NIPT: dynamiek & ethiek van prenatale screening Vumc-AMC maart dr Wybo Dondorp, Health, Ethics & Society

Transcriptie

1 NIPT: dynamiek & ethiek van prenatale screening Vumc-AMC maart 2014 dr Wybo Dondorp,

2

3 Screening en diagnostiek S: Aanbod medisch onderzoek aan personen die in beginsel geen gezondheidsklachten hebben, gericht op vroege opsporing/uitsluiting van latent aanwezige ziekte, erfelijke aanleg voor ziekte of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten Ongeacht de aard van de test D: medisch onderzoek ogv indicatie, klacht

4 Uitgangspunten Wilson&Junger etc. Belangrijk gezondheids probleem Nut: verhouding vooren nadelen Betrouwbaar en valide insrument Respect voor autonomie Doelmatig gebruik van middelen

5 Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) Bescherming tegen risico s BO Definitie BO (aanbod of indicatie?): geneeskundig onderzoek van personen ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of een categorie daarvan gedaan aanbod gericht op het (mede) ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren.

6 Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) Vergunningsplicht Ioniserende straling Kanker Ernstige aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is

7 Twee soorten prenatale screening

8 Prenatale screening: aanbod? binnen een bestaande zorgrelatie doet niet af aan het ongevraagde karakter (MvT 1989) dat het verzoek mogelijk in eerste instantie van de zwangere uitgaat neemt niet weg dat van een algemeen aanbod gesproken moet worden (Minister VWS Tweede Kamer 1996).

9 Prenatale screening: preventie? TK: abortus geen preventie to reduce the birth prevalence of the disorder by identifying. couples who can have prenatal diagnosis and selective TOP (Murray 1999) Disability Rights Critique

10 Wat is dan het doel? zinvolle handelingsopties (GR 1994, 2001, 2008) Afbreken of uitdragen van de zwangerschap

11 Zinvolle handelingsopties Geïnformeerde besluitvorming geen side-constraint, maar doel. Angus Clarke: implicit goals Informatie (toereikend, begrijpelijk, evenwichtig)? Counseling: niet-directief (of toch wel)? Measure of success?

12 Doel bepaalt counseling-stijl Optimale uitkomst zwangere & kind Directieve counseling aanvaardbaar. Reproductieve keuzes (afbreken/uitdragen) Niet-directieve counseling.

13 NIPT voor trisomie 21 (13,18) NIPT als éénstapstest? voorlopig niet realistisch NIPT als alternatief voor CT? Tussenstap: NIPT als eerste vervolgonderzoek bij verhoogd risicogroep

14 NIPT als vervolgonderzoek: WBO??? positieve CT > indicatie pren diagn, dus geen screening? Minister/GR: maakt uit of de indicatie voortvloeit uit individuele hulpvraag, of is ontstaan in het verlengde van ongevraagd aanbod. gehele traject tm evt vervolgonderzoek valt onder beschermingsdoel vd WBO. consistentie?

15 Voor en nadelen NIPT Voordelen van early, easy and safe Mogelijke nadelen Routinisering? trivialisering abortus? niet-medisch: geslachtskeuze

16 NIPT als eerste vervolgonderzoek Voordeel (t.o. bestaande aanpak) Minder invasieve procedures/miskramen Screeningsaanbod voor meer zwangeren aanvaardbaar Nadeel Hogere uptake > meer reprod keuzes (maar ook meer abortussen) Voor sommigen drietrapsscreening

17 NIPT als alternatief voor CT Voordeel van betere test Betere informatie; handelingsopties NIPT ter informatie Nadelen Routinisering? Geslachtskeuze? Inbedding in gehele screeningsaanbod Wat te doen met NT?

18 Tweede generatie NIPT? Naar welke aandoeningen kijken? Wiens keuze? Zwangere? Hulpverleners, samenleving? Haalbaarheid informent consent Recht op niet-weten? Autonomie zwangere/ toekomstig kind Recht op open toekomst

19 Geen nieuwe discussie Prenatale arrays Onbegrepen echoafwijking=diagnostiek Alle zw met pos CT = opport screening Haalbaarheid informed consent/choice? Welke info terugkoppelen? Recht op weten/niet weten?

20

21 Twee soorten prenatale screening

22 NIPT dubbele doelsteling Reprod keuzes èn condities die van belang zijn voor een goede zwsch uitkomst voor de zwangere en het toekomstige kind monitoring, begeleiding foetale therapie

23 Bianchi Nature Med 2012

24 Samenloop doelstellingen Reproductieve keuzes (afbreken/uitdragen) Niet-directieve counseling. Morele aanvaardbaarheid staat of valt met geïnformeerde keuze Routinisering problematisch Optimale uitkomst zwangere & kind Directieve counseling aanvaardbaar. Geïnformeerde keuze is randvoorwaarde, geen doel. Routinisering niet problematisch

25 NIPT niet in plaats van prec zorg/scr Leefstijlrisico s beter voor de conceptie aanpakken dan de gevolgen tijdens de zwangerschap detecteren Dragerschapsscreening beter preconceptioneel Hielprik niet altijd op tijd Kan straks ook prenataal; maar dan misschien beter preconceptioneel

26 Conclusies Oppassen voor routinisering Nadenken over scope van pns NB is al aan de orde Ethiek van prenatal pers medicine Uitdaging: door elkaar lopen van doelen Consensus nodig over vervolgonderz Vernieuwing vraagt regie