Jaarverslag 2014. Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland Jaarverslag 2014 De samenwerkingsverbanden Herenstaete, Noordwijk-Binnen, Stevenshof, Voorschoten 1 & Wantveld zijn participanten van Stichting Rijncoepel

Inhoud 3 Van het bestuursteam 4 Raad van Toezicht 6 Missie, Visie & Strategie 7 Projecten 9 Interview 10 Organisatie 15 Zorgoverleg 18 Strategisch overleg 20 Jaarlijks terugkerende thema s 21 Interview 22 Kwaliteitsbeleid 27 Financiën 29 Interview 30 Zorgprogramma s & Zorgmodule s 32 Cardiovasculair risicomanagement 36 COPD en Astma 40 Diabetes mellitus 44 GGZ 46 Hartfalen 48 Incontinentie 51 Klachten bewegingsapparaat 53 Kwetsbare ouderen 56 Leefstijlinterventie 58 Interview 59 Kerngegevens Herenstaete 64 Kerngegevens Noordwijk-Binnen 69 Kerngegevens Stevenshof 76 Interview 77 Kerngegevens Voorschoten 82 Kerngegevens Wantveld 90 Colofon 2

Van het bestuursteam Voor u ligt het jaarverslag 2014 van stichting Rijncoepel met daarin een korte terugblik op het voorgaande jaar en een globaal overzicht van de uitgevoerde activiteiten en projecten. In 2014 waren de kernthema s voor het verbeteren van de zorg: Het project Populatiegebonden Zorg en Financiering Het project Persoonsgerichte Zorg De toegevoegde waarde integraal zichtbaar maken Multidisciplinair overleg Scholing voor zorgprofessionals Een mijlpaal was de eerste Multisite-certificaat voor Rijncoepel, met ook audits op locatie bij de samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld. Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden hebben het HKZ-certificaat niveau II behaald. In 2015 zal de auditor twee andere samenwerkingsverbanden bezoeken. De uitvoering van de zorgprogramma s is dit jaar geoptimaliseerd. Hiertoe is Henri van der Lugt, huisarts en locatiecoördinator Zorg (Locozo), tijdelijk toegevoegd aan het bestuurlijk overleg. Zijn aandachtsgebieden waren: een betere aansturing van de programmacoördinatoren, zorgspecialisten en commissies en zorgdragen voor een meer prominente vertegenwoordiging van de praktijkondersteuners binnen de samenwerkingsverbanden. Zijn externe opdracht was: onderzoeken of en op welke gebieden er samengewerkt kan worden met externe partners, en dan vooral met de grotere zorggroepen in de regio. Binnen het zorgprogramma Klachten bewegings- apparaat is in 2014 de module Aspecifieke lage rugklachten ontwikkeld en geïmplementeerd bij samenwerkingsverband Wantveld; de andere samenwerkingsverbanden volgen in 2015. Daarnaast is er door het bestuursteam gewerkt aan het ontwikkelen van een nieuw meerjarenplan. Met de opzet hiervan heeft het strategisch overleg in het najaar van 2014 ingestemd. Het Meerjarenplan 2015-2017 kent zes focuspunten: persoonsgerichte zorg, zorgprogramma s, ICT rondom zorgprogramma s, interne organisatie Rijncoepel, verbinding met externe partijen en vernieuwen van zorg op het gebied van organisatie en financiering. In 2015 worden deze focuspunten verder uitgewerkt in de jaarplannen van de samenwerkingsverbanden. Wij bedanken de zorgprofessionals en medewerkers van de samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel en de Raad van Toezicht voor de waardevolle inbreng en inzet. Mede hierdoor is het mogelijk de kwaliteit van onze zorg naar een hoger niveau te brengen, waardoor onze zorgprofessionals hun individuele cliënten beter kunnen helpen. Ons gezamenlijk doel: de best mogelijk gezondheid en kwaliteit van leven voor onze individuele cliënten. De beste zorg dichtbij huis. Gelf Jan Wieringa, MBA Bestuurder Stichting Rijncoepel en aangesloten samenwerkingsverbanden Hanneke Oltheten, huisarts Directeur Zorg & Kwaliteit Stichting Rijncoepel Juni 2015 3

Raad van Toezicht Taak en samenstelling De Raad van Toezicht heeft als belangrijkste taak het toezicht houden op de besturing en het behalen van de organisatiedoelstellingen. Daarnaast is de Raad van Toezicht werkgever en heeft de Raad van Toezicht een klankbordfunctie voor de bestuurder en directeur Zorg & Kwaliteit. Bevoegdheden De Raad van Toezicht heeft de volgende bevoegdheden: Benoeming en ontslag van leden van het bestuursteam. Benoeming van de accountant. Goedkeuring van de begroting, de jaarrekening, het strategisch beleidsplan en alle strategische besluiten van het bestuursteam. Daarnaast vervult de Raad van Toezicht een belangrijke rol als sparringpartner voor het bestuursteam. De opvolging van de Raad van Toezicht gebeurt volgens een rooster van aftreden. Oordeelsvorming De informatiebronnen bij de oordeelsvorming zijn: het beleids- en jaarplan, het jaar- en financieel jaarverslag, de begroting en financiële prioriteiten, de accountantscontrole, de verslaglegging van het bestuursteam en de periodieke (financiële) managementinformatie. Thema s in 2014 De Raad van Toezicht heeft in haar vergaderingen regelmatig gesproken over de inrichting van organisatiestructuur van Rijncoepel, het Meerjarenplan 2015-2017, de strategie (als basis voor het te ontwikkelen businessplan van Rijncoepel) en het kwaliteits- en risicomanagement. Dit laatste was tevens het onderwerp van de jaarlijkse themavergadering van de Raad van Toezicht. Alle Locozo s waren bij deze themavergadering aanwezig. Eveneens heeft de Raad van Toezicht de jaarlijkse beleidsdag bijgewoond waar het Meerjarenplan 2015-2017 (ter instemming) en de verbeterplannen per samenwerkingsverband van het project Persoonsgerichte Zorg (en het invullen van de kaders hiervan) aan de orde zijn geweest. In juli 2014 is door de Raad van Toezicht uitgebreid stilgestaan bij de langetermijnvisie voor Rijncoepel en de gevolgen voor de toekomst en positionering van de organisatie. Dit als voorbereiding op het nieuw te ontwikkelen businessplan. Tijdens deze vergadering heeft de Raad van Toezicht ingestemd met het verder ontwikkelen van Rijncoepel, zodat Rijncoepel een bijdrage kan blijven leveren aan de Triple Aim-principes voor de zorg in de regio, onder andere door participatie in het Knooppunt Ketenzorg en het project Populatiegebonden Zorg en Financiering. Diverse malen zijn de doelen, aanpak en vormgeving van de bestuurlijke en toezichtrollen aan de orde geweest. Omdat de vormgeving van de samenwerkingsconstructies met het Knooppunt Ketenzorg en het project Populatiegebonden Zorg en Financiering voorrang behoefde, heeft geen uitgebreide zelfevaluatie plaatsgevonden. Deze is voorzien voor medio 2015. De Raad van Toezicht heeft in mei 2014 de benoeming bekrachtigd van de heer mr. A.W. Warnar tot 4

lid van de Raad van Toezicht met als aandachtsgebied cliëntenparticipatie en E- & M-Health. In mei is op passende wijze afscheid genomen van mevrouw F. Spijker. Samenstelling (peildatum 31 december 2014) In 2014 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld (tussen haakjes is per lid het aandachtsgebied vermeld): de heer J.C.A. Bastiaansen (voorzitter, strategieontwikkeling, governance) mevrouw P.M.E. Kager (vicevoorzitter, algemeen juridisch, HRD/ boardroom dynamics, affiniteit fysiotherapie) de heer F.W. Dijkers (strategieontwikkeling primaire processen, kwaliteitsmanagement, affiniteit huisartsengeneeskunde) Commissie Werkgeverszaken De Raad van Toezicht kent een commissie Werkgeverszaken die wordt gevormd door de heer J.C.A. Bastiaansen en mevrouw P. Kager en die als doelstelling heeft werkgever te zijn voor de bestuurder en de directeur Zorg & Kwaliteit. Evenals andere jaren is in het begin van het verslagjaar over 2014 een jaargesprek gevoerd met de bestuurder en de directeur Zorg & Kwaliteit. Dit is voorbereid via de zogeheten 360 graden aanpak. Zowel het beleid en de realisatie van de resultaten als de dimensie gedrag en cultuur en de samenwerking met de Raad van Toezicht zijn als goed beoordeeld. Jan Bastiaansen Voorzitter Raad van Toezicht de heer N.N.A. Dodde (performance- en verandermanagement, informatiebeleid, risicomanagement, affiniteit farmacie) de heer F.W.M. van Rijn (financiën, risicobeleid en -beheer, vastgoed) de heer mr. A.W. Warnar (cliëntenparticipatie en E- & M-Health) 5

Missie, Visie & Strategie Visie Goede gezondheidszorg staat of valt bij een sterke eerste lijn, waarbij de toegevoegde waarde voor cliënt en populatie wordt verhoogd als zorgprofessionals bewust en structureel met elkaar samenwerken en hier samen met de cliënt invulling aan geven. De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Rijncoepel heeft in 2013 de resultaten uitgewerkt van alle bijeenkomsten die de samenwerkingsverbanden in 2012 hielden, en die gericht waren op een visie- en missieontwikkeling. De uitgewerkte visie en missie van de samenwerkingsverbanden dienen als basis voor verdere beleidsontwikkeling en een nieuw meerjarenplan. Strategie Rijncoepel wil bijdragen aan de gezondheid van cliënt en populatie. Een sterke eerste lijn kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren. Rijncoepel streeft onder andere naar betere, efficiëntere zorg vanuit een sterke eerste lijn, waarbij de cliënt maximaal wordt betrokken en in staat wordt gesteld binnen haalbare grenzen zelf de regie te voeren over zijn gezondheid en ziekte. Rijncoepel ziet het als haar maatschappelijke taak hieraan een bijdrage te leveren. In dat kader past bijvoorbeeld het project Populatiegebonden Zorg en Financiering. Missie Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg. 6

Projecten PROJECT POPULATIEGEBONDEN ZORG EN FINANCIERING Samenvatting van het jaarverslag Proeftuin Project Populatiegebonden Zorg en Financiering Rijnland (in 2015 Gezonde zorg, Gezonde regio genoemd). De Proeftuin wil in drie tot vijf jaar tijd toewerken naar een organisatievorm die werkt volgens de drie Accountable Care principes (Accountable Care Organisation ACO): Accountability (professional en cliënt in the lead): de verantwoordelijkheid en regie voor de zorg wordt bij cliënten en zorgprofessionals gelegd. Deze verantwoordelijkheid gaat niet alleen over de behandeling van een probleem of episode, maar ook over gezond zijn en blijven (preventie) en wordt geborgd door korte lijnen tussen professionals ( line-of-sight -relaties) en heldere behandelrelaties tussen professionals en cliënten. Performance Measurement: een ACO werkt alleen als cliënten en zorgprofessionals relevante en begrijpelijke informatie op het juiste moment ontvangen over gezondheid, uitkomsten en kosten van interventie. Het gaat dus niet alleen om rapportage en benchmarking achteraf, maar vooral om stuurinformatie tijdens het zorgproces. Payment reform: de activiteiten binnen de ACO worden geborgd door financiering die aansluit bij het creëren van waarde binnen het zorgproces (hogere kwaliteit en verbetering van de doelmatigheid). Hiervoor zal de financiering, waarschijnlijk, verschuiven van Fee for Service naar Pay for Performance. Als onderdeel van het financieringsproces kan ingezet worden op shared benefits. Voor het realiseren van Accountable Care principes is in 2014 gewerkt aan het: optimaliseren van het zorgproces, ontwikkelen van een adequate digitale infrastructuur, innoveren van de financiële modellen. Resultaten Optimaliseren van zorgproces. Om de verandering beheerst en gefaseerd door te voeren, hebben multidisciplinaire zorginhoudelijke werkgroepen de mogelijkheden verkend van een herziening van de zorg voor cliënten met DM type 2, CVRM en COPD. Deze werkgroepen implementeren in 2015 de eerste inhoudelijke interventies. Ontwikkelen adequate digitale infrastructuur Een goede digitale infrastructuur voor de zorgprofessionals én cliënten is essentieel om deze zorginnovatie door te voeren. Belangrijkste redenen: Ontdekken waar het grootste verbeterpotentieel gevonden kan worden. Stuurinformatie genereren voor professional en cliënt. Verantwoordingsinformatie genereren voor de bestuurders, beleidsmedewerkers en financiers. De effecten van uitgevoerde interventies meten. In 2014 is daarom begonnen met een praktijktest, om op basis van beschikbare data uit de verscheidene zorgsystemen complete patiëntendossiers samen te stellen. Deze praktijktest was zeer succesvol; het is een doorbraak dat de 7

proeftuin complete dossiers kan maken. Dit is gemeld aan het Ministerie van VWS. De Proeftuin loopt hiermee vijf jaar voor op de ambities zoals beschreven in de Kamerbrief E-health en zorgverbetering. Innoveren financiële en contractmodellen De projectgroep financiën en contracten heeft onderzocht of de huidige financierings- en contractstructuren belemmerend werken voor innovaties. De projectgroep heeft daartoe, formeel en informeel, overleg gevoerd met de andere proeftuinen, het Ministerie van VWS en de Nza. De belangrijkste conclusie tot nu toe: er zijn veel innovaties mogelijk binnen het huidige bekostigings- en contracteringssysteem. PROJECT PERSOONSGERICHTE ZORG In 2014 is een aanvang gemaakt met dit project als vervolg op de visiebijeenkomsten uit 2012 en 2013. Doelstellingen van dit project: het realiseren van een partnership tussen cliënt en zorgprofessional, met als streven gelijkwaardigheid tussen cliënt en zorgprofessional, gezamenlijke besluitvorming en zelfregie van de cliënt. Het streven is om binnen drie jaar minimaal twee verbetertrajecten per samenwerkingsverband te implementeren, via een mix van onderling uitwisselbare interventies en waarbij uitgegaan wordt van een brede aanpak met aandacht voor scholing, financiën, E-health en ruimte voor eigen accenten per locatie. Ieder samenwerkingsverband heeft een eigen deelproject voor 2014 gedefinieerd: Herenstaete: implementatie van het patiëntenportaal (Voorhout Zorg Online). Noordwijk-Binnen: zichtbaar maken van de meerwaarde van het multidisciplinair samenwerken (in 2014 zorgprogramma COPD). Stevenshof: kwetsbare ouderen en de samenwerking in de wijk. Voorschoten: cliëntenparticipatie en via gerichte communicatie het samenwerkingsverband zichtbaar maken voor de cliënt. Wantveld: implementeren van het Handboek multidisciplinair samenwerken en consultvoorbereiding. In 2015 worden de projecten daadwerkelijk uitgevoerd en onderling uitgewisseld. Naast het eigen deelproject van elk samenwerkingsverband is een scholingsplan ontwikkeld. Met de voorbereidingen hiervan is in 2014 een start gemaakt. 8

Interview met huisarts Gijsje Duijzer Inloggen en afspreken Er is nog een aantal wachtenden voor u. Nog even geduld alstublieft, u wordt zo snel mogelijk te woord gestaan. Een bekende mededeling voor degene die s ochtends vroeg een afspraak wil maken met de huisarts. In 2014 zijn huisartsenpraktijken Oosthout en Hoogh Teylingen in Voorhout gestart met E-afspraak; cliënten kunnen voortaan ook online een afspraak maken. Het stond bovenaan het wensenlijstje van cliënten: online een afspraak kunnen maken. Tegenwoordig wordt veel via internet geregeld. Niemand wil lang aan de telefoon zitten om een afspraak te maken, stelt Gijsje Duijzer, huisarts in Voorhout. Online je zaken en afspraken regelen hoort bij deze tijd en dan kun je als huisartsenpraktijk niet achterblijven. Gijsje Duijzer heeft samen met vier andere huisartsen in Voorhout het project E-afspraak vormgegeven. Assistenten en cliënten gaven het kernteam feedback. Het project - dat deel uitmaakt van het grotere project E-health - past binnen het beleid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om internet binnen de zorg te stimuleren. Inmiddels blijkt een brede doelgroep gebruik te maken van E-afspraak. Het zijn echt niet alleen de jongeren die via internet een afspraak maken, aldus Gijsje Duijzer. Ik zie ze van alle leeftijden via een online afspraak binnenkomen. De cliënten die gebruik maken van E-afspraak zijn er content mee, zoals Margriet: Door mijn werk lukt het me vaak niet om te bellen op een bepaalde tijd. Het is ideaal dat ik nu op elk moment van de dag, waar ik ook ben, vanaf mijn computer of smartphone een afspraak kan maken. Het is nu zo geregeld, zonder wachttijd. Om van E-afspraak gebruik te kunnen maken, moet de cliënt internet, een mobiele telefoon en een DigiD met sms-code hebben. Alles vindt namelijk in de beveiligde omgeving van de website Voorhout Zorg Online plaats. De cliënt kan daarop inloggen, en krijgt dan via sms een code toegezonden die toegang biedt tot het afsprakenoverzicht. Dat was in het begin wel even wennen, vertelt Margriet. Je moet een aantal handelingen doen voordat je de afspraak kunt maken. Maar na twee of drie keer ben je daar wel aan gewend. Afspraken voor dezelfde dag kunnen tot 8 uur s ochtends gemaakt worden, mits er nog plaats is. Cliënten die geen mobiele telefoon of DigiD hebben, zoals kinderen, kunnen geen gebruik maken van E-afspraak. Maar er is altijd de mogelijkheid om telefonisch een afspraak te maken. Dat blijft zoals het is, voegt Gijsje Duijzer toe. Huisarts Duijzer ervaart grote voordelen van E-afspraak: Het is niet alleen voor de cliënt veel gemakkelijker, ook voor ons als huisartsenpraktijk. Wel zullen we de risico s goed moeten blijven monitoren. We zijn afhankelijk van apparatuur en beveiliging, daar moeten de cliënt én wij altijd op kunnen vertrouwen. Helemaal als cliënten straks ook online consult kunnen krijgen en herhalingsrecepten kunnen regelen. Het is goed dat wij als huisartsen meegaan met de tijd, en daarom is dit project E-health zo belangrijk. 9

Organisatie 10

Organisatie ORGANISATIESTRUCTUUR RIJNCOEPEL Het servicebureau Rijncoepel voor patiënt- en zorgondersteuning UITVOEREN Regio Rijncoepel Populatie GC of SWV Mantelzorgers Disciplineteam hier draait het om Patiënt Professional ondersteunen MANAGEN ondersteunen SWV Herenstaete SWV Noordwijk-Binnen SWV Stevenshof SWV Voorschoten SWV Wantveld MT MT MT MT MT BESTUREN De vereniging Rijncoepel opereert op basis van aansluitingsovereenkomsten Zorgoverleg Bestuursoverleg Strategisch overleg ondersteunen Raad van Toezicht Commissie Financiën opdrachtgeven Commissie ICT * SWV = samenwerkingsverband / GC = gezondheidscentrum 11

Organisatie Stichting Rijncoepel bestaat sinds 2007. Rijncoepel is een samenwerkingsorganisatie van vijf samenwerkingsverbanden: SWV Herenstaete uit Voorhout, SWV Noordwijk-Binnen en SWV Wantveld uit Noordwijk, SWV Stevenshof uit Leiden en SWV Voorschoten uit Voorschoten. Rijncoepel ondersteunt haar eerstelijns zorgprofessionals bij de uitvoering van de zorgprogramma s. De basiszorg wordt gegeven vanuit de lokale praktijken in samenwerking met andere zorgverleners, zoals de thuiszorg en in afstemming met de tweedelijns zorg. Rijncoepel in cijfers (peildatum 31 december 2014) Zorgprogramma s voor 52.900 patiënten ingeschreven bij de huisartsen van 5 samenwerkingsverbanden. Krachten gebundeld door in totaal: 11 huisartsenpraktijken met 34 huisartsen, 21 POH en 7 POH-GGZ 8 apotheken en 16 apothekers 8 fysiotherapiepraktijken met 61 fysiotherapeuten 5 diëtistenpraktijken met 6 diëtisten 2 psychologenpraktijken met 22 betrokken psychologen Organisatiestructuur (zie pagina 11) Rijncoepel kent slechts één hiërarchisch niveau, bestaande uit het bestuursteam. Het bestuursteam krijgt input vanuit de managementteams (MT s) van de samenwerkingsverbanden. Elk MT wordt gevormd door een zorgprofessional uit de drie kerndisciplines (huisarts, fysiotherapeut, apotheker), eventueel aangevuld met een diëtist en/of psycholoog) en de locatiecoördinator Zorg (Locozo). Het bestuursteam en de MT s vormen samen het strategisch overleg van Rijncoepel (zie pagina 18). BESTUUR, MEDEWERKERS & COMMISSIES Bestuur Het bestuursteam wordt gevormd door de bestuurder en directeur Zorg & Kwaliteit, ondersteund door de bestuurssecretaris. In 2014 bekleedden de volgende personen deze functies: De heer G.J.W. Wieringa, bestuurder Mevrouw J.M.T. Oltheten, directeur Zorg & Kwaliteit Mevrouw Y.W.J. Verwoert, bestuurssecretaris Het bestuur heeft in 2014 achttien maal formeel overleg gevoerd en vier heidagen gehad. In de reguliere tweewekelijkse vergadering worden lopende zaken doorgenomen. Tijdens de vier heidagen is het onderwerp strategie en toekomst van Rijncoepel uitvoerig aan de orde geweest. Daarnaast heeft de bestuurder in 2014 diverse bestuurlijke overleggen gevoerd met zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. Hierbij kwamen onder andere ontwikkelingen in de gezondheidszorg en huisartsenbekostiging aan de orde. De bestuurlijke structuur van Rijncoepel, de besturingsfilosofie, de systemen, spelregels en reglementen zijn in 2014 in het Organisatiehandboek Rijncoepel opgenomen en gepubliceerd. De basis van de besturingsfilosofie van Rijncoepel is het streven naar een transactionele organisatie- 12

cultuur. Dit betekent dat een gelijkwaardige, wederzijdse afhankelijkheidsrelatie tussen de zorgprofessional/medewerker en de cliënt centraal staat en dat de organisatie vormgegeven en bestuurd wordt vanuit het primaire proces. Voor de onderwerpen die op de agenda van het bestuurlijk overleg aan bod kwamen (zie pagina 19). Medewerkers In 2014 werkten de onderstaande medewerkers bij het servicebureau van stichting Rijncoepel (indien noodzakelijk worden externe specialisten ingehuurd): De heer G.J.W. Wieringa, MBA, bestuurder Mevrouw J.M.T. Oltheten, directeur Zorg & Kwaliteit Mevrouw Y.W.J. Verwoert, bestuurssecretaris Mevrouw C. Kortekaas, secretaresse bestuursteam (tot juli 2014) Mevrouw M. Bergsma, secretaresse bestuursteam (vanaf juli 2014) Mevrouw J. de Jong, controller Mevrouw M. Oldenhage, hoofd administratie Mevrouw M. Sluimer, administratief medewerker Mevrouw G. Stap, stafmedewerker communicatie Mevrouw M. de Clercq, coördinator Kwaliteit & Innovatie Mevrouw C. van Maris, Locofa SWV Herenstaete, Noordwijk-Binnen en Voorschoten (tot september 2014) Mevrouw M. Rosmolen, Locofa SWV Stevenshof Mevrouw M. van Bourgondien, Locofa SWV Voorschoten (vanaf september 2014) Mevrouw S. Broer, beleidsmedewerker HRM De salariëring van bovenstaande medewerkers geschiedt volgens de cao Gezondheidscentra. De salariëring van de bestuurder en directeur Zorg & Kwaliteit is door de commissie Werkgevers van de Raad van Toezicht vastgesteld onder toepassing van BBZ (Beloningscode in de Zorg). In 2014 zijn voor alle medewerkers functieomschrijvingen opgesteld, gewogen en vastgesteld door het bestuursteam. In de functieomschrijvingen zijn het doel, de positionering, verantwoordelijkheden en belangrijkste werkzaamheden opgenomen. Activiteiten in 2014 Hoog op de agenda in 2014 stond het doorontwikkelen van de (interne) organisatie van Rijncoepel. De P&C Cyclus werd verder ingevuld en ingevoerd (bijvoorbeeld het vergaderschema BO/ZO). Daarnaast is het bestuurlijk overleg tijdelijk uitgebreid met Henri van de Lugt (zie pagina 3). In 2014 is gestart met het onder loep nemen van de functie en functieomschrijving van de locatiecoördinator Facilitair. In nauwe afstemming met de betreffend medewerkers en de beleidsmedewerker HRM is dit proces eind 2014 afgerond. Vanaf 2015 verandert de functienaam locatiecoördinator Facilitair in ketencoördinator. In het derde kwartaal van 2014 is het team versterkt met een locatiecoördinator Facilitair voor SWV Voorschoten. Rijncoepel gaat begin 2015 verhuizen om ruimte te maken voor het CJG, omdat de gemeente heeft aangegeven dat zij graag ruimte willen huren in Gezondheidscentrum Stevenshof. Deze visie sluit prima aan bij de visie van het gezondheidscentrum en Rijncoepel, namelijk alle zorg voor de cliënt onder één dak. 13

Het ICT beheer is geëvalueerd en er zijn gesprekken geweest met mogelijke andere leveranciers met betrekking tot infrastructuur en onderhoud van Rijncoepel, en de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld. Er is gekozen om verder te gaan met de huidige leverancier op basis van hernieuwde service- en prijsafspraken. Apotheek Stevenshof heeft gekozen voor een nieuwe leverancier. Commissie ICT Rijncoepel is in 2011 met het KIS gestart. Het doel van het KIS is informatie delen met ketenpartners over cliënten met complexe problematiek, en op termijn cliënten betrekken bij hun individueel zorgplan om zo zelfmanagement van de cliënten te realiseren. Na de start met de module DM en COPD, en later CVRM, leek de module Kwetsbare ouderen het kristallisatiepunt voor deze ambitie. In maart 2014 is een grootse aftrap georganiseerd voor alle disciplines van alle samenwerkingsverbanden. De inhoudelijke inleiding werd verzorgd door een beleidsmedewerker ICT van het NHG. VHS om de uitkomsten van deze evaluatie met elkaar te delen en gezamenlijk na te gaan welke aanpassingen of vernieuwingen noodzakelijk worden geacht. Commissie Financiën De commissie Financiën is in 2014 van start gegaan en bestaat uit de voorzitters van de MT s van de samenwerkingsverbanden, de controller, de bestuurder en de directeur Zorg & Kwaliteit. Het doel van deze commissie is het voorbereiden van het formeel advies aan de Raad van Toezicht en het strategisch overleg en inzicht te krijgen in de begroting en jaarrekening van Rijncoepel. De commissie is in 2014 tweemaal bijeen geweest (in mei en november), op de agenda stonden de begroting 2014 van Rijncoepel en de jaarrekening van 2013. De commissie heeft over beide positief geadviseerd naar de Raad van Toezicht. Het gebruik van het KIS is in 2014 regelmatig geëvalueerd, waar ook het NHG bij betrokken was. Deze evaluatiemomenten waren nuttig om na te denken over het formuleren van het zorgplan, de multidisciplinaire afstemming van de zorg en de verslaglegging. Verder was het een moment van bezinning over deze proactieve werkwijze en de bijdrage van ICT hieraan. Gebleken is dat het KIS in zijn huidige vorm onvoldoende aansluit bij de (toekomstige) wensen, werkwijze en visie van Rijncoepel en dat er te weinig toegevoegde waarde is bij de standaardprogramma s voor chronische zorg. Ook het NHG geeft nog geen richting aan hoe verder te gaan. Er zijn gesprekken gestart met de KIS-leverancier 14

Zorgoverleg Het zorgoverleg bestaande uit de directeur Zorg & Kwaliteit (voorzitter), locatiecoördinatoren Zorg van de samenwerkingsverbanden (Locozo s) en coördinator Kwaliteit & Innovatie vindt eens per maand plaats. De voorzitter van de commissie ICT is gedeeltelijk bij het zorgoverleg aanwezig voor afstemming tussen ICT en uitvoering van de zorgprogramma s. ORGANISATIESTRUCTUUR VAN DE MULTIDISCIPLINAIRE ZORGPROGRAMMA S Doelstelling van het zorgoverleg Het zorgoverleg zorgt binnen Rijncoepel voor het afstemmen en uitvoeren van de multidisciplinaire chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma s en zorgmodules. Het zorgoverleg bewaakt de kwaliteit en stimuleert de innovatie van deze zorg. (Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende functies binnen het zorgoverleg zie het jaarverslag 2012.) Commissie Financiën Raad van toezicht Commissie ICT Bestuursteam Rijncoepel Strategisch overleg Deelnemers: Directeur Zorg & Kwaliteit Coördinator Kwaliteit & Innovatie Locozo s SWV en Zorgprogramma overleg Herenstaete * Zorgoverleg Zorgspecialisten Commissie Kwaliteit Herenstaete Commissie Kwaliteit Noordwijk-Binnen Elk SWV heeft een programmacoördinator per zorgprogramma verantwoordelijk voor de uitvoering binnen het SWV. * werkgroepen per programma Zorgprogramma overleg Noordwijk-Binnen * Zorgprogramma overleg Stevenshof * Zorgprogramma overleg Voorschoten * Zorgprogramma overleg Wantveld * Zorgspecialisten werken op Rijncoepel niveau gericht op specifieke kennisvelden / zorgprogramma s. Coördinatie door Locozo met aandachtsveld kwaliteit. Deelnemers per SWV: HA-FT-Apo en Coördinator Kwaliteit & Innovatie Commissie Kwaliteit Stevenshof Commissie Kwaliteit Wantveld 15

HET WERKPLAN 2014 Thema zorgprogramma s: De in 2013 vernieuwde zorgprogramma s GGZ- Stemmingsstoornissen, CVRM en Incontinentie zijn geïmplementeerd in de samenwerkingsverbanden. De zorgmodule Leefstijlinterventie is vastgesteld in het zorgoverleg en er heeft afstemming plaatsgevonden met de leefstijl-gerelateerde onderdelen van de zorgprogramma s en met de leefstijl-gerelateerde pilots. De module Aspecifieke lage rugklachten van het zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat is vastgesteld in het zorgoverleg en geïmplementeerd in samenwerkingsverband Wantveld. De andere samenwerkingsverbanden volgen in 2015. De ontwikkeling van de zorgmodule Polyfarmacie is uitgesteld tot 2015. Zorgspecialisten: omdat er in de regio geen kaderhuisarts diabetes was, is - in overleg met de Huisartsen Vereniging Rijnland en het Knooppunt Ketenzorg - een huisarts (werkzaam bij Gezondheidscentrum Stevenshof) gestart met de opleiding kaderhuisarts diabetes. Deze huisarts is direct ook aangesteld als zorgspecialist DM. De zorgspecialisten DM, Kwetsbare ouderen, Urogynaecologie, CVRM, Hartfalen, Leefstijlinterventie en COPD doen verslag van hun activiteiten in het betreffende hoofdstuk Zorgprogramma s & Zorgmodules. Multidisciplinair overleg (MDO): aandachtspunten in 2014 waren een goede organisatie en financiering. Hierover is overleg geweest met de verzekeraar en in meerdere samenwerkingsverbanden is een MDO opgestart. Digitalisering: in Noordwijk-Binnen is geëxperimenteerd met een multidisciplinair overleg via een beveiligde webcam (project WebEx). Cliënteninformatiemateriaal: aanvankelijk was het streven om voor minimaal drie zorgprogramma s informatiemateriaal beschikbaar te hebben voor cliënten. Dit doel is niet gehaald in 2014, maar wordt zeker gehaald in 2015. De kwaliteitscyclus rondom de zorgprogramma s: in 2014 is als eerste de organisatie van de overlegstructuren rond de zorgprogramma s aangepast met als doel het structureel bespreken van de resultaten van de zorg, de verbeterplannen evalueren en de dwarsverbindingen tussen de samenwerkingsverbanden verbeteren. De resultaten: - Goed gestructureerde voortgangsbijeenkomsten van de werkgroepen van de zorgprogramma s per samenwerkingsverband, in aanwezigheid van de zorgspecialist en met vaste agendapunten (bespreken van de indicatoren, werkplan en verbeterplannen). - Tweemaal per jaar overleg van alle programmacoördinatoren van één zorgprogramma met de desbetreffende zorgspecialist voor onderlinge afstemming tussen de samenwerkingsverbanden. - Tweemaal per jaar overleg van de zorgspecialisten onderling voor afstemming tussen de zorgprogramma s. - Een Rijncoepel brede multidisciplinaire feedbackbijeenkomst waarin de resultaten van de verzamelde indicatoren besproken worden is nog niet tot stand gekomen. Thema kwaliteit: Het thema kwaliteit wordt uitgebreid besproken in het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid (zie pagina 23). Thema datamanagement en sturingsinformatie: Het KIS: het gebruik van het KIS is besproken aan de hand van kwartaalcijfers. Uit deze cijfers is op 16

te maken dat de POH voor de DM-zorg vrijwel geheel in het KIS werkt. Voor de COPD-zorg geldt dit gedeeltelijk (dat wisselt sterk per samenwerkingsverband en heeft te maken met de problemen rondom de koppeling van de spirometrieuitslagen). De CVRM-zorg is in 2014 sterk toegenomen. In 2014 is gestart met het individueel zorgplan voor kwetsbare ouderen en (in pilotvorm) met het gebruik van digitale vragenlijsten in het KIS door de POH-GGZ. Indicatoren en sturingsinformatie: de taak van het zorgoverleg heeft in 2014 vooral bestaan uit meedenken over de ontwikkeling van zinvolle indicatoren voor externe verantwoording, de ontwikkeling van sturingsinformatie voor interne kwaliteitsbewaking en beslisondersteuning voor het primaire proces. Het ontwikkelen zelf vindt plaats binnen het project Populatiegebonden Zorg en Financiering. Aangezien STERK haar werkzaamheden heeft beëindigd, zijn de indicatoren voor externe verantwoording dit jaar door het Pharmo Instituut aangeleverd. 17

Strategisch overleg Deelnemers aan het strategisch overleg van Rijncoepel in 2014 zijn het bestuursteam, de MT s van elk samenwerkingsverband en de meeste medewerkers van Rijncoepel (afhankelijk van het thema van de vergadering). De bestuurder zit het strategisch overleg voor. Het bestuur van Rijncoepel en het strategisch overleg streven naar het bereiken van consensus over het strategisch beleid van Rijncoepel. De door het bestuur en het strategisch overleg overeengekomen prioriteiten zijn bindend voor de samenwerkingsverbanden. In 2014 stonden volgende STRATEGISCH OVERLEGSTRUCTUUR Raad van toezicht Deelnemers: Bestuursteam en staf Rijncoepel, leden managementteams van SWV en Bestuursteam Rijncoepel Commissie Financiën Strategisch overleg Commissie ICT Zorgoverleg Managementteam Herenstaete Managementteam Noordwijk-Binnen Managementteam Stevenshof Managementteam Wantveld Managementteam Voorschoten Afgevaardigden: HA-FT-Apo Locozo en Locofa Afgevaardigden: Alle betrokken HA-FT-Apo Locozo en Locofa 18

Bestuurlijk overleg onderwerpen op de agenda: Positionering wijkverpleegkundige Knooppunt Ketenzorg Eindevaluatie Triple Aim Voorhout Voortgang resultaten en informatiebijeenkomst Project Populatiegebonden Zorg en Financiering Meerjarenplan 2015-2017 Jaarplan en begroting 2015 WMO Wijzigingsvoorstel strategisch overleg 2015 Het strategisch overleg heeft in 2014 ingestemd met het wijzigingsvoorstel. Vanaf 2015 blijft de vergaderfrequentie hetzelfde, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen: Tweemaal overleg over het beleid en de strategie van Rijncoepel (inclusief beleidsdag). Tweemaal overleg in de vorm van themavergaderingen. Beleidsdag In de jaarlijkse beleidsdag met het bestuursteam, de Raad van Toezicht en de MT s van de samenwerkingsverbanden zijn de volgende thema s besproken: de hoofdlijnen van het Meerjarenplan 2014 en de presentatie per samenwerkingsverband van de verbeterplannen voor het project Persoonsgerichte Zorg en hoe deze verbeterplannen in drie jaar bereikt kunnen worden. WMO Zowel in Leiden als in Noordwijk is structureel overleg met de gemeente gevoerd over de herinrichting van de WMO en de jeugdzorg. In Noordwijk heeft dit samen met Welzijn Senioren Noordwijk geleid tot het indienen van het project Welzijn op recept. Het bestuursteam heeft in 2014 aan de volgende kernthema s gewerkt: Project Persoonsgerichte Zorg (zie pagina 7) Toegevoegde waarde integraal zichtbaar maken Multidisciplinair overleg (zie pagina 16) Scholing voor zorgprofessionals (zie pagina 22) Jaarlijks terugkerende thema s In het bestuurlijk overleg zijn deze vijf thema s regelmatig besproken en de benodigde activiteiten zijn in gang gezet. De thema s zijn uitgewerkt in een jaarplan 2014, waarbij een combinatie is gemaakt met de al lopende activiteiten en jaarplannen van elk samenwerkingsverband. Daarnaast is, waar mogelijk, steeds aansluiting gezocht bij de initiatieven van het Knooppunt Ketenzorg, het project Populatiegebonden Zorg en Financiering en het project Persoonsgerichte Zorg. Verder is gestart met het thema Herinrichten van zorg- en serviceprocessen, dat wordt uitgewerkt binnen het project Populatiegebonden Zorg en Financiering als onderdeel van het kennistechnologietraject. Op dit project wordt verderop in dit kwaliteitsjaarverslag ingegaan. Toegevoegde waarde integraal werken zichtbaar maken De ontwikkeling van een nieuw communicatieplan is niet gerealiseerd. Prioriteiten voor de stafmedewerker Communicatie moesten in de loop van het jaar worden bijgesteld. De ontwikkeling is mede om optimaal aan te sluiten op het Meerjarenplan 2015-2017 uitgesteld tot 2015. Met de ontwikkeling van cliënteninformatiemateriaal is een start gemaakt (zie pagina 16). 19

JAARLIJKS TERUGKERENDE THEMA S Zorgprogramma s Zie pagina 16 Zorgoverleg. Kwaliteit/HKZ In 2014 behaalden Rijncoepel en haar samenwerkingsverbanden de eerste Multisite-certificering HKZ-certificaat niveau II. Het project Herinrichten en implementeren Q-link/Q-base is eind 2014/begin 2015 weer opgepakt. Er is begonnen met het aanpassen en optimaliseren van de overlegstructuren rondom de zorgprogramma s (zie ook onder het kopje Zorgprogramma s) om gerichter op eindresultaat te kunnen sturen. Ontwikkeling organisatie van Rijncoepel De organisatie van Rijncoepel is verder ingericht en vastgelegd in het organisatiehandboek. De benodigde activiteiten zijn hiertoe in gang gezet en uitgevoerd. Enkele highlights uit het project Populatiegebonden Zorg en Financiering Start ontwikkeling cliëntenparticipatie in samenwerking met Zorgbelang. Start werkgroepen ziekenhuis en Rijncoepel voor DM, COPD, CVRM en ouderenzorg. Vertraging wegens vertrek deelprojectleider bij REOS. Subsidie Zorg en Zekerheid voor het project van 50.000,-. Realisatie Proof of Concept inzake Business Intelligence. Verkennende gesprekken inzake de Accountable Care Organisation Dutch Style (ACO DS) structuur. Verkenning financieringsmodel en contractvormen. Opgenomen in meerjarenwerkplan van Vital Valley als veelbelovend en het ondersteunen waard initiatief. Erkend door het ministerie van VWS als een van de meest veelbelovende proeftuinen. Knooppunt Ketenzorg Ontwikkeling van de formele organisatie- en financieringsstructuur. 90% van de eerstelijns zorg is aangesloten. Ontwikkeling van een Meerjarenplan in relatie tot de regionale agenda. Ontwikkeling van de regionale agenda ten behoeve van de versterking van de eerstelijns zorg in samenwerking met Zorg en Zekerheid. Opleveren van de herziene versies van de zorgprogramma s CVRM, COPD en DM en de nieuwe zorgprogramma s Kwetsbare ouderen, Astma en Hartfalen. 20

Interview met fysiotherapeut Erica Zonneveld Bewegen = gezond Of je nu een twintiger bent of al een paar jaar met pensioen; bewegen is voor iedereen gezond. Sterker nog: Wie jong begint met bewegen, investeert in een vitale oude dag, stelt Erica Zonneveld, geriatrie-fysiotherapeut bij Gezondheidscentrum Wantveld in Noordwijk. Erica Zonneveld werkt als geriatrie-fysiotherapeut bij Gezondheidscentrum Wantveld en behandelt van daaruit ook mensen thuis en in wooncentra in Noordwijk. In Groot Hoogwaak begeleidt ze o.a. bewoners met dementie en geeft gymles. Fysiotherapie voor ouderen We ontkomen er niet aan: we worden allemaal ouder. De gemiddelde leeftijd neemt toe en we worden steeds vaker vitaal oud. Toch neemt ook het aantal mensen met typische ouderdomsziekten, zoals dementie, hart- en vaatziekten en botbreuken toe. De geriatrie-fysiotherapeut is dé specialist in bewegen op oudere leeftijd. Maar ook jongere mensen met een typische ouderdomsziekte, zoals Ziekte van Parkinson behoren tot de doelgroep. Met voorlichting, adviezen en oefentherapie helpt de geriatriefysiotherapeut om het dagelijks functioneren van senioren op een zo hoog mogelijk plan te brengen en te houden. Meestal aan huis en vergoed vanuit de aanvullende verzekering van de zorgverzekering. En het mooie is: verbetering van het bewegen is op zeer hoge leeftijd mogelijk. Samenwerking Met verschillende soorten zorgverleners werken we samen om ouderen met complexe problematiek voor te lichten en te helpen, vertelt Erica. Huisartsen, apotheken, diëtisten, thuiszorg, geriatriefysiotherapeut etc. werken aan het zorgprogramma Ouderenzorg mee. Een zorgprogramma is een pakket van afspraken over onze zorg. Zo dat u weet wat u van ons kunt verwachten. Erica: Steeds meer senioren zullen aanspraak gaan maken op eerstelijnszorg, waaronder de geriatrie-fysiotherapeut. De doelgroep wordt groter, ouderen blijven steeds langer thuis wonen. Dat zijn allemaal ontwikkelingen die op ons af komen, het is daarom belangrijk dat we hierop inspelen. Daarom werk ik niet alleen lokaal, maar ook regionaal samen met andere zorgverleners. Ik ben lid van het Parkinsonnetwerk en het Ouderennetwerk verbonden aan het Diaconessenhuis in Leiden. 21 Valpreventie Naast individuele begeleiding wordt er dit jaar ook een valpreventiegroep opgestart. Valpreventie is een van de speerpunten in het zorgprogramma Ouderenzorg. Het zijn allemaal ervaringsdeskundigen, licht Erica toe. In een groep kun je van elkaar leren, elkaar helpen en ervaringen uitwisselen. Ook de bewustwording van het gegeven dat je kwetsbaarder bent en dat je er iets aan kunt doen, is belangrijk. Erica sluit af met een goed advies: Zolang je nog goed kunt bewegen, doe dat dan, en begin er zo vroeg mogelijk mee. Het is aangetoond dat beweging de verstandelijke achteruitgang kan vertragen. Bovendien sta je letterlijk steviger in je schoenen. Verstandig bewegen is dus gezond voor lichaam en geest en daarmee investeer je in je vitale oude dag. (Eerder gepubliceerd in WSN Leef!)

Kwaliteitsbeleid 22

Kwaliteitsbeleid Organisatie van het kwaliteitsbeleid Ieder samenwerkingsverband behalve SWV Voorschoten heeft een commissie Kwaliteit met als belangrijkste activiteiten de interne audit, cliëntenraadpleging, het implementeren van het kwaliteitsmanagementsysteem en het signaleren van afwijkingen en/of klachten, ook wel VIM-meldingen genoemd (Veilig Incidenten Melden). De verbinding met Rijncoepel en de onderlinge afstemming vindt plaats in het zorgoverleg via de Locozo. In het zorgoverleg waren in 2014 de onderwerpen: Certificering Interne audits Deskundigheidsbevordering Cliëntenraadpleging Signaleren van afwijkingen en/of klachten Kwaliteit van de zorg Ontwikkelen en implementeren kwaliteitscyclus In 2014 is de overlegstructuur aangepast: de tweejaarlijkse voortgangsbesprekingen van de werkgroepen van de verschillende zorgprogramma s hebben nu vaste agendapunten en de zorgspecialist is bij de voortgangsbesprekingen aanwezig. Daarnaast komen de programmacoördinatoren en de zorgspecialist tweemaal per jaar samen om de resultaten en de benodigde verbeteracties te bespreken. Certificering volgens HKZ-normstelsel In 2014 heeft Rijncoepel de eerste Multisitecertificering behaald: Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden verwierven het HKZ-certificaat niveau II. Dat wil zeggen dat Rijncoepel als organisatie gecertificeerd is en niet ieder samenwerkingsverband afzonderlijk, zoals tot nu toe het geval was. De externe auditor bezocht ook de samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld en heeft daar op locatie mensen geïnterviewd. In 2015 zal de externe audit ook op locatie bij de samenwerkingsverbanden Herenstaete en Noordwijk-Binnen plaatsvinden. Samenvatting auditrapport Er zijn twee zorgprogramma s getoetst te weten: COPD en GGZ. Er zijn geen kritische bevindingen uit de audits gekomen, wel een tweetal aandachtspunten/bijzonderheden (zie verderop). Conclusies: De werkwijze en opzet van de programma s is eenduidig te noemen. De procedures en protocollen worden aantoonbaar gevolgd. De registraties zijn op orde. Afwijkingen worden binnen de disciplines besproken en leiden aantoonbaar tot verbetering of verandering. Ondersteunende systemen zijn volledig geïmplementeerd. Het overleg en de planning hiervan kon aan de hand van vastgelegde planningen en verslaglegging worden aangetoond. Getoonde dossiers zijn volledig en volgens protocol (in)gevuld. Aandachtspunten/bijzonderheden: Kwaliteitsindicatoren zoals vermeld in de zorgprogramma s zijn gestoeld op de NHGindicatoren. De auditor deed suggesties voor verbreding van onze kwaliteitsindicatoren: zoals bijvoorbeeld vooraf geplande bijscholing en monitoring hiervan, de standaardisering van werkwijzen, terugkoppeling naar verwijzers, statistische analyse van cliëntgegevens, etc. Ook het aantal VIM-meldingen in relatie tot een zorgprogram- 23

ma kan als indicator worden opgevoerd. Interpretatie en analyse van zorgregistraties, VIMmeldingen, klachten etc. vindt vooralsnog op programma- en/of samenwerkingsverbandniveau plaats. In de ontwikkeling naar niveau III van het certificeringsschema zal ook op Rijncoepel niveau naar evaluatie van de beschikbare data moeten worden gestreefd, zodat er bijvoorbeeld trendanalyses Rijncoepel breed kunnen worden gedaan. Interne audits HERENSTAETE Bij SWV Herenstaete heeft geen interne audit plaatsgevonden. Maar er is wel gestart met een risico-inventarisatie voor COPD, onder begeleiding van een management consultant en inhoudelijk ondersteund door de zorgspecialist COPD. In de eerste bijeenkomst zijn alle risico s binnen het programma en de werkwijze vastgelegd. Deze zijn gedocumenteerd en gecategoriseerd. In de volgende bijeenkomst zijn alle categorieën doorgenomen en gewogen op prioriteit. Vervolgens zijn er twee categorieën risico s uitgekomen, namelijk rond: het behandelplan zelf de uitvoering van zorg-/behandelplannen. De punten uit deze twee categorieën zijn besproken en er is bekeken hoe deze risico s aangepakt kunnen worden. In 2015 wordt dit vervolgd. NOORDWIJK-BINNEN Bij SWV Noordwijk-Binnen is in 2014 het zorgprogramma DM onderzocht. Sterke punten zijn: De snelle reacties op signalen en korte lijnen tussen de disciplines onderling. De POH krijgt periodiek een extractie vanuit de prestatie-indicatoren en controleert dan handmatig bijvoorbeeld of iedereen een fundusonder- zoek gehad heeft en wanneer de cliënten voor het laatst zijn gekomen. Tweemaandelijkse controle van therapietrouw van alle cliënten met DM door de apotheek, waarbij afwijkende uitkomsten aan de huisarts worden doorgegeven. Tijdens de bloedcontroleweek controleert de apotheek de bloeddruk en glucosewaarde van de cliënten. Het beweegprogramma Move to feel better. Verbeterpunten en te ondernemen acties Kwaliteitsindicatoren. Actie: zie project Persoonsgericht Zorg De ambities voor 2014 zijn niet SMART geformuleerd. Actie: opnemen in nieuwe versie van het zorgprogramma 2015. Ontbreken van methode voor risico-inventarisatie. Actie: aan Rijncoepel vragen die te ontwikkelen. Zorgprogramma is op een hoog abstractieniveau geschreven. Actie: overnemen zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg. Er wordt meer gedaan dan in het zorgprogramma beschreven staat. Actie: kijken of het zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg wel volledig is en anders zo nodig aanpassen. Er is geen cliëntenfolder DM. Actie: is al in ontwikkeling bij Rijncoepel, komt in 2015. Er is geen incidenten- en klachtenregistratie in het zorgprogramma opgenomen. Actie: VIMprocedure wordt in 2015 ontwikkeld. STEVENSHOF Bij SWV Stevenshof is het zorgprogramma Kwetsbare ouderen onderzocht. Bij de interne audit zijn de volgende verbeteracties voorgesteld: Taak voor de zorgspecialist De gemaakte afspraken in het zorgprogramma concreter minder abstract beschrijven. 24

Protocol polyfarmacie, vallen en ondergewicht opstellen. Kritische succesfactoren benoemen (SMART) en vorderingen meten. Zorg en samenwerking Overzicht houden wie betrokken zijn bij de zorg van een bepaalde cliënt. Bij elke actie/aandachtspunt hoort een zorgplan. Evaluatie Onderdeel maken van een gestructureerd evaluatiecontact. Cumulatieve uitkomsten individuele behandelplannen. Verbeterpunten vast onderdeel maken van werkgroep Ouderenzorg. WANTVELD In SWV Wantveld stond bij de interne audit van 2014 het zorgprogramma Kwetsbare ouderen centraal. De meest opvallende observaties/tekortkomingen zijn: Algemeen: er zijn op dit moment geen kwaliteitsdoelstellingen of normen bij de kwaliteitsindicatoren opgesteld voor dit zorgprogramma. Algemeen: er is geen procesmodel aangetroffen waarin de volgorde en onderlinge relaties tussen zorgprocessen/zorgprogramma worden gepresenteerd (niveau 1). Algemeen: evaluaties van de samenwerkingsafspraken vinden nu niet structureel plaats. Kwaliteit: er is in het handboek geen methode voor risico-inventarisatie vastgelegd. Documentatie: het zorgprogramma (grondpatroon) als proces is op een hoog abstractieniveau beschreven en laat ruimte voor huidige en gewenste activiteiten van de betrokken disciplines. Dit biedt weinig houvast voor borging van de processtappen en uit te voeren activiteiten en/of risico s. Documentatie: documenten die hier bij gebruikt worden zijn geen onderdeel van het zorgprogramma op Q-link. Instroom: niet alle nieuw opgestelde zorgbehandelplannen worden besproken met de huisarts. Instroom: de diëtist, fysiotherapeut en psycholoog hebben tijdens hun behandeling vaak te maken met kwetsbare ouderen. Een cliënt komt vaak direct via de huisarts (en niet via de POH). Ze bieden hen monodisciplinaire diagnostiek en behandeling aan (volgens hun eigen richtlijnen, protocollen). Kwaliteit: incidenten en klachten worden niet op het niveau van het zorgprogramma geregistreerd. Tijdens het zorgoverleg is het gehele verslag van deze interne audit besproken en worden de eerste vier punten en het laatste punt opgepakt op Rijncoepel niveau, de andere punten door de werkgroep Kwetsbare ouderen in Wantveld. Deskundigheidsbevordering Caspircursus voor praktijkondersteuners en huisartsen georganiseerd, waaraan tien huisartsen en twaalf praktijkondersteuners deelnamen. Nascholing kwetsbare ouderen met thuiszorg en GGZ ouderen, ongeveer vijftig deelnemers. Werkplan 2015 scholingsbeleid, in samenwerking met andere zorggroepen en het Knooppunt Ketenzorg. Cliëntenraadpleging In SWV Wantveld is er een pilot cliëntenraadpleging uitgevoerd waarbij tien cliënten met DM zijn geïnterviewd over hun ervaringen met de geleverde diabeteszorg. Doel was te onderzoeken of deze vorm van cliëntenraadpleging meer informatie en verbeterpunten oplevert dan via de ECB en of dit in de praktijk uitvoerbaar is. Uit de eerste resultaten is gebleken dat de interviews veel informatie opleve- 25

ren, dat cliënten het leuk en zinvol vinden om hier aan mee te werken, maar ook dat het wel een forse tijdsinvestering is. In 2015 zal, aan de hand van de definitieve resultaten, besloten worden of deze vorm van cliëntenraadpleging de komende jaren gehanteerd gaat worden voor alle samenwerkingsverbanden en voor alle zorgprogramma s. Signaleren van afwijkingen en/of klachten Er is een procedure voor het gestructureerd vaststellen, registreren en beheersen van afwijkingen en klachten. Met afwijkingen wordt bedoeld het niet werken volgens de gemaakte afspraken. Klachten kunnen betrekking hebben op klachten van een cliënt of van een zorgprofessional. Q-base biedt de digitale ondersteuning voor registratie, uitzetten van acties en trendanalyses. Nog niet alle samenwerkingsverbanden werken met Q-base. In 2015 zal dit Rijncoepel breed geïmplementeerd worden als onderdeel van het project Q-base/Q-link. De resultaten over 2014 staan vermeld in het hoofdstuk Kerngegevens per samenwerkingsverband. Kwaliteitsmanagementsysteem Vanwege de uitval van de coördinator Kwaliteit & Innovatie is het kwaliteitsmanagementsysteem Q-link/Q-base niet verder geïmplementeerd. Een aantal samenwerkingsverbanden heeft inmiddels ervaring opgedaan met Q-link (documentenbeheer) en Q-base (kwaliteitsregistraties, o.a. klachten en incidenten melden). Bij de andere samenwerkingsverbanden zal het in 2015 geïmplementeerd worden. Kwaliteit van zorg Het organiseren van de kwaliteitscyclus rondom de zorgprogramma s is in 2014 uitgebreid onder de loep genomen. De planning en organisatie van de voortgangsbijeenkomsten van de werkgroepen is verbeterd. De werkgroep bespreekt nu structureel met de zorgspecialist de resultaten van de zorg (indicatoren) en de voortgang van de uitvoering van het werkplan, de ambities en verbeterplannen. Verder is er structureel overleg tussen de zorgspecialist en alle programmacoördinatoren over het zorgprogramma, de eventuele scholing en de resultaten. Ook is er twee keer per jaar overleg tussen de zorgspecialisten, over de afstemming tussen de zorgprogramma s onderling. Tot slot is er een apart POH-overleg ingesteld, dat drie tot vier keer per jaar plaatsvindt, met als belangrijkste onderwerpen: afstemmen van werkwijze, uitwisselen van ervaringen en, wat in 2014 een belangrijk aandachtspunt was, het functioneren van het KIS. De zorgprofessionals binnen Rijncoepel vinden dat de huidige (landelijk vastgestelde) indicatoren vooral meten of de procedures zijn gevolgd (en dan nog alleen van de huisartsenpraktijk), maar niets zeggen over de kwaliteit van de zorg voor de individuele cliënt. Het afgerekend worden op dergelijke indicatoren leidt tot vinkzorg, ofwel het focussen op staan de vinkjes goed, in plaats van focussen op het leveren van goede zorg, toegespitst op de individuele cliënt. In 2014 is gestart met het zoeken naar indicatoren die meer zeggen over kwaliteit van de geleverde zorg en die de meerwaarde van het multidisciplinair samenwerken kunnen aantonen. Deze zoektocht vindt plaats binnen Rijncoepel, niet alleen met het project Persoonsgerichte Zorg (met ondersteuning van Vilans), maar ook in samenwerking met andere zorgverleners en ondersteunende organisaties met het project Populatiegebonden zorg en Financiering (zie pagina 7). Hopelijk zijn in 2015 de eerste resultaten te melden. 26