Behandeling van spontane SAB (subarachnoidale bloeding)

In een notedop: Behandeling van spontane SAB (subarachnoidale bloeding) Noteer Hunt & Hess scale in medisch dossier! (~ outcome, kans op vasospasmen) Hunt en Hess Scale: I Asymptomatisch of minimale hoofdpijn of lichte nekrigiditeit II Matige / ernstige hoofdpijn, nekrigiditeit, enkel stoornissen van craniale Nn III Drowsy, minimaal neurologisch deficit, focale neurologische uitvalsverschijnselen IV Stuporeus, hemiparesis, coma, vegetatieve stoornis V Diep coma, decerebrate rigiditeit, moribund ( geen chirurgie, evtl wel nog coiling) Vocht (normovolemie) Streefbalans: euvolemie milde hypervolemie (0-750ml/d). Geen hypovolemie!!! Basisvocht: 2 L Gluc5% (per liter minstens 9g NaCl en 2gMgSO4; KCL/KP volgens nood) Reeds voorgeprogrammeerde infusen onder INFUSEN PLAN PROTOCOLLEN + vocht po en medicatie. Maximum 3 liter vocht IN per dag. Dit dient uiteraard aangepast te worden aan volumestatus patient (ifv diurese, capillair lek). Electrolieten: NaCl Bij trend naar hyponatriëmie en/of tekenen cerebral salt waisting (CSW): extra zout in basisinfuus en/of start continu infusie met pure zoutoplossing (NaCl voor te schrijven via INFUSEN). Hyponatriëmie = slechtere outcome! Magnesium (preventie vasospasmen): Spiegel >3mg/dL nastreven. Maximum spiegel 5,5mg/dL. Bij opname patient: 6 g Mg in infuus over 1 uur, nadien start 1gMg per uur in continu infusie. Max. totale dagdosis 35g/dag. Cave bijwerkingen: tetanie, flushing, hypotensie. Volg spiegels op 3x/dag. Nimotop (Nimodipine) (preventie vasospasmen) Start cont infuus 1mg/uur (5ml/uur), na 2 uur op te drijven naar 2mg/uur (10ml/uur) tenzij hypotensie. Bij stabiele patient die evtl kan ontslaan worden naar de High Care: start nimotop 30mg/2 uur. Bij stabiele bloeddruk overschakelen naar 60mg/4 uur (totale dosis 240mg/d) Bij hypotensie kan dosis gehalveerd worden. Bloeddruk controle (normotensie) Bloeddrukcontrole ifv normale waarden vd patiënt, tenzij klinische deterioratie of sedatie. Bij hypotensie (MAP < 70mmHg): 1/ vullen en halveren dosis nimotop 2/ starten levophed. Bij hoge dosis levophed kan nimotop gestopt worden (iom staflid IZ) Kirsten Colpaert 1

Bij hypertensie (MAP >120-130mHg) of RRsyst > 140/160 mmhg : Start rydene voor RRsyst < 140 mmhg voor OK/clipping aneurysma (meer herbloeding bij RRsyst > 140 mmhg) < 160 mmhg na OK/clipping aneurysma Streefwaarde MAP 110-120 mmhg is voldoende. Nooit overbehandelen! Neurocontrole / 6 uur Dmv NIHSS score (arm/been resp. 10/5 sec gestrekt houden; facialis evaluatie) en mgcs (modified GCS: daarbij wordt per lidmaat de slechtste score bijgehouden) Indien score 2 punten achteruitgaat: herevaluatie na 2 uur. P.S.: geen nicotine patches! Diagnose van vasospasmen / Delayed Cerebral Ischemia (DCI) Verandering in: o Bewustzijn (GCS daling van 1 2 punten) o Oriëntatie (toename desoriëntatie in tijd, ruimte, ) o Focale neurologische deficits, parese o Nekstijfheid o Visusstoornissen (moeilijk te detecteren: actief navragen!) Transcraniële doppler (FV ACM > 200cm/sec; Lindegaard ratio): dr intensivist (i opl) Vasospasmen zijn uiterst gevaarlijk: zo geen resolutie van symptomatologie: hoge graad van morbiditeit (infarcten) / mortaliteit. Therapie van vasospasmen / DCI na behandeling (clipping / coiling). 1. Hypertensie: Vasopressie lijkt belangrijker dan (over)vulling a. MAP 90-120 mmhg (min. 20mmmHg hoger dan pre-operatieve waarde), 17, 35 en/of RRSyst 180-220 mmhg Dit is patiënt-afhankelijk! (Sommige patiënten deterioreren neurologisch bij verminderen MAP van 130 naar 120! Volg de kliniek zeer goed op) b. Vasopressie (Norepinephrine (of Phenylephrine: meer in OK setting) c. Evtl Dobutamine associeren (enkel als clipping / coiling) 2. Hypervolemie: Vullen met fysiologisch, colloïden tot CVD 7-10, PCWP 12-15 Dit zijn streefwaarden, bepaalde (jongere) patiënten ontwikkelen een geforceerde diurese bij extra (over)vulling. 3. Hemodilutie: Min. Hct 28 %: te forse hemodilutie kan de ischemie nog doen toenemen, en de rheologische voordelen van hypervolemie tenietdoen 10. Max. Hb 13g / dl ikv rheologie. 4. Angiografie: lokaal papaverine, nimodipine of ballondilatatie Kirsten Colpaert 2

Diagnostiek Steeds neurochirurg verwittigen bij opname van een SAB patiënt. Symptomen Typisch: zeer snel optredende, plotse hoofdpijn Eventueel nekrigiditeit Craniale neuropathy (>> 3 rd or 6 th cranial nerve) Ander gelocaliseerd neurologisch deficiet: afasie, hemiparesis Bewustzijnsstoornis, coma Stuipen < 10%, meestal in combinatie met SDH of cerebraal infarct. Onderzoeken: 1. CT angio 1 ste onderzoek 2. LP als CT negatief (best pas na 6 12 h: ikv. xanthochromie detectie): zelden 3. klassieke angio 4. NMR (Flair, T2) Belangrijkste neurologische complicaties (na initiële bloeding): Herbloeding: piekincidentie = eerste 48 uur Delayed cerebral ischemia (DCI): piekincidentie: dag 4 14, piek op dag 7 25. o Meer kans op vasospasmen bij aanwezigheid van grote hoeveelheid subarachnoidaal bloed, verlies van bewustzijn op moment van bloeding 26,27, hypotensie, hypovolemie. o 70% vd patiënten met vasospasmen ontwikkelen delayed cerebrale ischemie. 30% vd patiënten met DCI hebben geen aantoonbare vasospasmen 25. Hydrocephalie (agitatie, hoofdpijn, ) Systemische complicaties: cardiaal (pos. Troponines, cardiomyopathie), respiratoir (neurogeen longoedeem, ARDS, aspiratie), blindheid (Terson syndroom)...) Algemeen beleid van Subarachnoidale Bloeding 1. Nutritie Maagsonde indien slikreflexen onvoldoende PO drinken / eten: pas 24 uur na opname; enkel indien adequate hoest / slikreflexen. Obstipatie / faecalomen vermijden (voldoende hydratie, d office movicol of duphalac dry 1 zakje dd bij wakkere patiënten) 2. Pijnstilling Paracetamol per 6 uur Kirsten Colpaert 3

Tradonal 50-100 mg/6uur max (cave nausea, braken: evtl. associatie litican 2 amp) Indien onvoldoende: overschakelen naar dipidolor (IM 20mg/6u max) 3. Vochttoediening Maximum 3 liter vocht /dag o Glucose 5% + 9gNaCl + MgSO4, of fysiologisch Voorwaarde: glycemie 80 150 mg/dl cfr slechtere outcome bij hyperglycemie (Van den Berghe, 2001) Extra vochtverlies door koorts, polyurie opvangen (evtl. compensatie diurese) Streefdoel: euvolemie milde hypervolemie (vochtbalans 0-750ml) 31,34 GEEN HYPOVOLEMIE (meer kans op vasospasmen) 4. Bloeddrukcontrole Vervang habituele antihypertensiva door kortwerkende antihypertensiva cfr. kliniek en onderstaande richtlijnen. Normotensie matige hypertensie nastreven MAP steeds > 70 mmhg. Steeds met in acht name van normale bloeddruk patient in voorgeschiedenis. Indien patiënt klinisch perfect en toch lagere (habituele) MAP: niet behandelen, wel patiënt klinisch goed opvolgen. o Vóór aneurysma therapie: RRsyst 110 140 mmhg o Na aneurysma therapie: RRsyst 120-160 mmhg o Geen hypotensie veroorzakende medicatie opstarten tenzij 35 : o MAP > 130mmHg o RRsyst > 160-180mmHg (vw: aneurysma secured) o Behandeling: Rydene: is 1 ste keuze preparaat; cont infuus 1-15 ml/uur Ebrantil: oplading 2ml, nadien cont infuus Labetalol (Trandate) oplading: 20mg in 2 min 16, nadien cont infuus Bij aanwezigheid ICP drain: Klokje arteriële behouden thv cor. Indien intracraniële hypertensie (> 20 mmhg) verwittig staflid. 5. Nimotop (Nimodipine) o Bewezen effect op outcome, niet op incidentie van vasospasmen. Werking niet zozeer als vasodilatator, maar ook andere effecten (microcirculatie?) 32. o PO wordt aangeraden (60mg / 4uur gedurende 21 dagen) 10,11. Kirsten Colpaert 4

o IV toediening leidt tot meer bijwerkingen qua hypotensie en geen bewezen beter benefit 11. Echter in bepaalde RCTs toch sprake van 1 week tot 14 dagen IV nimotop 2,4,5,9,19,. Wel tegenstrijdige data betreffende gebruik van orale nimotop bij ptn met Beleid: poor neurologic status bij opname 12. Bij normotensie / hypertensie: start INF nimotop o start met 1mg/uur (= 5ml/uur), o na 2 uur en hemodynamisch stabiel: opdrijven naar 2mg/uur (= 10ml/u). o Bij lichaamsgewicht < 70 kg: starten aan 0,5 mg/uur, en opdrijven cfr. protocol zolang MAP > 70 mmhg. o Van zodra mogelijk (gastroparese, RR, ) overschakelen naar PO nimodipine, tot een totale behandelingsduur van 21 dagen. Bij hypotensie (MAP < 70 mmhg): o vullen (fysiologisch, colloïden), halveren nimotop. o start inotropie (levophed ) en/of vasopressie (dobutamine) o Indien nood aan hoge dosissen vasopressie: stop nimotop toediening. De evidentie voor nimotop is niet sluitend, en de potentiele benefits wegen niet op tegen de bewezen vasoconstrictie thv de cerebrale vaten. P.S.: Bij ernstige nierinsufficiëntie of leverlijden dient men de dosis evtl. aan te passen. 6. Natrium Streefwaarde 140 145 mmol/l Hyponatriemie o meestal gevolg van Cerebral Salt Waisting (niet SIADH) o In 34% van de SAB patiënten Na < 134, zelden < 120 mmol/l o Meest frequent tussen dag 2 en 10 ( +/- cfr. vasospasmen) o Meer bij ptn met dilatatie 3 de ventrikel (niet de laterale ventrikels), aanwezigheid van suprasellair of intraventriculair bloed, aneurysma Art. Comm. Anterior. o Significant geassocieerd met vasospasmen (fysiologisch mechanisme hierachter echter onduidelijk) o Therapie: Voldoende zoutsubstitutie (fysiologisch) tenzij contra-indicaties (cardiaal, ) Initieel fysiologisch, maar extra zout zo dreigende hyponatriemie. Vochtrestrictie is niet toegelaten meer kans op vasospasmen en DCI. Kirsten Colpaert 5

Diurese compenseren met fysiologisch, evtl + extra zout (cfr natriurese) Evtl Fludrocortisone indien zoutsubstitutie niet voldoende 16 Dosis: 2 x 0,1 0,2 mg PO Effect te verwachten na enkele uren Hypernatriemie (Na > 150-155) o Glucose 5% max 500 1000 ml /dag over 24 uur toe te dienen (traag toedienen om cerebraal oedeem te vermijden) o Evtl vroeger te behandelen igv nierinsufficientie (hyperosmolair) 7. Magnesium Verschillende RCTs tonen bijkomend voordeel van toedienen magnesium 12,15,18,19-23. Magnesium toedienen voor spiegel > 3 mg/dl. 8. Hematocriet Minimum Hb van 8-9 g/dl (Hct 25-28 %) 9. Tromboseprofylaxie Pneumatic compression devices of TED kousen. LMWH (low molecular weight heparines): o Dosis cfr. lichaamsgewicht (40-60-80mg clexane SC /dag) o 24 clipping operatie kan clexane overwogen worden 34. o Na coiling mag evtl. onmiddellijk gestart worden met clexane (cfr. frequent ook nood aan heparine therapie) 10. Statines Zo habituele medicatie: zeker verder te geven (minder delayed ischemic neurologic deficit). Momenteel nog geen indicatie om d office op te starten 28. 11. Ventrikeldrainage Igv. hydrocephalie wordt een gecombineerde ventrikeldrain + ICP meting geplaatst. Momenteel kan deze drain ofwel enkel meten, ofwel draineren (dan kan ook wel een gemeten waarde getoond worden, maar deze is niet correct!) Bij aanwezigheid van bloederig cerebrospinaal vocht wordt er continu gedraineerd, om het bloed zoveel mogelijk te verwijderen. Tussendoor wordt iedere 30 min. de ICP gemeten. 12. Te vermijden Corticoïden: geen effect op mortaliteit / morbiditeit. Wel sign. hogere kans op hypertensie, hyperglycemie, sepsis, electrolietstoornissen, GIB 33,35,36 o Enige uitzondering: enkel in geval van clipping (vnl SAB IV (Hunt en Hess)) en in overleg met neurochirurg kunnen cortico s peri-operatief worden voorgeschreven (postop afbouwen tot stop over enkele dagen. (reden: Kirsten Colpaert 6

effect van cortico s op verminderen intracranieel bloedvolume met faciliterend effect op chirurgie zelf). Nicotine patches 36, anticoagulatie 36 Referenties: 1. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ: Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007, 369(9558):306-318. 2. Loch Macdonald R: Management of cerebral vasospasm. Neurosurg Rev 2006, 29(3):179-193. 3. Al-Shahi R, White PM, Davenport RJ, Lindsay KW: Subarachnoid haemorrhage. Bmj 2006, 333(7561):235-240. 4. Dorsch NW: Therapeutic approaches to vasospasm in subarachnoid hemorrhage. Curr Opin Crit Care 2002, 8(2):128-133. 5. Egge A, Waterloo K, Sjoholm H, Solberg T, Ingebrigtsen T, Romner B: Prophylactic hyperdynamic postoperative fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a clinical, prospective, randomized, controlled study. Neurosurgery 2001, 49(3):593-605; discussion 605-596. 6. Findlay JM, Macdonald RL, Weir BK: Current concepts of pathophysiology and management of cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1991, 3(4):336-361. 7. Janjua N, Mayer SA: Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Curr Opin Crit Care 2003, 9(2):113-119. 8. Janjua N, Qureshi AI, Kirmani JF, Lanzino G, Sung G, Suarez JI, Ebrahimi A, Divani AA: A 70-year-old woman with poor grade subarachnoid hemorrhage complicated by carotid stenosis, cerebral vasospasm, and cerebral rebleed. Neurocrit Care 2005, 3(2):183-188. 9. Raabe A, Seifert V, Schmiedek P, Steinmetz H, Bertalanffy H, Steiger HJ, Stolke D, Forsting M: [Recommendations for the management of unruptured intracranial aneurysms]. Zentralbl Neurochir 2002, 63(2):70-76. 10. Rabinstein AA, Wijdicks EF: Cerebral Vasospasm in Subarachnoid Hemorrhage. Curr Treat Options Neurol 2005, 7(2):99-107. 11. Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van den Bergh WM, Vermeulen M, van Gijn J: Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD000277. 12. Sakowitz OW, Unterberg AW: Detecting and treating microvascular ischemia after subarachnoid hemorrhage. Curr Opin Crit Care 2006, 12(2):103-111. Kirsten Colpaert 7

13. Treggiari MM, Walder B, Suter PM, Romand JA: Systematic review of the prevention of delayed ischemic neurological deficits with hypertension, hypervolemia, and hemodilution therapy following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2003, 98(5):978-984. 14. Treggiari-Venzi MM, Suter PM, Romand JA: Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a problem of neurointensive care. Neurosurgery 2001, 48(2):249-261; discussion 261-242. 15. Veyna RS, Seyfried D, Burke DG, Zimmerman C, Mlynarek M, Nichols V, Marrocco A, Thomas AJ, Mitsias PD, Malik GM: Magnesium sulfate therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2002, 96(3):510-514. 16. Wijdicks EF, Kallmes DF, Manno EM, Fulgham JR, Piepgras DG: Subarachnoid hemorrhage: neurointensive care and aneurysm repair. Mayo Clin Proc 2005, 80(4):550-559. 17. Rose JC, Mayer SA: Optimizing blood pressure in neurological emergencies. Neurocrit Care 2004, 1(3):287-299. 18. Schmid-Elsaesser R, Kunz M, Zausinger S, Prueckner S, Briegel J, Steiger HJ: Intravenous magnesium versus nimodipine in the treatment of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study. Neurosurgery 2006, 58(6):1054-1065; discussion 1054-1065. 19. Wong GK, Chan MT, Boet R, Poon WS, Gin T: Intravenous magnesium sulfate after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized pilot study. J Neurosurg Anesthesiol 2006, 18(2):142-148. 20. Prevedello DM, Cordeiro JG, de Morais AL, Saucedo NS, Jr., Chen IB, Araujo JC: Magnesium sulfate: role as possible attenuating factor in vasospasm morbidity. Surg Neurol 2006, 65 Suppl 1:S1:14-11:20; discussion S11:20-11:21. 21. van den Bergh WM, Algra A, van Kooten F, Dirven CM, van Gijn J, Vermeulen M, Rinkel GJ: Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial. Stroke 2005, 36(5):1011-1015. 22. Wong GK, Boet R, Poon WS, Chan MT: Trial design in "magnesium sulphate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial". Stroke 2005, 36(12):2530-2531; author reply 2531-2532. 23. Gupta VK: Magnesium for delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: time for a paradigm shift? Stroke 2005, 36(12):2530. 24. Rabinstein AA, Wijdicks EF: Hyponatremia in critically ill neurological patients. Neurologist 2003, 9(6):290-300. 25. Rabinstein AA, Friedman JA, Weigand SD, McClelland RL, Fulgham JR, Manno EM, Atkinson JL, Wijdicks EF: Predictors of cerebral infarction in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2004, 35(8):1862-1866. 26. Brouwers PJ, Wijdicks EF, Van Gijn J: Infarction after aneurysm rupture does not depend on distribution or clearance rate of blood. Stroke 1992, 23(3):374-379. 27. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J: Initial loss of consciousness and risk of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1999, 30(11):2268-2271. 28. Tseng MY, Czosnyka M, Richards H, Pickard JD, Kirkpatrick PJ: Effects of acute treatment with pravastatin on cerebral vasospasm, autoregulation, and delayed ischemic deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a phase II randomized placebo-controlled trial. Stroke 2005, 36(8):1627-1632. Kirsten Colpaert 8

29. van Gijn J, Rinkel GJ: Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain 2001, 124(Pt 2):249-278. 30. Wijdicks EF, Vermeulen M, Murray GD, Hijdra A, van Gijn J: The effects of treating hypertension following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg 1990, 92(2):111-117. 31. Hasan D, Vermeulen M, Wijdicks EF, Hijdra A, van Gijn J: Effect of fluid intake and antihypertensive treatment on cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Stroke 1989, 20(11):1511-1515. 32. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, Shaw MD, Teasdale GM, Foy PM, Humphrey PR, Lang DA, Nelson R, Richards P et al: Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial. Bmj 1989, 298(6674):636-642. 33. Feigin VL, Anderson N, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J, Benett DA: Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD004583. 34. Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van Gijn J: Circulatory volume expansion therapy for aneurysmal subarachnoidal haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000483. 35. Raabe A, Beck J, Berkefeld J, Deinsberger W, Meixensberger J, Schmiedek P, Seifer V, Steinmetz H, Unterberg A, Vajkoczy P, Werner C: [Recommendations for the management of patients with Aneurysmal Subarachnoidal Hemorrhage]. Zentralbl Neurochir 2005, 66:79-91. 36. Schwamm L Acute Stroke Team: [Aneurysmal Subarachnoid Treatment Protocol]. Massachusetts General Hospital. Aug 2004, Internet Version. Kirsten Colpaert 9