Betekenis van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de regionale lymfklier bij het mammacarcinoom

Betekenis van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de regionale lymfklier bij het mammacarcinoom Impact of micrometastases and isolated tumor cells in regional lymph nodes of breast cancer patients Auteurs Trefwoorden Key words C.H.M. van Deurzen, M. de Boer, P. Bult, J.A.A.M. van Dijck, V.C.G. Tjan-Heijnen en P.J. van Diest geïsoleerde tumorcellen, mammacarcinoom, micrometastasen, schildwachtklier breast cancer, isolated tumor cells, micrometastases, sentinel node Samenvatting De uitgebreide toepassing van de schildwachtklierprocedure bij het mammacarcinoom heeft geleid tot een toegenomen detectiefrequentie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen. Hierdoor is een aantal nieuwe onzekerheden ontstaan wat betreft de sensitiviteit van de diagnostiek, het mogelijk bestaan van foutpositiviteit en in het bijzonder de prognostische relevantie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen. Deze onderwerpen komen in dit artikel aan bod. Volgens de huidige TNM-classificatie worden patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de lymfklieren gestadieerd als pn0(i+), terwijl patiënten met micrometastasen gestadieerd worden als pn1mi, hetgeen directe behandelconsequenties heeft. Volgens de huidige Nederlandse richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO voor het mammacarcinoom is er bij micrometastasen in de schildwachtklier een indicatie voor verdere okselbehandeling, maar is er geen consensus over de indicatie voor systeemtherapie. Bij vaststellen van geïsoleerde tumorcellen wordt geen aanvullende therapie geadviseerd, indien er sprake is van gunstige primaire tumorkenmerken. Uit de Micrometastases and Isolated tumor cells; Relevant and Robust Or Rubbish (MIRROR)- studie blijkt echter dat geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen in de regionale lymfklieren een vergelijkbaar negatief effect hebben op de prognose en dat deze patiënten baat kunnen hebben bij adjuvante systemische therapie. Dit pleit voor gelijke systemische behandeling van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen. (Ned Tijdschr Oncol 2010;7:21-8) Summary The increased use of the sentinel node procedure resulted in an increased detection rate of isolated tumor cells and micrometastases, which raises new questions regarding diagnostics, the existence of false-positivity and, most importantly, the prognostic relevance. These subjects will be discussed in this article. According to the current TNM classification, patients with isolated tumor cells are staged as pn0(i+), while patients with micrometastases are staged as pn1mi, which has direct therapeutic consequences. According to the Dutch CBO guideline of breast cancer, axillary treatment is indicated for patients whose sentinel node contains micrometastases, while no consensus exists regarding the role of adjuvant systemic therapy. For isolated tumor cells, no additional therapy is advised if primary tumor characteristics are favorable. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 21

The results of the Micrometastases and Isolated tumor cells; Relevant and Robust Or Rubbish (MIRROR)-study however, showed an equal negative prognostic impact of both isolated tumor cells and micrometastases in regional lymph nodes and a benefit from adjuvant systemic therapy. These results suggest that isolated tumor cells and micrometastases should be treated equally regarding systemic treatment. Inleiding De introductie van de schildwachtklierprocedure bij het mammacarcinoom heeft geleid tot een toegenomen detectiefrequentie van kleine metastasen waarvan het prognostische belang niet goed bekend is. 1,2 Volgens de huidige stadiëringsrichtlijn worden deze metastasen onderverdeeld in geïsoleerde tumorcellen ( 0,2 mm) en micrometastasen (>0,2 mm- 2,0 mm). 3,4 De grens van 0,2 mm is relatief willekeurig gekozen en de reproduceerbaarheid van deze onderverdeling onder pathologen is matig. 5 Ondanks dit diagnostische probleem en de onbekende prognostische relevantie van deze metastasen, heeft deze onderverdeling wel een directe consequentie voor de stadiëring en de behandeling. Patiënten met geïsoleerde tumorcellen worden gestadieerd als pn0(i+), waarbij doorgaans geen verdere behandeling wordt aanbevolen, noch van de oksel, noch systemisch. Patiënten met micrometastasen daarentegen worden gestadieerd als pn1mi, waarbij volgens de huidige richtlijn een okselklierdissectie geadviseerd wordt. Er is geen consensus over de rol van adjuvante systeemtherapie bij micrometastasen in Nederland; het gevolg is dat een deel van deze patiënten de afgelopen jaren wel behandeld is met adjuvante systemische therapie (hormonale en/of chemotherapie) en een deel niet. Dit beleid heeft het mogelijk gemaakt om de Micrometastases and Isolated tumor cells; Relevant and Robust Or Rubbish (MIRROR)- studie uit te voeren, waarin werd gekeken naar de prognostische relevantie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen, alsook naar het effect van adjuvante systeemtherapie op de prognose. Het toegenomen gebruik van de schildwachtklierprocedure heeft tevens geleid tot discussie over het bestaan van fout-positiviteit. Een aantal studies beschrijft het fenomeen van iatrogene verplaatsing van (benigne en/of maligne) epitheliale cellen naar de lymfklieren, hetgeen gerelateerd zou zijn aan manipulatie van de mamma. 6-9 In dit artikel worden bovenstaande diagnostische, prognostische en therapeutische aspecten van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen beschreven. Diagnostiek Stadiëring volgens ptnm De richtlijnen van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) en de International Union Against Cancer (UICC) maken onderscheid tussen geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen op basis van grootte. De toepassing van deze richtlijnen is echter complex en lang niet altijd eenduidig. Een van de belangrijkste problemen betreft het meten van multipele tumorgroepen en/of losse tumorcellen in de lymfklier (zie Figuur 1), hetgeen in de praktijk vaak voorkomt, met name bij patiënten met een lobulair mammacarcinoom. De huidige richtlijnen geven geen duidelijkheid over het meten van de diameter in deze gevallen, hetgeen dan ook resulteert in een matige reproduceerbaarheid in de meting van grootte van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen tussen pathologen (kappawaarde 0,47). 5 Dit heeft niet alleen direct effect op de therapiekeuze voor de betreffende patiënt, maar ook op de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek op dit onderwerp. De European Working Group for Breast Screening Pathology (EWGBSP) heeft in 2004 een aantal histologische criteria geformuleerd als verfijning op de bestaande richtlijnen. 10 Hoewel deze criteria resulteerden in een toegenomen reproduceerbaarheid, is er geen uniformiteit in de huidige diagnostische praktijk. Turner et al. hebben andere histologische criteria geformuleerd, die qua reproduceerbaarheid wat beter lijken dan de criteria van de EWGBSP. 11 In een recentelijk gepubliceerd onderzoek, waarin de criteria van de EWGBSP vergeleken zijn met die van Turner et al., is aangetoond dat stadiëring van de metastasen in de schildwachtklier volgens de criteria van de EWGBSP beter correleert met de aanwezigheid van metastasen in de rest van de axillaire lymfklieren bij patiënten met een lobulair mammacarcinoom. 12 Geconcludeerd werd dan ook dat stadiëring van de schildwachtklier volgens deze Europese criteria het meest optimaal is om patiënten te selecteren voor aanvullende therapie, in ieder geval bij het lobulaire carcinoom. 22 V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Figuur 1. Immuunhistochemische kleuring van een lymfkliermetastase van een mammacarcinoom, bestaande uit multipele losse foci (de tumorcellen zijn in deze kleuring bruin), die volgens de richtlijnen niet eenduidig geclassificeerd kunnen worden. Figuur 2. Geïsoleerde tumorcellen in de randsinus van een schildwachtklier (tussen de zwarte omlijning) waarbij de kernen relatief klein en monotoon zijn. 15 Dit figuur is overgenomen met permissie van the American Journal of Surgical Pathology. Prognose en behandeling Fout-positiviteit van de schildwachtklier; zin of onzin? Meerdere studies hebben gesuggereerd dat kleine epitheliale deposities in de lymfklieren mogelijk geen echte metastasen zijn, maar mechanisch verplaatste benigne of maligne cellen. 6-9 Dit wordt ondersteund door de bevinding dat de detectiefrequentie van kleine epitheliale deposities in de schildwachtklier toegenomen is na eerdere instrumentatie van de primaire tumor (zoals bijvoorbeeld eerdere biopten) en bij tumoren met een papillaire groei. Kernmorfometrie is een objectieve manier om de maligniteit van cellen te bepalen, omdat maligne cellen grotere kernen hebben dan benigne cellen. 13 Kernen van echte lymfkliermetastasen zijn even groot of zelfs groter dan die van de bijbehorende primaire tumor. 14 Kernmorfometrie van geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier kan dus gebruikt worden om hun maligniteitsstatus te bepalen, hetgeen het doel was van een onlangs gepubliceerd artikel. 15 Hierin wordt beschreven dat de kernen van geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier in een subgroep van de patiënten significant kleiner zijn dan de kernen van de bijbehorende primaire tumor (zie Figuur 2). Patiënten met kleine regelmatige kernen hadden nooit lymfkliermetastasen buiten de schildwachtklier (zie Figuur 3, pagina 24). Een andere methode om de maligniteit van geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier te bepalen, is immuunhistochemisch onderzoek met antistoffen tegen eiwitten die vaak tot overexpressie komen in borstkanker en echte lymfkliermetastasen, zoals cycline D1 en p53. In een recent gepubliceerd artikel is beschreven dat zowel cycline D1 als p53 significant minder tot expressie kwamen in geïsoleerde tumorcellen, vergeleken met micro- en macrometastasen. 16 De resultaten van deze 2 studies ondersteunen de bestaande hypothese dat sommige van deze geïsoleerde tumorcellen wellicht versleepte benigne of gedegenereerde maligne cellen zijn (ofwel echte metastasen of mechanisch verplaatste cellen) zonder potentie tot maligne gedrag. Degeneratie van maligne cellen is hierbij het meest aannemelijk, omdat benigne cellen doorgaans cohesief gelegen zijn (met uitzondering van papillaire laesies die door hun opbouw mogelijk wel vatbaar zijn voor iatrogene versleping). Bovendien is er een studie geweest waarin patiënten zijn geïncludeerd die een mastectomie ondergingen zonder maligniteit waarbij een schildwachtklierprocedure is verricht. 17 Alhoewel een substantieel deel van deze patiënten (33%) eerdere biopten van de mamma had ondergaan, werden bij geen enkele patiënt epitheliale cellen gevonden in de schildwachtklier. Hoewel er dus aanwijzingen zijn dat een deel van de geïsoleerde tumorcellen minder maligne (of mogelijk zelfs iatrogeen versleept) zijn, heeft dit voor de huidige dagelijkse praktijk geen consequenties zolang de correlatie tussen het morfologische aspect van deze cellen en de prognose onbekend is. De MIRROR-studie: een samenvatting De MIRROR-studie is een grote, landelijke cohortstudie met als doel het effect van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen op de prognose te bepalen. 18 Patiënten werden geïncludeerd met gunstige primaire tumorkenmerken (diameter 1 cm, onaf- N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 23

Figuur 3. Scatter-plot van patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier, met (x) en zonder ( ) metastasen in de rest van de okselklieren. Op basis van kerngrootte en standaarddeviatie (SD) van kerngrootte, kon een kleine groep patiënten geselecteerd worden zonder metastasering in de resterende okselklieren. 15 Dit figuur is overgenomen met permissie van the American Journal of Surgical Pathology. hankelijk van graad; tumoren >1-3 cm, graad I-II) die een schildwachtklierprocedure ondergaan hadden vóór 2006. Deze patiënten hadden op basis van de primaire tumorkenmerken geen indicatie voor adjuvante systemische therapie (chemotherapie en/ of hormonale therapie) volgens de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO uit 2002. Het primaire eindpunt was ziektevrije overleving. Alle schildwachtklieren en alle tumorpositieve nietschildwachtklieren werden herbeoordeeld en gestadieerd volgens de huidige AJCC-richtlijn. De patiënten werden in 3 cohorten verdeeld op basis van de uiteindelijke lymfklierstatus (dus inclusief de resultaten van een mogelijke okselklierdissectie). 1. Patiënten zonder lymfkliermetastasen die geen adjuvante systemische therapie hadden gekregen (n=856); 2. Patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen die geen adjuvante systemische therapie hadden gekregen (n=856); 3. Patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen die waren behandeld met adjuvante systemische therapie (n=995). Prognostische relevantie Het prognostische effect van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen werd onderzocht door cohort 1 te vergelijken met cohort 2. De 5-jaars ziektevrije overleving in cohort 2 was ruim 9% slechter dan voor cohort 1 (76,5 versus 85,7%; p <0,001), waarbij een vergelijkbaar negatief effect gevonden werd voor patiënten met geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen (zie Figuur 4, pagina 25). Het risico voor events was toegenomen in cohort 2 ten opzichte van cohort 1 ( hazard ratio 1,51; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,20-1,90), na correctie voor leeftijd, tumordiameter, graad en hormoonreceptorstatus. De toevoeging van de variabele okselklierdissectie in het model had geen effect op de uitkomst. Geconcludeerd werd dat zowel geïsoleerde tumorcellen als micrometastasen in regionale lymfklieren geassocieerd zijn met een significant slechtere 5-jaars ziektevrije overleving bij patiënten met gunstige primaire tumorkenmerken die geen adjuvante systemische therapie hadden ontvangen. Een interessante bevinding was bovendien dat het prognostische effect van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen vergelijkbaar was. Systemische therapie Het effect van adjuvante systemische therapie werd onderzocht door vergelijking van cohort 2 met cohort 3. De 5-jaars ziektevrije overleving voor cohort 2 was bijna 10% slechter dan in cohort 3 (76,5 versus 86,2%; P <0,001) (zie Figuur 5, pagina 26). Het risico voor events in cohort 3 was kleiner dan in cohort 2 ( hazard ratio 0,57; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,45-0,73) na correctie voor onder andere tumordiameter, graad en wel/geen lokale behandeling van de oksel, met ook hier een vergelijkbare uitkomst voor patiënten met geïsoleerde tumorcellen versus micrometastasen. Geconcludeerd werd dat zowel patiënten met geïsoleerde tumorcellen als patiënten met micrometastasen een voordeel kunnen hebben bij adjuvante systemische therapie (winst in 5-jaars ziektevrije overleving van ongeveer 10%). Volgens de huidige consensus onder internist-oncologen mag een adjuvante systemische therapie als standaardbehandeling worden beschouwd indien daarmee de absolute 10-jaars recidiefkans met 10% wordt gereduceerd en de absolute 10-jaars overlevingswinst met minimaal 4-5% kan toenemen. Alhoewel de follow-up van deze studie te kort was om te kijken naar absolute overlevingswinst, pleiten deze resultaten wel sterk voor het systemisch behandelen van patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen. De MIRROR-studie was geen gerandomiseerd onderzoek en daardoor bestaat het risico dat 24 V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Figuur 4. Ziektevrije overleving van niet adjuvant behandelde patiënten met gunstige primaire tumorkenmerken zonder lymfkliermetastasen, met geïsoleerde tumorcellen of met micrometastasen. 18 Dit figuur is overgenomen met permissie van het New England Journal of Medicine. prognostische variabelen die niet zijn meegenomen in de analyses de resultaten hebben beïnvloed. Een van die mogelijke confounders betreft het wel of niet aanwezig zijn van HER2-amplificatie. Gezien het feit dat alleen patiënten met gunstige primaire tumorkenmerken waren ingesloten, is het echter aannemelijk dat de invloed van de HER2-status nauwelijks van betekenis is geweest, en derhalve het verschil in ziektevrije overleving niet (volledig) kan verklaren. Bovenstaande resultaten zijn grotendeels in lijn met de literatuur, waarin een trend gezien wordt dat micrometastasen gepaard gaan met een slechtere prognose ten opzichte van patiënten zonder metastasen. 19 Over de prognostische waarde van geïsoleerde tumorcellen die ontdekt worden volgens de huidige intensieve pathologische diagnostiek is weinig bekend. De MIRROR-studie is tot dusver veruit de grootste studie met een relatief lange follow-up. Bij gebrek aan gerandomiseerde data over de prognostische waarde van deze kleine metastasen, verdient het aanbeveling om deze resultaten mee te laten wegen in de dagelijkse praktijkvoering (naast andere factoren zoals leeftijd, primaire tumorkenmerken et cetera). Overigens is de indicatie voor systeemtherapie de laatste jaren al uitgebreid, waardoor het aantal patiënten met een indicatie voor systeemtherapie op basis van geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen verhoudingsgewijs verminderd is. Lokale behandeling Het merendeel van de patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen in de schildwachtklier heeft geen metastasen in de overige axillaire lymfklieren. 20 Deze patiënten zullen dus geen voordeel hebben van een okselklierdissectie. Een betrouwbare voorspelling op het hebben van metastasen in de additionele lymfklieren zou dus kunnen resulteren in een selectievere toepassing van de okselklierdissectie, hetgeen zowel de morbiditeit als de kosten zal reduceren. Alhoewel diverse kenmerken van zowel de primaire tumor (onder andere diameter, vaso-invasieve groei) als van de metastase in de schildwachtklier (onder andere diameter, locatie in de lymfklier en extranodale groei) geassocieerd zijn met het hebben van metastasen in de rest van de axillaire lymfklieren, is tot dusver geen enkele predictieve factor betrouwbaar en reproduceerbaar genoeg gebleken om een groep patiënten te selecteren die géén metastasen zullen hebben in de additionele lymfklieren. 21-25 Bovendien is bekend dat de metastasen N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 25

Figuur 5. Ziektevrije overleving van patiënten met gunstige primaire tumorkenmerken met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen, met versus zonder adjuvante systemische therapie. 18 Dit figuur is overgenomen met permissie van het New England Journal of Medicine. in de rest van de lymfklieren bij een substantieel deel van de patiënten groter is dan de metastasen in de schildwachtklier. 21,22 In een onlangs gepubliceerd systematisch reviewartikel (inclusie van 29 artikelen, totaal 836 patiënten) werd geconcludeerd dat het gepoolde risico van metastasering in de overige axillaire lymfklieren 12,3% was (95% betrouwbaarheidsinterval 9,5-15,7%), indien geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier waren gevonden. 26 Bij micrometastasen is dit ongeveer 20%. 20,21,27 Naar ons idee verschilt dit niet erg. Bij de meerderheid (36/56) van de patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier bleken de overige lymfkliermetastasen macrometastasen te zijn. Het achterwege laten van een okselklierdissectie zal dus leiden tot onderstadiëring en mogelijk onderbehandeling van een deel van de patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier. De hierbovenstaande bevindingen pleiten enerzijds voor een gelijke lokale behandeling van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen in de schildwachtklier, dat wil zeggen met een aanvullende okselklierdissectie. Anderzijds lijkt het axillaire recidiefpercentage bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier erg laag indien deze patiënten geen okselklierdissectie ondergaan. Een deel van de in situ gebleven axillaire metastasen zal dus nooit uitgroeien tot een locoregionaal recidief (al dan niet ten gevolge van systemische therapie). De bevinding dat een deel van de geïsoleerde tumorcellen die gedetecteerd worden middels histopathologisch onderzoek geen maligne fenotype hebben, ondersteunt dit. Het negatieve prognostische effect van deze metastasen volgens de MIRROR-studie suggereert echter dat deze metastasen een uiting zijn van de primaire tumor om te kunnen metastaseren (op afstand) en derhalve bij een deel van de patiënten geassocieerd zijn met een slechtere ziektevrije overleving. De exacte waarde van een okselklierdissectie en radiotherapie na een positieve schildwachtklier wat betreft (ziektevrije) overleving zal dus nog moeten blijken. Conclusie Op basis van het hierboven beschreven onderzoek zijn er sterke aanwijzingen dat zowel geïsoleerde tumorcellen als micrometastasen gepaard gaan met een slechtere prognose. Bovendien is de kans op verdere 26 V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Aanwijzingen voor de praktijk 1. De interobserverreproduceerbaarheid tussen geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen is matig. 2. Een deel van de geïsoleerde tumorcellen die gevonden worden in schildwachtklieren bij het mammacarcinoom betreft mogelijk (benigne of) gedegenereerde maligne cellen zonder uitgroeicapaciteit. 3. Bij 12% van de mammacarcinoompatiënten met geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier zijn (meestal macro-) metastasen in de overige axillaire lymfklieren aanwezig, hetgeen pleit voor een gelijke lokale behandeling van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen. 4. Patiënten met gunstige primaire tumorkenmerken van het mammacarcinoom en geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen in de regionale lymfklieren hebben een slechtere prognose dan patiënten zonder lymfkliermetastasen en lijken baat te hebben bij adjuvante systemische therapie. metastasering in de oksellymfklieren bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier niet veel kleiner dan bij patiënten met micrometastasen. Deze resultaten pleiten voor een gelijke locoregionale en systemische behandeling van patiënten met geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen. Referenties 1. Van der Heiden-van der Loo M, Bezemer PD, Hennipman A, Siesling S, Van Diest PJ, Bongers V, et al. Introduction of sentinel node biopsy and stage migration of breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006;32:710-4. 2. Van Diest PJ. Histopathological workup of sentinel lymph nodes: how much is enough? J Clin Pathol 1999;52:871-3. 3. Green FL, Page DL, Fleming ID. American Joint Committee on Cancer Staging Manual. 6th ed. Philadelphia: Springer; 2002. 4. Sobin LH, Wittekind C. International Union Against Cancer TNM Classification of Malignant Tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002. 5. Cserni G, Sapino A, Decker T. Discriminating between micrometastases and isolated tumor cells in a regional and institutional setting. Breast 2006;15:347-54. 6. Diaz NM, Cox CE, Ebert M, Clark JD, Vrcel V, Stowell N, et al. Benign mechanical transport of breast epithelial cells to sentinel lymph nodes. Am J Surg Pathol 2004;28:1641-5. 7. Hansen NM, Ye X, Grube BJ, Giuliano AE. Manipulation of the primary breast tumor and the incidence of sentinel node metastases from invasive breast cancer. Arch Surg 2004;139:634-9. 8. Bleiweiss IJ, Nagi CS, Jaffer S. Axillary sentinel lymph nodes can be falsely positive due to iatrogenic displacement and transport of benign epithelial cells in patients with breast carcinoma. J Clin Oncol 2006;24:2013-8. 9. Moore KH, Thaler HT, Tan LK, Borgen PI, Cody HS 3rd. Immunohistochemically detected tumor cells in the sentinel lymph nodes of patients with breast carcinoma: biologic metastasis or procedural artifact? Cancer 2004;100:929-34. 10. Cserni G, Bianchi S, Boecker W, Decker T, Lacerda M, Rank F, et al. Improving the reproducibility of diagnosing micrometastases and isolated tumor cells. Cancer 2005;103:358-67. 11. Turner RR, Weaver DL, Cserni G, Lester SC, Hirsch K, Elashoff DA, et al. Nodal stage classification for breast carcinoma: improving interobserver reproducibility through standardized histologic criteria and image-based training. J Clin Oncol 2008;26:258-63. 12. Van Deurzen CH, Cserni G, Bianchi S, Vezzosi V, Arisio R, Wesseling J, et al. Nodal stage classification in invasive lobular breast carcinoma: influence of different interpretations of the ptnm classification. J Clin Oncol; epub ahead of print. 13. Mommers EC, Page DL, Dupont WD, Schuyler P, Leonhart AM, Baak JP, et al. Prognostic value of morphometry in patients with normal breast tissue or usual ductal hyperplasia of the breast. Int J Cancer 2001;95:282-5. 14. Van der Linden HC, Baak JP, Smeulders AW, Lindeman J, Meyer CJ. Morphometry of breast cancer. I. Comparison of the primary tumours and the axillary lymph node metastases. Pathol Res Pract 1986;181:236-42. 15. Van Deurzen CH, Bult P, De Boer M, Koelemij R, Van Hillegersberg R, Tjan-Heijnen VC, et al. Morphometry of isolated tumor cells in breast cancer sentinel lymph nodes: metastases or displacement? Am J Surg Pathol 2009;33:106-10. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 27

16. Van Deurzen CH, De Bruin PC, Koelemij R, Hillegersberg R, Van Diest PJ. Isolated tumor cells in breast cancer sentinel lymph nodes: displacement or metastases? An immunohistochemical study. Hum Pathol 2009;40:778-82. 17. King TA, Ganaraj A, Fey JV, Tan LK, Hudis C, Norton L, et al. Cytokeratin-positive cells in sentinel lymph nodes in breast cancer are not random events: experience in patients undergoing prophylactic mastectomy. Cancer 2004;101:926-33. 18. De Boer M, Van Deurzen CH, Van Dijck JA, Borm GF, Van Diest PJ, Adang EM, et al. Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer. N Engl J Med 2009;361:653-63. 19. De Boer M, Van Dijck JA, Bult P, Borm GF, Tjan-Heijnen VC. Prognostic impact of nodal occult metastases, isolated tumor cells, and micrometastases in breast cancer. J Natl Cancer Inst. In press. 20. Cserni G, Gregori D, Merletti F, Sapino A, Mano MP, Ponti A, et al. Meta-analysis of non-sentinel node metastases associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 2004;91:1245-52. 21. Viale G, Maiorano E, Pruneri G, Mastropasqua MG, Valentini S, Galimberti V, et al. Predicting the risk for additional axillary metastases in patients with breast carcinoma and positive sentinel lymph node biopsy. Ann Surg 2005; 241:319-25. 22. Bolster MJ, Peer PG, Bult P, Schapers RF, Meijer JW, Strobbe LJ, et al. Risk factors for non-sentinel lymph node metastases in patients with breast cancer. The outcome of a multi-institutional study. Ann Surg Oncol 2007;14:181-9. 23. Van Deurzen CH, Seldenrijk CA, Koelemij R, Van Hillegersberg R, Hobbelink MG, Van Diest PJ. The microanatomic location of metastatic breast cancer in sentinel lymph nodes predicts nonsentinel lymph node involvement. Ann Surg Oncol 2008;15:1309-15. 24. Van Deurzen CH, Van Hillegersberg R, Hobbelink MG, Seldenrijk CA, Koelemij R, Van Diest PJ. Predictive value of tumor load in breast cancer sentinel lymph nodes for second echelon lymph node metastases. Cell Oncol 2007;29:497-505. 25. Degnim AC, Griffith KA, Sabel MS, Hayes DF, Cimmino VN, Diehl KM, et al. Clinicopathologic features of metastasis in nonsentinel lymph nodes of breast carcinoma patients. Cancer 2003;98:2307-15. 26. Van Deurzen CH, De Boer M, Monninkhof EM, Bult P, Van der Wall E, Tjan-Heijnen VC, et al. Non-sentinel lymph node metastases associated with isolated breast cancer cells in the sentinel node. J Natl Cancer Inst 2008;100:1574-80. 27. Menes TS, Tartter PI, Mizrachi H, Constantino J, Estabrook A, Smith SR. Breast cancer patients with pn0(i+) and pn1(mi) sentinel nodes have high rate of nonsentinel node metastases. J Am Coll Surg 2005;200:323-7. Ontvangen 6 november 2009, geaccepteerd 26 januari 2010. Correspondentieadres Mw. dr. C.H.M. van Deurzen, patholoog Erasmus MC Afdeling Pathologie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mailadres: c.h.m.vandeurzen@erasmusmc.nl Mw. drs. M. de Boer, internist-oncoloog in opleiding Universitair Medisch Centrum St Radboud Afdeling Medische Oncologie Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Dhr. dr. P. Bult, patholoog Afdeling Pathologie Mw. dr. J.A.A.M. van Dijck, epidemioloog Afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA Mw. prof. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, internist-oncoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum+ Afdeling Interne Geneeskunde Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Dhr. prof. dr. P.J. van Diest, patholoog Universitair Medisch Centrum Utrecht Afdeling Pathologie Postbus 85500 3508 GA Utrecht Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: een deel van het onderzoek dat ten grondslag lag aan dit artikel werd gefinancierd door grants van ZonMw en het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. 28 V O L. 7 N R. 1-2 0 1 0 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E