Overschakelen op GLP1 analogen bij diabetespatiënten met obesitas en nierfalen Dr. Stijn Konings internist/nefroloog Jolanthe Helder diabetesverpleegkundige Catharina ziekenhuis Eindhoven Incidence of RRT treated Type II Diabetic Nephropathy Overleving patiënten aan dialyse (diabetische status) PMP 70 59 60 50 40 30 20 10 1 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 65+ 45-64 0-44 Survival Probability 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 N=29,525 0.3 0.2 N=3,643 0.1 N=4,141 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years Since Start Dialysis Non DM Type I DM Type II DM HbA1c en 7 jaars overleving tijdens HD HbA1c en survival tijdens 3 jaar HD 1
Patient Survival after first transplant by diabetic status (crude, 1990-1999) Obesitas: omvang probleem Survival Probability 1.0 0.9 0.8 N=10,029 0.7 0.6 0.5 N=1,205 0.4 0.3 0.2 N=207 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Non DM Type I DM Type II DM Volwassenen NL Overgewicht (BMI>25) 45% Obesitas (BMI>30) 15% Morbide obesitas (BMI>40) 1,5% Years Since Transplantation Obesitas Nierinsufficiëntie 2
Wellicht een ongelijke strijd? Discussie: Hoe te handelen Insuline continueren? Zijn er goede alternatieven onder de nieuwe antidiabetica? Een radicale oplossing? Nieuwe middelen: Een goed alternatief? Humaan GLP-1 analoog: Hype of Reële optie? Of teleurstelling? DDP4 remmers: een goed alternatief? 3
Gewicht omlaag Bariatrische chirurgie Levenswijze interventies 4,5 Kg Medicatie Orlistat (Xenical) 2,9 Kg Maag- en darmklachten Sibutramide (Reductil) 4,2 Kg HT/tachycardie, slaapstoornissen, misselijkheid Rimonabant (Acomplia) 4,7 Kg Psychische stoornissen -> verboden Franz MJ. Meta-analyse. J Am Diet Assoc. 2009 Rucker D. Meta-analyse. BMJ. 2007 LapBand 48 Kg 2 jaar Cunnen SA. Meta-analyse. Surg Obes Rel Dis 2008 Bypass 58 Kg 3 jaar Puzziferri N. RCT. Ann Surg. 2006 Swedisch Obese Subjects Bariatrische chirurgie als brug naar transplantatie bij ESRD Morbide Obesitas, DM2 en Hypertensie BMI > 32 relatieve contra indicatie voor niertransplantatie Gewichtsverlies na bariatrische chirurgie indrukwekkend Deels GLP 1 gemedieerd 16 Kg 22 Kg 32 Kg 2 vrouwelijke patienten : laparoscopiche bariatrische chirurgie gevolgd door succesvolle niertranspantatie. patient 1 : IDDM en hypercholesterolaemie patient 2 : hypertensie patient 1: Diabeticshe nephropathy. Patient 2: Diffuse glomerulosclerosis, tgv. Hypertensie BMI waarde daalde van 46 to 36 kg/m² in patient 1 en van 41 to 31 kg/m² in patient 2 Gewichtverlies gemiddeld 22%. Sjöström L. Follow-up. NEJM. 2007 Vervolgens werd een succesvolle levende niertransplantatie verricht bij beide patienten Liraglutide in the treatment of obesity Astrup et al,lancet 2009 4
BETER IN JE VEL? Type 2 diabetes is een heterogeen, progressief (cardio)metabool syndroom Kenmerken Insuline resistentie Type 2 diabetes Eilandjes disfunctie CVZ 27 5
Incretines: Darmhormonen spelen een rol bij de fysiologische glucoseregulatie Intestinal secretion of Insulin = Incretin 1) GLP-1 2) GIP 32 Aangepast naar Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:492-8 GLP-1 agonisten Exenatide (Byetta) Lar-exenatide Liraglutide (Victoza) Albiglutide Taspoglutide Exenatide (Byetta): Liraglutide (Victosa): Afgeleid van exendin-4 53% homologie Resistent tegen DDP-IV afbraak Dosering: 2 dd 5-10 ug sc a.c. T1/2 = 2.4 uur Eliminatie via nier Niet gebruiken bij CrCl < 30ml/min of ESRD AE: nausea, pancreatitis(?), antistoffen (?) T1/2 = 13 uur, Tmax = 10-14 uur Maaltijd onafhankelijk Beperkte ervaring klaring 30 tot 60 ml/min 6
DPP-IV remmers: DDP=dipeptidyl peptidase Enzym dat GLP-1 afbreekt (buitenkant cel) Bescheiden Hba1c verlagend effect Meer kans op nasopharyngitis en UWI s GLP-1 Indicaties voor GLP-1 Periferie: Toename glucoseopname βcel: Stimuleert insuline secretie Neogenese, proliferatie, apoptosis β-cel Stimuleert β-cel functie α-cel: Vermindert glucagon afgifte Maag: Remt maagontlediging Remt voedselopname CZST: Veroorzaakt saturatiegevoel Diabetes Type 2 BMI > 35 Onvoldoende regulatie bij maximaal verdraagbare dosering Metformine of SU Of; combi van SU derivaat of glitazon Contra-indicaties: Ernstige nierfunctiestn; klaring <30 ml/min Pancreatitis IBD (Inflammatory Bowel Disease) + diabetische gastroparese Diabetes Type 1 7
GLP-1 en de behandeling van obesitas Starten met GLP-1 i.p. geen zelfcontrole noodzakelijk, aanpassen van dosering o.g.v. klachten en evaluatie op basis van gewicht. Bij HbA1c < 64 mmol/mol SU-dosering aanpassen Ptn met insuline: bij start eerst dosering halveren en verder afbouwen bij ophogen dosering GLP-1 Goede instructie en motiveren van patiënt Astrup et al,lancet 2009 Instructie bij GLP-1 Bijwerkingen Misselijkheid Braken Obstipatie Abdominale pijn Dyspepsie Opboeren + slechte adem Resultaten Effecten in de praktijk (1) Gewichtsreductie: blijvend gewichtsverlies van 1,0 tot 2,8 kg N.B. groter gewichtsverlies bij hogere BMI als uitgangswaarde i.c.m. OAD verlaging tot HbA1c 48 mmol/mol Positief effect op systolische bloeddruk: verlaging gemiddeld 2,3-6,7 mmhg Postprandiaal blds.verlaging 1,68-2,71 mmol/l Mevr. Houts (geb.1938) Kreat 100 / MDRD 45 HbA1c 80 mmol/mol / BMI 38,7 Medicatie: Start 10 nov. 0,6 mg -> 95 kg. 22 nov. 1,2 mg -> - 2,5 kg. 10 dec. 1,8 mg -> - 5 kg. Gestopt met liraglutide vanwege aanhoudende klachten ondanks medicatie tegen misselijkheid 8
Effecten in de praktijk (2) Effecten in de prakrijk (3) Dhr. Dekkers (geb. 1953) Kreat 120 / MDRD 50 HbA1c 53 mmol/mol / BMI 32 Medicatie: Mix-insuline 64 e 32 e Start 26-7; 0,6 mg. / ins. 32 e 16 e / 99 kg. 2-8; 1,2 mg. / ins. 16 e 8 e / 96 kg. 9-8; 1,8 mg. / ins. stop / 93,5 kg. 22-12: HbA1c 64 mmo/mol / 91,5 kg. / BMI 29,5 Mw. Schepers (geb. 1936) Kreat 120 / MDRD 38 HbA1c 72 mmol/mol BMI 36,4 Medicatie: CSII humalog + Metformine 2 x 500 mg. Start 3-1; 0,6 mg / basaal +bolus gehalveerd / 98 kg. 10-1; 1,2 mg / basaal nacht, bolus / 96,7 kg. 17-1; 1,8 mg / bolus / 95 kg. BMI 35,4 - wordt vervolgd + HbA1c Dank voor uw aandacht 9