 5(1), 51-54. 4. Gans, R.O.B. (1991). Nefrotisch syndroom: therapeutische mogelijkheden. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 135(50), 2375-2379 5. Gansevoort, R.T. et al. (1995). Additive antoproteinuric effect of ACE inhibition and a low-protein diet in human renal disease. Nephrology Dialysis Transplantation, 10(4), 497-504. 6. Giordano, M. et al. (2004). Dietary protein intake does not affect IgG synthesis in patients with nephrotic syndrome. Nephrology Dialysis Transplantation, 19(10), 2494-2498. doi: 10.1093/ndt/gfh354 7. Heeg, J. et al. (1989). Efficacy and variability of the anitproteinuric effect of ACE inhibition bij Lisinopril. Kidney International, 36(2), 272-279. 8. Hull, R. & Goldschmith, D. (2008). Nephrotic syndrome in adults. Britisch Medical Journal, 336(7654), 1185-1189. doi: 10.1136/bmj.39576.709711.80 9. Kaysen, G.A., Gambertoglio, J., Jimenez, I., Jones, H. & Hutchison, F.N. (1986). Effect of dietary protein intake om albumin homeostasis in nephrotic patients. Kidney International, 29(2), 572-577. 10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. (2012).KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (GN). Kidney International Supplements, 2(2), 139-274. Doi: 10.1038/kisup.2012.9 t/m 10.1038/kisup.2012.30 11. Kronenberg F. (2005). Dyslipidemia and Nephrotic syndrome: recent advances. Journal of Renal Nutriton, 15(2), 195-203. doi: 10.1053/j.jrn.2004.10.003 12. Logt, A-E, van de & Hofstra, J. (2014). Het Nefrotisch Syndroom. Presentatie regiomiddag DNN. Geraadpleegd op 23 maart 2016, van patients with renal disease. Kidney International, 48(1), 188-198. 13. Merck Manual Online Medisch Handboek. (2003). Nefrotisch syndroom. Geraadpleegd op 23 maart 2016, van http://merckmanual.nl/mmhenl/sec11/ch144/ch144c.html?qt=nefrotisch%20syndr oom&alt=sh 14. Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN). Kwaliteitscommissie (2013). Behandeling en diagnostiek van Membraneuze Nefropathie: de vertaling van de KDIGO richtlijnen naar de praktijk. Geraadpleegd op 25 maart 2016, van Afdrukdatum : 30-1-2017 Pagina 4 van 5
http://www.nefro.nl/uploads/tc/ai/tcai18n2se3gznfydaom8g/richtlijnenadviesteks t_mn_2013_definitief.pdf 15. Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN). Kwaliteitscommissie (2013). Behandeling en diagnostiek van IgA Nefropathie: de vertaling van de KDIGO richtlijnen naar de praktijk. Geraadpleegd op 25 maart 2016, van http://www.nefro.nl/uploads/ip/gy/ipgy3nik1mqjizcnp44_a/richtlijnenadviestekst-iga-nefropathie_2013_definitief.pdf 16. Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN). Kwaliteitscommissie (2013). Behandeling en diagnostiek van Minimal Change Disease en Focale Segmentale Glomerulosclerose: de vertaling van de KDIGO richtlijnen naar de praktijk. Geraadpleegd op 25 maart 2016, van http://www.nefro.nl/uploads/7x/dk/7xdkbinpxyypgh1ju6v8g/richtlijnenadviestekst-mcd-fsgs-2013-_definitief.pdf 17. Nierpatiënten Vereniguing Nederland (NVN). (2013). Zorgstandaard Nefrotisch syndroom. (2013). Geraadpleegd op 23 maart 2016, van www.zorgstandaarden.net 18. Orth, S. & Ritz, E. (1998). The nephrotic syndrome. The New England Journal of Medicine, 338(17), 1202-1211. 19. Radhakrishnan, J. (2015). Lipid abnormalities in nephrotic syndrome. Up to Date 20. Shirai, S. & Kimura, K. (2004). Lifestyle modification and diet therapy for nephrotic syndrome. Nihon Rinsho, 62(10), 1885-1891. 21. Yeun, J.Y., Zakari, M. & Kaysen, G.A. (2010). Nephrotic Syndrome: Nutritional Consequences and dietary Management. In W.E. Mitch. & T. Alp Ikizler (Red.) Handbook of Nutrition and the Kidney. (6e druk, p. 132-147). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer Health Afdrukdatum : 30-1-2017 Pagina 5 van 5