Beroerte bij de vrouw: the feminine touch

Beroerte bij de vrouw: the feminine touch DR. SOFIE DE BLAUWE

Inleiding Vrouwen streven naar gelijkwaardige behandeling

Inleiding Vrouwen moeten anders behandeld worden dan mannen

Belangrijkste doodsoorzaak vrouwen in Europa? A. Borstkanker Cardiovascular disease kills B. Dementie C. Hart- en bloedvataandoeningen 51% of women in Europe and D. Longkanker E. Colonkanker breast cancer kills 3%

Inleiding

Epidemiologie Ischemische beroerte Per leeftijdscategorie meer mannen, tenzij > 85j Vrouwen worden ouder In absoluut aantal meer vrouwen Intracerebrale bloeding Subarachnoïdale bloeding Meer aneurysmata, meer ter hoogte van PCOM Meer risico op ruptuur? Cerebrale veneuze sinustrombose Zwangerschap en puerperium Hormonale anticonceptie > < < Herseninfarct Hersenbloeding Subarachnoïdale bloeding Cerebrale veneuze sinustrombose Bushnell C et al. Stroke 2014;45

Risicofactoren Risicofactoren identiek aan mannen Diabetes (groter impact) Hypercholesterolemie Roken Fysieke inactiviteit Risicofactoren frequenter bij vrouwen Depressie en psychosociale stress Hypertensie Migraine met aura Voorkamerfibrillatie Risicofactoren uniek voor vrouwen Zwangerschap en puerperium Hormonale anticonceptie en substitutie Bushnell C et al. Stroke 2014;45

Voorkamerfibrillatie In absolute aantallen: evenveel VKF bij mannen en vrouwen Boven 75 jaar: meer vrouwen (± 60%) Vrouwelijk geslacht is een onafhankelijke predictor voor beroerte bij patiënten met VKF: Zweden 1 : 100 802 patiënten met non-valvular VKF: 6,2%/j ischemische beroerte bij vrouwen 4,2%/j ischemische beroertes bij mannen Canada 2 : 83513 AF patiënten (52.8% vrouw) 65 j: vrouwen (2.02 per 100 py; 95% CI, 1.95 2.10) mannen (1.61 per 100 py; 95% CI, 1.54 1.69; P<0.001). 75 j: 2.38 (95% CI, 2.28 2.49) bij vrouwen 1.95 (95% CI, 1.84 2.07) bij mannen (P<0.001). Vrouwen hebben meer cardio-emboligene beroertes Warfarine lijkt groter effect te hebben bij vrouwen: meer reductie beroerte bij vrouwen: 60% RRR 0,4 95% CI [0,3-0,5] versus 40% RRR bij mannen 0,6 95% CI [0,5-0,8] Fang MC et al. ATRIA study. Circulation 2005;112:1687-1691 Iets minder vrouwen behandeld met anticoagulantia tov mannen 88% versus 89.7%; adjusted OR, 0.93; 95% CI, 0.88 0.98) Reeves, Stroke 2009;40:1127-1133 NOACs: RELY 36,4%, ARISTOTLE 35,3%, ROCKET-AF 39,7%: gelijkaardig effect

Voorkamerfibrillatie www.escardio.org/guidelines www.jwatch.org

Spector JT et al, Am J Med 2010;123:612-624 Schurks M et al, BMJ 2009;339:b3914 Kurth T, Diener H-C. Stroke 2012;43:3421-3426 Migraine met aura Prevalentie migraine: 18,5%, 4x meer vrouwen migraine + aura: 4,4% Migraine + aura: 2x hoger risico op ischemische beroerte: Associatie bij vrouwen is groter + orale contraceptiva: OR 7.02; 95% CI [1.51 32.68] + OAC + roken OR 9.03; 95% CI [4.22 19.34] Hoger risico op hemorragische beroerte: Meer fatale bloedingen Hoger risico op TIA: RR 1,56 95 % CI [1,03-22,26] Women s Health Study: absolute risico laag: 4 extra beroertes/10.000 vrouwen Meer risico bij hogere frequentie van aanvallen Meer risico wanneer aura zonder nausea en braken Meer niet-invaliderende beroertes

Migraineus infarct Migraine met aura als RISICOFACTOR Migraine met aura als OORZAAK voor de beroerte Migraineus infarct: Voorgeschiedenis van migraine met aura, met een voor hem/haar typisch aura, gedurende > 60 minuten, met een infarct in een relevante regio op beeldvorming, zonder andere oorzaak 0,3-0,5% van alle beroertes (Lausanne en Dijon registry) Kurth T, Diener H-C. Stroke 2012;43:3421-3426

Zwangerschap en puerperium 34 strokes per 100 000 deliveries ( 21 per 100 000 in niet-zwangere jonge vrouwen) Any stroke 10-46; IS 4-41; ICH 4-53; CVST 12/100 000 (tot 450/100 000 in ontwikkelingslanden) 3 de trimester en puerperium (tot 12 weken postpartum) Kamel H et al. NEJM 2014;370(14):1307-1315 Veneuze stase en hypercoagulabiliteit (APC resistentie, prot S gedaald, gestegen fibrinogeen) Hypertensie! 1994/1995 tot 2006/2007 US: 47% stijging stroke-gerelateerde opnames antenataal (0,15-0,22/1000 deliveries) 83% stijging stroke-gerelateerde opnames postnataal (0,12-0,22/1000 deliveries) AHT en hartlijden Khan M et al. Int J Stroke 2013;8:265-272 Bushnell C et al. Stroke 2014;45

Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie Hoge bloeddruk zonder tekenen van (pre-)eclampsie Verdwijnt ten laatste 12 weken na bevalling Pre-eclampsie: Proteïnurie 300 mg/24 uurs urinecollectie (vroeg < 37 w, laat > 37w)* Hoge bloeddruk Multisysteemlijden HELLP, MI, DIC, nierfalen, longoedeem en beroerte Eclampsie: pre-eclampsie + epilepsie Risicofactoren: Obesitas, leeftijd (> 40 jaar), Chronische hypertensie (25% ontwikkelt zwangerschapgeïnduceerde hypertensie), Persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van pre-eclampsia of zwangerschapshypertensie, Nulliparitas, Meerlingenzwangerschap, Preexistent vaatlijden, Collageenziekte, Diabetes, Nierlijden Geassocieerd met maternele morbiditeit, mortaliteit, vroeggeboorte, doodgeboorte en laag geboortegewicht Preventie door calcium 1g/dag en/of lage dosis acetylsalicylzuur? * Volgens nieuwe guidelines American College of Obstetrics and Gynecology proteinurie niet vereist indien andere tekenen van ernstige pre-eclampsie Bushnell C et al. Stroke 2014;45

Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie Mild tot matige hypertensie: Abalos et al, Cochrane Database Syst Rev 2007; CD 002252: Lager risico op ontwikkelen van ernstige hypertensie RR 0,5 95% CI [0,41-0,61] Geen significant verschil in risico op ontwikkelen van pre-eclampsie RR 0,73 95% CI [0,50-1,08] Geen voor- of nadeel voor foetus Von Dadelszen et al, J Obstet Gynaecol Can 2002;24:941-945 -10 mmhg ~ 176 g lager geboortegewicht SBP mmhg DBP mmhg Mild 140-149 90-99 Matig 150-159 100-109 Ernstig 160 110 Ernstige hypertensie: American College of Obstetricians and Gynaecologists: eerste keuze labetalol Andere opties: methyldopa, nifedipine Alle antihypertensiva passeren placenta MgSO4 voorkomt eclampsie Bushnell C et al. Stroke 2014;45

Orale contraceptie Verhoogd risico op ischemische beroerte in meta-analyses: RR, 2.75; 95% CI [2.24-3.38] Gillum LA et al. JAMA 2000;284:72-78 OR 2,12; 95% CI [1,56-2,86] Baillargeon JP et al, J Clin Endrinol Metab 2005;90:3863-3870 Afhankelijk van type 1 : Combinatiepil 50 µg RR 1,27 (0,66-2,45) - 2,26 (1,59-3,20) Combinatiepil 30-40 µg RR 1,40 (0,97-2,03) - 2,20 (1,79-2,69) Combinatiepil 20 µg RR 0,88 (0,22-3,53) - 1.53 (1,26-1,87) Progesteron-only (incl IUD, Implanon): geen verhoogd risico bevestigd in meta-analyse: Chaktoura Z et al. Stroke 2009;40:1059-1062 Transdermale patch RR 3.15 (95% CI, 0.79 to 12.6) Vaginale ring RR 2.49 (95% CI, 1.41 to 4.41) Pilgebruik leidt tot milde stijging van bloeddruk (ENIGMA studie) 2: 112 ± 12 mmhg bij pilgebruikers versus 110 ± 11 mmhg bij controlegroep, p=0,04 Zeldzaam hypertensie (2%) Geen effect van duur pilgebruik 1 Lidegaard et al. N Engl J Med 2012;366:2257-66 2 Hickson SS et L, J Hypertens 2001;29:1155-1159

Orale contraceptie Andere risicofactoren bij pilgebruik: Roken AHT Migraine Obesitas Hypercholesterolemie Leeftijd + Trombofilie (RATIO investigators) Significante stijging risico op ischemische beroerte bij Factor V Leiden MTHFR C677T Anti-beta2 glycoprotein Absolute risico laag Geen routinescreening voor start pil: TREATS study. Wu O et al. Health Technol Assess 2006;10:1-110: niet kosten-effectief voor VTE, CVST en IS nog veel lagere incidentie, en dus nog veel kleinere kans dat dit kosteneffectief is Effect op hemorragische beroerte onduidelijk

Menopauze en HST Hoewel inconsistent, signalen dat vroegere menopauze leidt tot hoger risico op IS (zowel natuurlijk als chirurgisch) Oestrogenen protectief? HST verhoogt potentieel het risico op beroerte (Cochrane database 1 ) HERS I en II HR 1,1 (0,9-1,7) en 1,09 (0,75-1,06) CEE + MPA WEST HR 1,1 (0,8-1,6) 1mg estradiol WHI HR 1,3 (1,0-1,7) CEE + MPA en 1,4 (1,1-1,7) CEE alleen Transdermaal oestrogeen? Case-control study 2 toonde geen verhoogd risico Effect op ICH of SAH onduidelijk 1 Marjoribanks et al. Cochrane Database Syst Rev 2012 2 Renoux C et al, BMJ 2010;2340:c2519

Cerebrale veneuze sinustrombose 0,5-1% van alle beroertes 2% zwangerschapsgerelateerde beroerte ± 75% vrouwen Risicofactoren: Trombofilie Kanker Infecties Hematologische aandoeningen Auto-immuunpathologie Orale contraceptie Zwangerschap en puerperium Ouder, multipariteit, braken, anemie, Mortaliteit 2-10%, relatief goede outcome Recidief 2-5%, verhoogd risico op andere trombotische events (4-14%) Geen contra-indicatie voor nieuwe zwangerschap, evt profylactische LMWH Körv J. Pregnancy and stroke, ESOC Glasgow, 2015

Andere symptomen Vrouwen presenteren vaker met niet-traditionele beroertesymptomen (OR 1,62 95% CI [1,2-2,2]) bij IS Bewustzijnsdaling Vrouwen 17% versus mannen 12% Labiche et al, Ann emerg Med 2002 Vrouwen 23% versus mannen 15%; P0.03 Lisabeth et al, Stroke 2009 Vrouwen 78% normaal bewustzijn bij opname versus 84% mannen Glader et al, Stroke 2003 Hoofdpijn OR 1,3 95% CI [1,1-1,6] Tentschert et al, Stroke. 2005;36:e1 3. Zwakte, kortademigheid, verwardheid, desoriëntatie, gedragsverandering, agitatie, hallucinaties, braken, epilepsie, hik, 52% van de vrouwen heeft 1 niet-traditioneel symptoom 4% van de vrouwen heeft alleen niet-traditionele symptomen Campagnes gericht op herkennen van traditionele symptomen Lisabeth L et al. Stroke 2009;40:2031-2036

Andere behandeling: acuut Vrouwen hebben 30% minder kans op behandeling met IV rtpa Vrouwen vaak ouder (hoewel geen absolute CI) Grotere delays pre- en in-hospital Tengevolge van niet-traditionele symptomen? Vaker weduwe, wonen alleen Meer contra-indicaties (vb. meer VKF en onder antico) Reeves et al. Stroke 2009; 40:1743-1749

Andere behandeling: LT Vrouwen krijgen minder: Plaatjesremmers OR 0,89; 95% CI [0,84-0,94] Statines OR 0,71; 95% CI [0,60-0,84] Giralt D et al. The gender gap in stroke: a meta-analysis. Acta Neurol Scand 2012;125:83-90

Carotislijden bij vrouwen Andere anatomie a. carotis interna, kleiner kaliber, minder compliante bloedvaten Andere compositie van plaques, stabieler, vaak kortere stenoses Minder hooggradige stenoses Minder vaak CEA (vaak ouder) Onderrepresentatie van vrouwen in grote carotisstudies (± 30%) Meer periprocedurele complicaties, net clinical benefit niet goed Pooled analysis ECST en NASCET: 3157 symptomatische patiënten Perioperatieve stroke/overlijden: Vrouwen 8,7% Mannen 6,8% HR 1,5; 95% CI [1,14-1,67]; p=0,004 ARR 5j cumulatief risico op ipsilaterale ischemische beroerte en perioperatieve beroerte en overlijden: Vrouwen 2,8% Mannen 11% CAVE: geen verschil meer bij recentere studies (CREST) Geen effect meer indien ingreep > 2 weken na stroke/tia (sneller herstel van de plaque?) Rothwell PM et al. Lancet 2004;363:915 924 Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855 2861 Management of carotid stenosis in women. Consensus document. Neurology 2013;8:2258-2268

Vrouwen Hebben meer beroertes dan mannen, op latere leeftijd Hebben andere beroertes dan mannen: Meer subarachnoïdale bloeding Cerebrale veneuze sinustrombose Hebben andere risicofactoren dan mannen: Niet-genderspecifieke risicofactoren: Diabetes, voorkamerfibrillatie en migraine met aura: hoger risico op beroerte Genderspecifieke risicofactoren: zwangerschap, puerperium, hormonale anticonceptie of substitutie Hebben andere symptomen van een beroerte dan mannen: Meer niet-traditionele symptomen zoals hoofdpijn en bewustzijnsdaling Krijgen een andere behandeling zowel in de acute als chronische fase Minder IV trombolyse Carotisendarterectomie Plaatjesremmers en statines Hebben een slechtere outcome na een beroerte dan mannen: Sterven meer ten gevolge van beroertes: derde belangrijkste doodsoorzaak Vaker WZC

Specifieke guidelines: Bushnell C et al. Stroke 2014;45

Vragen?