Behandeling van de orgaandonor Fellow onderwijs 2015 Astrid Hoedemaekers
Inhoud We8elijk kader Fysiologie na hersendood Donormanagement: algemene principes Vocht en inotropie/vasopressie Hormonale behandeling PrecondiEonering ECMO Aanbeveling
We1elijk kader Per 1-7- 2013 wijziging WOD Toestemming vragen mogelijk voor moment van overlijden wanneer redelijkerwijs vaststaat dat de persoon binnen afzienbare Ejd zal overlijden Voorbereidende handelingen mogen voor het overlijden worden verricht mits de voorbereidingen niet strijdig zijn met de behandeling uitstel tot na het vaststellen van de dood niet mogelijk is naasten geen bezwaar hebben gemaakt tegen de voorbereidingen Kuiper en Jansen, NTVG 2013
Fysiologie na hersendood Belzberg et al, J Trauma 2007
Fysiologie na hersendood Herijgers et al, TransplantaEon 1996
Fysiologie na hersendood Uitval parasympaecus Catecholamine storm HR en CO Perifere weerstand Anaerobe verbranding Myocardiale necrose Ischemie organen Volume overload long
Fysiologie na hersendood 2 e fase hypotensie uitpu_ng catecholamines Perifere weerstand Toename veneuze capacitance Bloedverlies Diabetes insipidus Daling preload Uitval hormonale as InflammaEe
Fysiologie na hersendood Uitval van hypothalamus- hypofyse as Vasopressine onmeetbaar laag Diabetes insipidus Schildklierhormoon CorEsol laag (> 85% vd paeënten)
Schildklierhormoon na hersendood
Euthyroid sick syndrome?
Fysiologie na hersendood Inflammatoire respons Systemische release van pro- inflammatoire cytokines UpregulaEe inflammatoire eiwi8en in organen Apoptose in organen (catecholamines) Toename HLA- expressie organen ( immunogeniciteit, cellulaire grak infiltraee) EndotheelacEvaEe (tevens afname coronaire flow) Complement acevaee Stollingsafwijkingen
Fysiologie na hersendood
Behandeling van de donor Behandeling donor = kwaliteit leven ontvanger Marginale donorà geschikte organen
Donor behandeling Meer organen Betere kwaliteit Salim et al, J Trauma 2006
Hemodynamiek Behandelen van sympaecus storm: Betere cardiale/orgaan kwaliteit Betere hemodynamiek RetrospecEeve studie: hersendode paeënten Geen autonome storm Autonome storm met behandeling Autonome storm zonder behandeling Audibert et al, TransplantaEon 2006
Hemodynamiek AnEhypertensiva Verlagen LV akerload Verbeteren balans myocardiale O 2 aanbod/verbruik B- blokkade Kortwerkende middelen Nipride, NTG, nicardipine Esmolol, labetolol NB: cave atropine bij hersendode paeenten
Dopamine? Schnuelle et al, JAMA 2009
Dopamine? Schnuelle et al, JAMA 2009
Dopamine? Benck et al, J Am Coll Card 2011
Dopamine?
Amiodarone en risico op PM Woo et al, TransplantaEon 2008
Vocht Normovolemie (nier vs long) Geen plaats voor syntheesche/colloidale oplossingen
Longen en beademing EVLWI>10 ml/kg: bij 27% vd poteneele donoren, sign vaker ongeschikt voor transplantaee, sign slechtere grak survival Long proteceef beademen Intensief bronchiaal toilet/bronchoscopie/wisselligging Mascia et al. JAMA 2010 Venkateswaran et al, Eur J CT Surg 2013
Meer organen en betere overleving Angel et al, AJRCCM 2006
Hormonale behandeling Rosendale et al, TransplantaEon 2006
Hormonale behandeling T3, steroiden, insuline (vasopressine) TransplantaEon 2006 26
Hormonale behandeling Venkateswaran et al, Eur Heart J 2009
Hormonale behandeling Venkateswaran et al, Eur Heart J 2009
Hormonale behandeling Venkateswaran et al, Ann Thor Surg 2008
Hormonale behandeling MP: lagere EVLWI Venkateswaran et al, Ann Thor Surg 2008
SubsHtuHe schildklierhormoon? CI (l/min/m2) Therapie Placebo O 2 E (%) Therapie Placebo PCO 2 gap (kpa) Therapie Placebo Lactaat (mg/dl) Therapie Placebo T 0 T 90 T1 180 T 270 4.3 ± 1.9 4.5 ± 105 18.7 ± 6.0 17.5 ± 3.2 0.77 ± 0.78 1.25 ± 1.48 20.2 ± 10.6 19.5 ± 8.4 4.4 ± 1.5 4.8 ± 1.8 18.3 ± 7.2 17.9 ± 4.7 0.93 ± 0.86 1.79 ± 2.19 16.3 ± 7.0 24.0 ± 15.5 4.7 ± 1.7 4.6 ± 1.3 17.8 ± 4.8 17.0 ± 3.9 1.27 ± 0.90 1.99 ± 2.31 14.7 ± 4.8 24.3 ± 17.4 4.4 ± 2.2 4.7 ± 1.7 18.4 ± 5.6 18.2 ± 5.0 1.30 ± 0.86 1.98 ± 2.32 17.3 ± 8.6 31.5 ± 23.2 1 µg/kg T3 bolus, conenu 0.06 µg/kg/uur 31
SubsHtuHe schildklierhormoon? Salim et al, Arch Surg 2001 32
PrecondiHonering Amador et al, Am J Transpl 2007
PrecondiHonering Koneru et al, Am J Transpl 2007
Extra- corporele technieken
Beleid in Spanje.. 3 paeënten alsnog ROSC, 1 goede neurologische uitkomst Mateos et al, ResuscitaEon 2010
Aanbeveling Nauwkeurige HD opemalisaee, streefwaarde ao van VG Gebruik kortwerkende middelen Normovolemie (EVLW<10) Dopamine? LongprotecEeve beademing met intensief BT Prednison
Aanbeveling Indien HD instabiel Steroiden Normale vasopressoren/inotropica Vasopressine Indien resistent: overweeg T3 Cave DI (80% vd paeënten): vroege herkenning