Thema-avond; Het respiratoir bedreigde kind. Robert Blokpoel, kinderarts PICU UMCG

Transcriptie

1 Thema-avond; Het respiratoir bedreigde kind Robert Blokpoel, kinderarts PICU UMCG

2 Indeling Algemeen Verschil kinderen en volwassenen Belangrijkste van vanavond Opvang en herkennen kind in kritieke toestand Ziektebeelden Laryngitis subglottica Epiglottis Astma Bronchiolitis

3 Verschillen Lichaamsoppervlak en verhoudingen Anatomie Borstkas Ademhaling Neusademhaling

4 Lichaamsoppervlak en verhoudingen Bij geboorte is 19% van lichaamsoppervlak hoofd Afname met 1% tot leeftijd van 1 jaar Gevoeliger voor hypothermie

5 Anatomie

6 Groot achterhoofd Grote tong, losse tanden Geen nek Mobiele epiglottis Cricoid nauwste gedeelte

7 Kind vs Volwassene

8 Anatomie

9 Borstkas Slappere borstkas Sneller last van intrekkingen Meer rondere vorm Ribben staan meer horizontaal

10 Ademhaling Buikademhaling Ademhalen door middenrif te bewegen Sneller uitgeput

11 Neusademhaling Met name voor neonaten en zuigelingen

12 Belangrijkste van vanavond Opvang en herkennen van een kind in kritieke toestand Beatrix Kinderziekenhuis

13 Leerdoelen Tijdens opvang van kind in kritieke toestand is vroeg herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel Herkennen van falend compensatie mechanisme is zeer belangrijk Veranderd bewustzijn is alarmsignaal Beatrix Kinderziekenhuis

14 Doel van behandeling/opvang Voorkomen van hypoxie en uiteindelijke circulatiestilstand

15

16 Herkennen Tijdig herkennen respiratoir en circulatoir falen is essentieel A,B,C methode, ook voor herkennen Herkennen niet goed-goed is onvoldoende: Onderkennen falend compensatie- mechanisme is essentieel Beatrix Kinderziekenhuis

17 Herkennen respiratoir falen HF 170/min AH 65/min Sat 100% Beatrix Kinderziekenhuis

18 Herkennen respiratoir falen A: Luchtweg Inspiratoire bijgeluiden Beatrix Kinderziekenhuis

19 Herkennen respiratoir falen B: Ademhaling 1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?) Beatrix Kinderziekenhuis

20 1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) Ademfrequentie Intrekkingen Bijgeluiden (inspiratoir en expiratoir) Kreunen Neusvleugelen Hulpademhalingsspieren Beatrix Kinderziekenhuis

21 Ademfrequentie, normaalwaarden 0-1 jaar jaar jaar jaar > 12 jaar Beatrix Kinderziekenhuis

22 2: Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Thoraxexcursies Auscultatie Saturatie (pco2) Beatrix Kinderziekenhuis

23 3. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?) Tachycardie / bradycardie Huidskleur (cyanose, bleek) Veranderd BEWUSTZIJN Beatrix Kinderziekenhuis

24 Veranderd bewustzijn Tekortschietende oxygenatie van de hersenen: Cerebrale hypoxie / hypoperfusie Beatrix Kinderziekenhuis

25 Hartfrequentie, normaalwaarden 0-1 jaar jaar jaar jaar > 12 jaar Beatrix Kinderziekenhuis

26 Herkennen respiratoir falen HF 170/min AH 65/min Sat 100% Beatrix Kinderziekenhuis

27 Veranderd bewustzijn Uitputting Stille thorax B: Alarmsymptomen Saturatie < 85% in lucht Saturatie < 92% in 100% O2 Beatrix Kinderziekenhuis

28 Circulatie: kinderen in shock Beatrix Kinderziekenhuis

29 Septische shock: voortdenderende sneltrein

30 30

31 Purpura 31

32 Herkennen circulatoir falen 1. Cardiovasculaire verschijnselen (hoeveel moeite en heeft moeite effect?) 2. Systemische effecten (effect op rest van het lichaam?) Beatrix Kinderziekenhuis

33 1. Cardiovasculaire verschijnselen Hartfrequentie (hoeveel moeite?) Capillaire refill Polsvolume ((Bloeddruk)) Normaal lactaat Diurese (Heeft moeite effect?) Beatrix Kinderziekenhuis

34 Bloeddruk: hypotensie Kinderen kunnen effectief compenseren Hartfrequentie SVR (systemisch vaatweerstand) Dus: (lang) normale bloeddruk, ondanks ernstig gecompromitteerde weefselperfusie Beatrix Kinderziekenhuis

35 35

36 2. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?) Tachypneu Veranderd BEWUSTZIJN Huid ( T, bleek, gemarmerd) Afgenomen diurese Beatrix Kinderziekenhuis

37 C: alarmsymptomen Verminderd bewustzijn Bradycardie Hypotensie Beatrix Kinderziekenhuis

38 Veranderd bewustzijn Tekortschietende oxygenatie van de hersenen: Cerebrale hypoxie / hypoperfusie Beatrix Kinderziekenhuis

39 Behandeling shock Afhankelijk van onderliggende ziekte Vulling NaCl 0,9% 20 ml/kg Bij geen effect van vulling start dopamine Bij kinderen middel van eerste keus Doorgaan met vullen Start laagdrempelig noradrenaline Met name bij septische shock

40 Leerdoelen Voor opvangen van kind in kritieke toestand is vroeg herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel Herkennen van falend compensatie mechanisme is essentieel Veranderd bewustzijn is alarmsignaal Beatrix Kinderziekenhuis

41 Voorbeelden 41

42

43 1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)

44

45 1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)

46

47 1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)

48 Ziektebeelden

49 Ziektebeelden

50 Wat is dit??

51 Laryngitis subglottica Definitie: Hoge luchtweginfectie obstructie (Virale) slijmvliesontsteking deel van trachea Blafhoest Inspiratoire stridor Dyspneu

52 Blafhoest

53 Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)

54 Eerste handelingen ABC en D stabiel? Nee, schakel extra hulp in Bel intensivist/anaesthesie/kno arts MMT

55 55

56 Pathofysiologie Zwelling larynx- en tracheamucosa, net onder stembanden, door ontsteking en oedeem.

57 Verwekkers Parainfluenza (75%) Respiratoir syncytiaalvirus (RSV), Humaan metapneumovirus (hmpv) Influenza-, adeno- en coronavirus Mycoplasma pneumoniae

58 Epidemiologie Kinderen < 6 jaar Jongers > meisjes Piek in herfst- en wintermaanden

59 Differentiaal diagnose Infectieus Aspiratie Allergie Anatomische afwijkingen

60 Anamnese Voorgeschiedenis: prematuriteit, blafhoest, eerder stridoreus, allergieën (angio-oedeem), intubatie? Ontstaan: acuut (enkele uren) / chronisch (enkele dagen) Aard van stridor : (luid) / expiratoir (piepen) Aspiratie: corpus alienum, inhalatie etsende stoffen, brand / rook?

61 Anamnese Keelpijn / heesheid / slikken / kwijlen / hoe en wanneer voor het laatst gedronken? Wat hebben de ouders / huisarts al gedaan: interventie / medicatie Familie anamnese: andere kinderen / ouders met pseudocroup in VG of nu ziek Vaccinatie status: Haemophilus Influenza type B?

62 Lichamelijk onderzoek Bij verdenking op een (ernstig) bedreigde bovenste luchtweg/ verdenking epiglottitis, is in de keel kijken gecontraindiceerd Interventies en handelingen die tot meer onrust kunnen leiden, zoals aspecten van het lichamelijk onderzoek, zijn ook gecontraindiceerd

63 Lichamelijk onderzoek AH, HF, SaO2, Westleyscore, temp en RR alleen op indicatie. Houding (voorover gebogen?), heesheid stem, speekselvloed/kwijlen, slikken Respiratoire symptomen: blafhoest, in- en/of expiratoire stridor, dyspnoe (mogelijkheid tot praten, hulpademhalingspieren) auscultatie (kwaliteit ademgeruis, bijgeluiden). Neurologische symptomen: onrust, bewustzijn, kan patient praten, hoesten, slikken?

64 Indicatie voor opname Absoluut Onrust Significanite dyspneu, ondanks dexamatheson Relatief Patient niet in staat naar ziekenhuis te gaan Onvermogen verzorgers Angst ouders Voorgeschiedenis

65 Overleg met IC Persisterende Westleyscore van 11 Dreigende respiratoire insufficiëntie Lage saturaties < 95% Verlaagd bewustzijn en/of uitputting Onvoldoende tot geen reactie op corticosteroïden na 2-4 uur Noodzaak tot vernevelen adrenaline 2x binnen 1 uur.

66 Epiglottitis Acute bacteriele infectie van epiglottis Epiglottitis is zeldzaam na invoering van Hib-vaccinatie in 1992

67 Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)

68 Anamnese < 24 uur Acuut ziek Snel progressieve stridor Niet meer slikken en kwijlt

69 Lichamelijk onderzoek Septisch ziek Voorover gebogen Kwijlen Stridor Geen verder LO

70 Veiligstellen luchtweg

71

72 Wat is dit??

73 Acuut astma/exacerbatie Definitie: Sterke toename van bronchusobstructie bij een astmapatiënt die niet verbetert na een paar giften van een bronchusverwijder door middel van inhalatie

74 Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)

75 Eerste handelingen ABC en D stabiel? Nee, schakel extra hulp in Bel intensivist/anaesthesie/volg APLS, geef zuurstof, ventolin, prednison MMT Ja, bepaal de aard van de mate van astma exacerbatie

76 Pathofysiologie Luchtwegontsteking, meestal allergisch bepaald. Bij het jonge kind vaak door een virale infectie geluxeerd Contractie van bronchiaal glad spierweefsel, oedeem en hypersecretie Mucusplugging, met ventilatie-perfusie mismatch

77 Differentiaal diagnose (NB: Bij kinderen < 1 jaar ontstaat ernstige dyspnoe meestal niet tgv astma) Bronchiolitis / virale LWI met bronchusobstructief beeld Pneumonie Stemband dysfunctie Pneumothorax Longoedeem Aspiratie vreemd lichaam (pinda, speelgoed, maaginhoud) Anafylactische reactie (pinda) Anatomische afwijkingen (bv. tracheo- of bronchomalacie) Hyperventilatie, primair of secundair Atelectase

78 Anamnese Eerdere (IC)-opnames of SEH-bezoeken Laatste prednison kuur Duur exacerbatie Gebruikte medicatie (techniek) en respons Uitlokkende factor? (expositie allergeen, (virale) infectie, roken thuis, andere aspecifieke prikkels?)

79 Lichamelijk onderzoek Algemeen AH, HF, SaO2, (RR), perifere circulatie, temperatuur Respiratoire symptomen: Dyspnoe (praten, gebruik van hulpademhalingsspieren) Auscultatie aanwezigheid ademgeruis Neurologische symptomen onrust, bewustzijnsdaling

80 Ernstig astma Te kortademig om te eten of te spreken Intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren Ademfrequentie >50/minuut (2-5 jaar), >30/minuut (>5jaar) Polsfrequentie> 140/minuut Stille thorax

81 Intrekkingen

82 Levensbedreigend astma Verminderd bewustzijn/ geagiteerd gedrag Dreigende uitputting Sterk verminderde ademarbeid, gasping Zuurstofsaturatie < 88% in lucht of zichtbare cyanose Stille thorax

83

84 Wat is dit?

85 Bronchiolitis Definitie; Acute (virale) luchtweginfectie met ontsteking en obstructie van de kleine luchtwegen bij voornamelijk onder de 2 jaar

86 Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)

87 Eerste handelingen Indien niet ABC-stabiel Bel intensivist/anesthesie MMT Geef zuurstof

88 Pathofysiologie Inflammatie in de bronchioli Oedeem van de (sub)mucosa Necrose en verlies trilhaarcellen Mucusproductie Gevolg: Airtrapping Atelectase Shunting/verminderde gasuitwisseling

89 Verwekkers RSV Rhino (Para)-influenza Adeno Corona Humaan metapneumovirus

90 Differentiaal diagnose Pulmonaal: pneumonie, piepen bij virale infectie, astma, anatomische afwijking van de bronchiaalboom, corpus alienum, pseudocroup, kinkhoest Cardiaal: congenitale hartafwijking, myocarditis, decompensatio cordis Gastro-intestinaal: gastro-oesofageale reflux met aspiratie Systemisch: sepsis, cystische fibrose

91 Anamnese Hoesten, verkouden, piepende ademhaling, apneu Koorts Verminderde intake en mictie Onrust, minder alert

92 Lichamelijk onderzoek Vitale parameters (AH, Sat, HA, (RR), Temp,), tekenen van dehydratie Aspect van de ademhaling: apneu, rhinitis, neusvleugelen, intrekken, gebruik van Hulpademhalingsspieren, hyperexpansie thorax, meebewegen van hoofd ( bobbing ) bij de ademhaling

93 93

94 Lichamelijk onderzoek Auscultatie: verlengd expirium, piepen, crepitaties Palpabele lever / milt bij hyperinflatie, perifere pulsaties Bewustzijnsdaling

95 Opname indicatie Zuigeling met agitatie / onrust of verminderde alertheid (cave hypoxie) Ademhalingsfrequentie 50/min. in combinatie met andere risicofactoren Bij persisterende saturatie 92%: (dreigende) dehydratie / onvoldoende intake (< 50%) Apneu risico of andere risicofactoren voor gecompliceerd beloop

96 Apneu risico Jonge kinderen (< 2 maanden) Ex-prematuriteit (geboren < 37 wk, postconceptionele lft. < 48 wk) Co-morbiditeit, met name van de tractus respiratorius Onderliggend neurologische problemen, mn hypotonie

97 Behandeling Ondersteunende maatregelen Xylometazoline Zuurstof Proefverneveling ventolin/atrovent Sondevoeding

98 Vragen?