Inhoud Stress, gehechtheid en probleemgedrag Cees G.C. Janssen Vrije universiteit cgc.janssen@psy.vu.nl Prevalentie, betekenis en theorieën mbt probleemgedrag Gehechtheidstheorie! Dubbele handicap verklaring gedragsproblemen stress en onveilige gehechtheid Gevaar van chronische stress: hersenstructuren Bewijs: onderzoek Sterkenburg Consequenties voor praktijk Prevalentie Koot en Dekker (2001): 40% van mensen met verstandelijke beperking Internationale literatuur: 30% tot 60% (Benson 1985; Eaton & Menolascino 1982; Gillberg et al. 1986; Ineichen 1984; Reid 1985). 3 tot 5 keer groter dan bij niet gehandicapten (Dosen 1990) Hoe ernstiger beperking, des te hoger prevalentie Grootste probleem in dit zorgveld Belangrijkste werkgebied orthopedagogen Theorie over probleemgedrag Hier en nu theorieën: Biologische theorieën Oorzaak: organische afwijking (aberant biology) somatisch (motoriek, epilepsie, zintuigen, hersenvocht en drain, pijn etc.) psychiatrisch (adhd, autisme, psychosen, stemmings- en angststoornissen, dementie) Ecologische theorieën Oorzaak: (sociale) omgeving (aberant environments) Cognitieve theorieën Oorzaak: cognities, ingeslepen interpretaties (aberant beliefs) Leertheorieën Oorzaak: ongewenste leerprocessen (aberant contingencies) Ontwikkelingstheorieën: Psycho-dynamische theorieën Oorzaak: interne psychische processen vanwege bijv. verwaarlozing (aberant motivation) Gehechtheidstheorie Oorzaak: hechting en omgang met stress (aberant sense of safety) 1
Definities Gehechtheidsrelatie: dyadisch Gehechtheidsband Met specifiek persoon Langdurig Emotioneel significant Nabijheid gewenst Afwezigheid stressvol Nabijheid gezocht bij stress!!! Onderscheid t.o.v. vriendschap/liefde me beschermen me troosten plezier in me beleven mijn gevoelens in goede banen leiden Cirkel van veiligheid Ouder gaat in op behoeften van kind Cooper, Hoffman, Marvin & Powell, 1999 Mijn exploratie ondersteunen Mij welkom heten als ik me tot je wend op me letten me helpen plezier delen stress Veilig gehechte kinderen. Sensitiviteit ouders Gebruiken ouders als buffer voor stress en affect-regulatie Bij stresssituaties (veilige haven) Bij exploreren van nieuwe situaties (veilige basis) Niet-veilig gehechte kinderen. Insensitiviteit ouders Kunnen ouders als buffer voor stress en affect-regulatie niet gebruiken Bij stresssituaties (veilige haven: vermijdende gehechtheid) Bij exploreren van nieuwe situaties (veilige basis: resistente gehechtheid) 2
Gehechtheid en stress Gehechtheidsrelatie is systeem van stress- of emotieregulatie Langzaam wennen Start: afhankelijkheid van sensitieve opvoeder aan stress: externe Situaties voorspelbaar: zelfvertrouwen Spiegelen: delen van emoties (1e verjaardag) stressregulatie Desensitisatie: bijv. respons op wegkijken Tussenfase: self-soothing Eind: talige benadering Leren wat/hoe met stress om te gaan: IWM Labels voor affecten interne stressregulatie Aanleren coping Ouder-kind interactie beïnvloedt hersenstructuren, die te maken hebben met: Temperament Plasticiteit Affect regulatie Zelf-organisatie Probleemgedrag dubbele handicap additionele verklaring hoge prevalentie Oorzaak: Dubbele handicap 1. Problematische omgang met stress Stress: de subjectieve ervaring van mensen dat hun persoonlijk welzijn wordt bedreigd en coping tekort schiet 2. Geen adequate gehechtheidrelaties Gehechtheid: die band met specifieke figuur, waarin in situaties van stress nabijheid wordt gezocht (buffer) Probleemgedrag is uitingsvorm van deze dubbele handicap Problemen met gehechtheid!! VG kinderen Vaker gedesorganiseerd gehecht (Vaughn et al. 1994; Ganiban et al. 2000) Minder veilig en vaker gedesorganiseerd gehecht (Van IJzendoorn et al. 1999) Atypische gehechtheid (Schuengel & Janssen, 2006) Minder duidelijk gehechtheidsgedrag Minder vaak veilig gehecht Risicofactoren onveilige gehechtheid Cognitieve, zintuiglijke en communicatieve beperkingen Middel-doel, persoonspermanentie Verwerkingsproblemen van ouders (Marvin & Pianta) Niet beschikbaar Niet verwerkt gerelateerd aan onveilige gehechtheidsrelaties. Niet verwerkt gerelateerd aan gedragsproblemen van kind Bemoeilijkte opvoeding en stress in gezin Geringe afleesbaarheid signalen Grotere sensitiviteit vereist Opnames, uithuisplaatsing en discontinuïteit in zorg Traumatische scheiding Meerdere opvoeders, terwijl 1 al moeilijk is Verloop personeel 3
Dus: Er is empirisch bewijs dubbele handicap S tr e ss o r COPING VERSTANDELIJKE HANDICAP BIJZONDERE KINDKENMERKEN ERVAREN STRESS GEHHTHEID buffer GEDRAGSPROBLEMEN VERWERKING OUDERS OPVOEDEN Sensiti sitiviteit!! ZORG Gehechtheid, Grote kans dat je daar je hele leven last van blijf houden of plezier aan blijft beleven Gehechtheid niet alleen iets van kinderen Daarmee ga jij zelfs ook amoureuze relaties aan Dus... of of En dus ook met cliënten en cliënten met jou! Geintegreerd model: mind-brain stress-reactiviteit/affect regulatie! Grote, plotselinge en vooral chronische stress stressreactiviteit, geen leren, geen vaardigheden Stress Reticulaire systeem ongedifferentieerde arousal Neurotransmitters (dopamine etc.) Stress Reticular activating system Undifferentiated arousal Neurotransmitters Genen Neurologie Prefrontale Cortex Expliciet geheugen MIND I.W.M. gehechtheidsfiguur Zelfvertrouwen Inzicht. Frontale circuit Interpretatie Perceptie van controle Ongedifferentieerde arousal psychopathologie Limbische circuit Angst conditioning Stress Affect modulatie Amygdala Impliciet geheugen Fight-flightaffiliate Genetics Neurological components Prefrontal Cortex Explicit memory MIND I.W.M. attachment figure Self-esteem Insight. Frontal circuit Interpretation Perception of control Limbic circuit Fear conditioning Distress Affect modulation Amygdala Implicit memory Undifferentiated state of arousal psychopathology 4
probleemgedrag Het zijn in de hersenen ingeslepen eenvoudig bereikbare associaties (vrgl. uitgehold zandpad, diep spoor in de sneeuw) In hulpverlening: geen methode om die weg te schuren Dus interventie altijd: constructional approach (Emerson, 2001) niet elimineren van ongewenst gedrag maar afname stress en daarna construeren en inslijpen van nieuwe paden voor gewenst gedrag!!!! Gedragstherapie, IWM, narratives, inzicht, etc. Onderzoek Sterkenburg methode N=6, slechtziend/blind, ernstigvg Ernstige gedragsproblemen (consensusprotocol) Multipele baseline + controletherapie Integrale therapie: 1. Gehechtheidstherapie volgt fasen van Bowlby (contact, symbiose, individuatie) 2. Gedragstherapie: controle en gehechtheidstherapeut beiden zelfde protocol Onderzoek Sterkenburg PEP Mean PEP 110,00 105,00 100,00 95,00 90,00 85,00 80,00 75,00 70,00 65,00 CA 1,1 1,2 1,3 2,0 Phase CA MeanC ** Mea Mea Client CA MeanA MeanC Mean duration appropriate behavior 3 Onderzoek Sterkenburg Vervangend gedrag in gedragstherapie 6 5 4 3 2 1 0 1 2 session number 3 4 5 6 7 Therapist attachment therapist control therapist 5
Onderzoek Sterkenburg Gedragsproblemen op de groep! Consequenties (1) 3,0 Mean frequency of all challenging behavior 2,5 2,0 1,5 1,0,5 0,0 1.01 1.03 1.05 1.07 1.09 session number: phase 1 and 2 1.11 1.13 1.15 1.17 2.00 2.20 2.40 2.60 Gehechtheid altijd op agenda: Elke cliënt ten minste 1 gehechtheidsfiguur: 1)contact, 2)symbiose, 3)individuatie=lijntje houden (sensitiviteit!) Niet iemand die naar zijn werk gaat, maar intentie heeft zich te hechten aan cliënt = stressreductie In hulpverlening bij gedragsproblemen (indien gehechtheid- gerelateerd) Eerst oplossen van het ontbreken van secure base: vertrouwen en gehechtheidsrelatie Daarna pas inslijpen van nieuw gedrag (leren alleen zonder stress!) Bij verhuizing i.v.m. scheiding van gehechtheidsfiguur I.v.m. stress vanwege plaatsing I.v.m. exploreren, aanleren van nieuw gedrag Secure base noodzakelijk!!!! 2-fasen model want bij hoge stress stopt het leren Consequenties (2) Als ernstige gehechtheidgerelateerde gedragsproblemen Vaagtekens bij louter competentiemodel! Rouleren personeel als managementinstrument Inwisselbaarheid begeleiders? Georganiseerde onveiligheid Kortzichtig Met kracht bestrijden Gehechtheid als missie Gehechtheidstheorie als managementtheorie 6