Dynamiek & ethiek van prenatale screening

Transcriptie

1 Dynamiek & ethiek van prenatale screening Studium Generale Maastricht 16 April 2013 dr Wybo Dondorp, Maastricht University CAPHRI / GROW

2

3

4 Opzet Prenatale screening Ethische en juridische achtergrond ( normatieve kader ) Nieuwe ontwikkelingen waaronder NIPT: passen die in het normatieve kader?

5 Prenatale screening

6 Pren scr op Downsyndroom (+tr 13 & 18) en structurele afwijkingen bij de foetus 9-14 maternale serumscreening nekplooi 20 wkn 24 wkn abortus-grens vlokkentest vruchtwaterpunctie 19-22: SEO 19-31: geavanceerde echoscopie

7 Screening op DS (tr 21) & tr 13 & 18 Combinatietest Serum + NT+ leeftijd = risico Afkappunt 1:200 Risicoschatting, geen diagnostische test Detectie ca 80% Fout-positief ca 7% Uptake: 27% NL

8 Screening op DS (tr 21) & tr 13 & 18 Invasief vervolgonderzoek: vruchtwaterpunctie (amniocentese) of vlokkentest Risico op miskraam (0,3-0,5%, mogelijk lager) Onderzoek naar alle chromosomen Indien DS: 90% abortus

9

10 Screening en diagnostiek S: Aanbod medisch onderzoek aan personen die in beginsel geen gezondheidsklachten hebben, gericht op vroege opsporing/uitsluiting van latent aanwezige ziekte, erfelijke aanleg voor ziekte of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten D: medisch onderzoek ogv indicatie, klacht gericht op opsporing of uitsluiting van ziekte of aanleg (predictief genetisch onderzoek)

11 Screenende versus diagnostische test 9-14 maternale serumscreening nekplooi 20 wkn conceptie vlokkentest vruchtwater punctie Diagnostische test

12 Screening: baat het niet dan schaadt het niet? All screening programmes do harm; some do good as well, and of these, some do more good than harm at reasonable cost (Sir Muir Gray)

13 Uitgangspunten Belangrijk gezondheids probleem Nut: verhouding vooren nadelen Betrouwbaar en valide insrument Respect voor autonomie Doelmatig gebruik van middelen

14 Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) Bescherming tegen risico s BO Definitie BO: geneeskundig onderzoek van personen ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of een categorie daarvan gedaan aanbod gericht op het (mede) ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren.

15 Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) Vergunningsplicht Ioniserende straling Kanker Ernstige aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is

16 Prenatale screening: aanbod? binnen een bestaande zorgrelatie doet niet af aan het ongevraagde karakter (MvT 1989) dat het verzoek mogelijk in eerste instantie van de zwangere uitgaat neemt niet weg dat van een algemeen aanbod gesproken moet worden (Minister VWS Tweede Kamer 1996).

17 Prenatale screening: preventie? TK: abortus geen preventie to reduce the birth prevalence of the disorder by identifying. couples who can have prenatal diagnosis and selective TOP (Murray 1999) Doel? zinvolle handelingsopties / reproductieve autonomie (GR 1994, 2001, 2008)

18 Zinvolle handelingsopties Disability Rights Critique

19 Zinvolle handelingsopties Disability Rights Critique Geïnformeerde besluitvorming geen side-constraint, maar doel.

20 Zinvolle handelingsopties Disability Rights Critique Geïnformeerde besluitvorming geen side-constraint, maar doel. Clarke: implicit goals

21 Informatie informatie dient toereikend te zijn WGBO 7: 448 BW: aard, doel, belasting en risico s Criterium: wat de patiënt (hier: de zwangere) redelijkerwijs dient te weten

22 Informatie informatie dient evenwichtig en begrijpelijk te zijn Voor en nadelen deelname; niet toewerken naar bepaalde keuze Beslissing over uitdragen/afbreken. WGBO 7: 448 BW: op duidelijke wijze

23 Informed consent Information overload vs screeningsval Informed choice

24 Recht op niet-weten WGBO 7: 449 BW. Bij test op meerdere aandoeningen: bv wel verhoogde kans op trisomie 13 of 18, maar niet op trisomie 21 (of andersom) Bij onverwachte bevindingen: bv geen geslachtschromosomale afwijkingen als uitkomst van karyotypering

25 SEO als uitdaging 9-14 maternale serumscreening nekplooi 20 wkn 24 wkn abortus-grens vlokkentest vruchtwaterpunctie 19-22: SEO 19-31: geavanceerde echoscopie

26 SEO als uitdaging Doel Informed consent/choice Recht op niet-weten?

27

28 Ik heb een blog die ik gestart ben enkele jaren geleden om mijn keuze te verwerken. Want ja, dat is gewoon het ergste trauma uit mijn leven. NIET dat ik een zoon met spina heb, WEL dat ik zomaar eventjes over zijn leven moest beslissen. Niemand weet hoe het voelt, tenzij je het zelf meemaakte.

29

30 Ontwikkeling 1: diagnostische test smaller? Bij vruchtwaterpunctie of vlokkentest: karyotypering (klassiek chromosomen onderzoek) of RAD (rapid aneuploidy test)? Voor RAD: Test what you screen for! Geen onverwachte bevindingen: voordeel voor informatie/counseling

31 Ontwikkeling 1: diagnostische test smaller? Karyotypering of RAD? Voor RAD: Test what you screen for! Geen onverwachte bevindingen: voordeel voor informatie/counseling Voor Karyo: Gemiste ernstige afwijkingen Optimaal gebruik invasieve test!

32 Ontwikkeling 1:..of juist breder? Karyotypering of arraycgh? Ook submicroscopische chr afwijkingen, deleties, duplicaties Al gebruikt bij afwijkende SEO uitkomsten (en sterk afwijkende NT) Ook voorgesteld als alternatief voor karyo in laag-risico zwangerschappen (Ogilvie CM et al. Prenat Diagn. 2009)

33 Smalle poort voor brede screening Screening op DS (& tr 13/18), Maar vervolgonderzoek naar alle mogelijke chromosoomafwijkingen Equal access?

34 Prenatale arrays Meer detectie (zowel ernstige als milde afwijkingen), maar ook meer onduidelijke uitkomsten Ook late-onset disorders bv BRCA Haalbaarheid informed consent/choice? generic consent filters? Recht op weten/niet weten?

35

36 Autonomie van de zwangere? Of van het toekomstige kind? Kinderen niet testen op late onset disorders tenzij behandeling/preventie mogelijk is waarmee al op de kinderleeftijd moet worden begonnen

37 Autonomie van de zwangere? Of van het toekomstige kind? Kinderen niet testen op late onset disorders tenzij behandeling/preventie mogelijk is waarmee al op de kinderleeftijd moet worden begonnen Voorkomen uitkomsten die inbreuk maken op recht op open toekomst Filters? Conditionele toegang?

38 Ontwikkeling 2: NIPT Combinatietest Nekplooi 3 mm NIPD 9-14 maternale serumscreening nekplooi 20 wkn 24 wkn abortus-grens 40 wkn conceptie partus vlokkentest diagnostiek vruchtwaterpunctie wk: SEO wk: geavanceerde echoscopie

39

40 NIPT als test op DS Detectie: meer dan 99% FP: minder dan 0,5% NB: data grotendeels gebaseerd op test in high risk pregnancies

41 Scenario s NIPT als éénstapstest? Early, easy & safe Nog geen diagnostische test

42 DS No DS Totaal NIPT test result positive (DS) NIPT test results negative (no DS) , , , ,000 Sens 99,4% Spec 99,8% A priori risk of women: 1 in 200 Positive predictive value is 994/1392=71% (in 1 in 4 women with positive NIPT the child is healthy). Chance that child has DS with negative result is 1-(198,602/198,608)= 0,00003 is 1 op 33,000. prof Martina Cornel VUMC, Brocher Symposium Genève 4 April 2013

43 Scenario s NIPT als éénstapstest? NIPT als alternatief voor CT? Test nog niet gevalideerd in laag-risico zwangerschappen

44 Scenario s NIPT als éénstapstest? NIPT als alternatief voor CT? Tussenstap: NIPT bij verhoogd risico groep =WBO vergunning aangevraagd door UMCU s maart 2013

45 Scenario s NIPT als éénstapstest? NIPT als alternatief voor CT? Tussenstap: NIPT bij verhoogd risico groep Broad scope NIPT?

46 Voor en nadelen NIPT Voordelen van early, easy and safe

47 Voor en nadelen NIPT Voordelen van early, easy and safe Mogelijke nadelen Routinisering? trivialisering abortus? Vroeg = méér abortusbeslissingen

48 Voor en nadelen NIPT Voordelen van early, easy and safe Mogelijke nadelen Routinisering? trivialisering abortus? Vroeg = méér abortusbeslissingen niet-medisch: geslachtskeuze

49 Voor en nadelen NIPT Voordelen van early, easy and safe Mogelijke nadelen Routinisering? trivialisering abortus? Vroeg = méér abortusbeslissingen niet-medisch: geslachtskeuze Inbedding in gehele screeningsaanbod Wat te doen met NT? Extra tests?

50 Broad scope NIPT Naar welke aandoeningen kijken? Wiens keuze? Zwangere? ( individualised choice ) Hulpverleners, samenleving? Recht op niet-weten? Autonomie zwangere/ toekomstig kind

51 Ontwikkeling 3 Samenloop doelstellingen Geïnformeerde abortusbeslissingen Niet-directieve counseling. Morele aanvaardbaarheid staat of valt met geïnformeerde keuze Optimale uitkomst moeder en kind Directieve counseling aanvaardbaar. Geïnformeerde keuze is randvoorwaarde, geen doel.

52 Ontwikkeling 3 Samenloop doelstellingen Geïnformeerde abortusbeslissingen Niet-directieve counseling. Morele aanvaardbaarheid staat of valt met geïnformeerde keuze Optimale uitkomst moeder en kind Directieve counseling aanvaardbaar. Geïnformeerde keuze is randvoorwaarde. NB: SEO

53 Bianchi Nature Med 2012

54 Conclusie Wat bedoelden we met reproductieve autonomie? Bij uitbreiding testmogelijkheden: wie bepaalt wat wordt aangeboden? Is het beter om niets aan te bieden? Zullen straks kinderen worden geboren met een full genome scan?

55 Conclusie Nieuwe mogelijkheden niet alleen technische maar ook morele uitdaging. Moet het normatieve kader worden aangepast?

56 Literatuur Antina de Jong, Wybo Dondorp, Guido de Wert. Ethische reflectie. Hoofdstuk 23 in: Wildschut H et al (red). Foetale en neonatale screening op aangeboren afwijkingen. Amsterdam: Reed Business, 2011: de Jong A, Dondorp WJ, Frints SG, de Die-Smulders CE, de Wert GM. Advances in prenatal screening: the ethical dimension. Nat Rev Genet Aug 18;12(9): Antina de Jong, Wybo Dondorp, Christine de Die-Smulders, Guido de Wert. De dynamiek prenatale screening. Steeds breder testaanbod maakt morele keuzes noodzakelijk. Medisch Contact 2010; 65: