INTERUNIVERSITAIR POSTGRADUAAT ONDERWIJS HEELKUNDE OPVANG EN BEHANDELING BIJ TRAUMA A. SERMON 1
PRIMARY CARE FOR POLYTRAUMA PATIENTS BASIC PRINCIPLES A B C D E Coordinated multispeciality approach 2
PRIMARY CARE FOR POLYTRAUMA PATIENTS 1) ROLE OF THE SURGEON 2) EXISTING PROTOCOLS 3) AMELIORATE CARE PROVIDED 3
1. ROLE OF THE SURGEON SIMULTANEOUS ASSESSMENT AND TREATMENT OF LIFE- THREATENING SITUATIONS: LOOK FOR THE CAUSE OF SHOCK TREAT SHOCK 4
1. ROLE OF THE SURGEON CAUSES OF SHOCK HYPOVOLEMIC CARDIOGENIC NEUROGENIC 5
1. ROLE OF THE SURGEON CAUSES OF HYPOVOLEMIC SHOCK 1. EXTERNAL BLEEDING 2. INTERNAL BLEEDING 6
1. ROLE OF THE SURGEON SEARCH FOR CAUSE OF SHOCK START TREATMENT 7
1. ROLE OF THE SURGEON SEARCH FOR CAUSE OF SHOCK 1. FAST CLINICAL EXAMINATION 2. RX THORAX CERVICAL SPINE PELVIS 3. ABDOMINAL ULTRASOUND 8
1. ROLE OF THE SURGEON START TREATMENT 1. EXTERNAL BLEEDING ELEVATION LOCAL COMPRESSION (TOURNIQUET) 9
1. ROLE OF THE SURGEON START TREATMENT 2. INTERNAL BLEEDING DIAGNOSTIC + TREATMENT PROTOCOLS 10
2. PROTOCOLS Blunt trauma TRAUMA PATIENT Penetrating trauma In extremis Unstable Stable In extremis Unstable Stable 11
IN EXTREMIS PROTOCOL BLUNT TRAUMA Compression on external bleeding IV fluids / blood Bilateral chest tube Persistent bleeding Initial evacuation >1500 ml Emergency thoracotomy
IN EXTREMIS PROTOCOL BLUNT TRAUMA Compression on external bleeding IV fluids / blood Bilateral chest tube DPL / US + laparotomy
IN EXTREMIS PROTOCOL BLUNT TRAUMA Compression on external bleeding IV fluids / blood Bilateral chest tube DPL / US RX pelvis ExFix pelvis C-clamp Pelvic packing Angiography Ligation of internal iliac artery
IN EXTREMIS PROTOCOL PENETRATING TRAUMA PENETRATING HEAD INJURY Local compression IV fluids / blood Cerebral function + CT scan therapy - dead MOD
IN EXTREMIS PROTOCOL PENETRATING TRAUMA PENETRATING THORACIC INJURY Bilateral chest tube Persisting HD instability Left thoracotomy (OR)
IN EXTREMIS PROTOCOL PENETRATING TRAUMA PENETRATING ABDOMINAL INJURY IV fluids Left thoracophrenolaparotomy Laparotomy (OR)
IN EXTREMIS PROTOCOL PENETRATING TRAUMA PENETRATING NECK / EXTREMITY INJURY Local compression IV fluids OR
UNSTABLE PATIENT: PROTOCOL MAX SHOCK THERAPY + MINIMAL DIAGNOSTIC INVESTIGATIONS RX polytrauma Abdominal US OR
STABLE PATIENT: PROTOCOL COMPLETE CLINICAL EXAMINATION + ADD DIAGNOSTIC INVESTIGATIONS RX CT Treatment needs < other services PLAN OPERATIVE INTERVENTION
3. AMELIORATE CARE PROVIDED LEARNING FROM OUR OWN MISTAKES + LEARNING FROM THE MISTAKES OF OTHERS LITERATURE 21
3. AMELIORATE CARE PROVIDED LEARNING FROM MISTAKES. THOUGHTS ON PRECLINICAL CARE OF ACCIDENT VICTIMS BASED ON 10-YEAR EXPERIENCE IN A LARGE CITY OF WEST GERMANY Gahr RH, Hasse F, Hoffmann P. Unfallchirurgische Klinik, Städtischen Kliniken Dortmunt Zentralbl Chir. 1990 22
3. AMELIORATE CARE PROVIDED INITIAL CARE OF THE PATIENT WITH BLUNT POLYTRAUMA Pryor JP, Reilly P Clin Orthop, Volume 422. May 2004: 30-36 23
PRIMARY CARE FOR POLYTRAUMA PATIENTS: TOEPASSINGEN 1) THORAXTRAUMA 2) ABDOMINAAL TRAUMA 24
HET THORAXTRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING THORAXLETSELS Maken 25 50 % uit van alle traumatische verwondingen Zijn verantwoordelijk voor 25 % van alle trauma gerelateerde overlijdens bij volwassenen 14 % van alle trauma gerelateerde overlijdens bij kinderen 25
HET THORAXTRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING THORAXLETSELS: OORZAAK Stomp trauma Verkeersongeval Val van hoogte 26
HET THORAXTRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING THORAXLETSELS: OORZAAK Penetrerend trauma Schot- en steekwonden 27
HET THORAXTRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING THORAXLETSELS: INDELING Geïsoleerd Polytrauma CAVE: Junctionele letsels 28
HET THORAXTRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING THORAXLETSELS Meestal volstaat conservatieve / niet heelkundige behandeling Oxygenatie IV vocht Thoraxdrain Potentieel levensbedreigend! 29
HET THORAXTRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING THORAXLETSELS Accurate diagnostiek Juiste therapeutische maatregelen LEVENSREDDEND 30
HET THORAXTRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING THORAXLETSELS Accurate diagnostiek Juiste therapeutische maatregelen HIGH INDEX OF SUSPICION! 31
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK ANAMNESE Historiek Ongevalsmechanisme: Deceleratietrauma ~ traumatische aortaruptuur Crushtrauma ~ longcontusie 32
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK KLINISCH ONDERZOEK Thoraxwand: Penetrerende wonden Ecchymosen Contusies Gestuwde halsvenen, genepen BD, verzwakte harttonen, pulsus paradoxus: harttamponade Lokale drukpijn, botcrepitaties, abnormale beweeglijkheid van sternum of ribben 33
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK KLINISCH ONDERZOEK Gestuwde halsvenen, lage bloeddruk, deviatie vd trachea, afwezig ademgeruis, hypertympanisme, asymetrische ademhaling: spanningspneu: Dringend plaatsen thoraxdrain vooraleer verdere diagnostiek!!! 34
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK RX THORAX (AP, liggend) Subcutaan emfyseem Pneumothorax Hemothorax Longcontusie Luchtvochthoudende organen endothoracaal Verbreed bovenste mediastinum Ribfracturen / sternumfractuur Scapulo-thoracale dissociatie 35
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK RX THORAX Herhalen bij deterioratie van klinische toestand 36
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK CT THORAX Enkel bij hemodynamisch stabiele patiënt Zo verbreed mediastinum Verdere diagnostiek van pneumothorax, hemothorax, longcontusie Diagnose van geassocieerde letsels (beenderig, abdominaal, ) 37
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK ECHOCARDIOGRAFIE Zo vermoeden aortaruptuur, harttamponade Transthoracaal / transoesophagaal 38
HET THORAXTRAUMA: DIAGNOSTIEK BRONCHOSCOPIE Zo atelectase of longcollaps persisteert ondanks 2 goed functionerende thoraxdrains 39
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN LEVENSBEDREIGEND THORAXTRAUMA: Agressieve diagnostiek Start gelijktijdig reeds therapie 40
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 1) DRINGEND PLAATSEN THORAXDRAIN Indicatie: spanningspneu Eventueel voorafgegaan door naaldaspiratie Techniek: 2 e IC ruimte midclaviculair 41
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 1) DRINGEND PLAATSEN THORAXDRAIN Techniek: 4 e intercostaalruimte midaxillair L.A. Incisie voldoende groot, bovenrand rib Stompe dissectie Drain Ch 32 Suctie: - 15 cm H20 42
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 2) LUCHT AANZUIGENDE WONDE Wonde afdekken met steriel verband Niet hermetisch afsluiten 43
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 3) PERICARDIOCENTESIS Indicatie: harttamponade Techniek: Onder EKG-controle zo mogelijk (S-T elevaties) Naald inbrengen onder proc xyphoideus onder hoek van 45 Puncteer 20 à 30 cc bloed 44
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 4) NOODTHORACOTOMIE Indicatie: Pt in extremis na penetrerend trauma Visible arrest bij penetrerend trauma Geen indicatie voor pt in extremis na stomp trauma 45
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 4) NOODTHORACOTOMIE Doelstelling: Harttamponade opheffen Bloeding controleren Luchtembolen en massief luchtlek controleren Open hartmassage Aortaklem plaatsen 46
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 5) THORACOTOMIE IN OK Indicaties: Initieel bloedverlies > 1500ml Persisterend bloedverlies van >300 ml/u gedurende 4 uren Bloedverlies van 2000ml eerste 24u 47
HET THORAXTRAUMA: LEVENSREDDENDE MAATREGELEN 5) THORACOTOMIE IN OK Toegang: Links anterolateraal: hart, aorta, linker V. Subclavia Rechts anterolateraal: enkel voor penetrerende traumata id rechter hemithorax Bilat. ant. thoracotomie (clamshell) Sternotomie: penetrerend trauma ant. 48
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS RIBFRACTUREN Ontstaan dr stomp trauma Denk eraan zo seat belt sign Bejaarden: vaak slechts minimaal trauma zo onderliggend longlijden: CAVE pneumonie, respir. insuff. 49
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS RIBFRACTUREN Denk aan geassocieerde letsels intra-abdominaal intra-thoracaal Gevaar voor pneumothorax hemothorax Altijd RX thorax! 50
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS RIBFRACTUREN Fractuur van rib 1 2: Hoogenergetisch trauma Sluit geassocieerde letsels uit (mediastinale vaten, trachea en bronchi, scapulothoracale dissociatie..) Fractuur van rib 7-10: Sluit abdominale letsels uit 51
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS FLADDERTHORAX Paradoxaal bewegend ribluik Prognose wordt bepaald door geassocieerde letsels 52
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS FLADDERTHORAX Behandeling: Conservatief: analgesie, Intubatie + KV (PEEP), pulmonaal toilet Heelkunde: zo thoracotomie om andere reden; verkort intubatietijd, corrigeert misvorming 53
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS STERNUMFRACTUUR CAVE geassocieerde letsels aan hart en mediastinale vaten Agressieve diagnostiek EKG Enzymes (Troponine I en T) Echo cor Niet altijd zichtbaar op RX High index of suspicion CT thorax 54
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS PNEUMOTHORAX Zowel na stompe als penetrerende thoraxtraumata Subcutaan emfyseem, verminderd VAG 55
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS PNEUMOTHORAX Behandeling: Thoraxdrain Bronchoscopie zo geen adequate expansie van de long 56
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS HEMOTHORAX Na stompe of penetrerende thoraxtraumata Bloed meestal afkomstig van Thoraxwand Longweefsel A. Mammaria Mediastinale vaten 57
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS HEMOTHORAX Behandeling: Thoraxdrain Thoracotomie VATS 58
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS LONGCONTUSIE Steeds bij 3 of meer ribfracturen Bij kinderen ook zonder ribfracturen Denk aan geassocieerde letsels 59
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS LONGCONTUSIE Behandeling: Analgesie Expectorantia O2, intubatie + kunstmatige ventilatie CAVE: IV overvulling: longoedeem ECMO 60
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS RUPTUUR VAN TRACHEA EN BRONCHI Oorzaak: Penetrerend trauma Crushtrauma: verhoogde abdominale druk tegen gesloten glottis Deceleratietrauma 61
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS RUPTUUR VAN TRACHEA EN BRONCHI Symptomen Emfyseem: subcutaan + mediastinaal Spanningspneu Persisterend luchtlek ondanks TD Persisterende atelectase 62
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS RUPTUUR VAN TRACHEA EN BRONCHI Diagnose: bronchoscopie Behandeling: operatief 63
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS LUCHTEMBOOL Oorzaak: Communicatie tss bloedvaten en luchtwegen of longparenchym Symptomen: Neurologische afwijkingen zonder schedeltrauma Plotse collaps na intubatie Schuimend bloed bij arteriepunctie 64
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS LUCHTEMBOOL Behandeling: Pt. op linkerzij Lucht aanzuigen (DVC, S-G) Thoracotomie 65
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS HARTVERWONDINGEN Harttamponade Penetrerende letsels vd ant thorax Meestal rechter ventrikel Behandeling: heelkunde 66
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS HARTVERWONDINGEN Stompe hartverwondingen: myocardcontusie, klepruptuur, papillair spier ruptuur Diagnose: Index of suspicion soms laattijdig EKG-monitoring (ritmestoornissen) Enzymen: CK-MB, Troponine I + T Echo cor Behandeling: Heelkundig herstel zo klepletsel 67
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS LETSELS AAN MEDIASTINALE VATEN Oorzaak: deceleratietrauma Symptomen: variabel (hemodyn. shock tot asymptomatisch) Diagnose RX thorax: verbreed mediastinum CT-thorax (Angiografie) 68
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS LETSELS AAN MEDIASTINALE VATEN Diagnose RX thorax: verbreed mediastinum Angiografie: aortografie 69
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS LETSELS AAN MEDIASTINALE VATEN Behandeling: Endovasculair herstel Open herstel In afwachting: bloeddruk zo laag mogelijk houden 70
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS OESOFAGUSRUPTUUR Zowel na penetrerend als stomp (zeldzaam) trauma Diagnose: subcutaan of mediastinaal emfyseem Behandeling: < 50%: heelkundig herstel > 50%: NPO, thoraxdrain, maagsonde, herstel in 2 e tijd Evolutie naar sepsis zo laattijdige diagnose! 71
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS DIAFRAGMARUPTUUR Oorzaak: stompe en penetrerende traumata Diagnose Index of suspicion! RX thorax CT thorax Frequent gemist letsel! 72
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS DIAFRAGMARUPTUUR Behandeling: heelkunde Laparotomie voor geassocieerde letsels + linkszijdige rupturen Soms rechter thoracotomie voor rechtszijdige ruptuur VATS? 73
HET THORAXTRAUMA: SPECIFIEKE LETSELS DIAFRAGMARUPTUUR CAVE: laattijdige levensbedreigende complicaties Bv: spanningsfaecopneumothorax 74
HET ABDOMINAAL TRAUMA: OPVANG, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING 75
HET ABDOMINAAL TRAUMA: INDELING VOLGENS HEMODYNAMIEK: stabiele patiënt instabiele patiënt VOLGENS OORZAAK: stomp abdominaal trauma penetrerend abdominaal trauma schotwonden steekwonden 76
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BELANG BELANG Belangrijkste oorzaak van hypovolemische shock na stomp trauma met normale RX bekken en thorax Miskennen of onderschatten van ernst kan oorzaak zijn van fatale afloop ERAAN DENKEN Iedere traumapatiënt met abdominale pijnklachten Bij iedere niet bewuste en / of polytraumapatiënt tot het tegendeel bewezen is 77
HET ABDOMINAAL TRAUMA: OPVANG CAVE: Penetrerende letsels in de Lendestreek Thorax (onder 4 e IC ruimte) Gluteale streek Perineum Seat belt sign 78
HET ABDOMINAAL TRAUMA: OPVANG AANPAK = AFHANKELIJK VAN HEMODYNAMIEK 1. Hemodynamisch instabiele patiënt: start gelijktijdig therapie en diagnostiek 2. Hemodynamisch stabiele patiënt: neem tijd voor diagnostische work-up 79
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK ANAMNESE Lijkt evident bij bewuste slachtoffers Denk aan abdominale letsels bij Schijnbaar extra-abdominale verwondingen / pijnklachten (laag thoracaal, gluteaal, perineaal ) Teken van Kehr (gerefereerde schouderpijn) Belang van anamnese bij delayed milt rupturen 80
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK KLINISCH ONDERZOEK Slachtoffer volledig uitkleden, eventueel wassen en scheren Belang van herhaald klinisch onderzoek: peritoneale prikkeling kan initieel afwezig zijn 81
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK KLINISCH ONDERZOEK Let op: Ecchymosen Peritoneale prikkeling Opgezet abdomen Enkel pijnklachten thv thoraxbasis Bekkenletsels Rectaal onderzoek / meatus urethrae 82
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK ECHOGRAFIE Onderzoek van keuze bij stomp abdominaal trauma / polytrauma Snel uitvoerbaar en niet invasief CAVE: Onderzoeker gerelateerd Mogelijks initieel negatief Weinig betrouwbaar bij subcutaan emfyseem of meteorisme 83
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK DPL Grotendeels verdrongen door echografie Gevoeliger dan echografie Indicaties: Nood aan vlugge beslissing Bij patiënt met verdacht abdomen Die langdurige, dringende niet-abdominale chirurgie moet ondergaan 84
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK DPL: TECHNIEK Dorsale decubitus Maag- en blaassonde 3cm onder de navel, paramediaan 85
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK DPL: POSITIEF ZO: > 100 000 RBC/mm3 > 500 WBC/mm3 aanwezigheid van bacteriën 86
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK DPL: CONTRA-INDICATIES: Gevorderde zwangerschap Extreme obesitas Multipele voorafgaande abdominale ingrepen Uitgesproken meteorismus 87
HET ABDOMINAAL TRAUMA: DIAGNOSTIEK CT-SCAN: ABSOLUTE CONTRA- INDICATIE: Hemodynamische instabiliteit CT-SCAN: INDICATIES: Hemodynamisch stabiel slachtoffer met intra-abdominaal letsel dat geen onmiddellijke chirurugie vereist Opvolgen van evolutie van niet operatief behandelde intraperitoneale letsels 88
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING WORDT BEPAALD DOOR: Hemodynamiek: stabiele / instabiele patiënt Aanwezigheid van geassocieerde extra-abdominale letsels Aard en ernst van de intra-abdominale letsels 89
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING INSTABIELE PATIENT Abdominaal trauma + extra- abdominale letsels: cfr. in extremis protocols Geïsoleerd abdominaal trauma: onmiddellijk laparotomie STABIELE PATIENT Stomp abdominaal trauma Penetrerend abdominaal trauma schotwonde steekwonde 90
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING STABIELE PATIENT MET STOMP ABDOMINAAL TRAUMA Investigatie: CT Laparotomie zo Tekens van peritonitis CT letsels van hol orgaan diafragma blaas 91
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING STABIELE PATIENT MET PENETREREND ABDOMINAAL TRAUMA Steekwonde Laparotomie zo Evisceratie Plotse abdominale distensie Peritoneale prikkeling Hematurie Hematemesis Rectaal bloedverlies 92
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING STABIELE PATIENT MET PENETREREND ABDOMINAAL TRAUMA Steekwonde Exploratie wonde onder L.A.: Peritoneum intact Peritoneum doorboord: laparoscopie of DPL +/- laparotomie 93
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING STABIELE PATIENT MET PENETREREND ABDOMINAAL TRAUMA Schotwonde RX abdomen (AP wonden) + laparotomie Laparoscopie (tangentiële oppervlakkige wonden) 94
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING PLAATS VOOR EMBOLISATIE? Stabiele patiënt met actieve bloeding op CT Persisterende vullingsnood na abdominale en pelvic packing 95
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BEHANDELING ABDOMEN SLUITEN? Ja, zo mogelijk Neen, zo second look gepland of bij minste twijfel Bogota bag VAC / Velcro 96
HET ABDOMINAAL TRAUMA: BESLUIT Onderken de ernst van het trauma Kies de juiste strategie: Stabiele patiënt: preop oppuntstelling Instabiele patiënt: start gelijktijdig therapie en diagnostiek 97
98