Het piepende kind Nascholing huisartsen 20 mei 2014 Annejet Plaisier kinderarts
Incidentie van wheezing bij kinderen 18 16 Kinderen in % 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 MAS-90 Leeftijd (jaren)
Casus Peuter, meisje 14 maanden oud Regelmatig verkouden met hoesten en piepen Soms kortademig Nachtelijk hoesten aanwezig Familie anamnese positief voor astma Kat in huis, moeder rookt alleen buiten
inleiding Welke diagnose? Definities? Fenotypes? Welke behandeling? Indien u iets voorschrijft: Waarom? Wat? Hoeveel? Wanneer?
Definities van Astma en Wheezing Astma: (GINA) syndroom met erg variabel klinisch spectrum, gekarakteriseerd door luchtweginflammatie. Wheezing: (ERS taskforce 2008) tijdens expiratie continue hoogfrequente geluiden, vanuit de thorax komend met muzikale klanken.
Nachtelijk astma 0-4 jaar 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 hoesten piepen benauwd benauwd 8.00 uur gezond astma
Nachtelijk astma 8-12 jaar 30 25 20 15 10 gezond astma 5 0 hoesten piepen benauwd benauwd 8.00 uur
Specifieke anamnese <4 jaar hulpmiddel voor de diagnose? Vooral sprake van nachtelijk hoesten? DD:tonsillitis, adenoïd hypertrofie met postnasal drip Klachten van gastro-oesofageale reflux? Was er sprake van dysmaturiteit? Rokende moeder tijdens de zwangerschap? Rokende omgeving? DD:transient wheezing bij kleine smalle luchtwegen
Fenotypen van Astma kinderen <6jr ERS Task Force: P. Brand et al: ERJ 2008: 32: 1096-1110 Indeling wheezing naar levensfase/duur (achteraf): Martinez, o.a. NEJM 1995 Transient: begin <3jr. - verdwenen met 6 jr. Persistent: begin <3jr. - nog bestaand 6 jr. Late-onset: begin na 3e jr. Indeling wheezing naar tijdelijk patroon: Episodisch: alleen rondom virale LWI (<4 weken?) Multiple trigger: exacerbaties én symptomen tussendoor (kou, mist, inspanning, rooklucht) Combinatie van beide indelingen
Discussie punten Indeling episodic vs multiple trigger wheeze - onduidelijkheid over lange termijn outcome - onduidelijkheid over onderliggende pathologie t.a.v. luchtweginflammatie / longfunctie - er is geen onderscheid in de ernst van de klachten. - de patronen zijn niet stabiel in de tijd
ERS Task Force 2008 Gebruik van definities fenotypen: Klinisch: maak onderscheid tussen episodic viral wheeze en multiple trigger wheeze termen als transient, late onset en persistent wheeze alleen gebruiken in studieverband term astma bij voorkeur niet gebruiken in preschool children
En hoe is het met de andere oorzaken van piepen? Alarmsymptomen Begin klachten vanaf geboorte Mogelijke oorzaken Tracheo/bronchomalacie, PCD Vooral klachten van volle hoest PCD, CF, afweerstoornis Klachten nooit helemaal Tracheo/bronchomalacie, vaatring afwezig Slechte groei CF, afweerstoornis Recidiverende pneumonie CF, afweerstoornis
Hoe is uw uitleg aan de ouders?
Een voorbeeld Non wheezers < 3 jr n= 315 van de 441 (71.4%) ( sensibilisatie 12%) 40 wheeze+ 3-6 jaar (12.7%), sensibilisatie < 3 jr 32 % 42 wheeze + 6-13 jaar ( 13.3%) sensibilisatie < 3 jr 19% Conclusie; 1 episode wheeze < 3 jr en gesensibiliseerd voor kat/hond/hdm < 3 jr betekent een kans van 75% dat je nog piept op leeftijd 13 jr Eur Resp J 2008;32:385-592
diagnostiek Sensibilisatie voor inhalatie-allergenen: 20 % van de 4 jaar oude kinderen
Welke behandeling? Indien u iets voorschrijft: Waarom? Wat? Hoe? Hoeveel?
Streefdoelen van de behandeling (GINA, NHG 2014) Geen of weinig klachten Acceptabele nachtrust Vrijwel normale dagelijkse activiteiten Zo min mogelijk bijwerkingen van medicamenten Voorkomen of tijdig behandelen van exacerbaties Optimale longfunctie
Aanbeveling in Consensus ERS TASK FORCE 2008: ICS tenminste 3 mnd
behandeling Niet-medicamenteus: uitleg over ziektebeeld niet roken in huis maatregelen om blootstelling aan allergenen te reduceren (bij + sensibilisatie) regelmatige follow-up
ERS 2012 evidence tav behandeling Acute wheezing episode: kortwerkende β-2 agonisten: alleen ZO NODIG Evt orale kuur prednison
ERS 2012 evidence tav behandeling Multiple trigger wheeze: ICS tot 400 mcg / dg beclometason equivalent onvoldoende response op ICS heroverweeg diagnose goede response op ICS: eliminatie-provocatie ; kan de dosis verlaagd of helemaal afgebouwd < 1 jaar bij voorkeur geen ICS voorschrijven 1-2 jaar alleen ICS bij evidente klachten en respons op ICS
ERS 2012 evidence tav behandeling Multiple trigger wheeze: Trial met montelukast kan overwogen worden Cromonen, ketotifen en xanthines niet aanbevolen Immunotherapie niet aanbevolen Influenza vaccinatie niet aanbevolen
ERS 2012 evidence tav behandeling Episodic trigger wheeze: Montelukast 1 dd 4 mg kan overwogen worden tijdens episode trial ICS overwegen bij frequente episodes of positieve familie anamnese voor astma
Hoe?
Extra fijn HFA-BDP (QVAR ) Theoretische voordelen: betere longdepositie bij kleine kinderen?? betere depositie in kleine luchtwegen?? beide alleen aangetoond in modelstudies Gelijkwaardig wat betreft klinische effectiviteit
conclusie Piepen bij jonge kinderen: Ofwel episodic viral wheeze Ofwel multiple trigger wheeze Ofwel geen verband met bronchusobstructie behandeling: Vergelijkbaar met astma Sympaticomimetica Inhalatie corticosteroïden Montelukast
Vragen?