Naam richtlijn Erytrocytentransfusie op de Intensive Care bij niet-bloedende euvolemische patiënten Type richtlijn Preventie/behandeling Trefwoorden Erytrocytenconcentraat, packed cells, anemie Toepassingsgebied IC patiënten met anemie Datum van invoering 15 augustus 2005, revisie 6 maart 2012 Geldig tot Opsteller Dr. W.N.K.A. van Mook Beoordelaar MUMC: 2005 Dr. Van Pampus, JH Zwaveling; in 2012 Dr. E. Beckers, hematoloog; staf IC; LZR: Dr. F. Nooteboom, intensivist; Dr. H. Nopens, intensivist,; Dr. R. Wilting, intensivist; Dr. M. van der Poel, hematoloog; Dr. H.J. Pennings, longarts; Dr. J. van Heemskerk, chirurgie; Dr. A. Korten, neuroloog; Dr. C. Werter, cardiologie; Dr. J. de Vries, klinisch chemicus. Status voorstel/vastgesteld Paraaf Richtlijn erytrocytentransfusie ( packed cells ) op de Intensive Care bij niet bloedende normovolemische patiënten Uitgangspunten 1. Anemie komt zeer frequent voor in het beloop tijdens Intensive Care opname. 2. De belangrijkste indicatie voor het toedienen van erytrocytenconcentraten is het herstellen of handhaven van een adequate zuurstofvoorziening die is afgestemd op de behoefte van de weefsels. Daarnaast is voor een adequate hemostase een minimale Ht van 0,25 noodzakelijk. 3. Een laag Hb kan gecompenseerd worden door toename van de zuurstofextractie en/of verhoging van het hartminuutvolume. 4. De cardiale toestand, pulmonale toestand en in mindere mate een doorgemaakte transient ischemic attack (TIA) of cerebrovasculair accident (CVA) of een ernstige arteria carotisstenose bepalen de mate van gebruik van reserves in zuurstofaanbod en compensatiemechanismen. Zolang de gebruikelijke reserve en compensatiemechanismen voldoende zijn om in de zuurstofbehoefte van de weefsels te voorzien, hoeft het Hb niet te worden verhoogd. 5. Wanneer echter het zuurstofaanbod dreigt achter te blijven bij de vraag, dient overgegaan te worden tot toedienen van RBC s. De hoogte van het hemoglobinegehalte is dus niet de enige parameter waarnaar gekeken moet worden als transfusietrigger. 6. Informatie over het zuurstofgebruik kan worden verkregen door middel van een arteria pulmonaliscatheter voor meting van het hartminuutvolume en de gemengd veneuze zuurstofspanning. Aangezien dit lang niet altijd praktisch uitvoerbaar is, dient het besluit om een bloedtransfusie te geven gebaseerd te zijn op klachten van de patiënt die duiden op een tekort aan zuurstoftransporterend vermogen (en zuurstofextractie) en een aantal klinische parameters zoals de leeftijd van de patiënt, de mate van bloedverlies, de snelheid waarmee anemie ontstaat, de oorzaak van anemie, cardiale en/of Erytrocytentransfusie IC bij niet-bloedende euvolemische patiënten-mumc-iclzr-wvm 120330 1
Uitgangspunten (vervolg) pulmonale problematiek met als gevolg verminderde zuurstofreserve en compensatiemogelijkheden. 7. Belangrijke factoren bij het besluit tot transfusie zijn: Kan de patiënt compenseren voor de anemie (cardiopulmonale status)? Is er voortdurend actief bloedverlies en, zo ja, hoeveel? Is er een toegenomen zuurstofgebruik (koorts, sepsis)? Zijn er tekenen van atherosclerose (hersenen, hart, nieren, claudicatio intermittens)? 8. Bij de beslissing over te gaan tot het transfunderen van bloedproducten dienen de potentieel ernstige bijwerkingen (bijv. TRALI, infecties etc) afgewogen worden tegen het potentiële nut. 9. Bij symptomen of tekenen van hypoxemie (bijv ischemie op ECG) dient men altijd te transfunderen ter facilitering van het zuurstoftransport. 10. Bij actieve bloeding dient men altijd te transfunderen ter facilitering van de hemostase. 11. Eén eenheid erytrocytenconcentraat geeft bij gewicht van ongeveer 70 kilo en stabiele (niet bloedende of vullingsafhankelijke) patiënt een stijging van + 0.7 mmol/l. 12. De beschikbare literatuur w.b. transfusie bij ernstig zieke (IC) patiënten bestaat uit 2 RCT s van Hebert (1995 en 1999) 1,2, de CBO richtlijn bloedtransfusie 2011 3, een Cochrane Collaboration meta-analyse uit 2005, die werd gereviseerd in 2010 4,5, en een onderzoek naar de effecten van verschenen richtlijnen op het beleid in de praktijk 6. Er bestaat momenteel geen eigen richtlijn vanuit de Nederlandse Vereniging van Intensive Care (NVIC) 7. Wel zijn de ACCM/SCCM/EAST richtlijn uit 2009 8, en de CBO richtlijn bloedtranfusie uit 2011 9 beschikbaar. Laatstgenoemde vind u ook op de site van de NVIC 8. 13. Studies m.b.t. bloedtransfusie bij subgroepen patiënten zijn sporadisch voorhanden. 14. Alleen bij patiënten met acuut coronairsyndromen is voldoende onderzoek verricht om voorzichtige conclusies te kunnen trekken 10-12. Er is weinig literatuur verschenen over subgroepen patiënten met ernstig COPD 13,14, of neurotrauma 2. 15. Bij post-cardiochirurgie patiënten is geen eenduidige transfusietrigger te geven: als het pre-operatieve Hb echter hoger is dient deze trigger wellicht ook hoger te liggen 9. 16. Zeer beperkte literatuur is beschikbaar voor bijvoorbeeld neurotrauma en postneurochirurgische patiënten. Deze literatuur suggereert een iets liberaler transfusiebeleid bij deze patiëntengroep, bijvoorbeeld bij een trigger Hb 5.0 mmol/l, streefwaarde 6.0 mmol/l 9. 17. Ook bij septische patiënten met een hoge perifere zuurstofextractie (O2ER) en een lage centraal veneuze zuurstofsaturatie (ScvO2) lijkt een iets liberaler tranfusiebeleid te rechtvaardigen 15. Erytrocytentransfusie IC bij niet-bloedende euvolemische patiënten-mumc-iclzr-wvm 120330 2
Conclusies uit de literatuur 1. Bij patiënten zonder cardiovasculair lijden lijkt een transfusie grens van 4,3 mmol/l op IC veilig 2. Voor patiënten met symptomatisch cardiovasculair lijden lijkt in afwachting van prospectief onderzoek een hematocriet van 0.3 (Hb 6.1 mmol/l) een veilige grens 3. Voor patiënten met asymptomatisch cardiovasculair lijden is een restrictief transfusiebeleid gerechtvaardigd (transfunderen bij Hb < 4.3 mmol/l 4. Voor andere patiënten categorieën is weinig literatuur beschikbaar, maar valt bij subcategorieën (cardiochirurgische patiënten met hoog uitgangs Hb, septische patiënten en neurologische/neurochirurgische patiënten) een iets liberaler transfusie beleid op grond van beschikbare gegevens te overwegen. Toelichting bij het algoritme Dit algoritme is slechts van toepassing bij IC patienten die geen actieve bloeding hebben en normovolemisch zijn. De evidence in de literatuur is vertaald in onderstaand praktisch algoritme. De hierin genoemde grenswaarden zijn afkomstig uit de studie van Hebert 1999. Transfusie bij patiënten met een Hb tussen 4.3 en 6.1 kan op individuele basis overwogen worden bij beperkingen in gebruik van reserves van zuurstofaanbod en/of compensatiemechanismen wat betreft zuurstofaanbod. Dit komt natuurlijk vaker voor bij oudere patiënten met meer co-morbiditeit dan bij jongere patiënten met een blanco voorgeschiedenis. Transfunderen bij deze Hb is dus eerder uitzondering dan regel. Bij een Hb < 4.3 dient nagenoeg altijd getransfundeerd te worden, en bij een Hb > 6.1 is dit zelden geïndiceerd. Transfusie kan en dient te geschieden per eenheid (en niet automatisch per 2!). Erytrocytentransfusie IC bij niet-bloedende euvolemische patiënten-mumc-iclzr-wvm 120330 3
Algoritme Anemie op de ICU Hb < 4.3 Hb 4.3 6.0 Hb > 6.0 Geen deficiënties of hemolyse Tekenen van hypoxemie? Transfusie zelden geïndiceerd Tranfusie Actieve bloeding? Hb daling > 1 mmol < 24 uur te verwachten?? septische en toxische patiënt patiënt met ernstige longziekte neurotrauma pre-existent hoog Hb bij CTC patient koorts (risico op) cerebrovasculair accident Erytrocytentransfusie IC bij niet-bloedende euvolemische patiënten-mumc-iclzr-wvm 120330 4
Literatuur 1. Hebert PC, Wells G, Marshall J, et al. Transfusion requirements in critical care. A pilot study. Canadian Critical Care Trials Group. ma 1995;273:1439-44. 2. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340:409-17. 3. CBO Kvdg. Richtlijn Bloedtransfusie. ISBN: 90-8523-010-1 Van Zuiden Communications BV Alphen aan den Rijn, Netherlands 2004;ISBN: 90-8523- 010-1. 4. Hill S, Carless P, Henry D, et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2005;2. 5. Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PP, McClelland B, Ker K. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002042. 6. Hebert PC, Fergusson DA, Stather D, et al. Revisiting transfusion practices in critically ill patients. Crit Care Med 2005;33:7-12; discussion 232-2. 7. (NVIC) NVvIC. http://wwwnvicnl/richtlijnen_geaccordeerdphp?id=60&titel=cbo-richtlijn- Bloedtransfusie-2011 (accessed 6 maart 2012). 8. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009;37:3124-57. 9. CBO Kvdg. Conceptrichtlijn bloedtransfusie. 2011. 10. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005;111:2042-9. 11. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;345:1230-6. 12. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. ma 2004;292:1555-62. 13. Schonhofer B, Bohrer H, Kohler D. Blood transfusion facilitating difficult weaning from the ventilator. Anaesthesia 1998;53:181-4. 14. Schonhofer B, Wenzel M, Geibel M, Kohler D. Blood transfusion and lung function in chronically anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1998;26:1824-8. 15. Orlov D, O'Farrell R, McCluskey SA, et al. The clinical utility of an index of global oxygenation for guiding red blood cell transfusion in cardiac surgery. Transfusion 2009;49:682-8. Erytrocytentransfusie IC bij niet-bloedende euvolemische patiënten-mumc-iclzr-wvm 120330 5