Succesvol afbouwen benzodiazepines bij ouderen Prof. dr. Mirko Petrovic Dienst Geriatrie Universitair Ziekenhuis Gent Het 3 e Landelijk Valsymposium, AMC Amsterdam, 05 november, 2015
Prescribing in Homes for the Elderly in BElgium Een trend tot verhoogd geneesmiddelengebruik bij ouderen > 80 jaar Meerdere comorbiditeiten resulterend in een verhoogd risico op polyfarmacie Prescribing in Homes for the Elderly in BElgium (PHEBE, 2006) Cross-sectionele studie Gerandomiseerde, representatieve steekproef 76 woonzorgcentra (WZC) Medicatie + klinische data verkregen van huisartsen van 1730 bewoners Gebruik van gemiddeld 7 chronische geneesmiddelen Azermai, Elseviers M, Petrovic M et al. Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2011; 26: 12 20.
Prescribing in Homes for the Elderly in BElgium 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 One medication more than one KCE reports 47 A (D/2006/10.273/61)
Prescribing in Homes for the Elderly in BElgium: Psychofarmaca De prevalentie is zeer hoog (79%) met frequent gebruik van meer dan één geneesmiddel Benzodiazepines 54 Antidepressants 40 Antipsychotics 33 Anti-dementia drugs % 8 0 20 40 60 Azermai M, Elseviers M, Petrovic M et al. Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2011; 26: 12 20.
Beoordeling van het voorschrijven van psychofarmaca in Belgische woonzorgcentra Onoordeelkundig voorschrijven : langdurig gebruik (92.6%), gebruik ondanks het valrisico (45.6%), gecombineerd gebruik (31.8%). Azermai M et al Int Psychogeriatr2011; 23: 1240-1248
Benzodiazepines Prevalentie: Ambulante ouderen: 10% -37% Opgenomen ouderen: acute zorg tot 45%, chronische zorg tot >60% Svarstad B et al. JAGS 2001; 49: 1673-1678. Fourrier A et al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 419-425. Petrovic M. et al. Acta Clinica Belgica 2006; 61:119-126.
Aanbevelingen voor oordeelkundig gebruik van benzodiazepines bij ouderen Beperkte duur van gebruik slapeloosheid niet langer dan 2 weken angststoornissen max. 2 maanden Nooit 2 of meer BZDs tegelijk combineren Aandacht voor combinaties met andere psychofarmaca Voorkeur voor intermediair werkende BZDs lormetazepam, lorazepam, oxazepam Morin C. et al. JAMA 1999; 281: 991-999.
Eerste voorschrift voor benzodiazepine: patiëntenperspectieven Patiënten gebruiken 2 strategiëen om BZD gebruik te verantwoorden: maximaliseren van eigen problemen minimaliseren hun gebruik van BZDs Patiënten plaatsen de verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van BZDs bij hun huisarts omdat ze denken dat de situatie buiten hun controle is en omdat ze de verantwoordelijkheid graag bij de arts leggen. Anthierens S.et al. Can Fam Physician 2007; 53: 1200-1205
Persoonlijkheidskenmerken en socioepidemiologische status van gehospitaliseerde oudere BZD gebruikers Chronische oudere BZD-gebruikers zijn typisch: weduwen met dysthymie, angst, aanleg voor alcoholafhankelijkheid en borderline persoonlijkheidsstoornis Petrovic M et al Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 733-738
Benzodiazepines - Afbouwmogelijkheden Progressieve afbouw Een vast afbouwschema (dosis, tijdsinterval) Een individueel aangepast afbouwschema Intermittent voorschrijven Periodes van gebruik afgewisseld met medicatievrije periodes Snelle afbouw in de hospitaalsetting Petrovic M et al. Eur J Clin Pharmacol 2002; 57: 759-764
Benzodiazepine-afbouw in de hospitaalsetting (1) DOEL: om de haalbaarheid te testen van een snel afbouwprogramma bij geriatrische patiënten die BZD gedurende minstens 3 maanden gebruiken. METHODE: Een afbouwprogramma met aanvankelijk een vervangtherapie gecombineerd met psychologische ondersteuning werd aangeboden. Het gebruikelijke BZD preparaat werd vervangen hetzij door lormetazepam 1 mg hetzij door trazodone 50 mg, toegediend voor het slapengaan. 1 week na het opstarten van de vervangtherapie werd de medicatie gestopt. De subjectieve slaapkwaliteit werd geëvalueerd 4 maal gedurende een periode van 6 weken. Petrovic M et al. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 754-760
Benzodiazepine-afbouw in de hospitaalsetting (1) RESULTATEN: Over een periode van 8 maanden, voldeden 56 van 321 opgenomen patiënten (17,4%) aan de inclusiecriteria en 49 patiënten gaven hun toestemming. Het algehele slaagpercentage was 67.9% in de groep van patiënten die in aanmerking kwamen. Geen noemenswaardige ontwenningssymptomen werden geregistreerd en de subjectieve slaapkwaliteit bleef vrijwel onveranderd in de loop van het programma. De kwaliteit van de slaap was niet significant verschillend bij patiënten met trazodone t.o.v. patiënten met lormetazepam. Het slaappercentage was vergelijkbaar in beide substitutiegroepen.
Benzodiazepine-afbouw in de hospitaalsetting (1) Petrovic M et al. Eur J Clin Pharmacol 2002; 57: 759-764
Benzodiazepine-afbouw in de WZC- setting RESULTATEN: Over een periode van 8 maanden, voldeden 135 van 823 patiënten aan de inclusiecriteria en 38 gaven hun toestemming. Het succespercentage was 66.0%. Ontwenningssymptomen, functionaliteit, medicatiegebruik en levenskwaliteit waren niet significant veranderd in de susccesvolle groep t.o.v. de groep die BZD gebruik hervatte. BESLUIT: Afbouw van chronisch BZD gebruik lijkt haalbaar in de WZC- setting zonder noemenswaardige ontwenningssymptomen, verandering in medicatie en nefaste effecten op de levenskwaliteit en met een positief effect op de subjectief ervaren slaapkwaliteit. Bourgeois J et al. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 1251-1260
Barrières voor afbouw van chronisch benzodiazepinegebruik bij WZC- bewoners N= 109 chronische gebruikers. Globaal hadden huisartsen meer barrières dan verpleegkundigen maar waren ook meer bereid om te stoppen (33% vs. 21%). Beide verzorgers waren bereid om BZDs te stoppen bij 13% van de bewoners. Lage bereidheid te stoppen : Subjectief ervaren doeltreffendheid Afwezigheid/niet waarnemen van bijwerkingen Aanwezigheid van afhankelijkheid Bourgeois J et al. Eur Ger Med 2014; 5: 181-187
Kennistest over psychofarmaca voor verpleegkundigen Dienst acute geriatrie: Mediaan score 11/24 (46%) Woonzorgcentrum: Mediaan score 9/19 (47%) Deze resultaten suggereren dat verpleegkundigen een beperkte kennis over psychofarmaca hebben wat potentieel negatieve gevolgen voor patiënten kan hebben. Wauters M et al Verpleegkunde 2013; 4:4-11 Perehudoff K et al Aging Ment Health; 2015; 27 Jul: 1-8 Epub ahead of print
Naar een efficiënter en effectiever gebruik en beleid van psychofarmaca bij bewoners in een woon- en zorgcentrum Kwaliteitsverbeterend project van het WZC Leiehome Baarle-Drongen, België
Totstandkoming project Meting gebruik psychofarmaca (PFA) in WZC Leiehome door CRA Vergelijking met PHEBE-studie NOGGGG (Netwerk Ouderen Geestelijke Gezondheidszorg Groot- Gent): aanvraag ingediend bij FOD
Uitkomst 1 projectjaar voorstelling guidelines WZC Leiehome
6 december 2014
2 projectjaar Borging van de resultaten na afloop project PFA Vergelijking maken met de controlegroep (WZC Veilige Have) Vormingstrilogie in WZC Veilige Have Wetenschappelijk onderzoek
Prescribing in Homes for the Elderly in BElgium: PHEBE studie PHEBE 1: 2005-2006 cross-sectioneel gerandomiseerde, representatieve steekproef van 76 rusthuizen medicatie + klinische gegevens van 1730 residenten gemiddeld 8 geneesmiddelen, waarvan 7 chronisch (range 0-22) PHEBE 2: evolutie van het geneesmiddelengebruik (2011 en 2013)
Prevalentie van medicatiegebruik per therapeutische klasse in Belgische WZC 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 psycholeptica laxativa antidepressants analgisics diuretics aspirine anti-ulcer ace-inhibitors betablockers vitamines vasodilators cab diabetica parkinson statines nsaid One medication more than one KCE reports 47 A (D/2006/10.273/61)
Project WZC Leiehome kwaliteitsverbeteringsproject pre-post meting in 2 woonzorgcentra Interventie-instelling vormingstrilogie +professionele ondersteuning nadien Controle-instelling enkel vormingstrilogie registratie geneesmiddelengebruik + codering ATC psychofarmaca: benzodiazepines, antipsychotica, antidepressiva 3 meetmomenten: premeting, postmeting en na 1 jaar follow-up
Beschrijving van de studiepopulatie N=119 Gemiddelde leeftijd: 81 jaar (56-96) Meerderheid vrouwen (71%) Dementie als hoofddiagnose (35%) Matig-ernstige graad van dementie (MMSE 18) Helft was beslissingsonbekwaam Hoge fysieke afhankelijkheid (ADL=17) Gemiddeld geneesmiddelengebruik: 9 (1-21)
Geneesmiddelengebruik Premeting
Geneesmiddelengebruik Postmeting Gemiddeld geneesmiddelengebruik: 8 (0-20) Significante daling ATC groep N (81%) Geen significante verandering voor andere klassen
Geneesmiddelengebruik 1 jaar later
Psychofarmaca: pre, post en 1 jaar later % Range BZD 1-3 Range APS 1-2 Range AD 1-2
Psychofarmacagebruik 1 jaar later 3 psychofarmaca Totaal Psychofarmaca =61% 9,5% 1 psychofarmacon 17,9% 33,7% 2 psychofarmaca
Besluit Daling gebruik psychofarmaca in beide instellingen Significante daling in de interventie-instelling Beperking van het multiple gebruik Houdbaar, maar minder voor antipsychotica Daling kost voor de resident Verdere inspanningen blijven noodzakelijk (prevalentie van 61% blijft té hoog)
Borgingsmaatregelen Interventies om resultaten te borgen op lange termijn
Doelen verlenging: 2015-2016 Borging resultaten psychofarmacagebruik effect niet-farmacologische alternatieven Verdergaande monitoring nieuwe opnames en ziekenhuisopnames Laag aantal nieuwe opnames (n=23) en ziekenhuisopnames (n=43) in projectjaar 3
Doelen verlenging: 2015-2016 Verbetering verpleegkundige rapportage omtrent medicatiegebruik in elektronisch zorgdossier Effect invoeren betekenisvolle activiteiten op psychofarmacagebruik merkbaar? Draaiboek opstellen
Doelen verlenging: 2017 Proefdraaien draaiboek in aantal WZC Selectie WZC in 2015 Wetenschappelijk belang van vergelijkbaarheid met WZC Leiehome In- en exclusiecriteria voor kandidaatstelling
logo apotheek verpleegkundige huisarts kine Onderhoud familie BEWONER zorgkundige leefgroep animatie CRA nachtdienst psycholoog ergo
6 december 2014 Take home messages