HIV en hepatitis C Dr K.D. Lettinga SLAZ jan 2014
Inhoud workshop Epidemiologie Pathofysiologie Acute HCV Chronische HCV HCV bij HIV + Behandeling Toekomst
Epidemiologie Wereldwijd 250-300 milj geïnfecteerden In NL ~ 60. 000 2013 in NL: 21.157 HIV -> 12% blootstelling aan HCV, 5% chronische infectie, 1% acute HCV
Epidemiologie
Epidemiologie
Pathofysiologie HCV Transmissie/overdracht -Bloedtransfusie <1992 -iv drug gebruik -tatoeages/piercings -SOA bij MSM
HCV als SOA Risico op sexuele overdracht - Monogaam heterosexueel: 0-0.6% /jaar - Niet monogaam heterosex: 0.4-1.8% /jaar Risico MSM hoger. Na 1996 10x stijging - 15-20% MSM mannen op de soa poli HCV + - Stijging door toename in sexueel risico gedrag - Merendeel rapporteerd hoogrisico gedragingen ± drugsgebruik-> beschadigingen aan slijmvlies rectum/penis (fisting, groepssex, toys, onder invloed, ulceratieve andere soa s ) - HIV draagt bij aan de transmissie
Symptomen Acute infectie: vaak symptoomloos, soms griepachtig beeld, koorts, gewrichtsklachten, huiduitslag, geelzucht Chronische infectie: symptoomloos, vermoeidheid, misselijkheid, gewichtsverlies, pijn bovenbuik, gewrichtsklachten, geelzucht
Risico op chronische ziekte /complicaties Virus Viral load? HCV genotype? Gastheer Sex leeftijd Duur infection Environment Alcohol of drugs HBV co-infection HIV co-infection Steatosis Iron NASH 30 20 jaar Alberti A, et al. J Hepatol. 1999;31(suppl 1):17-24.
Diagnostiek Bij routine onderzoek: verhoogde leverenzymen HCV antistoffen -bij bijna alle patienten aantoonbaar - delay in de vorming van antistoffen ~ 6 maanden HCV RNA bepaling
Behandelen: Wie?
Behandelen: wie Ghany MG et al. AASLD Practice guidelines; Hepatology 2009
Doel van HCV Therapie Primaire doel is eradicatie van het virus Daarnaast Afremmen ziekte progression Risico op lever kanker Afname schade Verbeteren kwaliteit van levene Voorkomen van verspreiding Afname extra-hepatic manifestaties Lindsay KL. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S114-S120.
Chronic Hepatitis C: Improvement by trial and error 80% 60% 40% 20% Optimization of dose and duration IFN 24 weeks IFN 48 weeks 0% 1988 1990 1992 1994 1996
Chronic Hepatitis C: Improvement by trial and error 80% 60% 40% 20% 0% One unspecific drug plus another unspecific drug = highly effective therapy IFN & Ribavirin 48 weeks IFN 48 weeks IFN 24 weeks 1988 1990 1992 1994 1996 1998 HO H 2 N HO O N O N OH N
>50% cure of chronic Hepatitis C 80% 60% 40% 20% IFN & Ribavirin 48 weeks IFN 48 weeks IFN 24 weeks PEG IFN & Ribavirin PEG- IFN 48 weeks 12 kda PEG- IFN alfa-2b 40 kda PEG- IFN alfa-2a 0% 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2001
Huidige behandeling HCV genotype 1: PEG-IFN/Ribavarine + BOC/TPV HCV genotype 2/3: PEG-IFN/Ribavarine HCV genotype 4: PEG-IFN/Ribavarine Acute HCV: PEG-IFN/Ribavarine: voorkomt een chronische infectie in 62-83% van HIV + patienten
Toevoeging DAA s (genotype 1) DAA s: direct acting antivirals: Telaprevir (Incivo) Boceprevir (Victrelis) Beide proteaseremmers Behandeling HCV genotype 1, in combinatie met peginterferon en ribavirine (~ 24 wkn) SVR 24 wkn: 60-75% ook bij HIV co-infectie
Toevoeging DAA s (genotype 1)
Telaprevir:bijwerkingen % of Patients with T12PR N=363 PR (control) N=361 Any Adverse Event* 99 98 Fatigue 57 57 Pruritus 50 36 Headache 41 39 Nausea 43 31 Rash 37 24 Anemia 37 19 Insomnia 32 31 Diarrhea 28 22 Influenza-like illness 28 28 Pyrexia 26 24 Shaded areas: 10% or greater incidence in either TVR groups vs control
HEPATITIS C: TREATMENT Telaprevir Moderate Skin Rash Source: Photograph Courtesy of John Scott, MD, University of Washington Hepatitis web study
HEPATITIS C: TREATMENT Telaprevir Severe Skin Rash Source: Photograph Courtesy of John Scott, MD, University of Washington Hepatitis web study
Ernstige huiduitslag Stevens-Johnson Syndrome (SJS): Generalized rash with symptoms that may include fever, target lesions, and mucosal erosions or ulcerations - Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): Presenting signs and systemic symptoms may include rash, fever, facial edema, and evidence of internal organ involvement (eg. hepatitis, nephritis). May occur with or without eosinophilia. Management - Stop all drugs immediately - Promptly refer for urgent medical care - Do NOT restart Telaprevir at any time in future
Bocepravir 48 PR BOC RGT BOC/PR48 Median treatment duration (days) 203 197 335 Deaths (N) 4 1 1 Serious AEs 9% 11% 12% Discontinued due to AEs 16% 12% 16% Dose modification due to AEs 26% 40% 35% Hematologic parameters Neutrophil count (<750 to 500/mm 3 / <500/mm 3 ) 14% / 4% 24% / 6% 25% / 8% Hemoglobin (<10 to 8.5 g/dl / <8.5 g/dl) Discontinuation due to anemia Dose reductions due to anemia Erythropoietin use Mean (median) days of use 26% / 4% 1% 13% 24% 121 (109) 45% / 5% 2% 20% 43% 94 (85) 41% / 9% 2% 21% 43% 156 (149) Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 115.
Real-life voorbeeld beloop Hb gehalte (mmol/l) bij succesvolle behandeling met P/R/BCP (geen dosisreductie) EOT
Nieuwe DAA s in de pijplijn
Sofusbuvir (GS-7977): NS5B remmer Daclatasvir : NS5A remmer Duotherapie naïeve HCV patienten (dus zonder IFN) 100% respons Ledipasvir (GS-5885) + Sofusbuvir + Ribavarine in HCV genotype 1 naïeve en non-responders: SVR 12wk: 100% Genotype 2,3 (electron trial): Sofusbuvir + ribavarine. SVR 24 wk 100% naïeve patiënten Conclusie Binnen waarschijnlijk 2 jaar behandeling met bijna 100% respons zonder IFN!!
Focus ontwikkelen nieuwe anti HCV medicijnen IFN- vrij Voor alle genotypen Kortere behandelduur (12 weken)
Vragen??