1 Screening en gezondheidsbeleid Voorkomen is altijd beter dan genezen? Leuven, 24 april 2015 Prof. Dr. Joost Weyler Epidemiologie en Sociale Geneeskunde Screening en preventie Schema 2 Screening en preventie Natuurlijk verloop van ziekte (bij één persoon) 3 Valkuilen bij screening Gezondheidsbeleid Beleid neemt initiatief Beleid reguleert Blootstelling Start van de ziekte Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte Tijd
2 Screening en preventie 4 Screening en preventie 5 Verschillende vormen van preventie Verschillende vormen van preventie Blootstelling Start van de ziekte Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte Blootstelling Start van de ziekte Start van de symptomen en/of tekens Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte Tijd Tijd P(rimaire p)reventie Primaire preventie Behandeling Secundaire preventie Effect vroegtijdige behandeling 6 Vroegtijdige diagnose en screening 7 Vraag: Zijn de gevallen, gedetecteerd door screening er beter aan toe als ze behandeld worden in het vroeger stadium in vergelijking tot wanneer ze zouden behandeld worden op het moment van het klinisch manifest worden van de aandoening Antwoord: Indien antwoord ja: Hoe organiseren en welke kost willen we hiervoor betalen? Indien antwoord neen: watchful waiting of geen screening Vroegtijdige diagnose Hogere kans op genezing Lagere kans op ernstige consequenties Diagnostische periode vóór optreden eerste symptomen Actie door individu (onderwerp) Actie door verstrekker gezondheidszorg (overheid, beroepsgroep, sportvereniging, ) Screening Gerichte screening Case-finding Individu (lijdend voorwerp) Meeste participanten hebben géén voordeel
Screening en preventie 8 9 Blootstelling Verschillende vormen van preventie Start van de ziekte Start van de symptomen en/of tekens Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte By offering screening to 250,000 we have helped a few, harmed thousands, disappointed many, used 1.5m each year, and kept a few lawyers in work Primaire preventie Behandeling Tijd BMJ 1999;319:722-3 (over het cervixkankerscreeningsprogramma in Bristol; Raffle A, BMJ 1997;314:1762-3).? Bvb baarmoederhals, colon-rectum Criteria van Wilson & Jungner (WHO, 1968) 10 Screening test 11 Ziekte ernstig (important health problem), 1 (epidemiologische basis?) preklinisch stadium (latent, early symptomatic), 4 natuurlijk verloop gekend (natural history adequately understood), 7 Diagnostische test Informatiereductie tot positief, negatief Verwijzen / niet verwijzen # kanker / geen kanker Test validiteit (sensitiviteit, specificiteit): t.o.v. wat ( gouden standaard ) faciliteiten, 3 geschikt (suitable), 5 aanvaardbaar (acceptable to the population), 6 Diagnose en behandeling faciliteiten, 3 beleid ivm wie te behandelen als patiënt, 8 Screening aanvaardbare behandeling voor patiënten met herkende ziekte, 2 Kosten voor case-finding in balans met uitgaven gezondheidszorg, 9 Continu proces, 10 3
4 Screening test 12 Screening test 13 Gouden standaard T.o.v. de histologie op zelfde moment? T.o.v. zij die in afwezigheid van screening zouden evolueren tot klinisch manifest (met slechte prognose)? Competing risks Informatiereductie tot positief, negatief Verwijzen / niet verwijzen # kanker / geen kanker Test validiteit (sensitiviteit, specificiteit): t.o.v. wat ( gouden standaard ) Betekenis voorspellende waarden? Meerdere definities Afhankelijk van de prevalentie Ook (uiteraard) afhankelijk van de keuze van het criterium waarmee gereduceerd werd (afkappunt) Screening frequentie In functie van groeisnelheid (niet perse ifv risico) Uitselecteren van trage groeiers Voorspellende waarde 14 Voorspellende waarde 15 - + - + PPV = 39/43 = 91% PPV= 77%
5 Voorspellende waarde 16 Screening test Informatiereductie tot positief, negatief Verwijzen / niet verwijzen # kanker / geen kanker Test validiteit (sensitiviteit, specificiteit): t.o.v. wat ( gouden standaard ) Betekenis voorspellende waarden? Meerdere definities Afhankelijk van de prevalentie Ook (uiteraard) afhankelijk van de keuze van het criterium waarmee gereduceerd werd (afkappunt) 17 Misleidend Communicatie participant Evaluatie Evaluatie 18 Evaluatie 19 Screening is géén therapeutische interventie Geen interventiestudies Geen RCT Effect vroegtijdige behandeling moet a priori vast staan Screening is vroegtijdige diagnostiek Validiteit Betrouwbaarheid Aanvaardbaarheid Opbrengst Kost (financieel, neveneffecten) WIE EVALUEERT (en hoe)?
6 En vervolgens 20 21 Screening wordt bij sommigen gevolgd door diagnose en evt. therapie Geen onderdeel van het screeningsprogramma Wel gevolg van screeningsprogramma Aanbod nuttige screening Bescherming tegen zinloze (en nadelige) screening Evaluatie Validiteit Betrouwbaarheid Aanvaardbaarheid Opbrengst Kost (financieel, neveneffecten) WIE EVALUEERT? Aanbod nuttige screening Perinataal Arbeidsgeneeskunde Kanker 22 BEVOLKINGSONDERZOEK Vlaamse overheid 3 Bevolkingsonderzoeken in VL START DOELGROEP leeftijd DOELGROEP aantal juni 2001 50-69 JAAR 796.110 23 juni 2013 25-64 JAAR 1.671.661 oktober 2013 56-74 JAAR 1.393.224
7 24 3 Bevolkingsonderzoeken naar kanker in Vlaanderen 25 Overzicht bevoegdheden en actoren 24 25 26 27 Bescherming tegen zinloze (en nadelige) screening Toepassingsgebied Aanvragen Adviezen Effect? Opdracht De werkgroep geeft advies aan de Vlaamse minister over onder meer de verschillende initiatieven van bevolkingsonderzoek met inbegrip van de initiatieven van de Vlaamse overheid zelf. Zo kan de minister een onderbouwde beslissing nemen om een bevolkingsonderzoek al dan niet toe te laten en eventueel bijkomende voorwaarden verbinden aan een toestemming.
8 28 Adviezen en beslissingen bevolkingsonderzoek Alle initiatieven tot bevolkingsonderzoek moeten ter advies worden voorgelegd aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek. De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek formuleerde sinds haar oprichting adviezen over de volgende onderwerpen: 29 Beoordelingscriteria voor initiatieven tot bevolkingsonderzoek De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek evalueert een initiatief tot bevolkingsonderzoek op basis van een vaste set van criteria, en gaat na in welke mate een initiatief beantwoordt aan de minimumvereisten voor kwaliteitsvol bevolkingsonderzoek. De vaste set van criteria voor beoordeling van initiatieven tot bevolkingsonderzoek hebben betrekking op: de ziekte of aandoening; de doelgroep; het screeningsinstrument en de toepassing ervan; de diagnose, behandeling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen; het volledige bevolkingsonderzoek. Ziekte van Fabry Aangeboren aandoeningen Baarmoederhalskanker Borstkanker Diabetes type II Dikkedarmkanker Gezondheidsgids Mucoviscidose Huidkanker Screening in kader van sportmedische keuring Hartafwijkingen die voorbeschikken tot een plotse dood Sportmedisch geschiktheidsonderzoek Toepassingsgebied regelgeving bevolkingsonderzoek Week van het Hartritme 30 31 Huidkanker Onderwerp: screenen naar huidkanker Doelgroep: mannen en vrouwen in Vlaanderen Organisator: Euromelanoma Duur: n.v.t. Advies Vlaamse werkgroep: 12-03 (PDF) Toestemming minister: nee Adviezen worden niet (altijd) gevolgd
9 It is different business, but also business Complex, moeilijk begrepen 32 Als je niet kunt genezen (cure) tracht dan te voorkomen (?)