Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag met partner - gezamenlijke huishouding 1317 versie 02.3/12.3.17 Datum inschrijving Meldingsdatum 1 Persoonsgegevens aanvrager en partner 1 van 11 1.1 Naam (van vrouwen de meisjesnaam) 1.2, geboortedatum Uw gegevens als aanvrager moeten steeds in de linkerkolom worden ingevuld. De gegevens van uw partner steeds in de rechterkolom. Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam man vrouw Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam man vrouw 2 Gegevens verblijfadres 2.1 Straat en huisnummer 2.2 Postcode en woonplaats 2.3 Telefoonnummers aanvrager 2.4 Emailadres aanvrager Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer vaste telefoon Geheimnummer Mobiele nummer Emailadres 3.1 Wat is de reden van uw aanvraag? 3.1.1 Van welk inkomen heeft u tot nu toe geleefd? 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum 3.1.2 Waarom heeft u een bijstandsuitkering nodig? Vink één antwoord aan Ik heb geen werk meer Ik heb wel maar die zijn te laag Mijn uitkering (geen bijstandsuitkering) is gestopt Mijn bijstandsuitkering is gestopt Ik had een eigen uitkering maar doe nu een nieuwe aanvraag samen met mijn partner Mijn eerdere aanvraag voor een uitkering is afgewezen of niet in behandeling genomen Mijn relatie is verbroken Mijn alimentatie is gestopt of verlaagd Mijn partner is overleden Ik ben gestopt met mijn studie (hierbij is mijn studiefinanciering ook gestopt) Ik ben gestopt met mijn eigen bedrijf of heb deze verkocht Ik heb een eigen bedrijf maar niet voldoende inkomen Ik heb een verblijfsdocument gekregen Ik kom vrij na een gevangenisstraf Ik ben in staking bij mijn werkgever of als groep uitgesloten voor werk Ik heb een eigen bedrijf waarbij een tijdelijke sluiting door de gemeente is opgelegd Ik heb van spaargeld geleefd, dat is nu (bijna) op Om een nadere reden namelijk:
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 2 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 3.1.3 Wat heeft u gedaan om te verkrijgen na het veranderen van uw financiële situatie? 3.2 De ingangsdatum van uw uitkering is in principe de datum waarop u zich heeft gemeld bij het WERKbedrijf. Wilt u uw uitkering op een andere datum in laten gaan? - Gewenste ingangsdatum uitkering - Wat is de reden voor een andere ingangsdatum?, vul de gewenste ingangsdatum in en geef de reden aan Zonder goede reden om de uitkering eerder of later te laten ingaan, wordt uw verzoek voor een andere ingangsdatum niet gehonoreerd. Als u een eerdere ingangsdatum wenst, is het van belang dat u ook aangeeft waarom u niet eerder bijstand heeft aangevraagd.
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 3 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 4 Leef-en huisvestingssituatie en burgerlijke staat 4.1 Wat is uw samenlevingssituatie? 4.1.1 -, geboortedatum Naast mijn partner wonen er geen andere personen (volwassenen of eren) op mijn verblijfadres Naast mijn partner wonen er andere personen (volwassenen of eren) op mijn verblijfadres. Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en eren die op uw adres wonen. Kruis vervolgens de soort relatie aan die u met iedere medebewoner heeft. Sommige gegevens kunnen al zijn ingevuld. Indien van toepassing kunt u deze gegevens wijzigen of aanvullen. man vrouw - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit? (niet zijnde erbijslag) 4.1.2 -, geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit? (niet zijnde erbijslag) Bedrag man vrouw Bedrag
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 4 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 4.1.3 -, geboortedatum man vrouw - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit? (niet zijnde erbijslag) Bedrag 4.1.4 -, geboortedatum man vrouw - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit? (niet zijnde erbijslag) Bedrag 4.1.5 -, geboortedatum man vrouw - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit? (niet zijnde erbijslag) Bedrag
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 5 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 4.1.6 -, geboortedatum man vrouw - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit? (niet zijnde erbijslag) Bedrag Uw woonsituatie 4.2 Wat is uw huisvestigingssituatie? 4.3 Bent u (mede-)eigenaar? 4.4 Hoeveel bedragen de hypotheeklasten? 4.4.1 Hoe hoog is uw hypotheekschuld? woning woonwagen woonschip, ga verder naar vraag 4.5.. Hypotheeklasten per maand () Hypotheekschuld () 4.4.2 Wat is de waarde van een eventuele spaar- of beleggingshypotheek die aan de eigen woning verbonden is? 4.5 Hoe woont u hier? 4.6 Hoeveel bedragen de woonlasten? 4.7 Wat is op dit moment uw officiële burgerlijke staat? 4.8 Als u door uw echtgenoot, echtgenote of geregistreerd partner bent verlaten, op welke datum is dat dan gebeurd? Hypotheekwaarde () Ga verder met vraag 4.7 als huurder als onderhuurder / kamerbewoner als kostganger inwonend bij ouders Het gaat bij de woonlasten om de kale huur per maand. Dit is dus de huur zonder servicekosten, kosten voor energie/water etc. Woonlasten per maand () gehuwd ongehuwd en nooit gehuwd geweest en geen geregistreerd partner en nooit geregistreerd geweest weduwe of weduwnaar gescheiden uit huwelijk, sinds: gescheiden van geregistreerd partner, sinds: Verlaten door partner, sinds: geregistreerd partnerschap achtergebleven omdat geregistreerd partner is overleden
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 6 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 5 Inkomsten 5.1 Heeft u of uw partner uit arbeid in loondienst?, vul hieronder het netto bedrag in van de, vul hieronder het netto bedrag in van de 5.2 Heeft u of uw partner uit een uitkering? per maand, kruis hieronder aan welke uitkering u ontvangt en vul het netto bedrag in van de uitkering (exclusief vakantietoeslag en dergelijke). WW/Wachtgeld per maand, kruis hieronder aan welke uitkering u ontvangt en vul het netto bedrag in van de uitkering (exclusief vakantietoeslag en dergelijke). WW/Wachtgeld WAO WAO WIA WIA WAZ WAZ Wajong Wajong Ziektewet Ziektewet 5.3 Bent u of uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel(KvK)?, vul het inschrijfnummer in van het KvK Nummer KvK, vul het inschrijfnummer in van het KvK Nummer KvK
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 7 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 5.4 Werkt u of uw partner als zelfstandige?, vul hieronder in: - netto per maand - aantal uren - omschrijving van de werkzaamheden netto per maand Aantal uur Omschrijving werkzaamheden, vul hieronder in: - netto per maand - aantal uren - omschrijving van de werkzaamheden netto per maand Aantal uur Omschrijving werkzaamheden 5.5 Ontvangt u of uw partner geld van de Belastingdienst? Voorlopige aanslag Heeft u van de Belastingdienst een Voorlopige Aanslag voor dit ar ontvangen en ontvangt u maandelijks van de Belastingdienst geld, dan moet u hier het maandelijks bedrag dat u ontvangt, opgeven. U moet niet de bedragen die u voor Toeslagen (zorgtoeslag, huurtoeslag, eropvangtoeslag en het gebonden budget) ontvangt, opgeven. Als u een partner heeft die geld van de Belastingdienst ontvangt, dan geeft u dit op bij de ''. 5.6 Ontvangt u of uw partner alimentatie of een onderhoudsbijdrage 5.7 Heeft u of uw partner uit lijfrente of andere waardepapieren? Stel, u heeft wel recht op alimentatie of een onderhoudsbijdrage, maar uw ex-partner houdt zich niet aan de betalingsregeling. Geef dat aan bij vraag 10.1. Geef daar ook de hoogte van het bedrag aan., kruis hieronder aan wat u ontvangt en vul het bedrag in van de alimentatie of een onderhoudsbijdrage van ex-partner(s) alimentatie of een onderhoudsbijdrage voor eren, vul hieronder het bedrag in van de, kruis hieronder aan wat u ontvangt en vul het bedrag in van de alimentatie of een onderhoudsbijdrage van ex-partner(s) alimentatie of een onderhoudsbijdrage voor eren, vul hieronder het bedrag in van de 5.8 Heeft u of uw partner nog tegoed, zoals loon, een eindearsuitkering of een winstuitkering? 5.9 Heeft u of uw partner uit onderhuur? 5.10 Heeft u of uw partner maandelijks /bijdrage van ouders of andere giften / schenkingen? 5.11 Heeft u of uw partner nog andere? - Geef een omschrijving van deze - Wat is het bedrag van deze per maand?, vul hieronder het totale bedrag in van de, vul hieronder het totale bedrag in van de, vul hieronder het totale bedrag in van de, vul hieronder de netto in die nog niet zijn genoemd op dit formulier. Het gaat hier bijvoorbeeld om huur of om bij andere werkgevers. netto per maand, vul hieronder het totale bedrag in van de, vul hieronder het totale bedrag in van de, vul hieronder het totale bedrag in van de, vul hieronder de netto in die nog niet zijn genoemd op dit formulier. Het gaat hier bijvoorbeeld om huur of om bij andere werkgevers. netto per maand
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 8 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 6 Beschikbaarheid voor arbeid 6.1 Hoeveel uur stellen u en uw partner zich beschikbaar om betaalde arbeid te verrichten? 6.2 Voor een bijstandsuitkering moet u in principe 36 uur beschikbaar zijn voor arbeid. Als u minder dan 36 uur beschikbaar bent, geef dan de reden aan waarom u minder uren beschikbaar bent. Uren Uren 7 Bezittingen 7.1 Heeft u of uw partner bezittingen?, geef dan hieronder aan welke bezittingen., geef dan hieronder aan welke bezittingen. contant geld (vanaf 100) Bedrag contant geld (vanaf 100) Bedrag motorvoertuigen motorvoertuigen (auto, motor en dergelijke) (auto, motor en dergelijke) caravan caravan antiek en sieraden (vakantie)woningen (WOZ) ander onroerend goed (bijvoorbeeld grond) andere waardevolle bezittingen, namelijk: en omschrijving andere waardevolle bezittingen antiek en sieraden (vakantie)woningen (WOZ) ander onroerend goed (bijvoorbeeld grond) andere waardevolle bezittingen, namelijk: en omschrijving andere waardevolle bezittingen papieren - Kruis aan welke waardepapieren u of uw partner bezit. Vul bij alle waardepapieren de waarde of afkoopwaarde in. U kunt de afkoopwaarde opvragen bij uw bank of verzekeringmaatschappij. lijfrentepolissen levensverzekeringen levensverzekering/belegging gekoppeld aan hypotheek koopsompolissen spaarbrieven aandelen, obligaties, opties en dergelijke andere waardepapieren namelijk: en omschrijving andere waardepapieren lijfrentepolissen levensverzekeringen levensverzekering/belegging gekoppeld aan hypotheek koopsompolissen spaarbrieven aandelen, obligaties, opties en dergelijke andere waardepapieren namelijk: en omschrijving andere waardepapieren
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 9 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 7.2 Alle bank-, giro en spaarrekeningen. Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. Rekeningnummer 1 + - Rekeningnummer 3 + - Rekeningnummer 5 + - Rekeningnummer 2 + - Rekeningnummer 4 + - Rekeningnummer 6 + - 7.3 Als u of uw partner inwonende eren heeft onder de 18 ar, vul dan al hun rekeningen in. Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. 8.1 Heeft u leningen, afbetalingen of andere schulden, uitgezonderd studieschuld bij DUO? Rekeningnummer 1 + - Rekeningnummer 3 + - Rekeningnummer 5 + - 8 Schulden 8.2 Heeft u een studieschuld bij DUO met afbetalingsverplichting? Rekeningnummer 2 + - Rekeningnummer 4 + - Rekeningnummer 6 + - Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. U moet van alle leningen, afbetalingen en schulden recente bewijsstukken overleggen., vul hieronder het totale schuldbedrag in, vul hieronder het totale schuldbedrag in, vul hieronder het totale schuldbedrag in, vul hieronder het totale schuldbedrag in 9 Studiefinanciering 9.1 Ontvangt u op dit moment studiefinanciering?
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 10 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 10.1 Zijn er naast de gegevens van u en uw partner die al heeft ingevuld, feiten of omstandigheden die van invloed kunnen zijn op uw uitkering? 10 Overige informatie Het gaat om feiten en omstandigheden die te maken hebben met uw huidige of toekomstige samenlevingssituatie, vermogen of., geef hieronder een omschrijving van de feiten of omstandigheden, geef hieronder een omschrijving van de feiten of omstandigheden 11 Rekeningnummer en wijze van betaling 11.1 Geef aan hoe en op welk rekeningnummer of welke rekeningnummers u de uitkering wilt ontvangen. -Toelichting reden betaling aan een derde Volledig aan mijzelf Gesplitste betaling met partner Aan een derde Ten name van (naam derde) Rekeningnummer Mijn rekeningnummer Rekeningnummer partner Rekeningnummer derde Plaats IBAN-Rekeningnummer Mijn IBAN-rekeningnummer IBAN-Rekeningnummer partner IBAN-Rekeningnummer derde
Aanvraag bijstandsuitkering; + partner 11 van 11 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 12 Ondertekening Lees deze verklaring en ondertekening het formulier. Uw partner moet het formulier ook ondertekenen. Verklaring 12.1 Datum, plaats en handtekeningen Datum Plaats Handtekeningen 12.2 Datum digitaal verzonden Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Informatie die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere uitkering, heb ik niet verzwegen. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn omstandigheden meteen moet doorgeven aan de gemeente (artikel 17 Participatiewet). Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C en 447D, Wetboek van Strafrecht). Ik weet dat de uitkering geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikel 58 Participatiewet) of dat een maatregel opgelegd kan worden (artikel 8a Participatiewet) door het college (Burgemeester en Wethouders). Ik weet dat de gemeente mijn gegevens controleert om vast te stellen of ik recht op een uitkering heb (artikel 63, artikel 64 Participatiewet). Ik weet dat de door mij verstrekte gegevens door de gemeente en/of het WERKbedrijf worden verwerkt voor de uitvoering van de Participatiewet Op de verwerking zijn de regels van de Participatiewet van toepassing en ook van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik geef de gemeente toestemming om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel voortzetting van de bijstand (artikel 41 lid 10 Participatiewet). Dag Dag maand ar maand ar