Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2

Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 Derde herziening 2013 Uw docenten vanavond Monique Leclercq, internist Bernhoven ZKHS Hester van Doorninck, Kaderhuisarts DM i.o. 2 Vragen? 3 1

Wat is nieuw in de standaard Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c Individualiseren zorg : Streefwaarden HbA1c Behandelstrategie glucoseverlaging Kort nieuws vit B12 screening, fundusscreening, zwangerschapsdiabetes Voetonderzoek 4 Wat is nieuw in de standaard Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c Streefwaarden HbA1c Behandelstrategie glucoseverlaging Voetonderzoek Individualiseren zorg Kort nieuws (vit B12 screening, fundusscreening, mondzorg, zwangerschapsdiabetes) 5 Nuchter glucose te hoog? Mw. Blauw, 73 jaar Tijdens actieweek apotheek glunn 10,1 en een dag later op de praktijk glun 7,3 Diabetes? 6 2

Referentiewaarden Normaal Gestoord nuchtere glucose Gestoorde glucosetolerantie Diabetes mellitus Glucose nuchter (glun) Glucose niet nuchter (glunn) Glucose nuchter Glucose niet nuchter Glucose nuchter Glucose niet nuchter Glucose nuchter Glucose niet nuchter Veneus plasma < 6,1 < 7,8 6,1 en < 7,0 en < 7,8 < 6,1 en 7,8 en < 11,1 7,0 11,1 Hoe betrouwbaar is de meter? Glucosemeters meetfout tot 15 % Dus 2 x nuchter glucose in laboratorium 8 HbA1c als diagnosticum? 9 3

Relatie HbA1c en complicaties Bij HbA1c > 48 mmol/mol (6,5%) stijgt het voorkomen van retinopathie snel Afkappunt : 48 mmol/mol 10 Stellen van de diagnose HbA1c niet aanbevolen voor diagnostiek Diabetes staat vast bij: 2x glun 7 mmol/l in laboratorium Of 1x glun 7 mmol/l of glunn 11,1 mmol/l in laboratorium bij klachten 11 Wanneer aan DM2 denken? Meestal geen klachten dorst polyurie vermagering pruritus vulvae op oudere leeftijd recidiverende UWI s en balanitis mononeuropathie neurogene pijnen sensibiliteitsstoornissen 12 4

Wanneer glucose controle? 3-jaarlijks bij personen > 45 jaar met: BMI 27 kg/m² T2DM bij ouders, broers of zussen Hypertensie(systolisch >140 mmhg of behandeling hypertensie) Vetstofwisselingsstoornissen (HDL 0,90 mmol/l, triglyceride > 2,8 mmol/l) (Verhoogd risico op) hart- en vaatziekten Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst Hindoestaanse afkomst idem maar vanaf 35 jaar 13 Controle na zwangerschapsdiabetes 1 e controle glun na 6 wk Dan 5 jaar jaarlijks Dan om de 3 jaar Zwangerschapswens? jaarlijks controleren 14 Pathofysiologie Diabetes mellitus type 2 5

Verdenking insulinedeficiëntie Let op bij: Combinatie van hoge glucosewaarden tijdens diagnose (> 20 mmol/l) en: Leeftijd < 55 jaar Hyperglycemische klachten Normale BMI Voorgeschiedenis auto-immuun ziekte Kan wijzen op LADA en dan doorgaans sneller over op insuline 16 Wat is nieuw in de standaard Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c Streefwaarden HbA1c Behandelstrategie glucoseverlaging Voetonderzoek Individualiseren zorg Kort nieuws (vit B12 screening, fundusscreening, mondzorg, zwangerschapsdiabetes) 17 Oplopend HbA1c Dhr. Plasman, 83 jaar, nu 2 jaar DM2 Vitaal, geen medicatie. Voeding aangepast, 3 kg afgevallen Beweegt bij bejaarden-gymnastiek en wandelt elke dag bij droog weer. HbA1c is gestegen naar 55 mmol/mol (7,2%) Wat is uw advies? 18 6

Wat is nieuw? Na de vorige Standaard (2006) veel studies met belangrijke resultaten De tijd van HbA1c: hoe lager, hoe beter is echt voorbij Er moet maatwerk worden geleverd! 19 4 belangrijke studies De eerste klap is een daalder waard Het legacy effect Overdaad schaadt 20 Als voorbeeld the ACCORD-study ACCORD N=10.251 62 jaar 10 jaar DM V 39% 35 % HVZ HbA1c 8.1% 35% insuline Iedere 4 maanden controle n=5123 Om de 2 mnd controle: n=5128 Streefw. 7.0-7.9% STOP DiHAG-Langerhans 21 7

Optimaal HbA1c: Metformine +SU? DiHAG-Langerhans 22 Wat is nieuw in Standaard 2013? Standaard rekening houden met 1. Leeftijd patiënt 2. Diabetesduur 3. Intensiteit behandeling 4. Comorbiditeit 5. Aanwezigheid cardiovasculaire complicaties 6. Wens patiënt 23 Hoe bepaal je de streefwaarde? Dhr. Plasman, 83 jaar, nu 2 jaar DM2 Vitaal, geen medicatie. Voeding aangepast, 3 kg afgevallen Beweegt bij bejaarden-gymnastiek en wandelt elke dag bij droog weer. HbA1c is gestegen naar 55 mmol/mol (7,2%) Wat is uw advies? 24 8

Algoritme voor het bepalen van de HbA1c streefwaarde Leeftijd < 70 jaar ja 53 mmol/mol (7,0%) nee Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie nee Diabetesduur < 10 jaar ja ja 53 mmol/mol (7,0%) 58 mmol/mol (7,5%) nee 64 mmol/mol (8,0%) Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting op klachten varen en niet op HbA1c DiHAG-Langerhans 25 Streefwaarden HbA1c Leeftijd < 70 jaar Ongeacht diabetes duur 53 mmol/mol Leeftijd 70 jaar Diabetes duur < 10 jaar Diabetes duur 10 jaar Leefstijladvisering of metformine monotherapie 53 mmol/mol 53 mmol/mol Andere middelen 58 mmol/mol 64 mmol/mol 26 Hoe bepaal je de streefwaarde? Dhr. Plasman, 83 jaar, nu 2 jaar DM2 Vitaal, geen medicatie. Voeding aangepast, 3 kg afgevallen Beweegt bij bejaarden-gymnastiek en wandelt elke dag bij droog weer. HbA1c is gestegen naar 55 mmol/mol (7,2%) Wat is uw advies? 27 9

Streefwaarde Dhr. Plasman Leeftijd < 70 jaar ja 53 mmol/mol (7,0%) nee Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie nee Diabetesduur < 10 jaar ja ja 53 mmol/mol (7,0%) 58 mmol/mol (7,5%) nee 64 mmol/mol (8,0%) Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting op klachten varen en niet op HbA1c DiHAG-Langerhans 28 Wat is nieuw in de standaard Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c Streefwaarden HbA1c Behandelstrategie glucoseverlaging Voetonderzoek Individualiseren zorg Kort nieuws (vit B12 screening, fundusscreening, mondzorg, zwangerschapsdiabetes) 29 Behandeling Mw. Groeneveld Leeftijd 76 jaar DM2 sinds 4 jaar BMI 29 Metformine 2dd 1000 mg HbA1c 60 mmol/mol (7,6%) (vorig jaar 57 mmol/mol) Wat te doen? 30 10

Streefwaarde Mw. Groeneveld Leeftijd < 70 jaar ja 53 mmol/mol (7,0%) nee Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie nee Diabetesduur < 10 jaar ja ja 53 mmol/mol (7,0%) 58 mmol/mol (7,5%) nee 64 mmol/mol (8,0%) Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting op klachten varen en niet op HbA1c DiHAG-Langerhans 31 Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen (Bij een BMI < 27 kg/m² moet het stappenplan soms versneld worden doorlopen) 32 Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine 33 11

Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine Stap 2 Voeg een SU-derivaat, voorkeur gliclazide, aan metformine toe NIEUW 34 Werking SU-derivaten Effect op K ATP -kanalen Verschil in selectiviteit: Gliclazide is bètacel selectief andere SU s Remmend effect op cardiale K ATP -kanalen Theoretisch nadelig tijdens myocardischemie Abdelmoneim. Diab Obesity Met 201235 Denemarken 1997-2006: 108.000 ptn DiHAG-Langerhans 36 12

Hazard ratios (95% CI) for different endpoints in relation to monotherapies with different glucose-lowering agents according to previous 37 myocardial infarction. Andere voordelen gliclazide Even effectief als andere SU s Minder hypo s dan glimepiride/glibenclamide Bij nierfunctiestoornissen door te gebruiken 38 Gliclazide mga 30 mg of mga 80 mg Gliclazide mga 30 mg tot 120 mg 1dd (wel 4 tabl van 30 mg), bij voorkeur tijdens het ontbijt of gliclazide mga 80 mg1dd tot 3dd. Tabletten mga 30 mg kleinere hoeveelheid werkzame stof, maar hebben betere kinetische eigenschappen dan tabletten mga 80 mg. 1 tablet mga 80 mg = 1 tablet mga 30 mg. => mga 30 mg tab onze voorkeur 1x dgs dosering 39 13

Terug naar Mw. Groeneveld Leeftijd 76 jaar DM2 sinds 4 jaar BMI 29 Metformine 2dd 1000 mg HbA1c 60 mmol/mol (7,6%) (vorig jaar 57 mmol/mol) Wat te doen? 40 Ophogen orale medicatie Voeg gliclazide toe aan behandeling In deze casus is gekozen voor 30 mg gliclazide Nuchter glucose was 2 weken later gezakt van 11,2 naar 9,8. Er waren geen hypo s Wat nu? DiHAG-Langerhans 41 3 jaar later Leeftijd 79 jaar DM2 sinds 7 jaar BMI 28 Metformine 2dd 1000 mg Gliclazide 1dd 4 tab van 30 mg HbA1c 62 mmol/mol (vorig jaar 54 mmol/mol) Wat te doen? 42 14

Streefwaarde Mw. Groeneveld Leeftijd < 70 jaar ja 53 mmol/mol (7,0%) nee Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie nee Diabetesduur < 10 jaar ja ja 53 mmol/mol (7,0%) 58 mmol/mol (7,5%) nee 64 mmol/mol (8,0%) Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting op klachten varen en niet op HbA1c DiHAG-Langerhans 43 Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine Stap 2 Voeg een SU-derivaat b.v.k. gliclazide aan metformine toe Stap 3a Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog (detemir of glargine) 44 Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine Stap 2 Voeg een SU-derivaat b.v.k. gliclazide aan metformine toe Stap 3a Stap 3b Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog (detemir of glargine) Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolus regime 45 15

Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Stap 2 Van Start de met overige metformine middelen ontbreekt direct bewijs voor effectiviteit op (diabetes gerelateerde) mortaliteit en Voeg een SU-derivaat b.v.k. morbiditeit gliclazide aan metformine toe Stap 3a Stap 3b Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog (detemir of glargine) Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolus regime 46 Andere Middelen HbA1c daling tov placebo Kans op hypoglycaemie Effect op gewicht Lange termijn veiligheid Kosten Repaglinide 11 mmol/mol Gering Toename Goed Goedkoop Acarbose 8-9 mmol/mol Geen Geen Goed Goedkoop DPP-4 remmers 7-9 mmol/mol Geen Geringe toename Onbekend Duur GLP-1 analogen 11 mmol/mol Geen Afname Onbekend Duur Pioglitazon 11 mmol/mol Geen Toename Slecht Goedkoop SGLT-2- remmers 6-9 mmol/l Geen Afname Onbekend Duur r Omzet DPP-4 en GLP-1 34 miljoen in 2013 48 16

Geen controle Vitamine- B12 bij metformine Onduidelijkheid afkappunt indicatie suppletie over frequentie van de bepaling duur eventuele suppletie Lage serumspiegels Vit B12 tekort in weefsels Methylmalonzuur bepaling is duur en intra/inter- individuele variaties Geen bewijs voor gezondheidswinst en kosten effectiviteit 49 Minder funduscontroles Eerste screening binnen 3 maanden na stellen diagnose T2DM Indien geen retinopathie 2-jaarlijkse screening 50 Individualiseren diabeteszorg 17

Casus morbide obesitas: wat is uw advies? Meneer Veen, 46 jaar DM2 sinds 6 jaar BMI 40,5 Leefstijlverbetering lukt niet Metformine en gliclazide maximaal HbA1c 62 mmol/mol (7,8%) Krantenartikel over nieuw middel GLP1-analoog 52 Casus Dhr. Veen Insuline geen absolute contra-indicatie bij morbide obesitas: proefbehandeling met 1dd insuline Bespreek optie bariatrische chirurgie Bijwerkingen op lange termijn nog onvoldoende bekend van nieuwe middelen Informed consent bij inzet nieuwe middelen Leefstijl blijft belangrijkste onderdeel: psychiater/psycholoog inschakelen? DiHAG-Langerhans 53 Casus perfect ingesteld: wat is uw advies? Mevrouw van Leusden, 76 jaar DM2 sinds 8 jaar HbA1c, RR, lipiden binnen streefwaarden al langere tijd Geen complicaties Ziet nut van 4 controles per jaar niet 54 18

Casus mw. van Leusden EFFIMODI-studie in meer dan 100 Nederlandse huisartspraktijken Bij patiënten die zowel: Goede glycemische instelling EN goed lipidenspectrum EN goede bloeddruk hebben kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse controle DiHAG-Langerhans 55 Casus onregelmatige leefstijl: wat is uw advies? Meneer den Oudste, 62 jaar DM2 sinds 9 jaar Onregelmatige leefstijl als vertegenwoordiger Metformine, gliclazide en NPH insuline 52 E HbA1c 63 mmol/mol (7,9%) Nuchter glucose 5,4 56 Koffie? 57 19

LTA Tussen de lijnen DOELEN RTA Goede zorg, op juiste moment, op juiste plaats Patiënt ervaart continuïteit en coördinatie in de zorg INHOUD RTA Wat kan de huisarts zelf doen Wat is de waarde van aanvullend onderzoek Wanneer is consultatie / verwijzing zinvol, naar wie en waarom Hoe zijn consultatie en verwijzing georganiseerd Wanneer is terugverwijzing zinvol en waarom Welke controles, door wie, zijn gewenst 20

CONSULTATIE, VERWIJS- EN TERUGVERWIJS- AFSPRAKEN Consultatie of verwijzing Twijfel over de diagnose Problemen bij: glykemische instelling behandeling risicofactoren behandeling complicaties Zwangerschap (wens) Terugverwijzing Vraag van de huisarts is beantwoord Diagnostiek is afgerond Bereiken van de (individuele) streefwaarden Comorbiditeit optimaal behandeld CONSULTATIE, VERWIJS- EN TERUGVERWIJS- AFSPRAKEN Terugverwijzing Huisarts formuleert duidelijke vraag aan internist Verstrekt relevante gegevens m.b.t.: Ziektebeloop, voorgeschiedenis, comorbiditeit, complicaties, sociale inbedding, lab-uitslagen en behandeling Vraag van de huisarts is beantwoord Diagnostiek is afgerond Bereiken van de (individuele) streefwaarden Comorbiditeit optimaal behandeld RTA 63 21

MENEER OP DE WEEGH Man 58 jaar BMI: 26 Duur DM: 1 jaar Medicatie: glimepiride 2, metformine 3x1000, asacol HbA1c 73 HbA1c 64 HbA1c 59 6 mnd terug 9 mnd terug Nuchtere glucose 12,1 Comorbiditeit: colitis ulcerosa Wat is er aan de hand? Wat is je plan van aanpak? REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. diagnostiek? HUISARTS Overweegt consultatie bij: 1. BMI < 27 2. Leeftijd < 25 jaar 3. Vroegtijdig falen orale medicatie Bij verwijzing vermelden van: BMI Familie-anamnese etniciteit 22

HOE ONDERSCHEID JE LADA VAN DM2 DM2 BMI > 27 Meestal > 40 ste jaar Kenmerken van metabool syndroom: dyslipidemie, hypertensie, grote buikomvang DM2 in familie anamnese Anti-GAD negatief Geen verhoogde kans op auto-immuun ziekte Relatief hoge insuline behoefte LADA BMI < 27 (meestal, maar niet altijd) Meestal <40ste (kan tot 60 jaar). 60% van de gevallen van DM1 ontstaan na het 20ste jaar Geen kenmerken van metbool syndroom DM1 of andere auto-immuunziekten in familie anamnese Anti-GAD positief (bij ongeveer 80% van DM1, minder op hogere leeftijd) Verhoogde kans op andere autoimmuunziekten zoals schildklieraandoeningen, coeliakie, adrenalitis, myasthenia gravis, prematuur ovarium falen Relatief lage insuline behoefte MATURITY-ONSET DIABETES OF THE YOUNG (MODY) Ontstaat op jonge leeftijd (< 25 jaar) Autosomaal dominant Ongeveer één op twee kinderen die zich presenteren met beeld van DM2 heeft vorm van MODY INTERNIST De internist kan nader onderzoek instellen naar de etiologie van diabetes (denk onder andere aan congenitale syndromen en onderliggende ziekten als hemochromatose, pancreasfalen, acromegalie, M. Cushing) en de therapeutische consequenties daarvan Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek 23

70 MENEER KASLANDER Man 68 jaar, heeft een dalende nierfunctie 5 jr geleden: egfr > 60 1 jr geleden: egfr 52 ½ jr geleden:egfr 46 nu: egfr 42 bij herhaling: egfr 43 Wat is je advies? REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. CNS? 24

MDRD EN LEEFTIJD MENEER KASLANDER Consultatie bij: < 65 jaar en egfr 45-60 ml/min; > 65 jaar en egfr 30-45 ml/min Verwijzing bij: < 65 jaar en egfr 30-45 ml/min; altijd bij egfr < 30 NB als daling egfr van > 3 ml/min/1,73m² in een jr Bij lft > 80 jr daling egfr 5 ml/min/1,73m² per jr MENEER KASLANDER Man 68 jaar, heeft een dalende nierfunctie 5 jr geleden: egfr > 60 1 jr geleden: egfr 52 ½ jr geleden:egfr 46 nu: egfr 42 bij herhaling: egfr 43 Wat is je advies? 25

INDICATIES VOOR OVERLEG EN/OF VERWIJZING Patiënten > 65 jaar egfr > 60 ml/min./1,73m² Normo/microalbuminurie Macroalbuminurie egfr 45 tot 60 ml/min./1,73m² egfr 30 tot 45 ml/min./1,73m² egfr < 30 ml/min./1,73m² Patiënten < 65 jaar egfr > 60 egfr 45 tot 60 egfr 30 tot 45 egfr < 30 ml/min./1,73m² ml/min./1,73m² ml/min./1,73m² ml/min./1,73m² Normo/microalbuminurie Macroalbuminurie begeleiding 1e lijn consultatie nefroloog verwijzing 2e lijn HUISARTS Onderzoek sediment Aanvullend laboratorium onderzoek Hb, Kalium, calcium, PTH, fosfaat, serumalbumine en albuminurie Echografie nieren bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie Algemene adviezen en maatregelen(zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie) Ras remmer bij microalbuminurie NEFROLOOG Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie Aanpassing medicatie Aanvullende diagnostiek Maatregelen ter voorkoming van verslechtering nierfunctie en late complicaties. Behandeling van symptomen zoals oedeem. 26

79 CASUS MENEER PIETERSEN Gegevens: 70 jaar Diabetes Mellitus, type 2, sinds 1997 HbA1c 68 mmol/mol Insuline 2x/daags BMI 28, buikomvang 105 cm Bevindingen: Rode verkleuring van de huid Droge, atrofische huid Pulsaties niet palpabel Verlies protectieve sensibiliteit Laesies t.h.v. de apex van digitus 2 en digitus 3 REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. diabetisch voetulcus? 27

Huisarts 1. Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van arterieel vaatlijden. Behandeling iom podotherapeut. 2. Beperkte cellulitis, dan antibiotica 3. Indien het ulcus na 2 weken niet verbeterd is, dan verwijzen. INTERNIST Behandeling van de patiënt door de internist vindt bij voorkeur plaats in samenspraak met het voetenteam van het Ziekenhuis. Is er een voetenteam aanwezig in de regio: welke afspraken zijn er gemaakt wie is er eindverantwoordelijk voor de diabeteszorg in dat voetenteam? bij ulcera (plantair, diep, of geïnfecteerd) naar het voetenteam DiHAG-Langerhans 84 28

Wat is nieuw in de standaard Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c Streefwaarden HbA1c Behandelstrategie glucoseverlaging Voetonderzoek Individualiseren zorg Kort nieuws (vit B12 screening, fundusscreening, mondzorg, zwangerschapsdiabetes) 85 De voet snel en effectief ter hand genomen, alles draait om de Simm s classificatie Classificatie Simm s 0 Risicoprofiel Geen verlies PS* of PAV** Simm s 1 Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk Simm s 2 Verlies PS in combinatie met en/of PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk Simm s 3 Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis * PS = protectieve (beschermende) sensibiliteit ** PAV = perifeer arterieel vaatlijden DiHAG-Langerhans 86 Bepaling Simm s classificatie 1. Bepalen beschermend gevoel 2. Bepalen tekenen van vaatlijden 3. Vaststellen tekenen van verhoogde druk DiHAG-Langerhans 87 29

Interpretatie palpatie pulsaties Op elke voet dient tenminste 1 arterie palpabel te zijn Is dit niet het geval: Luister met de hand Doppler naar de tonen van de vaten: Tri- of Bifasisch = normaal Monofasisch = afwijkend DiHAG-Langerhans 88 Bifasisch = goed DiHAG-Langerhans 89 Trifasisch = goed DiHAG-Langerhans 90 30

Monofasisch = afwijkend DiHAG-Langerhans 91 Bij een monofasische toon enkel-arm index 0.9 1.15 < 0.9 > 1.15 Normaal Ischemie Mönckeberg sclerose DiHAG-Langerhans 92 De voet snel en effectief ter hand genomen, alles draait om de Simm s classificatie Classificatie Risicoprofiel Controlefrequentie Simm s 0 Geen verlies PS* of PAV** 1x per 12 maanden HA/POH Simm s 1 Simm s 2 Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk Verlies PS in combinatie met en/of PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk 1x per 6 maanden HA/POH pedicure 1x per 3 maanden podotherapeut Simm s 3 Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis 1x per 1-3 maanden podotherapeut * PS = protectieve (beschermende) sensibiliteit ** PAV = perifeer arterieel vaatlijden DiHAG-Langerhans 93 31

94 MENEER VAN WIJK Man 68 jaar diabetes type 2 sinds 2001, gebruikt metformine 2 x 1000 Omeprazol i.v.m. reflux oesofagitis Sinds paar maanden pijn in de voeten Waar denkt u aan? Welk plan stelt u op? REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. neuropathie? 32

Neuropathie Alleen bij twijfel over diagnose Consult of verwijzing neuroloog 97 Huisarts is alert op : 1. andere neuropathieën: B12 deficiëntie, Alcoholabusus. 2. Autonome neuropathie: Maagontledigingstn, erectieklachten, mictieklachten, orthostase 3. huisarts zorgt voor: preventieve maatregelen adequate pijnstilling 98 NIET IEDERE NEUROPATHIE BIJ DM2 IS DIABETISCHE NEUROPATHIE Denk bij Ouderen LADA Nierfunctiestoornissen Vitamine B12 deficiëntie Allen aan maligniteit hypothyreoïdie nitrofurantoïne metformine, PPI alcoholmisbruik 33

NEUROLOOG Nadere diagnostiek Behandeling Nog een patiënt? Hr Fritsen: Slechte glycemische instelling Mw Pietersen: Koorts en braken Mw nagtegaal: Hypercholesterolemie Mw B.Dipositas: BMI > 40 101 TAKE-HOME MESSAGE LTA - Huisarts en internist zijn complementair bij de diabeteszorg - Niet iedere DM is DM2 - Niet iedere nefropathie bij DM is diabetische nefropathie - Alleen bij twijfel over oorzaak neuropathie verwijzing nodig - Preventieve voetzorg doe je samen met pedicure en podotherapeut HUISARTS KAN NIET GEHELE DIABETESZORG DELEGEREN AAN POH 34

De Uitsmijter Wat is de beste behandeling van DM type-2? Zorgen dat je het niet krijgt 103 MENEER FRITSEN Leeftijd 52 jaar, BMI 32 Diabetes sinds: 2008 OAD: metformine 2 dd 1000 mg glimeperide 1 dd 6 mg HbA1c: 88,0 mmol/mol, nglu: 14,5 mmol/l ( oktober 2012) RR: 128/76 mm Hg, lipiden: LDL: 3.23 mmol/l, egfr: 86 ml/min Overige medicatie: simvastatine 40 mg 1 dd 1 Problemen: stress, moe, erg druk, werkt in volcontinue Dagcurves voor overschakeling op insulinetherapie maart 2012 Meneer fritsen N NO VM NM VA NA VS O S 9.1 10.2 8.3 7.8 Insulatard 10 E 11.4 11.1 10.5 10.4 18 Mei 6.7 7.4 5.3 7.3 18 Juni Maart 9.0 10.7 7.7 11.4 22 Aug 14.8 13.5 10.1 12.4 26 Okt-09 11.3 14.4 17.1 17.2 10.0 16.9 9.9 30 Okt-13 7.7 10.2 7.3 14.4 3.6 8.2 7.2 30 Okt-31 35

REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. glykemische instelling? MOEILIJK TE REGULEREN DIABETES MELLITUS TYPE 2 Van een moeilijk instelbare bloedsuikerspiegel wordt gesproken wanneer de glucose langere tijd niet goed geregeld is Bij alle diabetespatiënten kunnen na verloop van tijd ontregelingen ontstaan van het glucosemetabolisme door: onderliggend lichamelijk lijden door de fouten die de patiënten zelf maken. Welke vragen moet je aan de patiënt stellen? VRAGEN DIE JE MOET STELLEN Heeft u zelf een idee waardoor de ontregeling is ontstaan? Bent u ziek geweest? Bent u onlangs in het buitenland geweest? Bent u anders gaan eten? Heeft u een dieet gevolgd? Bent u meer gaan bewegen, of juist minder? Bent u andere medicijnen gaan gebruiken? (denk ook aan prednisongebruik!) Gebruikt u voor de zelfcontrole strips die nog goed zijn en niet verlopen? Hoe oud is uw glucosemeter? Is de glucosemeter die u gebruikt onlangs geijkt? Wast u uw handen voordat u gaat meten? Heeft u stress op uw werk of in uw privéleven? Is uw thuissituatie veranderd? 36

HUISARTS OVERWEEGT CONSULTATIE BIJ 1. Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglykemieën) 2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden Bij verwijzing vermelden van: medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties beloop HbA1c eventuele motivatieproblematiek INTERNIST De internist zal nagaan of er sprake is van maag motiliteitsstoornissen, interfererende comorbiditeit motivatieproblematiek excessieve gewichtstoename, kan de huisarts adviseren over mogelijk verdere behandelopties. Bij hypo-unawareness problematiek, kan de internist specifieke strategieën toepassen ter voorkoming van hypoglykemieën zoals continue glucosemeting en groepstrainingen. 111 37

MEVROUW PIETERSEN Mevrouw Pietersen 78 jaar Woont in verzorgingstehuis Analoge mix 30/70: 32-18 E Verzorging belt naar de HAP om 19.00 uur Temp 39,6 C Braken Glucose 21.1 mmol/l REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. dreigende dehydratie? IK GEEF HET VOLGENDE ADVIES a. 2 liter water drinken, 2 uur afwachten en nogmaals de bloedglucose bepalen b. Ik maak een spoedvisite en laat de patiënt opnemen c. 2 liter water drinken en bijregelen met de 2-4-6 regel 38

MISSELIJKHEID/ BRAKEN Snel tekort aan vocht DM 1: keto-acidotisch coma DM 2: non-ketotisch hyperosmolair coma BRAKEN = BELLEN! Toedienen extra vocht Toedienen extra insuline m.b.v. 2-4-6 regel DE HUISARTS 1. Staakt bij dreigende dehydratie metformine en zn. diuretica, RAAS remmers 2. Extra vochtinname 3. Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (2-4-6-regel) 4. Wanneer desondanks dehydratie optreedt of niet goed te corrigeren hyperglykemie, verwijst de huisarts DE INTERNIST Klinische observatie met zo nodig: i.v.-vochttoediening insulinetoediening kaliumsuppletie Diagnostiek en therapie luxerende ziekte 39

118 MEVROUW NAGTEGAAL Vrouw 56 jaar, diabetes recent ontdekt Wat doe je indien triglyceriden > 6 Totaal cholesterol > 8 LDL met medicatie > 2,4 REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. hyperlipidemie 40

Totaal cholesterol >8mmol/l - TC/HDL ratio > 8 - LDL > 5mmol/l 1. Uitsluiten sec. oorzaken: ontregeling DM, nefrotisch syndroom, leverziekten, hypothyreoïdie, alcoholisme 2. Bepaal: Kansscore op FH (indien > 6 genetisch onderzoek of verwijzen naar internist) 121 FH-SCORELIJST Kenmerk: onbehandeld LDL-cholesterolwaarde (mmol/l) >8 8 6,5-8,4 5 5,0-6,4 3 4,0-4,9 1 medische voorgeschiedenis coronaire hartziekte < 60 jaar 2 CVA of PAV < 60 jaar 1 lichamelijk onderzoek peesxanthomen 6 arcus lipoides < 45 jaar 4 familie anamnese eerstegraads familielid met hart- of vaatziekte < 60 jaar 1 eerstegraads familielid met LDL-cholesterol > 5 mmol 1 eerstegraads familielid met peesxanthomen of arcus lipoides < 45 jaar 2 kinderen < 18 jaar met LDL-cholesterolwaarde > 3,5 mmol/l 2 KENMERKEN F(C)H Onbehandelde LDL-cholesterolwaarde hoog Pees-xanthomen Arcus lipoides < 45 jaar Positieve familie anamnese 41

DE HUISARTS Herhalen onderzoek Evalueert therapietrouw Leefstijlfactoren Sluit uit: alcoholisme, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie Bepaal kansscore familiaire hypercholesterolemie Verwijzing diëtiste Start statine INTERNIST Kansscore > 6 verwijzing richtlijn STOEH Genetisch onderzoek Advies aanvullende behandeling o.a. bij triglyceriden > 6 i.v.m. risico op pancreatitis 126 42

MW. B. DI POSITAS 54 jaar, 132 kg, BMI 44 RR: 152/88, egfr: > 90 ml/min HbA1c 74 mmol/mol (8,9%), nglu 10,9 mmol/ml Metformine 2 dd 1000 mg Novorapid 3 dd 56 E, Levemir 1 dd 96 E Doseringen insuline lopen op Valsartan 1 dd 80 mg, rosuvastatine 1 dd 10 mg Wat voor interventie kan voor Mw. B. di Positas nog van nut zijn? REGIONALE AFSPRAAK Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. morbide obesitas? ernstige Obesitas Verwijzen voor beoordeling indicatie GLP1-analoog of bariatrische chirurgie: 1. BMI >40 OF 2. BMI >35 én gangbare niet chirurgische behandeling heeft niet gewenste effect 129 43

BARIATRISCHE CHIRURGISCHE TECHNIEKEN BEHANDELCRITERIA Leeftijd tussen de 18 en 60 jaar; Beheersing van de Nederlandse of Engelse taal Body Mass Index (BMI) > 35 met bijkomende medische klachten ( DM2, HVZ of artrose) > 40 Overgewicht bestaat langer dan vijf jaar Meerdere serieuze pogingen gedaan om af te vallen Onderzoek door een internist en medisch psycholoog Bereidheid tot verandering van eet- en beweegpatroon Levenslange controle bij de internist Eventueel deelname aan groepsbijeenkomsten na de operatie EFFECTEN MAAG- VERKLEININGSOPERATIES Gewichtsverlies (EWL%) Na één jaar Na twee jaar Na drie jaar Sleeve resectie 50 65% 50 60% 45 60% Gastric bypass 60 65% 60 65% 55 65% 44

MW. B. DI POSITAS 54 jaar, 132 kg, BMI 44 RR: 152/88, egfr: > 90 ml/min HbA1c 74 mmol/mol (8,9%), nglu 10,9 mmol/ml Metformine 2 dd 1000 mg Novorapid 3 dd 56 E, Levemir 1 dd 96 E Valsartan 1 dd 80 mg, Rosuvastatine 1 dd 10 mg 55 jaar, 92 kg, BMI 31 RR: 136/72, egfr: > 90 ml/min HbA1c 51 mmol/mol (6,8%), nglu 7,2 mmol/ml Metformine 2 dd 1000 mg Novorapid 3 dd 6 E, Levemir 1 dd 14 E Valsartan 1 dd 80 mg, Rosuvastatine 1 dd 10 mg EFFECT BARIATRISCHE CHIRURGIE VS. CONVENTIONELE THERAPIE OP REMISSIE DM Studie / review Dixon Review maagband Dixon Maagband Schauer Gastric bypass Schauer Sleeve gastrectomy Mingrone biliopancreatic diversion Mingrone Gastric Bypass Remissie DM door chirurgie 62% bij 6 maanden 55% bij 12 24 maanden 38% bij > 24 maanden 73% 13% 42% 12% 37% 12% 95% 0% 75% 0% Remissie DM door medicatie / leefstijl Dixon JB. Obesity Reviews 2012, Dixon JB. JAMA 2008, Schauer PR.N Engl J Med 2012, Mingrone G.N Engl J Med 2012 TAKE-HOME MESSAGE LTA - Huisarts en internist zijn complementair bij de diabeteszorg - Niet iedere DM is DM2 - Niet iedere nefropathie bij DM is diabetische nefropathie - Alleen bij twijfel over oorzaak neuropathieverwijzing nodig - Preventieve voetzorg doe je samen met pedicure en podotherapeut HUISARTS KAN NIET GEHELE DIABETESZORG DELEGEREN AAN POH 45