> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Park Medisch Centrum T.a.v. de directie Hoofdweg 90 3067 GH ROTTERDAM Werkgebied Zuisoost Magistratenlaan 222 5223 MA s-hertogenbosch Postbus 90137 5200 MA s-hertogenbosch T 073 620 03 00 F 073 620 03 38 www.igz.nl Inlichtingen bij xxxxx Onderwerp Resultaten bezoek TOP Bijlagen -- Uw kenmerk -- Uw brief -- Geachte directie, Bij brief van 18 maart 2014 bent u geïnformeerd over de aard en opzet van het inspectieonderzoek Toezicht Operatief Proces en het toetsingskader. In het kader van dit onderzoek heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 29 april 2014 een inspectiebezoek gebracht aan uw kliniek. Ten behoeve van het onderzoek zijn observaties uitgevoerd op de operatiekamers. Voorts zijn patiëntendossiers en protocollen ingezien en zijn er korte verificatiegesprekken gevoerd met beroepsbeoefenaren. Bij afloop van het inspectiebezoek bent u geïnformeerd over de voorlopige bevindingen. Met deze brief informeer ik u over de definitieve bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. In de bijlage treft u het onderzoeksinstrument aan dat de inspectie heeft gebruikt. Desgewenst kunt u dit gebruiken bij interne audits. 1. Dossierscreening Tijdens het bezoek werden 6 patiëntendossiers beoordeeld ter verificatie van de uitvoering van de stopmomenten 1 tot en met 5 uit de richtlijnen Het Preoperatieve Traject en Het Peroperatieve Traject. Daarnaast werd beoordeeld of het OK verslag tijdig beschikbaar was en werd gekeken naar de aanwezigheid van een risico inventarisatie voor MRSA en BRMO en naar de aanwezigheid van de gegevens om het implantaat te kunnen traceren indien daar een indicatie voor was. De inspectie heeft zes patiëntendossiers gescreend. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen:
Item Score Opmerking Tijdstip antibiotica Stopmoment 1 Stopmoment 2 Stopmoment 3 Voldoende Onvoldoende Op papier: De anesthesioloog bekijkt de door de patiënten ingevulde vragenlijst. Zo nodig belt de anesthesist de patiënt. Doorgaans ziet de anesthesioloog de patiënten niet eerder dan bij opname voor de ingreep. Niet alle punten van het stopmoment worden uitgevoerd, zie hiervoor de toelichting. Niet aanwezig Door verpleegkundige (verpleegkundig opnameformulier). Stopmoment 4a N.v.t. Bij de patiënten van de geselecteerde dossiers was geen sprake van locoregionale anesthesie Stopmoment 4 Voldoende De time out werd onvolledig ingevuld Stopmoment 5 Voldoende Op papier: 1x wel afgetekend, maar niet per item OK-verslag Screening MRSA/BRMO Implantaat Onvoldoende In het EPD In het papierendossier. De vraagstelling was niet volledig conform de MRSA/BRMO-richtlijn, de vraag over pluimvee ontbrak. Van het implantaat bevond zich een sticker met relevante gegevens in het dossier. In Excel Pagina 2 van 6
werd ook een registratie bijgehouden. Toelichting: De gegevens waren redelijk gestructureerd opgeslagen in de papieren dossiers. Alleen het operatieverslag bevond zich in een elektronisch bestand. De uitvoering van de time-out was onzorgvuldig vastgelegd. Stopmoment 2, controle van gegevens en vrijgave voor planning, werd niet aangetroffen. Alle informatie werd gegeven bij het eerste contact met de arts, patiënten kregen dan een informatiemap mee. Zeer zelden was preoperatief onderzoek nodig. Vrijwel alle patiënten hebben ASA klasse 1. De risico inventarisatie voor MRSA was in alle dossiers ingevuld, de vraag over professioneel contact met intensieve pluimveehouderij ontbrak. Bij een risico op dragerschap werd een patiënt niet gescreend op dragerschap, maar doorverwezen naar een regionaal ziekenhuis. Dit stond nog niet in een protocol. 2. Holding en operatiekamers (TOP 2) Met betrekking tot de observaties op de holding en operatiekamers komt de inspectie tot de volgende waardering: Categorie Onvoldoende Matig Voldoende Communicatie en overdracht Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: technische voorzieningen Medische apparatuur Medicatieveiligheid Communicatie en overdracht Hoewel de overdracht via een checklist gaat is de score voor communicatie en overdracht toch onvoldoende. De vragen werden veelal gesloten gesteld en op de holding werden ze voorgelezen uit de verpleegkundige checklist. Het identificatiebandje ontbrak. Identificatie gebeurde dus niet op grond van drie onafhankelijke bronnen. Eén patiënt sprak geen Nederlands. De begeleiding van deze patiënt ging mee tot op de holding, bij de time-out was een check met de patiënt dus niet mogelijk. De richtlijn Het Peroperatieve Traject schrijft voor dat patiënten tijdens overdrachtsmomenten moeten worden geïdentificeerd aan de hand van drie bronnen: het dossier, de patiënt zelf (of diens begeleider) en het identificatiebandje. Ook wordt een dergelijke identificatie beschreven in de VMSpraktijkgids Verwisseling van en bij patiënten (VMS Veiligheidsprogramma 2009). In beide documenten wordt niet gesproken over uitzonderingen op deze regel, de inspectie is daarom van mening dat ook patiënten in Park MC een identificatiebandje moeten krijgen en identificatie op de voorschreven momenten en wijze moet plaatsvinden. Pagina 3 van 6
De pijl voor de zijdigheid werd op de holding geplaatst door de arts. Infectiepreventiegedrag Het infectiepreventiegedrag werd negatief beïnvloed door het onjuiste gebruik van onsteriele handschoenen. Handschoenen moeten alleen gedragen worden bij één specifieke handeling aan de patiënt of mogelijke besmette materialen. Daarna moeten ze worden uitgedaan en vindt handhygiëne plaats. Op de OK werd aan de anesthesiezijde zelden handalcohol gebruikt, ook niet na het uitrekken van handschoenen. De mutsen moeten nog beter de haren bedekken. Tijdens orthopedische implantaatchirurgie droeg het steriele team "berenmutsen", dat is positief. Verder viel het volgende op ten aanzien van infectiepreventie: Een infuus (in plastic fles) werd voor de tweede keer aangeprikt. Deze bleek te lekken uit het eerste aanprikpunt. Het lek werd gedicht met een pleister. De steriliteit van de infuusvloeistof is in die situatie niet meer te garanderen. Er stond een spuitflacon chloorhexidine in water zonder datum en tijdstip (is ook 24 uur houdbaar na aanbreken). Een mondmasker werd met 2 touwtjes vastgemaakt in plaats van 4 waardoor de werking van het masker niet goed wordt benut. Incidin plus en foam werden gebruikt. Beide producten hebben geen virusclaim gekregen bij de toelating door het College Toelating Gewasbeschermingsmiddelen en Biocide. Infectiepreventie: technische voorzieningen Het is tijdens het bezoek niet duidelijk geworden of de OK s van Park MC klasse 1 of klasse 2 OK s zijn. Op de OK heerste overdruk, dat was niet zichtbaar op drukmeters. Er was een groen lampje, als dat brandde was het goed. Maar het lampje ging niet uit als de deur langdurig open bleef, constateerde het inspectieteam tijdens haar bezoek. Uit de documenten bleek dat er overdruk was in de 3 operatiekamers ten opzichte van de aangrenzende ruimten. Uit het meetrapport was niet te herleiden of er 3 (aflopende) drukzones op het OK complex waren ten opzichte van de rest van het gebouw (vereist bij Klasse 1 OK) of dat er 2 (aflopende) drukzones op het OK complex waren ten opzichte van de rest van het gebouw (vereist bij Klasse 2 OK). Ten tijde van het inspectiebezoek voerde men een Total Knee operatie uit. Hiervoor is een klasse 1 OK vereist. Als iemand de OK moet verlaten tijdens een ingreep gaat de deur geheel open. De POK heeft geen drukhiërarchie en was een behandelkamer. Hier worden alleen laagrisico-ingrepen uitgevoerd waarvan de inspectie een lijst heeft ingezien, de inspectie is hierover tevreden. Het instrumentarium van de kliniek en van onder meer huisartsen in de omgeving werd op de CSA gesteriliseerd. De kliniek gaf aan dat de afdeling dus een sterilisatie bedrijf was. De instrumentenwasmachine en sterilisator hadden beiden geen onderhoudssticker. Park MC heeft in een schriftelijke reactie laten weten dat bij hercontrole bleek dat deze stickers zich aan de binnenzijde van de apparatuur bevonden. Onderhoudsstickers dienen zich echter aan de buitenzijde van een apparaat, want duidelijk zichtbaar voor de gebruikers, te bevinden. In het logboek van de wasmachine was geen document te vinden waaruit bleek dat het preventief onderhoud in 2013 of 2014 was uitgevoerd. Het preventief onderhoud van de apparaten gebeurde niet aan de hand van een checklist of een duidelijk Pagina 4 van 6
pakket van eisen. Medische apparatuur De apparatuur die in gebruik was, was van een sticker voorzien waarop duidelijk was wanneer het volgende onderhoud moest plaatsvinden. In de opslag stonden apparaten waaronder een C-boog met een verlopen onderhoudssticker, hetgeen niet goed is. Men gaf aan dat het onderhoud hiervan bij een andere firma zou worden ondergebracht. Medicatieveiligheid De dubbelcheck bij het optrekken van medicatie was wisselend en persoonsafhankelijk. Soms gebeurde het nauwkeurig en even later gebeurde het niet meer. Op één OK trok men de propofol al op voordat de patiënt op de OK was. Het tijdstip van optrekken was onduidelijk vermeld. Op de holding lag een etiket met het tijdstip van optrekken naast een groepje opgetrokken spuiten in een bekkentje. Men lichtte toe dat een stickerapparaat was besteld. Documenten De gevraagde documenten (zie instrument) waren beschikbaar. De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw ziekenhuis voldoet op de getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatieve proces. De inspectie heeft belangrijke tekortkomingen gesignaleerd, met name tijdens de observaties. In de dossiervoering moet op onderdelen verbeteringen worden doorgevoerd. Ik verzoek u deze tekortkomingen binnen twee maanden te herstellen, daarna wordt een herhaalbezoek afgelegd. Indien opnieuw tekortkomingen worden geconstateerd zal de inspectie verscherpt toezicht overwegen. Uw opmerkingen op het concept rapport zijn verwerkt, daarmee is het rapport vastgesteld. Alle rapporten zullen na afloop van het landelijke inspectieonderzoek, in de tweede helft van 2014, op de website van de inspectie worden geplaatst. Hoogachtend, xxxxx coördinerend senior inspecteur Projectleider Toezicht Operatief Proces Pagina 5 van 6
Pagina 6 van 6