OVER DE HORIZON van de PARAMEDISCHE ZORG Wat beweegt de één de ander te helpen in zijn bewegingen? Ank Oostendorp van Gaal 1
PROFESSIONELE LOOPBAAN Radboud Universiteit Nijmegen 1966 1967: afdeling Fysische therapie (hoofd: Gerard Worm) 1984 1989: afdeling Fysiologie (hoofd: prof.dr. Jan Bernards) 2000 2007: afdeling Kwaliteit van Zorg (hoofd: prof.dr. Richard Grol) 2
Kenniscyclus KENNIS- ONTWIKKELING KENNIS- VERSPREIDING KENNIS- TOEPASSING 3
Wat kunt u verwachten in dit afscheidscollege? I. Inleiding: Onderzoek: paramedische wetenschappen als patiënt II.De spreekkamer in: Het bevragen van het wetenschappelijk onderzoek Het opstellen van het behandelplan Evaluatie en controle III.De spreekkamer uit; de bouwsteiger op! Bouw van de evidence -piramide IV.Hoe verder? De prognose 4
I. INLEIDING SPEELVELDEN TE OVER! 5
Paramedische speelvelden UMC St Radboud Ziekte van Parkinson Neuromusculaire aandoeningen Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) Whiplassyndroom Lage-rugpijn Motoriek bij ex-premature kinderen Syndroom van Turner Facialisparese Reumatoïde artritis Artrose Hernia nuclei pulposi Bekkenbodeminsuffiëntie Repetitive strain injury (RSI) Chronische pijn 6
Topteams in wisselende samenstelling Ergotherapeuten / diëtisten / fysiotherapeuten / logopedisten Medisch-specialisten (Medisch) psychologen Huisartsen Verpleegkundigen Epidemiologen Statistici Gezondheidseconomen Fysiologen Gezondheidswetenschappers Bewegingswetenschappers 7
Ook paramedische onderzoekers zijn topspelers in hun vakgebieden! Radbode 16 februari 2007 8
Systematiek Methodisch handelen Diagnostische fase oriëntatie onderzoek analyse synthese Therapeutische fase behandelplan evaluatie 9
II. DE SPREEKKAMER IN! 10
Wetenschappelijk onderzoek fysiotherapie als patiënt Indicatie voor wetenschappelijk onderzoek? Welke doelstellingen? Welke strategieën om doelstellingen te bereiken? Welke vormen van onderzoek? Wie is de onderzoeker? 11
Bevraging van de patiënt : de anamnese Problemen van het wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie Van probleem naar klacht Balans tussen wetenschappelijke draaglast (belasting) en draagkracht (belastbaarheid) Ontwikkeling / beloop Stand van zaken / status presens / prognose 12
Anamnese: problemen van het wetenschappelijk onderzoek FT Effectiviteit van fysiotherapie 1991: Fysiotherapie helpt niet ; Effecten van fysiotherapie niet aangetoond 1996: Systematisch literatuuronderzoek: impact! 2005: Kennissynthese: wetenschappelijke evidentie voor oefentherapie bij diverse patiëntengroepen 2007: Consensus over oefentherapie in richtlijnen 13
Anamnese: problemen van het wetenschappelijk onderzoek FT Diagnostiek in de fysiotherapie 1980: diagnostiek gericht op anatomische structuren 1985: Validiteit van klinische diagnostiek? 1995: evolutie naar persoonsgerichte en functionele diagnostiek 2000: vragenlijsten als aanvulling op klinische diagnostiek 2005: implementatie van klinimetrie in de praktijk 14
World Health Organization Classification Assessment Surveys & Terminology Group International Classification of Functioning, Disability and Health 15
International Classification of Functioning, Disability and Health 16
Verdeling van meetinstrumenten over de domeinen van ICF in de reumatologie ICF-domein (Stoornis in) functies (Beperkingen in) activiteiten Participatie (problemen) Aantal (N = 209) % 104 57,1 68 37,4 10 5,5 Anders 27 12,9 17
Anamnese: problemen van het wetenschappelijk onderzoek FT Theorievorming over fysiotherapie 1985: stop met hoe en start met of 1995: methodologiegestuurd effectonderzoek 2000: geen antwoord op hoe, bij wie, waardoor en onder welke omstandigheden 2003: behoefte aan nieuwe kaders en aan theoriegefundeerd onderzoek samen met methodologiegestuurd onderzoek 2005: nieuwe kaders 18
Theorievorming over fysiotherapie: nieuwe denkkaders Anatomie Fysiologie, neuro- en adaptatiefysiologie Psychologie Bewegingsagogie 19
Theorievorming over fysiotherapie: adaptatiefysiologie Vermogen van mens, dier en plant zich aan te passen aan veranderende en nieuwe omstandigheden 20
Theorievorming over fysiotherapie: adaptatiefysiologie homeostatische regelsystemen Bouman & Bernards, 2002 21
Theorievorming over fysiotherapie: psychologie Wetenschappelijke evidentie voor psychologische factoren in relatie tot het ontstaan en het beloop van chronische aandoeningen / klachten Vlaggenparade: gele vlaggen 22
Theorievorming over fysiotherapie: uitgangspunten motorisch leren Intrinsieke motivatie Krachtige leeromgeving (On)bewust leren Leren door doen Eigen leertraject Kanttekening 23
Inrichting praktijk fysiotherapie: anno 2007: bewegingsagogie? 24
Gustav Zander (1835 1920) Zander Instituut 25
Anamnese: problemen van het wetenschappelijk onderzoek FT Drie kernproblemen: Effectiviteit van de fysiotherapie Diagnostiek in de fysiotherapie Theorievorming over fysiotherapie 26
Anamnese: van probleem naar klacht Klacht over effectiviteit 1984: elektrostimulatie van spieren bij perifeer zenuwletsel 1985: eerste beperkende maatregel 1996: chronische lijst en 12-maatregel op grond van ontbrekende wetenschappelijke evidentie 2000: verdere beperking in volume 2005: marktwerking? 27
Anamnese: balans tussen wetenschappelijke draaglast en draagkracht 1980: opinion-based, authority-based en experience-based 1985: indringende vragen over effectiviteit en doelmatigheid 1990: hoge draaglast / belasting versus lage draagkracht / belastbaarheid 1991: disbalans tussen wetenschappelijke draaglast en draagkracht 1995: regulatie onder begeleiding van professionele hulp? 2005: zelfregulatie van de balans 28
Ontwikkeling / beloop: invloed van algemene interne en externe factoren op wetenschappelijk onderzoek FT + / ± / - Wetenschappelijke scholing Systematische literatuuroverzichten Kennissynthese Verslaglegging / EPD Financiering 29
Allied Care 30
Ontwikkeling / beloop: invloed van algemene interne en externe factoren op wetenschappelijk onderzoek FT + / ± / - Wetenschappelijke scholing Systematische literatuuroverzichten Kennissynthese Verslaglegging / EPD Financiering 31
Kennissynthese projecten ZonMw (2006): Lage-rugpijn N = 36 % Etiologisch onderzoek 6 16,7 Preventie onderzoek 4 11,1 Diagnostisch onderzoek 1 2,8 Behandeling 15 41,7 Samenwerking 8 22,2 Implementatie 2 5,6 32
Ontwikkeling / beloop: invloed van algemene interne en externe factoren + / ± / - Wetenschappelijke scholing + Systematische literatuuroverzichten + Kennissynthese + Verslaglegging / EPD ± Financiering ± 33
Op koers? Ja 34
Stand van zaken / status presens Bundeling van beschikbare onderzoekscapaciteit Zwaartepunten van het wetenschappelijk onderzoek 35
Stand van zaken / status presens: bundeling van beschikbare onderzoekscapaciteit Concentratie onderzoek rond vier leerstoelen aan Nederlandse universiteiten Paramedisch Onderzoek Centrum UMC St Radboud rond leerstoel Paramedische Wetenschappen 36
Stand van zaken / status presens: bundeling POC UMC St Radboud Toename aantal wetenschappelijk opgeleide onderzoekers met paramedische beroepsopleiding Uitbreiding van formatie-eenheden Toename aantal academische proefschriften Toename aantal publicaties 37
Stand van zaken / status presens: aantal publicaties POC 60 50 40 30 internationaal nationaal 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 38
Stand van zaken / status presens: zwaartepunten / onderzoekslijnen Patiëntgebonden evaluatieonderzoek Effectiviteit van beweegprogramma s bij patiënten met chronische aandoeningen Meetinstrumenten en classificaties Verklarend onderzoek naar onderliggende mechanismen Onderzoek naar motorische leerprocessen 39
Stand van zaken / status presens: zwaartepunten / onderzoekslijnen Implementatie van patiëntvolgsysteem Implementatie van richtlijnen Implementatie van prestatie-indicatoren 40
Afsluiting diagnostisch proces Voorstel voor behandelplan 41
Behandelplan voor wetenschappelijk onderzoek FT Indicatie voor wetenschappelijk onderzoek? Welke doelstellingen? Welke strategieën om doelstellingen te bereiken? Welke vormen van onderzoek? Wie is de onderzoeker? 42
Indicatie voor wetenschappelijk onderzoek FT? Antwoord Ja Belangrijke opdracht: implementatie van onderzoeksresultaten (kennisontwikkeling) in de spreekkamer voor de individuele patiënt (kennisverspreiding en kennistoepassing) 43
III. DE SPREEKKAMER UIT! DE BOUWSTEIGER OP! 44
Welke doelstellingen? Bouwen van evidence -piramide voor diagnostiek en therapie Integreren in gesystematiseerde klinische ervaringskennis en de wensen, voorkeuren en verwachtingen van patiënten ( patient-based evidence ) 45
Welke strategieën om doelstellingen te bereiken? Uitgangspunt: Voor vernieuwing is de veel toegepaste hiërarchie van onderzoek meestal omgekeerd. Draai de piramide niet om! Bouwcoördinator Bouwen volgens bouwkundige richtlijnen Bouwen met verschillende stenen / onderzoeksopzetten Bouwen kost tijd 46
Welke interventie? Welke onderzoeksopzetten? Gevalsbeschrijving / casuïstiek N = 1 trial Patiëntenserieonderzoek Ecologisch onderzoek Dwarsdoorsnedeonderzoek Patiëntcontroleonderzoek Cohortonderzoek Gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek 47
Wie is de behandelaar? Wetenschappelijk onderzoeker? Onderzoeker in de fysiotherapie-wetenschap Onderzoeker in de ergotherapie-wetenschap Onderzoeker in de logopedie-wetenschap Onderzoeker in de diëtetiek-wetenschap.. Samen: onderzoekers in de paramedische wetenschappen 48
IV. CONCLUSIE DE TOEKOMST 49
Hoe gaat het met de patiënt? Redelijk goed en in rustiger vaarwater Betere balans tussen wetenschappelijke belasting en belastbaarheid Professionalisering en academisering op gang Prognose gunstig Omgevingsfactoren in de gaten houden (labiel evenwicht) Controle 2012 bij evaluatie van nieuwe leerstoelperiode 50
Praktijk FT-MT Heeswijk-Dinther 51
52
Paramedisch Onderzoek Centrum 53
54
55
Opa, nu is het wel genoeg! 56