JM.METING Computerprogramma voor de interpretatie van neonatale transcutane bilirubinewaarden versie: 1.1 datum: juni 2010 bestand: Microsoft Office Exceltoepassing grootte: 10.5 Mb U bepaalt het bilirubinegehalte bij pasgeborenen (met een zwangerschapsduur 35 weken en <35 weken) met behulp van de JM-103 transcutane bilirubinemeter. U wilt direct weten of aanvullend laboratoriumonderzoek wel of niet noodzakelijk is, hoe dicht de fototherapiegrens (of wisselgrens) genaderd is, een inschatting maken van het te verwachten risico op significante hyperbilirubinemie, een grafische overzichtsweergave bekijken, een informatieblad voor ouders/verzorgers mee kunnen geven (bij voorkeur in meerdere talen), een overdrachtsformulier uitprinten in verband met nazorg in de eerste lijn en Uw meetgegevens vastleggen voor verdergaande analyse en rapportage. Dan is dit programma voor u. 1. INLEIDING 1) In 2008 zijn nieuwe interventiegrenzen voor de start van fototherapie (FT) en wisseltransfusie (WT) geïntroduceerd voor pasgeborenen met hyperbilirubinemie, geboren na een zwangerschapsduur van 35 weken of meer. Voor kinderen 35 weken zijn deze grenzen gebaseerd op de leeftijd in uren post partum, zwangerschapsduur en een indeling in een risicogroep (laag, midden, hoog). Ook voor kinderen <35 weken is inmiddels een richtlijn beschikbaar, gebaseerd op leeftijd in uren post partum, geboortegewichtklasse en een indeling in een risicogroep (standaard of hoog). Voor de individuele beoordeling op de afdeling neonatologie van het algemene ziekenhuis dienen meerdere leeftijdsafhankelijke tabellen te worden gebruikt. De interpretatie daarvan is tijdrovend en minder nauwkeurig (als U de tabellen al bij de hand heeft). 2) De nu gehanteerde interventiegrenzen voor FT en WT voor 'gezonde', a terme pasgeborenen zijn aangepast. Iedere pasgeborene op kraamafdeling of neonatologieafdeling dient voor ontslag gecontroleerd te worden op hyperbilirubinemie. Een toename in de bilirubinediagnostiek is waarschijnlijk. Transcutane bilirubinemeting (TcB) is een betrouwbaar screeningsinstrument voor de vaststelling van hyperbilirubinemie. De serumbilirubinebepaling (TSB) blijft echter de gouden standaard voor de vaststelling van de noodzaak voor FT. Gebruik wordt gemaakt van een TcB-grenswaarde waarboven alsnog bloedonderzoek geschiedt. Dan dienen de interventiegrenzen wel direct beschikbaar te zijn. 3) Tot slot wordt geadviseerd iedere pasgeborene te screenen op risicofactoren, adequate informatie te verstrekken aan ouders/verzorgers en zorg te dragen voor adequate overdracht naar de thuiszorg. Uit: voorgestelde kwaliteitsindicatoren CBO * Wordt een risicotabel gebruikt bij het beoordelen of een neonaat verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van hyperbilirubinemie? * Is er in elektronische of papieren vorm informatie beschikbaar over icterus bij pasgeborenen ten behoeve van ouders? * Wordt bij de overdracht van zorg van de pasgeborene ook schriftelijke informatie over aanwezige risicofactoren voor hyperbilirubinemie overgedragen? 1
2. REFERENTIES Gebruikte interventiegrenzen voor start FT en WT: 1. kinderen met zwangerschapsduur 35 weken: * Richtlijn Hyperbilirubinemie CBO 2008, aanvaard door NVK voor gebruik in alle (Nederlandse) ziekenhuizen (internet). Leeftijdsafhankelijke referentiewaarden, gebaseerd op zwangerschapsduur en indeling in risicogroepen (laag, midden en hoog). * Dijk PH, TW de Vries, JJ de Beer. Richtlijn 'Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken', Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153:A93 (internet) Gebaseerd op: * American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1): 297-316 (internet). 2. kinderen met zwangerschapsduur <35 weken: * Conform de richtlijnen uit de zgn. BARTrial (internet). Leeftijdsafhankelijke referentiewaarden, gebaseerd op indeling in gewichtsklasse (<1000, <1250, <1500, <2000, 2000 gram) en risicogroepen (standaard en hoog). * Imhoff DE v., PH Dijk, CV Hulzebos. Uniforme bilirubinegrenzen voor de behandeling van icterische premature neonaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153:A94 (internet) Gebaseerd op: * Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neon Ed 2003; 88(6):F459 (internet) Validiteit van transcutane bilirubinemeting m.b.v. Dräger JM-103 * Maisels MJ, Ostrea EM, Touch S, Clune SE, Cepeda E, Kring E, Gracey K et al. Evaluation of a New Transcutaneous Bilirubinometer. Pediatrics 2004; 113: 1628-1635. (internet) * Grohmann K, Roser M, Rolinski B, Kadow I, Müller C, Goerlach-Graw A, Nauck M et al. Bilirubin Measurement for Neonates: Comparison of 9 Frequently Used Methods. Pediatrics 2006; 117(4): 1174-1183. (internet) * Korver CRW, Tel RM. Transcutane bilirubinemeting kan serumdiagnostiek bij pasgeborenen voorkomen. Ned T Klin Chem Labgeneesk 2008, 33: 158-162. (internet) Normaalwaarden transcutaan bilirubine post partum: Maisels MJ, Kring E. Transcutaneous bilirubin levels in the first 96 hours in a normal newborn population of > or = 35 weeks gestation. Pediatrics 2006; 117: 1169-73 (internet) Risicozone nomogram: * Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in a healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103(1): 6-14. (internet) Risico op het ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie: Keren R, X Luan, S Friedman, S Saddlemire, A Cnaan, VK Bhutani. A Comparison of Alternative Risk- Assessment Strategies for Predicting Significant Neonatal Hyperbilirubinemia in Term and Near-Term Infants. Pediatrics 2008; 121(1): e170-9. (internet) 2
3. FUNCTIONALITEIT invoer: initialen, geboortedatum (dd/mm of dd/mm/jj), geboortetijd (uu:mm), zwangerschapsduur (ww.d), geboortegewicht (gram), transcutane bilirubinemeting (triplo) (μmol/l), plaats (voorhoofd/sternum), ras (blank/donker/indonesisch/turks/marokkaans/aziatisch), tijdstip bepaling (aantal minuten geleden), aanwezigheid risicofactoren op neurotoxiciteit (ja/nee). Metingen: mogelijkheid om eerdere data van de laatste 20 ingevoerde patiënten, inclusief JM-103-waarden, opnieuw te selecteren (pull-down menu). Voorafkansen op geelzucht - aanvinklijst. Grens waarboven labcontrole dient te worden aangevraagd (meerdere criteria mogelijk) > door de beheerder in te stellen. uitvoer: gemiddelde TcB (μmol/l en mg/dl), actuele grenzen voor FT en WT (μmol/l en mg/dl), advies over eventuele aanvrage laboratoriumonderzoek, vermelding risicogroep, vermelding van Bhutani risicozone (incl.curve), TcB percentiel (incl.curve), 'thermometer' met grafische weergave van huidige bilirubinegehalte; curve met leeftijdsafhankelijke grenzen voor FT, WT en aanvrage laboratoriumonderzoek inclusief actuele patiëntwaarde; overdrachtsformulier bestemd voor eerste lijn (inclusief gepersonaliseerde interventiegrenzen voor FT en WT), informatieformulier bestemd voor ouders/verzorgers (naar keuze Nederlands, Engels, Turks, Frans, Duits, Spaans, Italiaans, Chinees). Naar keuze van de gebruiker eventueel opslag van gegevens in database met Excel R -functionaliteit, inclusief overzicht beschrijvende statistiek op het actuele databestand. Afdrukmogelijkheid van diverse invoerschermen. VEREISTEN - Windows besturingssysteem (2000, NT, XP, Vista) - Microsoft Office Excel R (spreadsheetprogramma) - Printer aangesloten 4. INSTALLATIE 1. Na registratie ontvangt u een link waarmee het installatiebestand JMMetingInstaller.exe gedownload kan worden. Plaats deze in een map naar keuze en dubbelklik. [NB voor installatie op een ziekenhuisnetwerk zijn bijna altijd Administratorbevoegdheden vereist. Het kan dus zijn dat uw afdeling ICT de installatie moet doen]. Installatie vindt vervolgens automatisch plaats in de map C:\ProgramFiles\JMMeting of een andere map naar keuze. In deze map vindt u het hoofdprogramma, de database, deze (pdf) en een gebruikersinstructie in ppt-formaat. Tijdens de installatie dient u de gebruikersovereenkomst met disclaimer te accepteren. Installatie is alleen mogelijk indien de meegezonden unieke toegangscode (serienummer) correct wordt ingevoerd. Naar keuze wordt een snelkoppeling naar het hoofdprogramma op het buroblad geplaatst. Het programma mag op meerdere computers binnen één ziekenhuislokatie geïnstalleerd worden (bv. op de computer van neonatologieafdeling, kinderarts en neonatoloog). 2. De lay-out van het programma komt het best tot zijn recht met lettertype Calibri, standaard aanwezig in Windows Vista. Heeft u een ander besturingssysteem, controleer dan of dit lettertype (Calibri, Calibri Bold, Calibri Italic en Calibri Bold Italic.ttf) zich in de map C:\Windows\Fonts bevindt. Indien dit niet het geval is download deze dan van de Microsoft website (www.microsoft.com/downloads > productfamilie: Office). NB u kunt de weergave van deze lettertypes in Windows XP aanmerkelijk verbeteren door de zgn. Clear Types te installeren (www.microsoft.com/windowsxp/downloads/powertoys/xppowertoys. mspx) [>> download het bestand setup.exe onder ClearType Tuner PowerToy; werkt niet in Windows Vista]. NB voor weergave van het Chinese ouderinformatieformulier heeft u het lettertype PMingLiU nodig. Controleer of dit lettertype zich in C:\Windows\Fonts bevindt. Zo niet, download dan via: www.fontemple.com. 3
Let op: EERSTE GEBRUIK 1. Het programma bevat macro's voor navigatiedoeleinden en om meetgegevens eventueel bij te schrijven in de database (JM.Data). Wanneer het hoofdprogramma voor het eerst opgestart wordt, zal dit bij veel gebruikers resulteren in een waarschuwingsscherm. Dit komt omdat de standaard beveiliging voor macro's bij de meeste gebruikers ingesteld is op Erg hoog: Bij andere gebruikers met beveiligingsniveau Hoog resulteert het starten van het programma in de volgende foutmelding: Uitvoering van macro's dient toegestaan te worden voor een goede werking van het programma. Doe dit als volgt: a) Menu Extra > Macro > Beveiliging 4
b1) Kies ofwel optie Gemiddeld: iedere keer dat het programma opstart dient U de uitvoering van macro s toe te staan (knop: Macro's inschakelen), òf b2) Kies optie Laag: het programma zal zonder onderbreking opstarten. Geadviseerd wordt om voor de optie Laag te kiezen. NB er zitten gegarandeerd geen virussen e.d. in dit programma! (de auteur is vrij eenvoudig te achterhalen ) c) Sluit af (x rechtsboven) en start het opnieuw op (dubbelklik snelkoppeling). 2. In het nu verschijnende hoofdscherm dient U eenmalig de naam van Uw ziekenhuis op te geven en de criteria wanneer aanvullende serumbilirubinediagnostiek alsmede fototherapie dient te geschieden. Klik op "Instelling" (knop rechts onderaan) of gebruik dezelfde keuze in het menu op de werkbalk. 5
a) Om de gevraagde gegevens aan te kunnen passen dient U eerst de bladbeveiliging op te heffen: menu Extra > Beveiliging > Beveiliging blad opheffen. Wanneer U om een wachtwoord wordt gevraagd toetst U "jm" in en drukt op OK. b) In cel C4 geeft U de naam van Uw ziekenhuis op. Deze naam keert terug op het hoofdscherm, het scherm met gegevens uit de database en op het informatieformulier bestemd voor ouders en eerste lijn. Probeer de naam te beperken tot een lengte van 45 tekens. In cel C5 geeft U de periode in dagen op waarbinnen zo nodig gestart dient te worden met fototherapie [na deze periode verandert een evt. advies over start fototherapie in overleg met kinderarts ]. c) In cel C14 geeft U een cijfer van 1-4 in. Serumdiagnostiek dient te geschieden als 1 TcB hoger is dan een drempelwaarde onder de FT-grens (default: 50 μmol/l) (aanbevolen). 2 TcB hoger is dan een drempelpercentage van de actuele FT-grens (default: 70%). 3 TcB een absolute bilirubinewaarde overschrijdt (default: 200 μmol/l). 4 TcB de drempelwaarde van het Bhutani-nomogram overschrijdt (default: p75). d) In cel J14 geeft u de eenheden aan voor de tabellen voor FT, WT en labaanvraag (umol/l of mg/dl) e) In de cellen C18-C21 kunt U Uw keuze nader preciseren, d.w.z. kiezen voor een (1) concrete afkapgrens (2) een concreet percentage (3) een absolute bilirubinewaarde (4) kiezen uit de laag-gemiddelde (p40), hoog-gemiddelde (p75) of hoog-risico (p95) drempelwaarde uit het nomogram. f) Beveilig het werkblad opnieuw, zodat de eindgebruiker deze instelling niet zonder meer kan wijzigen! Menu Extra > Beveiliging > Blad beveiligen. U kiest nu een eigen wachtwoord, dat U twee keer dient in te geven. Het wordt dringend geadviseerd om wijziging van de criteria toe te wijzen aan één vast contactpersoon (de beheerder). g) Klik vervolgens op de knop "Sluiten". U komt nu in het hoofdscherm terecht. 6
5. HET HOOFDPROGRAMMA 1 2 3 4 5 7 8 6 E A B C D 9 10 1) Website Dräger (technische informatie bilirubinemeter). 2) Huidige datum, tijdstip; levensdag, aantal uren p.p. Invoer van gebruiker is uitsluitend mogelijk in groen gekleurde velden 3) Gegevens patiënt (gecontroleerd wordt op valide invoer). Tevens mogelijkheid om een eerder ingevoerde patiënt te selecteren (laatste 20 metingen worden bewaard) (pull-down menu); deze laatste optie is niet beschikbaar in de demoversie. 4) Transcutane bilirubinemeting in triplo, locatie en huidtype (pull-down menu), tijdstip. NB. bij meting 1 moet een geldige waarde (0-500 μmol/l) ingevuld worden. Indien gebruik wordt gemaakt van een gemiddelde (bv. instelling JM-103 op n3 = gemiddelde van 3 metingen) dan dient deze gemiddelde waarde op de plek van meting 1 ingevuld te worden. Tevens vermelding van de bilirubineconcentratie in mg/dl en percentielwaarde. 5) Aanwezigheid risicofactoren op neurotoxiciteit (zonodig aanvinken). Voorafkansen op de ontwikkeling van hyperbilirubinemie (zonodig aanvinken) > wordt overgedragen naar verloskundige. NB de items zwangerschap <38 weken en een hoog(gemiddelde) Bhutani risicozone worden automatisch overgenomen uit de ingevoerde gegevens indien van toepassing (en zijn dus niet handmatig aan of uit te vinken). 6) Actuele interventiegrenzen FT en WT (gebaseerd op leeftijd, gewicht/am, risicogroep). 7) Actueel advies ("geen aktie, vervolgen", "vraag labcontrole aan (!)", "overleg met kinderarts"). 8) Weergave risicofactoren, risicogroep, Bhutani-risicozone en voorafkans op de ontwikkeling van significante hyperbilirubinemie (zie pag.8 onder E). 9) Weergave van het gebruikte criterium om aanvullende serumdiagnostiek te verrichten. 10) Knop database: beschrijvende statistiek van actuele data in de database (pag.12). Knop instelling: criterium om TSB aan te vragen, periode waarin fototherapie wordt gestart, referenties. 7
A) Knop bewaar: huidige gegevens worden bijgeschreven in de database voor verdere analyse. De melding in G31 "zijn nieuwe gegevens bewaard?" verandert in "gegevens zijn bewaard". NB Opslaan van gegevens ook mogelijk via het menu PatientInfo op de werkbalk (Excel2007 en latere versies: onder AddIns op de werkbalk). B) Knop curve: geef grafische curve van interventiegrenzen weer (pag.9). C) Knop ouder: geeft informatieformulier voor ouders/verzorgers (evt.afdrukken) (pag.10). Na het klikken op deze knop verschijnt een menu waarmee U uit acht mogelijke talen kunt selecteren: 1) Nederlands, 2) Engels, 3) Turks, 4) Marokkaans, 5) Frans, 6) Duits, 7) Spaans, 8) Italiaans, 9) Pools of 0) Chinees. Het Nederlandse informatieformulier vermeldt de officiële tekst zoals weergegeven in de Richtlijn Hyperbilirubinemie 2008. De tekst van de Engelse, Spaanse, Italiaanse en Chinese folder is afkomstig uit het ouderinformatieformulier van de American Academy of Pediatrics; de Turkse versie werd uit het Engels vertaald door G.Yildirim. De Franse, Duitse en Poolse versie werd door de auteur aangepast aan de hand van patiënteninformatie afkomstig van internet. Ook te bereiken via menu PatientInfo op de werkbalk. [in demoversie is alleen Nederlandse, Italiaanse, Poolse en Chinese informatieformulier beschikbaar] Uit: voorgestelde kwaliteitsindicatoren CBO In de richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken luidt een van de kernaanbevelingen: Voorzie ouders van schriftelijke en zo nodig van mondelinge informatie over icterus bij pasgeborenen. Hieraan ligt de opvatting ten grondslag dat het onderdeel van good practice is de ouders bij de zorg voor het kind te betrekken. Daar hoort bij dat de ouders goed geïnformeerd zijn over wat icterus is, de noodzaak om een pasgeborene met icterus goed te bewaken en hoe dit dient te gebeuren. Is er in elektronische of papieren vorm informatie beschikbaar over icterus bij pasgeborenen ten behoeve van ouders? D) Knop verlosk: geeft overdrachtsformulier eerste lijn, inclusief overdracht van de voorafkans op ontwikkeling van hyperbilirubinemie (evt.afdrukken) (pag.11) (ook via menu PatientInfo werkbalk). Uit: voorgestelde kwaliteitsindicatoren CBO In de richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken luidt een van de kernaanbevelingen: Waarborg bij de overdracht van de zorg van de pasgeborene een adequate overdracht van informatie over aanwezige risicofactoren voor hyperbilirubinemie. Hieraan ligt de opvatting ten grondslag dat de continuïteit van zorg beter geregeld kan worden wanneer bij de overdracht van zorg aanwezige risicofactoren voor hyperbilirubinemie expliciet worden overgedragen. Wordt bij de overdracht van zorg van de pasgeborene ook schriftelijke informatie over aanwezige risicofactoren voor hyperbilirubinemie overgedragen? E) Grafische weergave van normaalwaarden transcutaan bilirubine post partum (percentielen). Beschikbaar voor kinderen van 35-38, 38-40 en 40 weken. (internet). Tevens grafische weergave van het Bhutani risk zone nomogram, beschikbaar voor kinderen 36wk & 2000 gr òf 35wk & 2500 gr (internet). Op basis van TcB/TSB vlak voor ontslag (Bhutani risicozonenomogram) en de zwangerschapsduur kan een voorspelling worden gedaan over de ontwikkeling van significante hyperbilirubinemie (internet). Dit risico bedraagt 42% (95% CI 32-52) in risicogroep hoog, 4% (95% CI 1-9) in de groep laag en 0.2% (95% CI 0.005-1) in de groep zeer laag. Hyperlinks zijn te bereiken via het menu op de werkbalk of via het hoofdscherm (aanklikken afbeelding): richtlijn hyperbilirubinemie 35wk, richtlijn hyperbilirubinemie <35wk, informatie bilirubine, hemolytische anaemie en G6PD, website Dräger JM-103. 8
* VOORBEELD GRAFISCHE WEERGAVE INTERVENTIEGRENZEN 1 2 Grafische weergave huidige invoergegevens: leeftijdsafhankelijke interventiegrenzen voor FT en WT, in dit geval voor kinderen 35-38 weken zwangerschapsduur en geboortegewicht 2775 gram. Instelling voor transcutane bilirubineconcentratie waarboven aanvrage laboratoriumonderzoek wordt geadviseerd: 50 μmol/l onder de FT-grens (zie pag.7, 10). Actuele bilirubineconcentratie patiënt eveneens weergegeven. 1) Synopsis van huidige patiëntgegevens 2) Mogelijkheid om curve uit te printen voor opslag in medisch dossier 9
* VOORBEELD INFORMATIEFORMULIER OUDERS/VERZORGERS (Nederlands) Gedeelte van een gepersonaliseerd informatieformulier voor ouders/verzorgers. Kan direct na invoer van gegevens omtrent de transcutane bilirubinemeting uitgeprint en meegegeven worden aan ouders/verzorgers. (Deels overgenomen uit: Richtlijn hyperbilirubinemie, CBO 2008). NB Een soortgelijk formulier in het Engels, Turks, Frans, Duits, Spaans, Italiaans en Chinees is eveneens beschikbaar. [knop Ouder op hoofdscherm of menu PatiëntInfo op werkbalk taalkeuze] 10
* VOORBEELD OVERDRACHTSFORMULIER VOOR EERSTE LIJN Gepersonaliseerd overdrachtsformulier voor verloskundige of huisarts. Op indicatie of bij ontslag op bv. kraamafdeling wordt een transcutane bilirubinemeting in triplo verricht. Na invoer van de gegevens wordt het formulier voor kraamzorg/verloskundige direct meegegeven aan ouders/verzorgers. [Knop Verlosk op hoofdscherm of keuze Info Verloskundige in het menu PatientInfo op werkbalk]. Bevat opgave van aanwezige verhoogde voorafkansen en voorspelling op ontwikkeling significante hyperbilirubinemie (zie blz.8 onder E). 11
* VOORBEELD OVERZICHT VAN OPGESLAGEN GEGEVENS IN DATABASE Voorbeeldscherm. Na druk op de knop Database (of keuze Opvragen Database uit menu op de werkbalk) wordt een overzicht weergegeven van gegevens die aanwezig zijn in de database. 6. AFDRUKMOGELIJKHEDEN Op de menubalk vindt u het item. Wanneer u dit aanklikt krijgt u een pulldown-menu met diverse mogelijkheden. Print FT-grens, WT-grens: druk de leeftijdsafhankelijke interventiegrenzen af (μmol/l of mg/dl, afhankelijk van uw instellingen). Print Labgrens: print de huidige grenzen transcutane bilirubinemeting weer, waarboven labcontrole aangevraagd dient te worden. Deze grenzen zijn dynamisch: zij veranderen afhankelijk van het ingestelde criterium en grenswaarde (pag.5 onder 2.). Print Form: druk een blanco invulformulier af, zodat meetgegevens met de hand bijgehouden kunnen worden (en later alsnog in JM.Data worden ingevoerd). 12
7. OPSLAAN VAN MEETGEGEVENS Door op de knop Bewaar van het hoofdprogramma te klikken (pag.8, A) worden de huidige gegevens bijgeschreven in een database, namelijk JM.Data, die zich in dezelfde map als het hoofdprogramma moet bevinden. De database is een separaat Excel-bestand met de mogelijkheid om 5000 meetsessies vast te leggen. [In Excel is verdere uitbreiding naar circa 65000 meetgegevens mogelijk]. Verdergaande bewerking en analyse van deze gegevens kan hierop geschieden (maar daar is wel enige kennis van Excel voor vereist). De database is niet beveiligd met een wachtwoord (anders zou het automatisch bijschrijven van data uit worden geblokkeerd). NB de gebruiker kan op ieder moment een overzicht van de opgeslagen gegevens krijgen door op de knop database te drukken (pag.7, 10). Het wordt dringend geadviseerd om het beheer van deze database - inclusief bewerking en analyse toe te wijzen aan één vast contactpersoon (de beheerder). Open het bestand JM.Data (ga met Windows Verkenner naar de installatiemap, dubbelklik op bestand JM.Data.xls). Het volgende scherm verschijnt met hieronder enige voorbeelddata (deze data kunt U straks verwijderen - zie pag.14 onder Dubbele Invoer): 1 2 4 3 1 = Totaal aantal transcutane metingen in database, totaal aantal serumbepalingen. 2 = Datum en tijdstip van laatste update van de database. 3 = Data: groen patiëntgegevens, blauw transcutane meting, oranje labbepaling, groen individuele FT-grens. 4 = Als initialen in rood: de afkapwaarde voor labbepaling is overschreden: vul gegevens van het aanvullend labonderzoek in (uitslag, dichtstbijzijnde datum en tijdstip). Het is dus aan de beheerder zorg te dragen voor aanvulling van de gegevens met de bijpassende serumbilirubineconcentraties (TSB). In het voorbeeld hierboven zijn de initialen AH en MN rood gekleurd. Dat komt omdat volgens het door de beheerder ingestelde criterium (in het hoofdprogramma ) labaanvrage noodzakelijk was (zie pag.7, 10), zoals vermeld in kolom M. In ons voorbeeld was het betreffende criterium: labaanvrage indien TcB <50 μmol/l onder FT-grens. Voor patiënt AH is de gemiddelde TcB=194 bij een FT-grens van 217, voor MN is gemiddelde TcB=187 bij FT-grens van 222; de TcB van de overige patiënten ligt >50 μmol/l onder de FT-grens. De beheerder zoekt de labuitslagen van deze patiënten en vult deze in op de betreffende velden. Vervolgens verdwijnt de rode markering van de initialen: 13
Een groot deel van de beschrijvende statistiek wordt automatisch gecalculeerd. Deze is te vinden in kolommen T t/m AI (navigeer met de cursor naar dit gedeelte van database). T2 t/m AI5: aantal observaties (n), minimum, maximum, gemiddelde en standaarddeviatie. Voor de kolommen AA-AD en AH-AI worden hier aantallen weergegeven (dit zijn dichotome variabelen). Het gaat om de volgende parameters in achtereenvolgende kolommen: T U V W X Y Z AA AB AC AD AE AF AG AH AI gemiddelde van drie transcutane bilirubinemetingen (μmol/l) variatiecoëfficiënt van de triplometing (sd/gem) leeftijd in uren (tijdstip TcB - tijdstip geboorte). In rood weergegeven indien <24 uur serumbilirubineconcentratie (μmol/l) leeftijd in uren (tijdstip TSB - tijdstip geboorte) verschil tussen TSB en gemiddelde TcB (TSB-TcB in μmol/l). Wordt in rood weergegeven indien de noodzaak tot FT op basis van TSB en TcB niet gelijkluidend is. absolute verschil tussen tijdstip TcB en tijdstip TSB (uu:mm) noodzaak tot aanvullend labonderzoek op basis van het labaanvragecriterium (ja/nee). Wordt in rood ja, maar TSB-uitslag ontbreekt. noodzaak tot FT op basis van de gemiddelde TcB (ja/nee) noodzaak tot FT op basis van de gemiddelde TSB (ja/nee) vergelijking kolommen AB en AC. Indien verschillend van elkaar: roodgekleurd "!" verschil tussen gemiddelde TcB en actuele FT-grens (TcB-FT in μmol/l) patiënt lichaamsgewicht (gram) patiënt zwangerschapsduur (ww.d) huidtype, dichotome variabele (blank/donker) locatie TcB, dichotome variabele (voorhoofd/sternum) Afdrukken gegevens: Menu Bestand > Afdrukken. 14
Verdergaande analyse: met behulp van Excel (evt. SPSS) zijn tal van nadere analyses op de data mogelijk. Dat valt buiten de mogelijkheden van deze. Overleg zo nodig met Uw afdeling ICT. Belangrijk: mogelijkheden en taken van de beheerder De beheerder is verantwoordelijk voor het onderhoud en opslag van alle meetgegevens. 1. Het belangrijkste is ongetwijfeld om zorg te dragen voor regelmatige backup van de database JM.Data op een veilige plaats, bij voorkeur op een andere computer. Mocht het bestand ooit beschadigd raken dan gaan immers alle meetgegevens verloren! 2. Controleer regelmatig de database en vul deze aan met serumbilirubineuitslagen (aangegeven wanneer initialen in kolom A en antwoord "ja" in kolommen M en AA in rood worden weergegeven). 3. Bewaak de consistentie van de data. Het kan voorkomen dat een gebruiker van het hoofdprogramma onbedoeld verkeerde invoer heeft opgeslagen. Voorbeelden van onjuiste gebruikersinvoer: Dubbele invoer Gegevens patiënt OW in rij 11-12 werd twee keer ingevoerd (hoewel de mogelijk dubbele invoer van data zoveel mogelijk wordt voorkomen in het hoofdprogramma). Aktie beheerder: selecteer de cellen met dubbele gegevens (A12:Q12) en verwijder deze (delete). Vergeet niet de database JM.Data weer te saven. NB volgende gebruikersinvoer vindt plaats op de eerstkomende blanco rij, in dit geval rij 12. Wilt U de meetgegevens doorlopend in de tijd houden, dan dient U alle gegevens onder de blanco rij 12 (dus A13:Q23) te selecteren en vervolgens te verplaatsen naar A12. Doe dit met behulp van "kopiëren" om daarna de gegevens van de laatste (en nu dubbele) rij 23 te verwijderen (selecteer A23:Q23 en delete). [De methode "knippen-plakken" mislukt wel eens bij deze actie]. De statistiek in kolommen T-AI wordt automatisch aangepast. Foutieve invoer Patiënt EB wordt in rij 16 en in rij 19 opgevoerd op basis van een TcB op twee verschillende tijdstippen. Desalniettemin verschilt het opgevoerde gewicht. Dit kan voorkomen indien twee verschillende gebruikers data hebben ingevoerd maar blijkbaar onzeker waren over het gewicht. Aktie beheerder: juiste gewicht alsnog opzoeken en invullen. (NB de gebruiker had ook de gegevens kunnen overnemen uit het pull-down menu met de 20 laatst opgeslagen metingen ) 15
Ongewenste invoer Transcutane meting van patiënt JB (rij 21) vond plaats <24 uur na geboorte. Volgens sommigen is transcutane meting dan minder betrouwbaar. In kolom V wordt nu de leeftijd in uren in rood weergegeven. Indien u deze meting wilt verwijderen, doe dit dan op de manier zoals boven beschreven. 4. Het is raadzaam om de aldus opgeschoonde data met enige regelmaat te beveiligen tegen onbedoeld overschrijven. Doe dit als volgt: a) selecteer een groep van cellen met gegevens (bv. A9:Q95); b) menu Opmaak > Celeigenschappen > Bescherming > aanvinken Geblokkeerd > OK; c) beveilig het werkblad vervolgens met een wachtwoord: menu Extra > Beveiliging > Blad beveiligen > geef twee maal een eigen wachtwoord in. Hierna kunnen de cellen met gegevens niet meer gewijzigd worden, tenzij de werkbladbeveiliging wordt opgeheven (menu Extra > Beveiliging > Beveiliging blad opheffen). NB uiteraard de (eerstkomende) blanco regels niet beveiligen (bv. A96:Q1008), anders zal de overdracht van gegevens uit het hoofdprogramma mislukken. 5. Bedenk dat de beheerder natuurlijk ook handmatige invoer van gegevens kan verrichten (kolommen A-Q). Het hoofdprogramma is daarvoor niet nodig. Voorkom echter dat individuele gebruikers direct in de database gaan schrijven. 8. TIPS a) print de interventiegrenzen voor fototherapie en wisseltransfusie (tabbladen in het hoofdprogramma) voor gebruik in de protocollenklapper. b) print de bijlage stroomschema (laatste bladzijde van deze ) en hang deze naast de computer waar u het programma installeert. c) instrueer de potentiële gebruikers van het programma persoonlijk. Gebruik hierbij eventueel de meegeleverde PPoint-demonstratie, die U vrijelijk kunt aanpassen aan uw situatie. d) de functionaliteit van het programma blijft behouden als u bij meting 1 een serumbilirubinewaarde invult (en meting 2 en 3 open laat). Hetzelfde geldt als u bij meting 1 een gemiddelde TcB invult (bv. wanneer de bilirubinemeter is ingesteld op n3 = weergave van de gemiddelde waarde van 3 verschillende achtereenvolgende metingen). e) installeer hoofdprogramma en database op een centrale (ziekenhuis)server en zet een snelkoppeling neer op het bureaublad van de gebruikerscomputer(s). Op deze manier heeft de beheerder op ieder moment toegang tot de meest actuele versie van de database vanuit de eigen werkkamer. 9. BESCHIKBAARHEID De programma's plus JM.Data zijn verkrijgbaar via Pedsoft bv: Internet: www.pedsoft.nl Email: info@pedsoft.nl (tevens helpdesk) U kunt hier ook een demoversie van het programma aanvragen met nagenoeg complete functionaliteit. In de testversie zijn niet alle patientenfolders beschikbaar en is het opvragen van eerder ingevoerde gegevens niet mogelijk. Na vier weken gebruik zal het programma niet meer functioneren. Tijdens de testperiode kunt u patiëntgegevens opslaan in de database JM.Data. Mocht u het originele programma alsnog aanschaffen, zorg dan dat u een copie van JM.Data op een aparte plaats heeft bewaard. Na installatie van het originele programma (waarbij de testversie en database overschreven worden) copieert u vervolgens de originele database in de installatiemap, zodat al uw eerder ingevoerde patiëntgegevens weer beschikbaar zijn. 16
Disclaimer De genoemde programma's worden verstrekt onder de volgende voorwaarden: 1. Gebruik op "zoals het is"-basis. 2. U verkrijgt een gebruikerslicentie, het eigendomsrecht blijft bij de auteur. 3. Vermenigvuldiging van dit programma in welke vorm dan ook is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van Pedsoft. Binnen één ziekenhuisorganisatie mag het programma op meerdere computers gebruikt worden. 4. De auteur, noch Pedsoft bv, wordt verantwoordelijk gehouden voor enig gevolg verbonden aan of voortvloeiend uit het gebruik van het programma. Door gebruik van het programma stemt u in met deze voorwaarden. 17
JM.METING - QUICK START 1. Kopieer de programma's en JM.Data naar een map naar keuze [Alle gebruikers dienen lees-schrijf-wijzigbevoegdheid te hebben] 2. Rechtsklik op het bestand Kies Snelkoppeling maken Verplaats de snelkoppeling naar: C:\Documenten en settings\alle gebruikers\bureaublad Verander eventueel de naam van deze snelkoppeling 3. Start programma (dubbelklik snelkoppeling) waarschuwingsscherm macro's? Menu Extra > Macro > Beveiliging > klik op Laag > OK en sluit programma af Herstart het programma (dubbelklik snelkoppeling) 4. Klik op Instellingen (knop rechtsonder) Menu Extra > Beveiliging > Beveiliging blad opheffen > toets "jm" > OK Vul de gevraagde gegevens in Beveilig blad opnieuw: Menu Extra > Beveiliging > Blad beveiligen toets eigen wachtwoord in (2x invoeren) klik op knop Sluiten 5. (optioneel) Selecteer de tabbladen FTgrens en WTgrens print het overzicht met de interventiegrenzen uit (protocollenklapper). 6. Het programma is klaar voor gebruik. QuickStart
JM.METING - transcutane bilirubinemeting JM-103 start programma dubbelklik snelkoppeling sluit programma af (klik x rechtsboven) klik op Laag > OK waarschuwing macro's? ja menu Extra > Macro > Beveiliging nee vul de groene vakken in of: initialen patiënt geboortedatum / tijd zwa.duur, geb.gewicht plaats meting, ras kies uit eerdere meting (vakje meting) vul de meetwaarde(n) in risicofactoren? ja vink "een of meer risicofactoren" aan nee grenzen voor FT en WT bekijk evt. de curve (knop curve) let op het advies print infoformulier ouders (knop ouder/ menu PatientInfo) met ontslag naar huis op dag 2-7? nee ja vink eventueel aan verhoogde kans geelzucht print overdrachtsformulier (knop verlosk) > ouders bewaar de gegevens (knop bewaar) sluit programma af (x rechtsboven) stroomschema