71 B: Breathing Drs. S. Manders.1 Inleiding 72.2 Pathofysiologie 72.2.1 De ademprikkel 72.2.2 Mechanische belemmering van de ademhaling 74.2.3 Stoornissen in ventilatie, perfusie en diffusie 75.2.4 Postalveolaire oorzaken van respiratoire problemen 76.2.5 Gestoord zuurstofgebruik 76.3 Systematische beoordeling van de B 76.3.1 Kijk 76.3.2 Luister 77.3.3 Voel 7.4 Eerste behandeling 80
72 Hoofdstuk B: Breathing Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 5 bent u bekend met de inzichtelijke aspecten van de pathofysiologie van de ademhaling; 5 weet u hoe u de ademhaling ( Breathing ) systematisch kunt beoordelen; 5 weet u hoe u de eerste behandeling moet inzetten..1 Inleiding In de ABCDE-systematiek volgt na de beoordeling van de ademweg (Airway) beoordeling van de ademhaling (Breathing). In de praktijk zijn deze onderdelen van de eerste benadering sterk met elkaar verweven en meestal vindt de beoordeling tegelijk plaats. In de keten van hulpverlening zal elke schakel een tweede benadering doen en de eigen mogelijkheden benutten voor diagnostiek en behandeling. Een zorgvuldige beoordeling van de ademhaling geeft veel informatie over de toestand van de patiënt. Veranderingen in de ademhaling kunnen zowel een primair respiratoir probleem zijn, als een symptoom van een probleem elders in het lichaam. Een sterk afwijkende ademhaling is een betrouwbaar teken dat de patiënt ernstig ziek is..2 Pathofysiologie Het doel van ademhaling is tweeledig: 1. oxygenatie : het toevoegen van zuurstof aan het bloed, zodat de aerobe metabole processen in het lichaam kunnen plaatsvinden; 2. ventilatie : het elimineren van koolzuurgas, een belangrijk bijproduct van het metabolisme. Een abnormale ademhaling kan zijn oorzaak hebben op vele niveaus, en het is goed om bij het diagnostische proces deze onderdelen in het achterhoofd te houden..2.1 De ademprikkel Regulering van de ademprikkel De ademhaling wordt gereguleerd door het centrale zenuwstelsel. In de hersenstam bevinden zich drie groepen neuronen, die samen het ademcentrum worden genoemd. Deze zenuwcellen ontvangen impulsen van chemoreceptoren op verschillende plekken in het lichaam. Nabij de hersenstam bevinden zich centrale receptoren die gevoelig zijn voor een toename van de pco 2. In het glomus caroticum (nabij de bifurcatie van de arteria carotis communis) en de aortaboog bevinden zich perifere receptoren die vooral reageren op een afname van de po 2 (en in mindere mate op een toename van de pco 2 ). Tot slot bevinden zich in de longen receptoren die onder meer reageren op de rek van het longweefsel en op irritatie door substanties die aanwezig zijn in de ingeademde lucht (zoals rook, stof of giftige gassen). De normale zuurstofspanning (po 2 ) in de arteriële circulatie bedraagt 10 tot 13 kpa en de normale pco 2 ligt tussen 4,5 en 6 kpa. Onder de meeste omstandigheden is een toegenomen pco 2 veruit de belangrijkste stimulus voor de ademhaling.
73.2 Pathofysiologie De signalen van de receptoren worden verwerkt door het ademcentrum en geïntegreerd met signalen uit de cortex (bewuste controle op de ademhaling) en het limbische systeem (invloed van emoties). Het ademcentrum stuurt vervolgens periodieke stimuli naar de ademhalingsspieren, die dan door hun contractie de ademhaling effectueren. Pathofysiologie van de ademprikkel De ademprikkel kan door verschillende fysiologische en pathologische processen veranderen. 5 Hypoxemie (bijvoorbeeld door een verminderde zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht) leidt tot een toegenomen stimulatie van het ademcentrum door de perifere receptoren. 5 Bij een metabole acidose worden de perifere receptoren gestimuleerd door de toegenomen concentratie H + -ionen. In reactie daarop zal het ademcentrum de ventilatie doen toenemen, waardoor de pco 2 zal afnemen. Het resultaat hiervan is dat de ph van het bloed zo dicht mogelijk bij normaal (7,35-7,45) zal worden gehouden. Deze respiratoire compensatie van een metabole acidose is een van de belangrijkste oorzaken van een toegenomen ademhaling. In extreme gevallen, zoals bij diabetische keto-acidose, kan een kussmaulademhaling gezien worden (zie verder). 5 Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel kunnen leiden tot depressie van het ademcentrum. Denk hierbij aan hoofdletsels, bloedingen en tumoren. Een verhoogde intracraniële druk veroorzaakt directe disfunctie van de neuronen van het ademcentrum, wat leidt tot een trage of afwezige ademhaling. 5 Intoxicaties zoals met alcohol, opiaten en bepaalde partydrugs kunnen het ademcentrum remmen. Er zijn ook intoxicaties die het ademcentrum juist stimuleren (bijvoorbeeld salicylaten of antivries), rechtstreeks of, zoals overwegend gebeurt, doordat ze een metabole acidose veroorzaken. De voortgeleiding van de ademprikkel De verschillende ademhalingsspieren worden door het ademcentrum gestimuleerd via een aantal zenuwbanen (. Tabel.1 ). De belangrijkste spier voor de inademing is het diafragma. De accessoire ademhalingsspieren zijn een groep spieren die onder normale omstandigheden nauwelijks een rol spelen bij de ademhaling maar bij hyperventilatie een bijdrage leveren aan de inademing. De abdominale spieren zijn vooral van belang bij geforceerde uitademing. Stoornissen in de voortgeleiding van de ademprikkel komen vooral voor bij traumatische zenuwletsels. Bij een cervicaal ruggenmergletsel kan de ademprikkel niet adequaat worden voortgeleid naar de ademhalingsspieren. Omdat het diafragma een grote rol speelt bij de inademing, zal een letsel op het niveau van C4 of hoger de ademhaling ernstig belemmeren of geheel onmogelijk maken. Ook een hoog-thoracaal ruggenmergletsel kan de ademhaling bemoeilijken, doordat de ademprikkel de intercostale spieren niet meer kan bereiken. Dit leidt tot een paradoxaal adempatroon, doordat bij inademing het diafragma naar beneden beweegt, maar de intercostaalspieren de thoraxwand niet naar buiten kunnen bewegen. De borstkas vertoont hierdoor bij inademing een intrekking in plaats van de normale expansie. Dit is een inefficiënte manier van ademhalen, waardoor het diafragma een sterk toegenomen arbeid moet verrichten. Verder kan een polyneuropathie in extreme gevallen leiden tot ademhalingsproblemen, zoals bij het syndroom van Guillain-Barré en bij amyotrofische laterale sclerose (ALS).
74 Hoofdstuk B: Breathing. Tabel.1 Innervatie van de ademhalingsspieren. ademhalingsspier innervatie (segment) diafragma n. phrenicus (C3-5, maar vooral C4) intercostaalspieren thoracale segmentale zenuwen (C8-Th11) accessoire spieren: - m. sternocleidomastoideus - n. accessorius (N. XI) - mm. scaleni - cervicale segmentale zenuwen (C3-8) abdominale spieren laag-thoracale segmentale zenuwen (Th7-L1) Neuromusculaire aandoeningen Aandoeningen van de neuromusculaire overgang kunnen ertoe leiden dat de prikkel het zenuwuiteinde bij de ademhalingsspier wel bereikt, maar niet of verminderd wordt overgedragen op de spiercellen. Dit gebeurt bij relatief zeldzame aandoeningen als myasthenia gravis en bij vergiftigingen met zware metalen; sommige bacteriële toxinen (botulisme, tetanus) en beten van bepaalde slangen belemmeren de ademhaling op dit niveau..2.2 Mechanische belemmering van de ademhaling Anatomische afwijkingen aan de borstkas Vormafwijkingen van de borstkas (zoals pectus excavatum) of scoliose van de wervelkolom kunnen de ademhaling fysiek belemmeren. Dit veroorzaakt zelden acute symptomen, maar de verminderde reservecapaciteit kan belangrijk worden als er een acuut probleem elders bestaat. Letsels van de borstkas Traumatische aandoeningen van de borstkas kunnen via verschillende mechanismen de ademhaling belemmeren. 5 Ribfracturen zijn pijnlijk; hierdoor ademt de patiënt bewust minder diep en vermijdt zuchten en hoesten, wat tot atelectase kan leiden. 5 Indien door meerdere ribfracturen een geïsoleerd segment van de borstkas ontstaat dat onafhankelijk van de rest kan bewegen (fladderthorax ), leidt dit tot een verminderde efficiëntie van de thoraxexpansie. 5 Een letselmechanisme dat leidt tot meerdere ribfracturen, draagt vaak genoeg energie over op de borstkas om ook een contusie van de onderliggende long te veroorzaken. Dit leidt tot stoornissen in ventilatie en zuurstofdiffusie. 5 Bij penetrerende verwondingen (door een corpus alienum of soms bij een ribfractuur) kan er lucht in de pleuraholte komen, waardoor de long loslaat van de borstwand en ineenschrompelt (pneumothorax ). Als er daarbij een ventielmechanisme bestaat, kan de druk in de borstholte oplopen, wat leidt tot een verdere beperking van de ademhaling en tot obstructieve shock (spanningspneumothorax ). Een opeenhoping van bloed in de pleuraholte (hematothorax ) beperkt eveneens de ventilatie en draagt bij aan shock. 5 Circulaire diepe ( full thickness ) brandwonden van de thorax kunnen leiden tot mechanische belemmering van de ademhaling. Zie voor meer details over letsels van de borstkas 7 H. 21.
75.2 Pathofysiologie Vermoeidheid van de ademhalingsspieren Bij een toegenomen ademhaling, om welke reden dan ook, moeten de ademhalingsspieren een sterk toegenomen arbeid verrichten. Zoals alle spieren, kunnen ook de ademhalingsspieren vermoeid raken; dit kan na enige tijd leiden tot een verminderde ademhaling, met verlies van compensatie en uiteindelijk zelfs een ademstilstand..2.3 Stoornissen in ventilatie, perfusie en diffusie Met de term ventilatie (V) wordt de uitwisseling van de lucht in de alveoli met de lucht buiten het lichaam bedoeld; de term perfusie (Q) slaat op de doorbloeding van de alveolus. Normaal gesproken zijn ventilatie en perfusie al enigszins ongelijkmatig verdeeld over de longen, waarbij de V/Q-ratio afneemt van apicaal naar basaal. Onder bepaalde omstandigheden echter kan er plaatselijk een wanverhouding ontstaan tussen ventilatie en perfusie, een zogeheten ventilatieperfusiemismatch (V/Q-mismatch). Verminderde ventilatie en V/Q-mismatch Wanneer de longen niet voldoende gas kunnen uitwisselen met de buitenlucht (bijvoorbeeld bij COPD, ernstig astma of een pneumothorax), zal de pco 2 toe- en de po 2 afnemen in zowel de alveolaire lucht als het capillaire bloed. Als de verminderde ventilatie beperkt is tot een deel van de long (bijvoorbeeld door atelectase, pus of oedeem), leidt dit tot een plaatselijke afname van de ventilatie. Doordat het aangedane deel van de long wel doorbloed wordt, zal het bloed hier niet voldoende worden geoxygeneerd. Het relatief hypoxische bloed vermengt zich met normaal geoxygeneerd bloed uit andere delen van de longen, waardoor de resulterende po 2 in de lichaamscirculatie zal afnemen. Dit wordt wel rechts-linksshunt genoemd, omdat het bloed hierbij vanuit de rechter harthelft, zonder eerst door de longen adequaat van zuurstof te zijn voorzien, in de linker harthelft terechtkomt. Het lichaam is meestal in staat om door hyperventilatie van de gezonde longdelen de pco 2 normaal te houden. Ook vindt er rond de aangedane longdelen enige vasoconstrictie plaats, waardoor de V/Q-mismatch afneemt, maar doordat de doorbloeding niet tot nul zal afnemen, zal de po 2 niet tot normale waarden worden gecompenseerd. Verminderde perfusie Als een deel van de long wel geventileerd wordt maar geen bloed ontvangt (zoals bij een longembolie of longinfarct), zal er plaatselijk geen gaswisseling tussen de alveolaire lucht en het capillaire bloed zijn. De aangedane alveoli worden daarmee feitelijk deel van de anatomische dode ruimte, per definitie het deel van de luchtwegen waar wel ventilatie is maar geen gaswisseling plaatsvindt. Het lichaam is meestal in staat dit te compenseren door te hyperventileren (wat leidt tot toegenomen ventilatie in de gezonde longdelen). Bij grotere longembolieën schiet de compensatie tekort en zal de po 2 afnemen en de pco 2 toenemen. Verminderde diffusie Wanneer de alveolair-capillaire membraan abnormaal dik is, neemt de afstand tussen de alveolaire lucht en het bloed toe. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ernstig longoedeem, acute respiratory distress syndrome (ARDS) of ernstige longfibrose. Door de toegenomen diffusieafstand heeft de zuurstof in de alveoli niet de tijd om het passerende capillaire bloed volledig te oxygeneren. De pco 2 blijft vaak wel normaal, omdat de diffusie van koolzuurgas veel sneller verloopt van die van zuurstof.
76 Hoofdstuk B: Breathing.2.4 Postalveolaire oorzaken van respiratoire problemen Zelfs als zuurstof het bloed adequaat kan bereiken, is het nog niet gegarandeerd dat de lichaamscellen ook in staat zullen zijn die zuurstof te ontvangen en te gebruiken. Sommige van de volgende problemen vallen overigens niet netjes binnen de indeling in problemen met Breathing of met Circulation. Gestoord vermogen om zuurstof te vervoeren Het belangrijkste voorbeeld hiervan is anemie, een absoluut tekort aan rode bloedcellen en/of hemoglobine. Koolmonoxide-intoxicatie en methemoglobinemie leiden tot een verminderd vermogen van het aanwezige hemoglobine om zuurstof aan zich te binden. Gestoorde circulatie Wanneer de circulatie insufficiënt is (bijvoorbeeld bij cardiogene of hypovolemische shock), zal het lichaam moeite hebben de opgeloste zuurstof naar de cellen te vervoeren. Dit komt in meer detail aan de orde in het volgende hoofdstuk..2.5 Gestoord zuurstofgebruik Vergiftiging met cyanide leidt ertoe dat de lichaamscellen door enzymatische blokkade niet in staat zijn zuurstof te gebruiken voor metabole processen..3 Systematische beoordeling van de B In de ABCDE-systematiek is het ook bij Breathing van belang dat een snelle, systematische beoordeling plaatsvindt. De hulpverlener moet zich zo spoedig mogelijk een indruk vormen of de ademhaling normaal is. Is deze niet normaal, beoordeel dan hoe ernstig afwijkend de ademhaling is en probeer een idee te krijgen van de oorzaak. Voortdurend wordt parallel aan het onderzoek van de patiënt de eerste behandeling ingezet en het effect daarvan beoordeeld. Afhankelijk van hoe ernstig ziek de patiënt is, zal de hulpverlener meer of minder tijd ter beschikking hebben om een gedetailleerde (hetero)anamnese af te nemen. Bij een patiënt in extremis zal vaak met symptomatische behandeling begonnen moeten worden voordat er een diagnose van de oorzaak is. Vaak zullen eerste beoordeling, eerste behandeling en anamnese tegelijkertijd plaatsvinden. Een handige indeling voor het onderzoek is ook hier kijk-luistervoel. Indien beschikbaar kunnen er vervolgens aanvullende tests gedaan worden..3.1 Kijk Vaak is met één blik op de patiënt al een goede indruk te krijgen van de ernst van diens toestand. Zoek allereerst naar tekenen die erop duiden dat de patiënt er slecht aan toe is. 5 Beoordeel het bewustzijnsniveau. Een verminderd bewustzijn duidt op een ernstig gecompromitteerde patiënt bij wie compensatie verloren is gegaan. 5 Maakt de patiënt een uitgeputte indruk? 5 Spreekt de patiënt in lange of korte zinnen, af en toe een woordje of helemaal niet? 5 Tel de ademfrequentie. De normaalwaarden variëren met de leeftijd (. Tabel.2 ).
77.3 Systematische beoordeling van de B. Tabel.2 Normaalwaarden voor de ademfrequentie per leeftijdscategorie. leeftijd normale ademfrequentie per minuut < 1 maand 30-60 1 maand 1 jaar 30-40 1-2 jaar 25-35 2-5 jaar 25-30 5-12 jaar 20-25 12-16 jaar 15-20 volwassenen 12-20 Tachypnoe (een verhoogde ademfrequentie) kan veel oorzaken hebben. Bij volwassenen is een ademfrequentie van 30 of hoger geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Een lage ademfrequentie kan primair veroorzaakt zijn door bijvoorbeeld intoxicaties, maar kan ook preterminaal zijn als de patiënt zijn verhoogde ademarbeid niet kan volhouden en de compensatiemechanismen falen. 5 Zoek naar tekenen van ademnood: zweten, centrale cyanose, gebruik van hulpademhalingsspieren. 5 Is het ademhalingspatroon normaal? Bij een kussmaulademhaling neemt de patiënt abnormaal diepe ademteugen. In eerste instantie is de ademfrequentie verhoogd, maar later zal deze weer dalen en dan weer binnen de normaalwaarden vallen of zelfs verlaagd zijn. Dit patroon wijst op een ernstige metabole acidose, vaak een diabetische ketoacidose. Het cheyne-stokesadempatroon bestaat uit cyclische perioden van snel en langzaam ademhalen. De belangrijkste oorzaken zijn hartfalen en centrale oorzaken als CVA of hersenletsel in thalamus of hypothalamus. Andere belangrijke abnormale adempatronen zijn een paradoxale ademhaling of een fladderthorax zoals eerder beschreven. Gasping is een preterminaal adempatroon waarbij de patiënt onregelmatige diepe happen lucht neemt. 5 Zoek naar tekenen van letsels van het ademhalingssysteem: externe bloedingen, bloeduitstortingen, vervormingen van luchtweg of thorax. Als de patiënt ergens pijn aangeeft, is dit uiteraard een reden om nader naar letsels te zoeken. Kijk naar de trachea; bevindt deze zich niet in de middenlijn, dan kan dit wijzen op het bestaan van een spanningspneumothorax. Dit is echter een laat teken, en als de overige klinische tekenen van spanningspneumothorax aanwezig zijn (ernstige ademnood, hypoxie, shock met verhoogde centraalveneuze druk, eenzijdig afwezig ademgeruis met hypersonore percussie), dient direct actie te worden ondernomen zonder verdere diagnostiek af te wachten. Zie voor de techniek van de naaldthoracocentese deel VII van dit handboek..3.2 Luister 5 Is de ademhaling hoorbaar? Zo niet, dan kan het zijn dat er geen ademhaling is (inadequate ademprikkel of volledige obstructie van de ademweg), maar ook een normale ademhaling is zonder stethoscoop niet of nauwelijks hoorbaar. Bij een hoorbare ademhaling dient aan problemen van zowel Airway als Breathing te worden gedacht. Een gedeel-
78 Hoofdstuk B: Breathing telijke obstructie van de ademweg door bijvoorbeeld secreties, een corpus alienum of de tongbasis bij een bewusteloze patiënt, zijn in het vorige hoofdstuk al besproken. Bronchospasme (bijvoorbeeld bij astma of COPD) veroorzaakt een karakteristiek piepende ademhaling, die vaak al zonder stethoscoop kan worden opgemerkt. Hierbij is ook de expiratoire fase van de ademhaling verlengd. Denk bij kinderen met een hoorbare ademhaling aan (pseudo)kroep, bronchiolitis en virale bovensteluchtweginfecties, maar ook aan een geaspireerd corpus alienum. Kreunen is in alle leeftijdsgroepen een teken van een ernstig respiratoir probleem. Door middel van kreunen verhoogt de patiënt de eindexpiratoire druk in de longen, om zo te voorkomen dat de alveoli samenvallen aan het eind van de uitademing. 5 Indien de patiënt spreekt, klinkt de stem normaal? Denk bij een hese stem aan laryngitis of epiglottitis. Het ausculteren van de thorax met een stethoscoop kan veel informatie opleveren. Hierbij dient minimaal beiderzijds in de axilla geluisterd te worden, omdat bij auscultatie dicht bij de mediaanlijn voortgeleide geluiden van de contralaterale zijde kunnen worden gehoord. 5 Klinkt overal een normaal vesiculair ademgeruis? Een bronchiaal (verscherpt) ademgeruis duidt op een consolidatie, bijvoorbeeld door een pneumonie. Een verminderd of opgeheven (afwezig) ademgeruis kan duiden op het bestaan van een pneumothorax of spanningspneumothorax, maar kan ook veroorzaakt worden door grote consolidaties of pleuravocht. Een grote pneumothorax kan een links-rechtsverschil in ademgeruis veroorzaken, maar een symmetrisch klinkend ademgeruis sluit zelfs een wat grotere pneumothorax geenszins uit. Bij volwassenen met een spanningspneumothorax is het ademgeruis echter vrijwel altijd eenzijdig sterk verminderd. Bij kinderen kan er zelfs bij een spanningspneumothorax voldoende voortgeleiding van het ademgeruis zijn om nauwelijks verschil te kunnen horen. Piepen en een verlengde expiratoire fase van de ademhaling bij bronchospasme kunnen vaak pas met een stethoscoop worden gehoord. De aandoeningen waarbij dit het meest voorkomt zijn astma, COPD, allergische reacties en (bij kinderen jonger dan 2 jaar) bronchiolitis. Tip van de professionals Bij ernstig astma kan de bronchoconstrictie zo prominent zijn dat vrijwel geen lucht de alveoli kan bereiken; er zal dan nagenoeg geen ademgeruis zijn ( stille thorax ). Dit is een omineus teken, dat aangeeft dat onmiddellijk agressieve therapie noodzakelijk is. Zodra de behandeling (met onder meer continue bètasympathicomimetica) effect begint te hebben, kan meer lucht de alveoli bereiken en zal er weer ademgeruis hoorbaar zijn. Hierbij zal ook toenemend piepen gehoord worden, dat nu een teken is van de verbeterende conditie van de patiënt. Pas wanneer het bronchospasme bijna geheel verdwenen is, zal het piepen weer afnemen. Voor het adequaat herkennen van meer specifieke bijgeluiden is wat meer ervaring vereist. Rhonchi zijn pruttelende, brommende inspiratoire bijgeluiden die worden veroorzaakt door secreties in de bovenste luchtwegen. Crepitaties zijn vrij fijne knetterende of krakende inspiratoire bijgeluiden die worden veroorzaakt doordat sommige alveoli samenvallen bij uitademing en explosief opengaan tijdens de inademing. Dit kan voorkomen bij pneumonie, atelectase, hartfalen, longfibrose, en bronchiëctasie. Pleurawrijven kan soms moeilijk van crepitaties te
7.3 Systematische beoordeling van de B onderscheiden zijn. Deze krakende geluiden, vaak vergeleken met voetstappen in de sneeuw, worden veroorzaakt doordat ontstoken pleurabladen (bij pneumonie of pleuritis) gedurende de ademcyclus over elkaar heen schuren. Vaak zijn deze symmetrisch, dat wil zeggen dat het geluidspatroon dat bij inademing veroorzaakt werd, bij de uitademing in omgekeerde volgorde terugkomt. Percussie vereist eveneens wat meer ervaring, maar kan nuttige informatie geven. In situaties met veel omgevingsgeluid, zoals prehospitaal of tijdens een drukke traumaopvang op de SEH, kan het soms moeilijk hoorbaar zijn. Hypersonore percussie wordt gehoord bij een (spannings)pneumothorax. Een doffe percussietoon kan worden gehoord bij consolidaties, pleuravocht of hemothorax..3.3 Voel Voel bij een bewusteloze patiënt naar uitgeademde lucht terwijl de ademweg opengehouden wordt. Ook dit is vaak moeilijk in de prehospitale situatie. Bij een patiënt die zelf zijn ademweg openhoudt, kan ook gevoeld worden naar excursies van de thorax, waarbij gelet wordt op de mate van excursie en de symmetrie ervan. Palpatie kan ook bijdragen tot een betrouwbaarder schatting van de ademfrequentie wanneer de ademhaling oppervlakkig is. Bij trauma is lokale drukpijn een aanwijzing voor het bestaan van een letsel. Crepitus en abnormale beweeglijkheid wijzen op fracturen, bijvoorbeeld van de ribben. Subcutaan emfyseem (opgehoopte lucht onder de huid) ter hoogte van de thorax wordt doorgaans veroorzaakt door een (spannings)pneumothorax. Het emfyseem kan zich uitstrekken tot onder de oksels, in de hals of zelfs verder (ook naar caudaal, soms zelfs tot in het scrotum). Aanvullend onderzoek Naarmate meer faciliteiten beschikbaar komen in de keten van de hulpverlening, zullen meer aanvullende tests kunnen worden verricht. De meting van de perifere zuurstofsaturatie (SpO 2 ) is een basale monitoring die altijd aangewezen is bij een zieke of gewonde patiënt. Een pulsoxymeter behoort tot de standaarduitrusting van ambulance, huisarts en elke volgende hulpverlener. De normale saturatie ligt bij de meeste mensen boven de 7%, maar deze kan bij chronische longziekten dalen tot rond de 0%. Een daling van de SpO 2 correspondeert met een daling van de arteriële po 2 en wijst op een probleem met de oxygenatie. Bij het interpreteren van de SpO 2 moet in aanmerking worden genomen hoeveel zuurstof de patiënt krijgt toegediend. Een iets te lage saturatie op omgevingslucht is uiteraard veel minder ernstig dan hetzelfde getal bij toediening van 100% zuurstof. Een kwantificering van dit concept is de alveolo-arteriële gradiënt (A-a-gradiënt). Tip van de professionals Hoewel de pulsoxymeter een zeer belangrijk hulpmiddel is, is het belangrijk om op de hoogte te zijn van enkele beperkingen ervan. 5 Wanneer de circulatie inadequaat is (shock, koude vingers), kan geen meting worden verricht, en datzelfde geldt bij patiënten met nagellak. 5 Bij koolmonoxide-intoxicatie is de gemeten saturatie vals-hoog. 5 De SpO 2 geeft geen enkele informatie over de ventilatie en de daarmee samenhangende pco 2.
80 Hoofdstuk B: Breathing Bij evaluatie van de patiënt op de SEH of de IC van een ziekenhuis zal vaak een veneuze of arteriële bloedgasbepaling worden gedaan. Deze geeft preciezere informatie over de metabole toestand (inclusief bicarbonaat, lactaat en elektrolyten) en de gaswisseling van de patiënt. Bij een arteriële bloedgasmeting kan ook de A-a-gradiënt berekend worden voor een preciezere evaluatie van de alveolaire zuurstofdiffusie..4 Eerste behandeling Voor het inzetten van een eerste behandeling is het meestal niet noodzakelijk om een precieze diagnose te hebben. Alle patiënten die hypoxisch zijn, moeten supplementair zuurstof toegediend krijgen. Bij zieke patiënten die hun zuurstofsaturatie (nog) wel handhaven, draagt zuurstoftoediening vaak bij aan een reductie van de ademarbeid. Tip van de professionals Bij een subgroep van patiënten met COPD is de normale reactie van het ademcentrum op acidose en toename van de pco 2 verstoord. Deze patiënten zijn voor hun ademprikkel voor een belangrijk deel afhankelijk van een afname van de po 2. Bij toediening van een hoge concentratie zuurstof kan de ademprikkel afnemen en de pco 2 oplopen. Mogelijk speelt hierbij ook een verergering van de V/Q-mismatch een rol, doordat de fysiologische hypoxische vasoconstrictie van slecht geventileerde longdelen door het toedienen van zuurstof deels wordt opgeheven. De patiënt kan hierdoor uiteindelijk zelfs een ademstilstand krijgen. Om deze reden wordt aanbevolen om bij patiënten met een exacerbatie van COPD de zuurstoftoediening zorgvuldig te titreren op een SpO 2 van 88-2%, beginnend met een zuurstofconcentratie van niet meer dan 40%. Als de patiënt dan nog altijd hypoxisch is, moet echter meer zuurstof worden toegediend, zo nodig tot 100%. De patiënt moet hierbij goed in de gaten gehouden worden en bij verslechtering van het bewustzijn (als uiting van een mogelijke toename van de pco 2 ) moet de patiënt gestimuleerd worden om diep te ademen, terwijl de zuurstoftoediening zo nodig wordt aangepast. Bij een insufficiënte ademhaling moet de hulpverlener assisteren met masker-ballon of pocket mask. Zo nodig (en mits de vaardigheden beschikbaar zijn) wordt de patiënt geïntubeerd en beademd. Non-invasieve beademing kan bij bepaalde indicaties (vooral acuut hartfalen, ernstig astma en COPD) nuttig zijn om tijd te winnen of zelfs een intubatie te voorkomen. Het positioneren van de patiënt is ook van belang. Een patiënt met (cardio)respiratoir arrest wordt uiteraard in rugligging behandeld. Bij de patiënt die buiten bewustzijn is maar een adequate ademhaling heeft, is de stabiele zijligging aangewezen, waarbij de toestand frequent herbeoordeeld wordt. De meeste patiënten zullen echter bij bewustzijn zijn en de beste houding voor de meerderheid daarvan is rechtop zittend. Als de patiënt echter zelf een andere voorkeurshouding heeft, is het meestal verstandig om hem deze te laten aannemen. Dit is extra van belang bij kinderen. Een spanningspneumothorax wordt zonder vertraging ontlast met behulp van een naaldthoracocentese, waarna een thoraxdrain wordt ingebracht. Bronchospasme wordt behandeld met bètasympathicomimetica (salbutamol) via spacer of vernevelaar, en eventueel kan een parasympathicolyticum (ipratropium) worden toegevoegd.
81.4 Eerste behandeling De verdere behandeling zal van het onderliggende ziekteproces afhangen. Antibiotica, corticosteroïden en andere medicatie kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Na het inzetten van een behandeling is het uiteraard van belang om regelmatig het effect ervan te beoordelen en de behandeling zo nodig aan te passen. Samenvatting 5 Een abnormale ademhaling kan oorzaken op verschillende niveaus hebben. 5 Systematisch onderzoek is van belang voor het diagnosticeren van ernst en oorzaak van de abnormale ademhaling. 5 Toediening van supplementair zuurstof is vrijwel altijd aangewezen.