Interpretatie van arteriële bloedgassen

Transcriptie

1 Interpretatie van arteriële bloedgassen Prof. Dr. Walter Vincken, Diensthoofd Pneumologie en Slaaplabo Volwassenen, AZ VU Brussel, België Inhoud: Inleiding A. Hypercapnie B. Hypoxemie C. Hypocapnie D. Metabole acidose E. Metabole alkalose F. Respiratoire insufficiëntie Besluit en samenvatting Inleiding. Arteriële bloedgassen (ABG) worden gemeten in bloed door punctie van een perifere arterie, meestal de arteria radialis. Na de punctie wordt het arteriële bloed in een luchtvrije spuit op ijs zo snel mogelijk vervoerd naar het laboratorium voor onmiddellijke analyse. Correcte interpretatie van de ABG vereist dat de relevante omstandigheden waarin ze worden afgenomen bekend zijn en dus op de aanvraag tot analyse genoteerd worden: zonder of met zuurstof, zuurstofdebiet, in rust of bij inspanning, wakker of in slaap, spontane ademhaling of geventileerd,... De in het laboratorium belangrijkste gemeten of berekende parameters zijn: a) Parameters die toelaten de oxygenatie van het bloed te beoordelen: - de P a O 2 of zuurstofspanning in het arterieel bloed - de S a O 2 of zuurstofsaturatie van het arterieel bloed. Deze parameters laten toe vragen zoals 'is er normoxemie of eerder hypoxemie en desaturatie? te beantwoorden. b) Parameters die toelaten de alveolaire ventilatie en de zuur-base status van het bloed te beoordelen: - de P a CO 2 of koolstofdioxidespanning in het arterieel bloed - de ph of zuurtegraad van het arterieel bloed - de HCO 3 - concentratie of bicarbonaatconcentratie, en het BE of Base Excess. Deze parameters laten toe vragen zoals 'is de alveolaire ventilatie voldoende (normocapnie), onaangepast hoog (hypocapnie) of eerder onvoldoende (hypercapnie)? en 'Is er acidose of eerder alkalose? te beantwoorden.

2 Normale waarden (in mmhg) van P a O 2 en P a CO 2 bedragen: PO 2 PCO 2 arterieel (a) 100* 40 gemengd veneus (v ) NB: 1 kpa = 7.5 mmhg * P a O 2 is leeftijdsafhankelijk: P a O 2 = (leeftijd/3) In het arterieel bloed is de ph normaal 7.4, de bicarbonaatconcentratie 24 meq/l en het Base Excess 0 meq/l. Afwijkingen van deze normale waarden worden hieronder besproken uitgaande van de pathofysiologische mechanismen die ervoor verantwoordelijk zijn. A) HYPERCAPNIE of CO 2 RETENTIE Hypercapnie wordt gedefinieerd als een toegenomen P a CO 2 (normaal: 40 mmhg). Hypercapnie ontstaat ten gevolge van en wijst dus op één of meerdere van de volgende mechanismen: 1. zuivere (alveolaire) hypoventilatie 2. toegenomen CO 2 productie V ( & CO 2 ): VCO & 2 PCO a 2 k VA & 3. ventilatie-perfusie onevenwicht. A.1. Zuivere (alveolaire) hypoventilatie: Daling van de minuutventilatie V ( & E = V& A + V& D ), en dus ook van de alveolaire ventilatie V ( & A ), bij patiënten met in se normale longen is het gevolg van: - onderdrukking van het ademhalingscentrum (gedaalde 'respiratoire drive'): bvb. aandoeningen van het CZS, overdosis van bepaalde drugs en geneesmiddelen (opiaten, barbituraten, sedativa, hypnotica, ); - ademspierzwakte: bvb. neuromusculaire ziekten (ALS, poliomyelitis, Guillain- Barré syndroom, myasthenia gravis, myopathieën, ); - thoraxwandmisvormingen (bvb. kyfoscoliosis, ) inclusief morbide obesitas; - ernstige bovenste luchtwegobstructie. Het gevolg van alveolaire hypoventilatie is een toename van de P a CO 2 (hypercapnie) en een (obligate) daling van de P a O 2 (hypoxemie). Dit laatste vloeit voort uit de alveolaire gasvergelijking: PCO a 2 PA O2 149 R Als de P a CO 2 toeneemt, daalt de P A O 2 en, bij constante alveolo-arteriële zuurstofspanningsgradiënt (P A-a O 2 ), dus ook de P a O 2. Bij een respiratoir quotiënt (R) van 0,8 kan zelfs voorspeld worden dat per toename van 1 mmhg P a CO 2, de P a O 2 met 1,25 mmhg zal dalen. De alveolo-arteriële zuurstofspanningsgradiënt (P A-a O 2 ) is het verschil tussen de alveolaire zuurstofspanning (P A O 2 ) en de arteriële zuurstofspanning (P a O 2 ). De P A-a O 2 bedraagt normaal 5 tot 10 mmhg.

3 Berekening van de alveolo-arteriële zuurstofspanningsgradiënt (P A-a O 2 ) laat toe het onderscheid te maken tussen enerzijds hypoxemie die zuiver te wijten is aan alveolaire hypoventilatie (normale P A-a O 2 ), en anderzijds hypoxemie die het gevolg is van een verstoorde gaswisselingsfunctie van de longen (toegenomen P A-a O 2 ). De hypoxemie te wijten aan alveolaire hypoventilatie kan vrij gemakkelijk gecorrigeerd worden door toediening van zuurstof: aanrijking van de ingeademde lucht met O 2 verhoogt er de fractionele zuurstofconcentratie (F i O 2 ) en, bijgevolg, ook de P i O 2, P A O 2 en P a O 2. Echter, correctie van de hypoxemie door zuurstoftoediening kan de respiratoire 'drive verder onderdrukken, en de hypercapnie verergeren. Een betere en meer definitieve oplossing is de alveolaire ventilatie te doen toenemen (de P a CO 2 daalt dan en de P a O 2 neemt toe) door behandeling, in de mate van het mogelijke, van de oorzaak van de alveolaire hypoventilatie (bvb. toediening van antidota bij drugsoverdosis) en/of door mechanische ventilatie (kunstmatige beademing). Bij acute toename van de P a CO 2 (acute hypercapnie) zal tevens de arteriële ph dalen: er ontstaat acute respiratoire acidose. Dit is het gevolg van de Henderson- Hasselbach vergelijking: [ HCO ph = pk A + log CO 3 ] = 1,6 [ HCO + log 3 ] [ 2] PCO 2,0 03 ph 7.20 / P a CO 2 60 mmhg / HCO meq/l / BE 0 meq/l / P a O 2 75 mmhg Bij persisterende of chronische hypercapnie en respiratoire acidose ontstaat - metabole compensatie: de HCO 3 concentratie (en het Base Excess) nemen toe door HCO - 3 retentie in de nieren. Deze compensatoire metabole alkalose herstelt de arteriële ph tot een bijna normale waarde na ongeveer 2-3 dagen. ph 7.37 / P a CO 2 60 mmhg / HCO meq/l / BE +10 meq/l / P a O 2 75 mmhg A.2. Toegenomen CO 2 productie: De CO 2 productie in de weefsels neemt toe bij verhoogde metabole activiteit, bvb. bij inspanning, bij koorts. Het is echter zelden een oorzaak van CO 2 retentie of hypercapnie, tenzij bij patiënten die hun V & E (en V & A ) niet voldoende kunnen verhogen (cfr. A.1.) A.3. Ventilatie-perfusie onevenwicht: Long- en luchtwegziekten die de 'matching van ventilatie en perfusie verstoren leiden ertoe dat de longen inefficiënte gasuitwisselaars worden. Niet alleen de O 2 opname, maar ook de CO 2 afgifte wordt gestoord, en er ontstaat naast arteriële hypoxemie ook hypercapnie. Zowel de hypercapnie als de hypoxemie leiden tot stimulatie van (centrale en perifere) chemoreceptoren. Het ademcentrum wordt er dan toe aangezet zijn output naar de ademspieren te verhogen (toename van de respiratoire 'drive ) waardoor de V & E toeneemt en de P a CO 2 terugkeert naar normale waarden. De kostprijs is verhoogde ademarbeid wat door de patiënt vaak als kortademigheid of dyspneu ervaren wordt.

4 Deze toename in minuutventilatie van longen met ventilatie/perfusie onevenwicht herstelt minder effectief de P a O 2 dan de P a CO 2. Immers, de toename van de lokale ventilatie in regio's met zeer lage V & Q/ & ratio (shunt-like regio's) blijft beperkt. Deze regio's blijven weinig geoxygeneerd bloed toevoegen aan het gemengde arteriële bloed, zodat steeds een zekere graad van hypoxemie blijft bestaan. Gevolgen van arteriële hypercapnie Andere gevolgen van arteriële hypercapnie, naast arteriële hypoxemie en respiratoire acidose zijn: 1. Ter hoogte van het centrale zenuwstelsel (CZS) ontstaat cerebrale vasodilatatie met toegenomen cerebrale perfusie en toegenomen druk in het cerebrospinale vocht (intracraniële hypertensie). Dit leidt tot: hoofdpijn, papiloedeem rusteloosheid, gemoedsstoornissen (flapping) tremor verminderd bewustzijn tot coma ('carbonarcose') 2. Perifere vasodilatatie leidt tot een rozerode (cherry red), warme huid, zodat de begeleidende hypoxemie en cyanose verdoezeld en onopgemerkt worden. B) HYPOXEMIE. Arteriële hypoxemie wordt gedefinieerd als een daling van de P a O 2 (normaal: 100 mmhg). Oorzaken van hypoxemie zijn: 1. Gedaalde P A O 2 : a. Gedaalde P i O 2 b. Alveolaire hypoventilatie (met toegenomen P a CO 2 ) PCO a 2 PA O2 = PiO 2 R 2. Toegenomen P A-a O 2 : c. Diffusiestoornis d. Ventilatie/perfusie onevenwicht e. Rechts-links shunt 3. Gedaalde gemengd veneuze zuurstofspanning P ( vo 2 ): f. Gedaald hartdebiet (C.O. of Q tot ) g. Toegenomen O 2 verbruik ( V & O2 ) of O 2 opname in de weefsels B.1.a. Gedaalde P i O 2 : Komt in feite enkel voor op grote hoogte (in het gebergte, in het vliegtuig) waar de omgevingsdruk (P B ) daalt, en bijgevolg ook de zuurstofspanning in de ingeademde lucht (P i O 2 ): P i O 2 = P B x F i O 2

5 B.1.b. Alveolaire hypoventilatie (cfr. supra: A.1.): Dit leidt tot hypercapnie (toegenomen P a CO 2 ) en, obligaat daarmee verbonden hypoxemie (gedaalde P a O 2 ): PCO a 2 PA O2 = PO I 2 R Als P a CO 2 stijgt, daalt P A O 2 en, bij gelijke P A-a O 2, ook de P a O 2. B.2.c. Diffusiestoornis: Wanneer de alveolo-capillaire membraan verdikt is (door bvb. oedeem, ontsteking of fibrose van het longinterstitium) of haar oppervlakte ingekrompen is (bvb. longemfyseem), wordt de diffusie van O 2 in (en van CO 2 uit) het capillaire bloed bemoeilijkt. Dit leidt echter zelden tot arteriële hypoxemie bij rust. Inderdaad, omwille van het grote verschil in zuurstofspanning (PO 2 ) tussen gemengd veneus bloed P ( VO 2 = 40 mmhg) en alveolair gas (P A O 2 = 100 mmhg) diffundeert O 2 vlot doorheen de alveolo-capillaire membraan en neemt de PO 2 van het bloed in de longcapillairen snel toe van 40 tot 100 mmhg in nauwelijks 0.25 sec. De transittijd van bloed doorheen de longcapillairen bedraagt 0.75 sec. bij rust. Er is dus ruim tijd om het veneuze bloed te 'arterialiseren', zelfs bij longziekten met verdikking of inkrimping van de alveolocapillaire membraan. Wel is het zo dat tijdens inspanning, wanneer de bloedstroom versnelt en de capillaire transittijd verkort, patiënten met interstitiële longziekten hypoxemie kunnen ontwikkelen door het mechanisme van diffusie limitatie. B.2.d. Ventilatie/perfusie onevenwicht: Zelfs in normale longen bestaat er een zekere (alhoewel geringe) graad van ventilatie/perfusie onevenwicht: dependente (basale) longregio's worden relatief ondergeventileerd voor hun graad van perfusie (ze vertonen een lage V & Q/ & ratio en gedragen zich 'rechts-links shunt-like') en niet-dependente (apicale) longregio's worden relatief overgeventileerd voor hun graad van perfusie (ze vertonen een hoge V & Q/ & ratio en, bijgevolg, een 'dode ruimte effect, de zogenaamde alveolaire dode ruimte). Bij talrijke longziekten, zowel van het obstructieve als het restrictieve type, is dit ventilatie/perfusie onevenwicht toegenomen. De meeste van deze longaandoeningen tasten de longen niet homogeen maar heterogeen aan: sommige longregio's worden normaal geventileerd en doorbloed en functioneren relatief normaal, andere longregio's zijn zwaar aangetast en vertonen een te lage of te hoge ventilatie/perfusie verhouding. Het bloed afkomstig uit longregio's met lage V & Q/ & ratio is onvoldoende geoxygeneerd en draagt bij tot een 'rechts-links shunt-like effect met arteriële hypoxemie tot gevolg. B.2.e. Rechts-links shunt: Een echte rechts-links shunt betekent dat veneus bloed in het linkerhart en het arterieel vaatstelsel terechtkomt zonder doorheen geventileerde longregio's gestroomd te hebben.

6 Zelfs in normale longen bestaat er een kleine rechts-links shunt: een deel van het bloed van de bronchiale arteriën draineert rechtstreeks in de pulmonale venen en een deel van het bloed van de coronaire arteriën draineert via de Thebesian venen rechtstreeks in het linker atrium. Deze normale, anatomische rechts-links shunt (Q S ) bedraagt slechts enkele procenten van het totale hartdebiet (Q T ) en leidt tot een daling van de P a O 2 met ongeveer 5 mmhg. Sommige aandoeningen leiden tot een toename van de anatomische rechts-links shunt en veroorzaken, afhankelijk van de grootte van de shunt (uitgedrukt als QS % ) een min of meer ernstige arteriële hypoxemie. QT Men onderscheidt: - intracardiale shunts bvb. atrium septum defect, ventrikelseptum defect, - intrapulmonale shunts bvb. arterio-veneuze malformaties of fistels. De hypoxemie die er het gevolg van is, is veel moeilijker dan bij andere oorzaken van hypoxemie te corrigeren door zuurstoftoediening (verhoging van de F i O 2 en, bijgevolg, de P i O 2 en P A O 2 ). Dit is het gevolg van het feit dat 'geshunt bloed dat de geventileerde alveoli 'bypasst nooit blootgesteld wordt aan de verhoogde P A O 2 en dus veneus van samenstelling blijft. Enige verbetering van de hypoxemie wordt bewerkstelligd doordat O 2 toegevoegd wordt, vooral in opgeloste vorm, aan capillair bloed in de geventileerde regio's. Deze eigenschap van anatomische rechts-links shunts om 'refractaire hypoxemie te veroorzaken, m.a.w. een minder dan verwachte toename van de P a O 2 bij toediening van 100% zuurstof (F i O 2 = 1), wordt trouwens als klinische test aangewend om deze oorzaak van hypoxemie te onderscheiden van de andere oorzaken. B.3. Gedaalde P VO 2 : Daling van het hartdebiet (C.O. of Q T ) bij linkerhartfalen leidt tot een vertraging van de bloedstroom in de systemische capillairen. Er wordt dan meer O 2 onttrokken uit de capillairen in de weefsels, en de P VO 2 daalt. Een daling van de PVO 2 kan ook het gevolg zijn van een verhoogd O 2 verbruik of verhoogde O 2 opname in de perifere weefsel en organen. Wanneer gemengd veneus bloed met een lagere P VO 2 aan de pulmonale capillairen aangeboden wordt, bemoeilijkt dit de arterialisatie ervan en draagt dit bij tot arteriële hypoxemie, vooral wanneer door ziekte van de long reeds een diffusiestoornis, ventilatie/perfusie onevenwicht en/of shunt aanwezig zijn. Gevolgen van arteriële hypoxemie 1. Stimulatie van perifere chemoreceptoren toename van de centrale respiratoire 'drive stimulatie van de ademspieren hyperventilatie (toename van f b en V T ) toename van ademarbeid dyspneu daling van de P a CO 2 (hypocapnie) respiratoire alkalose

7 2. Pulmonale vascoconstrictie toename van de pulmonale arteriële bloeddruk (PAP): pulmonale hypertensie 3. Daling van de S a O 2 ~ toename van de gedesatureerde Hb concentratie cyanose 4. Weefselhypoxie met orgaandisfunctie CZS: hoofdpijn, slaperigheid, gedaald bewustzijn, verwardheid cardiovasculair: tachycardie, (lichte) hypertensie nieren: verstoorde nierfunctie, zoutretentie, proteïnurie [N.B. een andere oorzaak van weefselhypoxie ZONDER hypoxemie is anemie (gedaald Hb-gehalte), carboxyhemoglobinemie (CO intoxicatie), sulf- of methemoglobinemie. Deze patiënten zijn hypoxisch maar niet cyanotisch.] 5. Weefselhypoxie met omschakelen naar anaëroob metabolisme productie van lactaat met metabole (lactaat) acidose. 6. Secundaire polycythemie (polyglobulie) door toename van het door de nier gesecreteerde erythropoïetine. Polycythemie verhoogt de viscositeit van het bloed. Noteer nogmaals Berekening van de alveolo-arteriële zuurstofspanningsgradiënt (P A-a O 2 ) laat toe de hypoxemie toe te schrijven aan een stoornis van de (pulmonale) gaswisseling (diffusiestoornis, ventilatie/perfusie onevenwicht, rechts-links shunt): in dit geval is de P A-a O 2 toegenomen (normaal: 5 à 10 mmhg). Hypoxemie met normale P A-a O 2 wijst op zuivere alveolaire hypoventilatie. C) HYPOCAPNIE Hypocapnie (gedaalde P a CO 2 ) is het gevolg van (alveolaire) hyperventilatie. Alveolaire hyperventilatie is meestal het gevolg van arteriële hypoxemie en stimulatie van perifere chemoreceptoren (cfr. supra), tenzij vanzelfsprekend de hypoxemie zelf het gevolg is van alveolaire hypoventilatie. Hyperventilatie kan ook optreden in geval van: - weefselhypoxie door anemie, CO-intoxicatie, sulf- en methemoglobinemie [in deze omstandigheden is de P a O 2 normaal maar de arteriële zuurstofinhoud of zuurstof content, C a O 2, gedaald] - hypotensie (shock) via stimulatie van intra-arteriële baroreceptoren - stimulatie van interstitiële J-receptoren in de long (bvb. bij interstitieel longoedeem) - psychogeen hyperventilatiesyndroom - [deze diagnose kan pas gesteld worden na uitsluiten van alle andere, organische oorzaken van hyperventilatie)

8 Hypocapnie leidt, conform de Henderson-Hasselbach vergelijking, tot respiratoire alkalose (toename van de arteriële ph > 7.40). Halvering van de P a CO 2 (van 40 naar 20 mmhg) leidt tot een toename van de ph met 0.2 eenheden (van 7.4 naar 7.6). ph 7.60 / P a CO 2 20 mmhg / HCO 3-24 meq/l / BE 0 meq/l / P a O mmhg Indien de (alveolaire) hyperventilatie, arteriële hypocapnie en respiratoire alkalose persisteren, ontstaat een compensatoire metabole acidose: de nier zal HCO 3 - in de urine uitscheiden, waardoor de arteriële bicarbonaatconcentratie [HCO 3 - ] daalt en de arteriële ph naar een meer normale waarde toe daalt (net boven 7.40). Het Base Excess is dan negatief en wordt dan Base Deficit genoemd. ph 7.43 / P a CO 2 20 mmhg / HCO 3-16 meq/l / BE -8 meq/l / P a O mmhg D) METABOLE ACIDOSE In deze context betekent 'metabool een primaire verandering in de plasma bicarbonaat concentratie [HCO 3 - ]. Bij metabole acidose is er een opstapeling van zuren in het bloed. Plasma bicarbonaat (HCO 3 - ) buffert het zuur, waardoor CO 2 en H 2 O gevormd worden en de [HCO 3 - ] daalt. Conform de Henderson-Hasselbach vergelijking daalt dan ook de ph. Er ontstaat een Base Deficit (negatief Base Excess). ph 7.20 / P a CO 2 40 mmhg / HCO 3-16 meq/l / BE -8 meq/l / P a O mmhg Metabole acidose kan te wijten zijn aan: - nierinsufficiëntie (accumulatie van fosfor- en zwavelzuren) - ontregelde diabetes mellitus (suikerziekte): keto-acidose - weefselhypoxie of weefsel hypoperfusie (bvb. bij shock): lactaat acidose - intoxicaties (bvb. ingestie van acetylsalicylzuur, ethyleenglycol = antivriesmiddel, ). Bij persisterende metabole acidose ontstaat een compensatoire respiratoire alkalose: de [H + ] ionen stimuleren chemoreceptoren, de centrale ventilatoire 'drive neemt toe, de ademspieren worden gestimuleerd met toename van de V & E (maar ook ademarbeid en dyspneu) tot gevolg. Deze hyperventilatie leidt tot daling van de P a CO 2 en toename van de ph naar een meer normale waarde toe (compensatoire hypocapnie en respiratoire alkalose). ph 7.37 / P a CO 2 25 mmhg / HCO 3-16 meq/l / BE -8 meq/l / P a O mmhg

9 E) METABOLE ALKALOSE Bij metabole alkalose is de [HCO 3 - ] in het plasma toegenomen en, bijgevolg, eveneens de ph en het Base Excess. Een toename van het plasmabicarbonaat kan het gevolg zijn van bvb.: - verlies van zuur via de nieren (bij bepaalde renale tubulopathieën) - verlies van zuur via de tractus digestivus (verlengd braken, diarree) - overdreven orale inname van alkali (bvb. bij patiënten met overdreven maagzuursecretie en gastro-oesofageale reflux) - inname van bepaalde geneesmiddelen (bvb. diuretica, glucocorticosteroïden) - hypercorticisme (Cushing syndroom) - hypokaliëmie ph 7.55 / P a CO 2 40 mmhg / HCO 3-33 meq/l / BE +7 meq/l / P a O mmhg Bij persisterende metabole alkalose ontstaat hypoventilatie: verminderde output van de chemoreceptoren doet de centrale respiratoire drive dalen, waardoor de V & E afneemt, de P a CO 2 toeneemt en de ph naar een meer normale waarde toe daalt. Men spreekt dan van respiratoire compensatie van de metabole alkalose. ph 7.43 / P a CO 2 50 mmhg / HCO 3-33 meq/l / BE +7 meq/l / P a O 2 90 mmhg F) RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE of RESPIRATOIR FALEN Wordt gedefinieerd als hypoxemie (P a O 2 < 60 mmhg) met of zonder hypercapnie (P a CO 2 > 50 mmhg): om de diagnose van respiratoir falen te stellen is afname van ABG onontbeerlijk. Men onderscheidt 2 types respiratoire insufficiëntie: - Respiratoire Insufficiëntie type I: oxygenatie falen: hypoxemie zonder hypercapnie (vaak zelfs met hypocapnie te wijten aan alveolaire hyperventilatie secundair aan de hypoxemie). De P A-a O 2 is toegenomen. Het probleem situeert zich in de longen/luchtwegen. - Respiratoire Insufficiëntie type II: ventilatoir falen: hypoxemie met (en te wijten aan) hypercapnie. De P A-a O 2 is normaal. Het probleem situeert zich in de adempomp (centrale controller, neuromusculair apparaat, thoraxwand).

10 BESLUIT en SAMENVATTING Arteriële bloedgassen zijn uitermate nuttig om de integriteit en correcte functie van het respiratoir systeem in zijn geheel, en afwijkingen daarvan, te beoordelen. Een correcte interpretatie van arteriële bloedgassen vereist een correcte afname, transport en behandeling ervan, inclusief het noteren van de omstandigheden waarin ze werden afgenomen. Arteriële bloedgassen verschaffen inlichtingen over zowel de oxygenatiegaswisselingsfunctie van de longen als over de ventilatie-pompfunctie van het respiratoir apparaat. Ze laten toe afwijkingen van het zuur-base evenwicht toe te schrijven aan primair respiratoire dan wel metabole aandoeningen, en aan de hand van af- of aanwezigheid van compensatoire veranderingen na te gaan of deze afwijkingen acuut dan wel persisterend of chronisch zijn. Bij de interpretatie van arteriële bloedgassen wordt best uitgegaan van de pathofys iologische mechanismen die de afwijkingen veroorzaken. Aldus komt men tot een etiologische diagnose en correcte behandeling.