Bijlagen bij de hoofdstukken van Concept van de Update richtlijn Schizofrenie maart
Bijlage Hoofdstuk 1 3 Bijlage Hoofdstuk 2 Algemene aspecten van schizofrenie 4 Bijlage Hoofdstuk 3 Diagnostiek 3.1 Criteria voor diagnose schizofrenie... 3.4 De belangrijkste risicofactoren voor schizofrenie... 6 3.6 Aanvullend diagnostisch onderzoek... 12 3.7 Diagnostiek van suïcidaliteit... 14 3.8 Onderscheiden psychotische stoornis door cannabis van schizofrenie... 3.9 Routine Outcome Monitoring... 3. Diagnostiek Ultra hoog risicogroep... 16 Bijlage Hoofdstuk Psychosociale interventies 19 2 3.1 Cognitieve gedragstherapie... 19.2 Counseling en steunende psychotherapie... 24.3 Psychodynamische en psychoanalytische therapie... 27.4 Copingstrategieën bij hallucinaties... 29. Cognitieve remediatie en revalidatie... 29.6 Gezinstherapie... 33.7 Psychoeducatie... 39.8 Adherence therapie... 44.9 Vaktherapie... 46. Ergotherapie... 4.11 Vaardigheidstraining....12 Lotgenotencontacten... 61 Bijlage Hoofdstuk 6 Zorg, begeleiding en ervaringsdeskundigheid 63 6.1 Verpleegkundige zorg... 63 6.2 Verpleegkundige interventies... 64 6.3 Inzet van ervaringsdeskundigen... 69 Bijlage Hoofdstuk 7 Maatschappelijke participatie en rehabilitatie 72 7.1 Brede rehabilitatiebenaderingen... 72 7.2 Wonen... 73 7.4 Werken... 7 7. Leren... 77 7.6 Sociale Contacten: effect interventie op aantal sociale contacten... 80 7.7 Stigma... 81 Bijlage Hoofdstuk 8 Zorgorganisatie 84 8.2 Het effect van assertive community treatment (ACT)... 84 8.3 Het effect van dagbehandeling... 90 8.4 Het effect van dagactiviteitencentra... 93 8. De huisarts en de zorg voor mensen met schizofrenie... 93 8.6 Somatische screening... 94 8.7 Familiebeleid en triadekaart... 96 Bijlage hoofdstuk 9 Implementatie 97 4 Literatuur Deel I - Implementatie algemeen... 97 Literatuur Deel II - Interventiespecifieke aanbevelingen... 99 BIJLAGEN bij Concept 26 maart 2
Bijlage Hoofdstuk 1 Literatuur: Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. (08). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 38(3), 22-60. Ryan, N.D. (0). Treatment of depression in child and adolescents. Lancet, 366, 933-9. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 3
Bijlage Hoofdstuk 2 Algemene aspecten van schizofrenie Literatuur Hengeveld M. e.a. () Leerboek psychiatrie. 2e druk. Uitgeverij de Tijdstroom, Hirsch SR & Weinberger D (03). Schizophrenia, 2nd Edition. Oxford, Blackwell. McGrath J, Saha S, Welham J et al. (04) A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status, and methodology. BMC Med, 2; 13. Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K et al. (09). 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet, 374, 6-627. Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM (0). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a re-examination. Arch Gen Psychiatry, 62, 247-23. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 4
Bijlage Hoofdstuk 3 Diagnostiek 3.1 Criteria voor diagnose schizofrenie Wetenschappelijk bewijs De American Psychiatric Association (APA) en de World Health Organization (WHO) hebben criteria geformuleerd voor de diagnose schizofrenie, die bekend staan als respectievelijk de DSM-IV-criteria (1994) en de ICD- criteria (1992). Beide classificaties berusten op consensus van deskundigen en zijn daarom enigszins arbitrair. Schizofrenie kent geen pathognomonische symptomen. Dit betekent dat er geen symptomen zijn die alleen bij schizofrenie voorkomen en niet bij andere psychiatrische aandoeningen. De DSM-IV kent behalve de categorie schizofrenie ook de categorieën schizofreniforme stoornis (29.) en schizo-affectieve stoornis (29.70). Het belangrijkste verschil tussen schizofrenie en de schizofreniforme stoornis is gelegen in de duur van de symptomen. Voor de diagnose schizofreniforme stoornis moeten de symptomen ten minste 1 maand aanwezig zijn geweest, bij schizofrenie 6 maanden. Het voornaamste verschil tussen de schizo-affectieve stoornis en schizofrenie is de aanwezigheid van een belangrijke stoornis in de stemming bij de schizo-affectieve stoornis. 2 3 Om te voldoen aan de ICD--criteria voor schizofrenie hoeven de kenmerkende symptomen maar 1 maand aanwezig te zijn geweest. De ICD- kent daarom geen schizofreniforme stoornis, omdat patiënten die aan de DSM-IV-criteria voor schizofreniforme stoornis voldoen, vrijwel altijd voldoen aan de ICD--criteria voor schizofrenie. De ICD- kent wel de schizo-affectieve stoornis, maar de criteria hiervoor verschillen duidelijk van de DSM-IV-criteria. De diagnose schizo-affectieve stoornis volgens de ICD- wordt gesteld als de stemmingsstoornis zich eerder manifesteert dan de eerste psychotische symptomen. Bij de DSM-IV daarentegen gaat het om de duur van de stemmingsstoornis in verhouding tot de duur van de psychotische stoornis. Als de stemmingsstoornis van korte duur is, krijgt de patiënt een DSM-IV-diagnose schizofrenie, ook als de stemmingsstoornis voorafgaat aan de psychotische stoornis. Verder kent de ICD- de categorie schizophrenia simplex. Deze stoornis wordt gekenmerkt door een geleidelijk ontstaan van negatieve symptomen zonder dat er ooit psychotische symptomen zijn geweest. 4 Men heeft getracht de veelheid aan symptomen van schizofrenie te reduceren met behulp van factoranalyse. Hoewel men nog geen overeenstemming heeft kunnen bereiken over een definitieve indeling, onderscheidt men inmiddels wel drie dimensies of groepen van symptomen: positieve symptomen (o.m. wanen en hallucinaties), negatieve symptomen (o.m. vlak affect, spraakarmoede, initiatiefverlies en sociale teruggetrokkenheid) en symptomen van desorganisatie (o.m. formele denkstoornissen, chaotisch gedrag) (Smith e.a., 1998). Er zijn aanwijzingen dat ook stoornissen in de stemming (depressie, opwinding, manie) een aparte dimensie vormen (Van Os & Verdoux, 03). BIJLAGEN bij Concept 26 maart
De negatieve symptomen domineren vaak het klinische beeld wanneer de psychose geweken is en bepalen in belangrijke mate de prognose. Soms zijn negatieve symptomen reeds gedurende de psychotische fase duidelijk aanwezig, maar vaak vallen ze dan in het niet bij de positieve symptomen. In de hedendaagse literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire negatieve symptomen, waarbij de primaire of idiopathische negatieve symptomen toegeschreven worden aan de aandoening zelf en de secundaire aan bekende oorzaken van verminderd functioneren. De diagnose primair negatief symptoom wordt dus bij uitsluiting gesteld. Secundaire negatieve symptomen kunnen het gevolg zijn van positieve symptomen (sociale teruggetrokkenheid op basis van paranoïdie is immers heel wat anders dan geen behoefte aan contact). Ze kunnen ook optreden in het kader van een depressief syndroom of een rouwproces, langdurige hospitalisatie en sociale angst. Bovendien kunnen klassieke antipsychotica, maar ook nieuwe antipsychotica in hogere doseringen, extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken, waaronder motorische vertraging, vervlakking van de psychomotoriek en stijfheid, die sprekend kunnen lijken op een negatief syndroom. 2 Negatieve symptomen kunnen ook het gevolg zijn van een conditieverzwakkende lichamelijke aandoening. Verder kan men secundaire negatieve symptomen bij veel patiënten interpreteren als zelfbeschermend gedrag, omdat te veel stimulatie bij hen een psychose zou provoceren. Ten slotte kan verergering van de negatieve symptomatologie een voorbode zijn van een naderend recidief. Soms gaat dat gepaard met voor de patiënt min of meer typische prodromi. Het mag duidelijk zijn dat de aanwezigheid van negatieve symptomen om differentiële diagnostiek vraagt, omdat primaire en secundaire negatieve symptomen om verschillende interventies vragen. 3.4 De belangrijkste risicofactoren voor schizofrenie Wetenschappelijk bewijs Genetische risicofactoren 3 Het bewijs voor de invloed van genetische factoren is onomstreden. De tabel in paragraaf 2.4 toont de risico s voor eerste-, tweede- en derdegraadsverwanten van patiënten met schizofrenie (Gottesman, 1991). Men moet zich echter realiseren dat de meeste patiënten geen eerste- of tweedegraadsverwanten met de stoornis hebben (Gottesman, 1991). Er zijn op dit moment sterke aanwijzingen dat variatie in de genen voor neuregulin en dysbindine het risico van schizofrenie beïnvloeden. Het gaat hierbij om een klein, maar statistisch significant effect (Kennedy e.a., 03). 22q11-deletiesyndroom 4 Een geheel aparte risicofactor voor schizofrenie is het 22q11-deletiesyndroom (22q11DS), dat ook wel bekend staat als het velocardiofaciale syndroom of als het DiGeorge-syndroom. Personen met deze aandoening hebben een microdeletie op de lange arm van chromosoom 22 en het risico van schizofrenie bedraagt voor hen ongeveer 2% (Murphy e.a., 1999; Murphy & Owen, 01). Het 22q11DS komt in de BIJLAGEN bij Concept 26 maart 6
algemene bevolking bij ongeveer 1 op de 00 personen voor en men schat dat ongeveer 1-2% van de patiënten met schizofrenie een 22q11DS heeft (Bassett & Chow, e.a., 1999). Een speciale paragraaf in deze richtlijn is daarom gewijd aan de herkenning van dit syndroom (zie 3.). Geslacht en leeftijd Uit een meta-analyse is gebleken dat de kans op een klinisch herkende vorm van schizofrenie bij mannen ongeveer -0% hoger is dan bij vrouwen (Aleman e.a., 03). Hoewel de eerste psychotische symptomen op elke leeftijd kunnen ontstaan, gebeurt dit meestal tijdens de adolescentie of de jongvolwassenheid, bij mannen gemiddeld jaar eerder dan bij vrouwen. Bij mannen stijgt de kans op het ontwikkelen van schizofrenie met de leeftijd naar een hoge piek in de leeftijdscategorie -2 jaar, waarna het risico steeds kleiner wordt, maar nooit helemaal verdwijnt. Bij vrouwen stijgt het risico langzamer dan bij mannen naar een lagere en latere piek en daalt het risico daarna langzamer (Häfner e.a., 1993). Dus tot ongeveer -jarige leeftijd is het risico voor mannen hoger dan voor vrouwen, en daarna is het omgekeerde het geval. Sociaal-economische status van de ouders 2 De sociaal-economische status van de ouders heeft geen belangrijke invloed op het ontstaan van schizofrenie (Dohrenwend e.a., 1992; Wiersma e.a. 1983). Intelligentie Een laag IQ is een risicofactor voor het ontstaan van schizofrenie. In een Zweeds onderzoek onder mannelijke rekruten is gevonden dat het latere risico voor personen met een IQ van bijvoorbeeld 90-9 ongeveer 3 keer zo hoog is als voor personen met een IQ van meer dan 126 (David e.a., 1997). Urbanisatiegraad 3 Geboren worden en opgroeien in een stedelijke omgeving is een risicofactor (Mortensen e.a., 1999). Zo is in Nederland het risico voor personen geboren in de randstad ongeveer 0% hoger dan voor personen geboren daarbuiten (Marcelis e.a., 1998). Nader onderzoek in Denemarken heeft aannemelijk gemaakt dat het hier niet gaat om de plaats van geboorte, maar op de plaats van opgroeien (Pedersen & Mortensen, 01). Prenatale en perinatale risicofactoren 4 Er zijn geen onomstreden prenatale risicofactoren voor schizofrenie. Er zijn aanwijzingen dat bepaalde aandoeningen of gebeurtenissen tijdens de zwangerschap (zoals diabetes, rubella, toxicose, resusantagonisme, bloedverlies, ernstige ondervoeding, psychosociale stress van de moeder) de kans op schizofrenie vergroten, maar zeker is dit niet (Brown e.a., 01; Cannon e.a., 02; Hollister e.a., 1996; Van BIJLAGEN bij Concept 26 maart 7
Os & Selten, 1999; Selten e.a., 1999b; Susser e.a. 1999). Griep van de zwangere moeder is waarschijnlijk geen risicofactor (Selten e.a., 1999a). Twee meta-analysen vonden een significant verband tussen diverse obstetrische complicaties en de kans op schizofrenie, maar het relatief risico is doorgaans niet hoger dan 2 en een causaal verband is onzeker (Geddes & Lawrie, 199; Geddes e.a. 1999). Men heeft geopperd dat zuurstoftekort een gemeenschappelijke noemer van deze obstetrische complicaties is. Een risicofactor die men met de huidige kennis niet kan indelen als een pre-, peri- of postnataal, is het jaargetijde van de geboorte. Op het noordelijk halfrond is geboorte in winter of lente geassocieerd met een -8% verhoogd risico, terwijl het risico in de zomermaanden verlaagd is (Torrey e.a., 1997). Zo is in Nederland het risico voor personen geboren in de maanden mei en juni ongeveer 14% hoger dan voor personen geboren in de maanden augustus en september (Selten e.a., 00). Overige risicofactoren 2 Het gebruik van cannabis (Andreasson e.a., 1987; Zammit e.a., 03) is geassocieerd met een verhoogd risico op schizofrenie. Het latere risico voor Zweedse rekruten die vóór de militaire keuring meer dan 0 joints hadden gebruikt, was ongeveer 6 keer hoger dan dat voor niet-gebruikers. Een causale relatie is echter omstreden, omdat het gebruik van cannabis en het ontstaan van schizofrenie beide het gevolg kunnen zijn van andere factoren. In West-Europa is een relatie gevonden tussen schizofrenie en een voorgeschiedenis van migratie. In Nederland zijn verhoogde risico s gevonden bij eerste- en tweedegeneratie-surinamers, bij eerste-generatie-antillianen, bij eerste- en tweede-generatie Marokkaanse mannen en bij migranten uit andere niet-westerse landen (Selten, 02; Selten e.a., 01; Sharpley e.a., 01). De relatieve risico s ten opzichte van autochtonen varieerden van 2 tot 8 en de verklaring is onzeker. Literatuur 3 Aleman, A., Kahn, R.S., & Selten, J.P. (03). Sex differences in risk of schizophrenia. Evidence from meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 60, 6-71. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association. Andreasen, N.C., Flaum, M., & Arndt, S. (1992). The comprehensive assessment of symptoms and history (CASH): an instrument for assessing diagnosis and psychopathology. Archives of General Psychiatry, 49, 6-623. 4 Anthony, J.C., Folstein, M., Romanoski, A.J., e.a. (198). Comparison of the lay Diagnostic Interview Schedule and a standardized psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 42, 667-67. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 8
Bassett, A.S., & Chow, E.W.C. (1999). 22q11 Deletion syndrome: A genetic subtype of schizophrenia. Biological Psychiatry, 46, 882-891. Brown, A.S., Cohen, P., Harkavy-Friedman, J., e.a. (01). Prenatal rubella, premorbid abnormalities, and adult schizophrenia. Biological Psychiatry, 49, 473-486. Cannon, M., Jones, P.B., & Murray, R.M. (02). Obstetric complications and schizophrenia: historical and meta-analytic review. American Journal of Psychiatry, 9, 80-92. Castle, D.J., & Murray, R.M. (1993). The epidemiology of late-onset schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 19, 691-699. David, A.S., Malmberg, A., Brandt, L., e.a. (1997). IQ and risk for schizophrenia: a population-based cohort study. Psychological Medicine, 27, 1311-1323. Dohrenwend, B.P., Levav, I., Shrout, P.E., e.a. (1992). Socio-economic status and psychiatric disorders: the causation selection issue. Science, 2, 946-92. Geddes, J.R., & Lawrie, M. (199). Obstetric complications and schizophrenia: a metaanalysis. British Journal ofpsychiatry, 167, 786-793. 2 Geddes, J.R., Verdoux, H., Takei, N., e.a. (1999). Schizophrenia and complications of pregnancy and labor: an individual patient data meta-analysis. Schziphrenia Bulletin, 2, 413-423. Gottesman, I. (1991). Schizophrenia genesis. The origins of madness. New York: Freeman & Co. Haasen, C., Yagdiran, O., Mass, R., e.a. (00). Potential for misdiagnosis among Turkish migrants with psychotic disorders: a clinical controlled study in Germany. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1, 12-129. 3 Häfner, H., Maurer, K., Löffler, W., e.a. (1993). The influence of age and sex on the onset and early course of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 162, 80-86. Hollister, J.M., Laing, P., & Mednick, S.A. (1996). Rhesus incompatibility as a risk factor for schizophrenia in male adults. Archives of General Psychiatry, 3, 19-24. Howard, R., Almeida, O., & Levy, R. (1994). Phenomenology, demography and diagnosis in late paraphrenia. Psychological Medicine, 24, 397-4. 4 Kennedy J.L., Farrer L.A., Andreasen N.C., e.a. (03) The genetics of adult-onset neuropsychiatric disease: complexities and conundra? Science, 2, 822 826. Leung, A., & Chue, P. (00). Sex differences in schizophrenia, a review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1, 3-38. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 9
Lewine, R.R. (1988). Gender and schizophrenia. In H.A. Nasrallah (Red.), Handbook of schizophrenia, Volume 3 (pp. 379-397). Amsterdam: Elsevier. Lieberman, J., & Murray R.M. (01). Comprehensive care of schizophrenia. A textbook of clinical management. London/New York: Taylor & Francis. Marcelis, M., Navarro-Mateu, F., Murray, R., e.a. (1998). Urbanization and psychosis: a study of 1942-1978 birth cohorts in The Netherlands. Psychological Medicine, 28, 871-879. McEvoy, J.P., Schooler, N.C., & Wilson, W.H. (1991). Predictors of therapeutic response to haloperidol in acute schizophrenia. Psychopharmacology Bulletin, 27, 97-1. McKenna, K., Gordon, Ch.T., Lenane, M., e.a. (1994). Looking for childhood-onset schizophrenia: the first 71 cases screened. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 636-644. Mortensen, P.B., Pedersen, C.B., Westergaard, T., e.a. (1999). Effects of family history and place and season of birth on the risk of schizophrenia. New England Journal of Medicine, 3, 603-608. 2 Murphy, K.C., & Owen, M.J. (01). Velo-cardio-facial syndrome: a model for understanding the genetics and pathogenesis of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 179, 397-2. Murphy, K.C., Jones, L.A., & Owen, M.J. (1999). High rates of schizophrenia in adults with velo-cardio-facial syndrome. Archives of General Psychiatry, 6, 9-94. Nurnberger, J.I., Jr., Blehar, M.C., Kaufmann, C.A., e.a. (1994). Diagnostic interview for genetic studies. Rationale, unique features, and training. NIMH Genetics Initiative. Archives of General Psychiatry, 1, 849-89. 3 Os, J. van, & Selten, J.P. (1998). Prenatal exposure to maternal stress and subsequent schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172, 324-326. Os, J. van, & Verdoux, H. (03). Diagnosis and classification of schizophrenia: categories versus dimensions, distributions versus disease. In R.M. Murray, P.B. Jones, E.S. Susser e.a. (Red.). The epidemiology of schizophrenia (pp. 364-4). Cambridge: Cambridge University Press. Pedersen, C., & Mortensen, P.B. (01). Dose-response relationship between urbanicity during upbringing and schizophrenia risk. Archives of General Psychiatry, 8, 39-46. 4 Schwartz, J.E., Fennig, S., Wanenberg-Karant, M., e.a. (00). Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis. Archives of General Psychiatry, 7, 93-600. BIJLAGEN bij Concept 26 maart
Selten, J.P. (02). Epidemiologie van schizofrenie bij migranten in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 6-67. Selten, J.P., Brown, A.S., Moons, K.G.M., e.a. (1999a). Prenatal exposure to the 197 influenza pandemic and non-affective psychosis in the Netherlands. Schizophrenia Research, 38, 8-91. Selten, J.P., van der Graaf, Y., Dijkgraaf, M., e.a. (00). Seasonality of schizophrenia and stillbirths in The Netherlands. Schizophrenia Research, 44, -111. Selten, J.P., van der Graaf, Y., van Duursen, R., e.a. (1999b). Psychotic illness after prenatal exposure to the 193 Dutch Flood Disaster. Schizophrenia Research, 3, 243-24. Selten, J.P., Veen, N.D., Feller, W.G., e.a. (01). Incidence of psychotic disorders in immigrant groups to the Netherlands. British Journal of Psychiatry, 178, 367-372. Sharpley, M., Hutchinson, G., McKenzie, K., e.a. (01). Understanding the excess of psychosis among the African-Caribbean population in England. Review of current hypotheses. British Journal of Psychiatry(Suppl. ), S60-S68. 2 Smith, D.A., Mar, C.M., & Turoff, B.K. (1998). The structure of schizophrenia symptoms: a meta-analytic confirmatory factor analysis. Schizophrenia Research, 31, 7-70. Spitzer, R.L., Williams, J.B., Gibbon, M., e.a. (1992). The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID). History, rationale and description. Archives of General Psychiatry, 49, 624-649. Susser, E., Neugebauer, R., Hoek, H.W., e.a. (1996). Schizophrenia after prenatal famine. Further evidence. Archives of General Psychiatry, 3, 2-31. 3 Torrey, E.F., Miller, J., Rawlings, R., e.a. (1997). Seasonality of births in schizophrenia and bipolar disorder: a review of the literature. Schizophrenia Research, 28, 1-38. Wiersma, D., Giel, R., de Jong, A., e.a. (1983). Social class and schizophrenia in a Dutch cohort. Psychological Medicine, 13, 141-0. Wing, J.K., Cooper, J.E., & Sartorius, N. (1974). The measurement and classification of psychiatric symptoms. Cambridge: Cambridge University Press. 4 Wing, J.K., Sartorius, N., & Ustun, T.B. (1998). Diagnosis and clinical measurement in psychiatry. A reference manual for SCAN/PSE-. Cambridge: Cambridge University Press. World Health Organization. (1992). The ICD- classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 11
Wynn Owen, P.A., & Castle, D.J. (1999). Late-onset schizophrenia, epidemiology, diagnosis, management and outcomes. Drugs & Aging,, 81-89. Zammit, S., Allebeck, P., Andreasson, S., e.a. (02). Self-reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ, 32, 1199. Boonstra N., Wunderink L, Sytema S., Wiersma D., Detection of psychosis by mental health care services; a naturalistic cohort study. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 08, 4:29 Boonstra N, Wunderink L, Sytema S, Wiersma D, Improving detection of first episode psychosis by mental health-care services using a self-report questionnaire. Early Intervention in Psychiatry. December 09, 3; 280-29. Brunet K, Birchwood M, Lester H, Thornhill K, Delays in mental health services and duration of untreated psychosis. Psychiatric Bulletin. 07, 31, 8-4. Marshall M, Lewis S, Lockwood A, Drake R, Jones P, Croudace T. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 0 Sep;62(9):97-83. Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and metaanalysis. Am J Psychiatry. 0 Oct;162():178-804. 2 3.6 Aanvullend diagnostisch onderzoek Wetenschappelijk bewijs 3 Bij patiënten met schizofrenie vindt niet zelden een psychologisch onderzoek plaats. Het kan daarbij gaan om onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken, overige psychopathologie, capaciteiten, vaardigheden en interesses, of om cognitieve functiestoornissen in het kader van een neuropsychologisch onderzoek. Een aanzienlijk deel van de patiënten met schizofrenie naar schatting rond de 0% lijdt aan neuropsychologische stoornissen, waarbij functies als concentratie, geheugen, planning, abstract redeneren, conceptformatie, impulsregulatie, besluitvormingsvermogen en vigilantie kunnen zijn aangetast (Aleman e.a., 1999; Nieuwenstein e.a., 01). Deze functiestoornissen kunnen grote invloed hebben op het persoonlijke, het praktische en het sociale functioneren van de patiënt. De ernst van de stoornissen is medebepalend voor de mate waarin de patiënt in staat is te profiteren van de aangeboden behandeling, in het bijzonder vaardigheids- en rehabilitatietrainingen (Wiedl 1999; Wiedl & Wienobst, 1999). Er zijn aanwijzingen dat de prestaties van de patiënt op verbale geheugentaken en kaartsorteertaken een relatief hoge predictieve waarde hebben met betrekking tot het vermogen om effectief te participeren in psychosociale interventieprogramma s (Van der Gaag & Van Os, 02). Er zijn aanwijzingen dat BIJLAGEN bij Concept 26 maart 12
neuropsychologische functiestoornissen een belangrijke determinant zijn van de sociaalmaatschappelijke uitkomst (Green, 1998). Bij het samenstellen van de update heeft de werkgroep literatuur gezocht over de kwaliteit van recent ontwikkelde instrumenten. Een veelbelovende ontwikkeling in de periode 0-09 betreft de ontwikkeling van MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) en van CMINDS (Computerized Multiphasic Interactive Neurocognitive Dual Display System), testbatterijen om het cognitief functioneren te meten in het kader van wetenschappelijk onderzoek (Nuechterlein et al., 08; O Halloran et al., 09). Deze testbatterijen zijn echter nog niet vertaald en de bruikbaarheid in het Nederlandse taalgebied is nog niet onderzocht. 3.6.2 Diagnostiek zorgvragen en zorgbehoeften Wetenschappelijk bewijs 2 Het systeem van gezondheidspatronen is in het midden van de jaren zeventig ontwikkeld op basis van reeds bestaande assessment-instrumenten in de verpleegkunde. Validering van de lijst van Gordon heeft plaatsgevonden op basis van experts-opinions en op basis van systematische toetsing van dit instrument in de verpleegkundige praktijk (Gordon, 1994). Psychometrisch onderzoek in de stricte zin van het woord heeft niet plaatsgevonden. Het betreft hier immers geen instrument in de klassieke betekenis (met kwantitatieve metingen), maar een assessment-instrument dat leidt tot kwalitieve beschrijvingen van de zorgvragen en zorgbehoeften van patiënten. De Camberwell Assessment of Need is in de negentiger jaren gevalideerd op basis van de meningen van experts en op basis van een survey naar zorgbehoeften onder patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen (Phelan e.a., 199). Het gaat hier dus om face-validity en inhoudsvaliditeit. De betrouwbaarheid van het instrument bleek ruim voldoende. De CAN is later in vijf Europese landen (waaronder Nederland) op betrouwbaarheid onderzocht met eveneens bevredigende testresultaten (McCrone e.a., 00). 3 Onderzoeken waarin wordt aangetoond dat het gebruik van de functionele gezondheidspatronen volgens de lijst van Gordon of de CAN tot een beter resultaat leidt van de behandeling van patiënten met schizofrenie heeft de werkgroep niet gevonden. Literatuur Aleman, A., Hijman, R., de Haan, E.H., e.a. (1999). Memory impairment in schizophrenia: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 6, 138-1366. 4 Gaag, M. van der, & van Os, J. (02). De invloed van cognitieve functiestoornissen op de sociaal-maatschappelijke uitkomst van schizofrenie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 773-782. Gordon, M. (1994). Nursing Diagnosis. Process and Application. St. Louis: Mosby. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 13
Green MF. (1998). Schizophrenia from a Neurocognitive Perspective: Probing the Impenetrable Darkness. Boston: Allyn and Bacon, McCrone, P., Leese, M., Thornicroft, G., e.a. (00). Reliability of the Camberwell Assessment of Need European Version. British Journal of Psychiatry, 177(Suppl. 39), S34-S. Nieuwenstein, M.R., Aleman, A., & de Haan, E.H. (01). Relationship between symptom dimensions and neurocognitive functioning in schizophrenia: a meta-analysis of WCST and CPT studies. Journal of Psychiatric Research, 3, 119-12. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS et al. (08). The MATRICS Consensus Cognitive Battery, part 1. Test selection, reliability and validity. American Journal of Psychiatry, 16, 3-213. O Halloran JP, Kemp AS, Gooch KN et al. (09). Psychometric comparison of computerized and standard administration of the neurocognitive assessment instruments selected by the CATIE and MATRICS consortia among patients with schizophrenia. Schizophrenia Research, 6, 33-41. 2 Phelan, M., Slade, M., Thornicroft, G., e.a. (199). The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, 89-9. Wiedl, K.H. (1999). Rehab rounds: cognitive modifiability as a measure of readiness for rehabilitation. Psychiatric Services, 0, 1411-1419. Wiedl, K.H., & Wienobst, J. (1999). Interindividual differences in cognitive remediation research with schizophrenic patients indicators of rehabilitation potential? International Journal of Rehabilitation Research, 22, -9. 3 3.7 Diagnostiek van suïcidaliteit Literatuur Caldwell, C.B., & Gottesman, I.I. (1990). Schizophrenics Kill Themselves Too: A Review of Risk Factors for Suicide. Schizophrenia Bulletin, 16, 71-89. Fenton, W.S. (00). Depression, suicide, and suicide prevention in schizophrenia. Suicide and Life-Threatening Behavior,, 34-49. 4 Meltzer, H.Y. (02). Suicidality in schizophrenia: a review of the evidence for risk factors ans treatment options. Current Psychiatry Reports, 4, 279-283. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 14
Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM (0). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a re-examination. Arch Gen Psychiatry, 62, 247-23. Pinikahana, J., & Happell, B. (03). Suicide and schizophrenia: A review of the literature for the decade (1990-1999) and implications for mental health nursing. Issues in Mental Health Nursing, 24, 27-43. Reid, S. (1998). Suicide in schizophrenia. A review of the literature. Journal of Mental Health, 7, 34-33. Siris, S. G. (01). Suicide and schizophrenia. Journal of Psychopharmacology,, 127-13. US Preventive Services Task Force. (1998). Screening for suicide risk. Guide to Clinical Preventive Services (2de druk), pp. 47-4. 3.8 Onderscheiden psychotische stoornis door cannabis van schizofrenie Literatuur American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fourth edition. Washington DC, 1994. Pagina 283. 2 Arendt, M. et al. Cannabis-induced psychosis and subsequent schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 3 incident cases. Br J Psychiatry 187, (0). Morrison P.D. et al. The acute effects of synthetic intravenous Delta-9- tetrahydrocannabinol on psychosis, mood and cognitive functioning. Psychological Medicine, 39, 1607 (09). André C et al. Delirium following ingestion of marijuana present in chocolate cookies. CNS Spectr, 11, 262, 06. 3 Favrat et al. Two cases of cannabis acute psychosis following the administration of oral cannabis. BMC Psychiatry,, 0. 3.9 Routine Outcome Monitoring Wetenschappelijk bewijs 4 Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effecten van Routine Outcome Monitoring (ROM). Marschall e.a. (04) onderzochten de effecten van het systematisch meten van zorgbehoeften bij patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis plus feedback daarover naar de zorgcoördinator. In de controleconditie kregen patiënten standaard zorg, zonder systematisch meten van zorgbehoeften en feedback daarover. Na een jaar follow-up kon niet aangetoond worden dat de interventie het aantal BIJLAGEN bij Concept 26 maart
zorgbehoeften meer reduceerde dan de informele en ongestructureerde standaard zorg van de zorgcoördinator (OR 1.28, 9%BI 0.7-2.88, p=0.2). Tevens kon geen effect van de interventie aangetoond worden op symptomatologie, sociaal functioneren of op de kwaliteit van leven, maar er was wel een (klein) positief effect zichtbaar voor de tevredenheid van de patiënt. De tweede RCT (Slade e.a., 06) betrof een studie naar de effecten van gebruikelijke zorg plus maandelijks ROM met 3-maandelijkse feedback over de uitkomsten aan zowel patiënt als behandelstaf, vergeleken met gebruikelijke zorg alleen. Deze evaluatie bij 160 patiënten, met een follow-up van 7 maanden, kon niet aantonen dat ROM met feedback significant effectiever was in het reduceren van zorgbehoeften (MD 0., 9%BI -1.2, 1.; p=0.83). Er werd geen bewijs gevonden dat de interventie de kwaliteit van leven verbeterde (MD -0.007, 9%BI 0.44, 0.31;p=0.72). Evenmin kon een significant verschil in uitkomst tussen interventie- en controlegroep aangetoond worden op diverse secundaire uitkomstmaten zoals de ernst van de geestelijke gezondheidsproblemen, symptomatologie, het sociaal functioneren, de therapeutische alliantie en ontvangen zorg anders dan ziekenhuisopnames. Er kon wel een significante reductie in psychiatrische opnames aangetoond worden (gemiddeld 0.13 vs 0.33 opnames, 9%BI -0.46,-0.04) en de opnames waren bovendien van significant kortere duur (gemiddeld 3. vs.0 dagen, 9%BI -16.4,1.). De kosten van de interventie werden ruimschoots terugverdiend door de reductie in het aantal opnamen. Literatuur 2 Marschall M, Lockwood A, Green G, et al. (04). Systematic assessments of need and care planning in severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 18, 163-168. Slade M, Kuipers E, Leese M et al. (06). Use of standardized outcome measures in adult mental health services. Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 189, 3-336. 3 3. Diagnostiek Ultra hoog risicogroep Wetenschappelijk bewijs De zoekactie heeft 4 artikelen opgeleverd, waarvan 3 van dezelfde auteur (Cannon e.a., 08; Yung e.a., 0; Yung e.a., 06, Yung e.a., 08). 4 CAARMS Yung e.a. hebben de Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS) ontwikkeld, een interview met een goede interbeoordelaarbetrouwbaarheid. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 16
De positief voorspellende waarde was echter laag en erg afhankelijk van de groep waarin dit meetinstrument werd gebruikt. Als de groep al een voorselectie was van personen met een risico voor psychoses, dan was de voorspellende waarde beter dan bij mensen die alleen hulp zochten, maar geen psychotische klachten hadden. Dit betekent dat het instrument niet is in te zetten in de algemene bevolking vanwege het hoge aantal valspositieven, d.w.z. personen die ten onrechte worden aangemerkt met een verhoogd risico op een psychotische stoornis. In de hoogrisico groep bleken de negatieve symptomen gemeten door de CAARMS voorspellend voor het ontwikkelen van een psychose, maar de positieve symptomen niet. De auteurs hebben daar nog geen verklaring voor (Yung e.a., 0). 2 In een vervolgstudie is gekeken naar de voorspellende waarde voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis van de status 'ultra-hoog-risico' (UHR) zoals vastgesteld door de CAARMS of door een combinatie van genetische belasting en verslechterd functioneren, zoals vastgesteld door het Family Interview for Genetic Studies (FIGS) en de Global Assessment of Functioning (GAF). Een follow-up na 6 en 12 maanden toonde dat het grootste risico om een psychose te ontwikkelen in de 6 maanden ligt na het vaststellen van de UHR-status. Van de personen aangemerkt waren als UHR ontwikkelde slechts 16% een psychose binnen 2 jaar. Daarom raden de auteurs aan om bij deze personen niet al meteen met medicatie te beginnen. Het vaststellen van een UHR door de onderzoekers met deze instrumenten werd vergeleken met het vaststellen van UHR door clinici, die daar geen gestructureerd interview voor gebruikte. De voorspellende waarde van het gestructureerde interview, waarbij o.a. de CAARMS werd gebruikt had een grotere voorspellende waarde (Yung e.a., 06; Yung e.a., 08). Naast 'false positives' was er ook sprake van 'false negatives'. Een enkeling die niet was aangeduid als hoog risico ontwikkelde toch een psychose (Yung e.a., 0). Dus de CAARMS kan niet uitsluiten dat iemand een psychose ontwikkelt. SIPS 3 4 Cannon e.a. (08) onderzochten de voorspellende waarde van het Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) in een hoog-risico groep. Zij trachtten de voorspellende waarde van dit instrument te vergroten door andere variabelen dan prodromale symptomen in de analyse te betrekken. De duur van de follow-up duur was 2 ½ jaar. Van de personen met een positieve score op de SIPS ontwikkelde 3,% een psychotische stoornis. Net als in de studie van Yung e.a. trad conversie van ultra-hoogrisico naar een psychotische stoornis het meest op in de eerste maanden. Andere predictoren dan de SIPs-score bleken: genetisch risico voor schizofrenie met recente vermindering van het functioneren, een hoge score voor ongebruikelijke gedachten, hoge score voor achterdocht, grote sociale belemmeringen en middelenmisbruik in het verleden. Toevoeging van één of meer van deze predictoren vergrootte de voorspellende waarde. Algoritmes die 2 of 3 van deze variabelen combineerden verhoogden de voorspellende waarde naar 68 tot 80%. De auteurs stelden wel dat hun bevindingen bevestigd moesten worden door andere studies. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 17
Literatuur Cannon TD, Cadenhead K, Cornblatt B e.a. (08). Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in North America. Archives of General Psychiatry, 6, 28-37. Yung AR, Yuen HP, McGorry P e.a. (0). Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS). Austr N Z J Psychiatry, 39, 964-971. Yung AR, Stanford C, Cosgrave E e.a. (06). Testing the ultra-high risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr Res, 84, 7-61. Yung AR, Nelson B, Stanford C e.a. (08). Validation of prodromal criteria to detect individuals at ultra high risk of psychosis: 2 year follow-up. Schizophr Res,, -17. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 18
Bijlage Hoofdstuk Psychosociale interventies 2 3 4.1 Cognitieve gedragstherapie Wetenschappelijk bewijs De Cochrane Library heeft een meta-analyse gepubliceerd van 19 trials die in publicaties worden beschreven (Jones e.a., 04). Cognitieve gedragstherapie met standaardzorg liet in vergelijking met standaardzorg geen effect zien op relapse en heropnames (4 RCT s, n=37, RR 0.8 9%-BI 0.- 1.), maar had wel een positief effect op opnameduur (1 RCT, n=62, RR 0. 9%-BI 0.3-0.9, NNT= 4 9% BI 3-). CBT was werkzaam voor de psychische gezondheid op de korte termijn (2 RCT s, n=123, RR 0.7 9% BI 0.6-0.9, NNT= 4 9%-BI 3-9), maar na 1 jaar was dit verschil niet meer significant (3 RCTs, n=211, RR 0.9 9%-BI 0.6-1.). De Cochrane concludeert dat op psychische gezondheid gemeten met de BDI, BPRS, CPRS, MADRS en PAS geen consistent effect gevonden kon worden. Indien CGT wordt vergeleken met ondersteunende psychotherapie, leidt dit eveneens niet tot het terugdringen van relapses (1 RCT, n=9, RR middellange termijn 0.6 9%- BI 0.2-2; 2 RCT s, n=83, RR lange termijn 1.1 9-% BI 0.-2.4). Dit geldt ook voor de uitkomst No clinically meaningful improvements in mental state op de middellange (1 RCT, n=9, RR middellang 0.8 9-% BI 0.6-1.1; 2 RCT s, n=0, RR lange termijn 0.9 9-% BI 0.8-1.1). CGT gecombineerd met een psycho-educatieve component heeft ook geen effect op heropnamecijfers in vergelijking met standaardzorg (1 RCT, n=91, RR 0.9 9%-BI 0.6-1.4). In de NICE richtlijn (09) zijn in totaal 31 RCT s geïncludeerd (N=3,02), allen gepubliceerd in de periode 1996 tot en met 08. Deze meta-analyse is recent en toont aan dat de gevonden effecten na 04 sterk zijn toegenomen. De NICE richtlijn vindt in tegenstelling tot de Cochrane Library wel consistente effecten op het gebied van psychopathologie en heropnames leidend tot conclusies op niveau 1. Cognitieve gedragstherapie heeft aangetoond effectief te zijn in het verminderen van psychiatrische symptomen tot 18 maanden na de behandeling (PANSS, BPRS en CPRS). Tevens vermindert cognitieve gedragstherapie hallucinaties aan het eind van de behandeling (PSYRATS, 7 RCT s, N=67, SMD -0,24, 9%-BI -0,44- -0,04). De bevindingen bij wanen zijn inconsistent. Het is aannemelijk dat cognitieve therapie bij bevelshallucinaties de aan de stemmen toegeschreven macht vermindert (2 RCT s, N=2, SMD -1,18 9%-BI -1,78- -0,8) en het gehoorzamen aan de stemmen vermindert aan het eind van de behandeling (1 RCT, N=32, SMD -0,97, 9% BI -1,71- -0,23) en bij follow-up. CGT heeft aangetoond effectief te zijn in het verminderen van negatieve symptomen tot 24 maanden na de behandeling (PANSS negatieve symptomen en SANS, 4 RCT s, n=609, SMD -0,29 9%-BI -0,6- -0,01). Dit geldt ook voor depressieve symptomen tot 12 maanden na de behandeling (MADRS, BDI en CDSS) (3 RCT s, N=606, SMD - 0,22, 9%_BI -0,38- -0,0). Effecten op zelfwaardering, sociaal functioneren en ziekte-inzicht zijn tot dusver niet aangetoond of inconsistent. BIJLAGEN bij Concept 26 maart 19
Cognitieve therapie is bewezen effectief op het gebied van heropnames bij 18 maanden follow-up ( RCT s, N=9, RR 0.76, 9%-BI 0,61-0,94). De literatuursearch aanvullend op de NICE guideline uitgevoerd, leverde 3 relevante treffers op (Malik, 09; Lysaker, 09; Farhall, 09). De studie van Malik (n=3) richtte zich op het lange termijneffect (24 maanden) van CGT uitgevoerd door verpleegkundigen. Belangrijkste conclusie was dat indien CGT wordt uitgevoerd door verpleegkundigen eveneens een positief effect wordt gevonden op relapse en heropnames in vergelijking met standaardzorg. De studie van Lysaker (n=0) toonde aan het gebruik van CGT een positief effect heeft op arbeidsrehabilitatie (toename aantal mensen aan het werk en toename aantal gewerkte uren). Farhalls studie (n=94) richtte zich heel specifiek op CGTp (waarbij de p staat voor psychosen). Deze studie vond geen significante effecten. Voor het niveau van de conclusies maakt dit geen verschil, aangezien de NICE guideline bij maar liefst 11 RCT s (N=1222, SMD -0,27 9% BI -0.47- -0.07) een significant resultaat op de totaalscores van de PANSS, BPRS en CPRS vindt aan het eind van de behandeling. 2 3 4 Literatuur Barrowclough C, Haddock G, Lobban F, Jones S, Siddle R, Roberts C, Gregg L. (06) Group cognitive-behavioural therapy for schizophrenia. Randomised controlled trial.. British Journal of Psychiatry. 189: 27-32. Bechdolf,A.; Knost,B.; Kuntermann,C.; Schiller,S.; Klosterktter,J.; Hambrecht,M.; Pukrop,R. (04) A randomized comparison of group cognitivebehavioural therapy and group psychoeducation in patients with schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica 1: 21-28. Bechdolf,A.; Kohn,D.; Knost,B.; Pukrop,R.; Klosterkotter,J. (0) A randomized comparison of group cognitive-behavioural therapy and group psychoeducation in acute patients with schizophrenia: outcome at 24 months. Acta Psychiatrica Scandinavica 112(3): 173-179. Bradshaw, W. (1966). Structured group work for individuals with schizophrenia: a coping skills approach. Research on Social Work Practice, 6, 241-263. Bradshaw, W. (00). Integrating cognitive-behavioral psychotherapy for persons with schizophrenia into a psychiatric rehabilitation program: results of a three year trial. Community Mental Health Journal, 36, 491-00 Cather,C.; Penn,D.; Otto,M.W.; Yovel,I.; Mueser,K.T.; Goff,D.C. (0) A pilot study of functional Cognitive Behavioral Therapy (fcbt) for schizophrenia. Schizophrenia Research 74: 1-9. Drury, V., Brichwood, M., Cochrane, R., e.a. (1996). Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. I. Impact on psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, 93-601. Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., e.a. (1996). Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. II. Impact on recovery time. British Journal of Psychiatry, 169, 602-607. Drury, V., Birchwood, M., & Cochrane, R. (00). Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. British Journal of Psychiatry, 177, 8-14. Durham R C, Guthrie M, Morton R V, Reid D A, Treliving L R, Fowler D, MacDonald R R. Tayside-Fife clinical trial of cognitive-behavioural therapy for medication-resistant psychotic syptoms. British Journal of Psychiatry 03;182:3-311. BIJLAGEN bij Concept 26 maart