Zorgtraject Diabetes REGIONAAL BEHANDELINGSPROTOCOL Regio Groot-Leuven PROTOCOLFICHES Update mei 2011 Endocrinologen UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest, RZ Tienen, RZ Sint-Trudo en het Onderzoeksteam Diabetesproject Leuven, ACHG KULeuven
Inhoudsopgave Inleiding en doelstelling 1 1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 3 1.1. Screening 3 1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes 4 1.3. Parameters door de huisarts op te volgen: 5 2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 6 2.1. Type 2 Diabetes Hoog Cardio Vasculair Risico. 6 2.2. Evidence based targets 6 2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren 7 2.4. Glycemiecontrole 8 2.5. Bloeddrukcontrole 16 2.6. Bloedstolling 18 2.7. Statines en lipidencontrole 18 3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen. 19 3.1. Retinopathie 19 3.2. Nefropathie 20 3.3. Neuropathie 21 3.4. Voetcontrole 22 Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven
Het behandelingsprotocol Inleiding en doelstelling Bij de start van de Zorgtrajecten type 2 diabetes hebben de endocrinologen van de regio Groot Leuven (UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest en RZ Sint- Trudo) en het onderzoeksteam Diabetesproject leuven (ACHG KULeuven) het behandelingsprotocol rond type 2 diabetes zoals het opgesteld was ten tijde van het Diabetesproject Leuven upgedated. Dit document is de tweede update. Nieuwe medicatie, adviezen inzake combinatietherapieën en aanpassingen van de doseringen werden toegevoegd of geactualiseerd. Nieuwe reglementering inzake terugbetaling van medicatie en terugbetalingsprocedures werden eveneens opgenomen. Dit document is opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor diabetes type 2 patiënten. Er is gekozen om het gehele spectrum van type 2 diabetes te bestrijken, eerder dan dit document te beperken tot de doelpopulatie van de Zorgtrajecten. Deze standaardzorg wordt hier in 3 hoofdstukken onderverdeeld met een aantal subparagrafen: 1. Vroegtijdige opsporing en diagnose 1. Screening 2. Risicofactoren, symptomen of complicaties 3. Op te volgen parameters 2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 1. DM2: hoog CV risico 2. EB targets 3. Lifestyle 4. Glycemie 5. Bloeddruk 6. Bloedstolling 7. Lipiden 3. Opsporing en behandeling van chronische verwikkelingen. 1. Retinopathie 2. Nefropathie 3. Neuropathie 4. De Diabetische Voet De standaardzorg van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De endocrinologen betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 1
jaarlijks aan te passen, op basis van de wetenschappelijke richtlijnen en rekening houdend met feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio. Deze map is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door vroegtijdige opsporing van diabetes en de periodieke zorg voor hun diabetespatiënten. Op sommige punten kan de zorg ook door andere zorgverleners dan de huisarts worden verzorgd. Waar dit van toepassing is staan deze andere zorgverleners benoemd naast de huisarts. Op deze punten kan de huisarts kiezen of hij deze zorg zelf verleent of dat hij de patiënt hiervoor verwijst. Nuttige extra informatie: 1. Voor de regelgeving rond Zorgtrajecten verwijzen wij naar www.zorgtraject.be (RIZIV). 2. Voor informatie in het kader van de zorgtrajecten (ondersteuningsdocumenten, contactgegevens van zorgverleners in de regio, navormingen voor huisartsen en andere zorgverleners, ) wordt verwezen naar de website van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken in Noord en Oost Vlaams-Brabant: www.zorgtrajecten-brabant.be. 3. Als gevolg van de noodzaak tot internationale standaardisatie voor HbA1c, zal in juni 2011 voor alle Belgische laboratoria Klinische Biologie een overschakeling dienen plaats te vinden van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol).vanaf 1 juni 2011 zullen de HbA1c waarden, nog gedurende verschillende maanden, in de twee eenheden gerapporteerd worden, zowel in % als in mmol/mol. Voor conversietabel en meer informatie: zie de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV): www.wiv-isp.be Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 2
1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 1.1. Screening In het volgende schema wordt nuchtere glycemie voorgesteld als de eenvoudigste manier van screening. Echter, sinds 2011 stellen internationale instanties (ADA, EASD, IDF) ook HbA1c als screeningstool voor: HbA1c>6.5% (48 mmol/mol 1 ) is diabetes. Echter, in België is deze bepaling bij niet gekende diabetespatiënten tot nu toe niet terugbetaald. Risicofactoren, symptomen en complicaties van diabetes (zie volgende pagina) < 100 Normaal: Hertest na 3 jaar Veneuze afname bloedplasma voor glycemiebepaling 100 126 Twijfel: Negatief: Hertest na 1 jaar Nuchtere glycemie (mg/dl)* Hertest na 1 jaar > 126 Gevaar OGTT Positief < 126: Neem nuchter controlestaal af > 126: DIABETES < 200 Niet nuchtere glycemie (mg/dl) > 200 zonder symptomen: Gevaar > 200 met symptomen: (*) De patiënt mag minimaal 8 uur voorafgaand aan de test geen voedingsmiddelen (calorieën) genuttigd hebben. 1 Voor omrekening van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol): zie www.wiv-isp.be Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 3
1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes RISICOFACTOREN Bij personen < 45 jaar Bij voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes Bij voorgeschiedenis van stoornissen in de glycemie (IFG, IGT of hyperglycemie; vastgesteld ter gelegenheid van een interventie of een ziekenhuisopname) Bij vervulling van minstens TWEE van de volgende voorwaarden: o Voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4 kg o Diabetes bij eerstegraadsverwanten o BMI > 25 kg/m² o Buikomtrek > 80 cm (vrouwen) of >94 cm (mannen) o Behandeling voor hoge bloeddruk, chronische corticoïdenbehandeling Bij personen van 45 t/m 64 jaar Zelfde regel als hierboven maar aanwezigheid van één enkele voorwaarde is voldoende. Daarenboven dient bij elke nuchtere bloedafname, voor om het even welke aanwijzing, een glycemie aangevraagd te worden, voor zover dit onderzoek niet uitgevoerd werd in de laatste drie jaar. Bij personen van 65 jaar en ouder Een jaarlijkse bloedafname ter bepaling van het suikergehalte is aangewezen voor heel de bevolking, zelfs in afwezigheid van de vermelde risicofactoren. SYMPTOMEN EN COMPLICATIES Dorst Polyurie, nycturie, incontinentie Vermagering Recidiverende urinaire infecties Recidiverende vaginale infecties Recidiverende balanitis Neuropatische pijnen in de onderste ledematen Voetwonden Visusvermindering Cardiovasculaire aandoeningen (coronair ischaemisch hartlijden, cerebrovasculair accident, perifeer vaatlijden) Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 4
1.3. Parameters door de huisarts op te volgen: Anamnese Onderzoek Dieet / gezonde voeding Roken Lichaamsbeweging Controle medicatie-inname + nevenwerkingen BMI (Gewicht/Lengte²) Bloeddruk 3 maandelijks Labo Anamnese Onderzoek Labo Preventie HBA1c Glycemie nuchter Polyneuropathie: paresthesieën, mictieproblemen, sex. problemen Uitgebreid voetonderzoek Oogspiegeling (verwijzing oftalmoloog) Creatinine en/of creatinine clearance Cholesterol totaal HDL-cholesterol LDL-cholesterol Triglyceriden Micro-albuminurie Griepvaccin Uitgebreid dieetadvies (evt. verwijzing diëtist) Onderzoek Verwijzingen EKG Echo-doppler van de halsvaten Diëtist 1 Educator 1, 2 Podoloog 1 Diabetoloog 2 Cardioloog Jaarlijks Facultatief De huisarts is de ankerpersoon die het opvolgen van en streven naar de therapeutische doelstellingen in handen neemt. De streefwaarden worden idealiter in overleg met de patiënt bepaald. De huisarts kan tevens beslissen om de streefwaarden te bereiken in samenwerking met andere disciplines. Een multidisciplinaire aanpak ('shared care') kan een belangrijke steun betekenen voor de huisarts en de patiënt. 1 Voor verwijzingen naar een diëtist, educator en/of podoloog in het kader van de zorgtrajecten: zie www.zorgtraject.be en www.zorgtrajecten-brabant.be. Op deze site zijn alle namen en contactgegevens van de zorgverleners in de regio terugvinden (klik: zorgverleners). 2 Voor verwijzingen naar een educator en een diabetoloog het kader van de zorgtrajecten werden standaard verwijsbrieven opgesteld die u vrijblijvend kan gebruiken: zie www.zorgtrajecten-brabant.be (klik: documenten). Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 5
2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 2.1. Type 2 Diabetes Hoog Cardio Vasculair Risico. TYPE 2 DIABETESPATIENTEN HEBBEN EEN HOOG CARDIOVASCULAIR RISICO. HET RISICO VAN EEN TYPE 2 DIABETESPATIËNT IS EQUIVALENT AAN EEN PATIËNT IN SECONDAIRE PREVENTIE EN AAN EEN PATIËNT BIJ WIE HET BEREKEND RISICO OP CORONAIR LIJDEN (DOOR MIDDEL VAN DE FRAMINGHAM FORMULE) BINNEN DE TIEN JAAR HOGER IS DAN 20%. TYPE 2 DIABETESPATIENTEN VERDIENEN DAN OOK EEN FULL TREATMENT GERICHT OP HET VERBETEREN VAN ALLE VERANDERLIJKE RISICOFACTOREN. 2.2. Evidence based targets Lifestyle Glycemie EBM-doelstellingen Niet roken Gezonde Voeding 10% gewichtsverlies (BMI < 25 kg/m² ) 5 x 30 minuten/week lichamelijke inspanning HbA1c < 7% (53 mmol/mol) of zo laag mogelijk zonder optreden van hypoglycemie Metformine standaard Bloeddruk Bloedstolling SBD < 130 mm Hg (Proteinurie <120mmHg) DBD < 80 mm Hg (Proteinurie <75mmHg) Standaard ACE-inhibitie indien HT of nefropathie Acetylsalicylzuur / clopidogrel* Lipiden Standaard Statinebehandeling LDL-C <100 mg/dl- secundaire preventie <70mg/dl HDL-C > 40 mg/dl * Momenteel is de evidence in primaire preventie niet overtuigend. Kosten en baten dienen individueel afgewogen te worden. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 6
2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren Lifestyle Item Doelstelling Inhoud Frequentie Verantwoordelijke Voeding Gezonde voeding Opvolgen en motivatie 3-maandelijks Uitgebreid dieetadvies Jaarlijks HUISARTS DIETIST HUISARTS BMI BMI < 25 kg/m² 10% gewichtsverlies Opvolgen GEWICHT 3-maandelijks HUISARTS DIETIST Beweging > 30 minuten matige beweging, 5 X per week Opvolgen en motivatie lichaamsbeweging 3-maandelijks HUISARTS EDUCATOR Roken Rookstop (indien roker) Minimale interventie 3-maandelijks HUISARTS EDUCATOR Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 7
2.4. Glycemiecontrole 2.4.1. Algoritme Lifestyle therapie + metformine aan maximaal getolereerde dosis NEE HbA1c < 7%? 1 JA Combinatietherapie met: - metformine + sulfonylurea - metformine + gliptine 2 - metformine + gliniden 2 - Sulfonylurea + pioglitazone 2 HbA1c < 7%? JA OK Indien intolerantie of contra-indicatie voor metformine: sulfonylurea of gliniden NEE dosis opvoeren NEE HbA1c < 7%? JA In combinatie met OAD: - insuline 0.1E/kg NPH s avonds. OF - GLP-1 agonist/analoog 2 (exenatide, liraglutide) NEE HbA1c < 7%? dosis opvoeren JA JA NEE HbA1c < 7%? Intensifiëren insulinetherapie 1 HbA1c: Target: <= 7% (53 mmol/mol) Zo laag mogelijk zonder optreden van hypoglycemie Individuele target beoordelen in functie van leeftijd, frailty,.. 2 verwijst naar de terugbetalingscriteria: zie p. 9 Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 8
De glycemiecontrole dient iedere 3 maanden te gebeuren. Deze controle kan grotendeels door controle van HbA1c worden opgevolgd. Het bepalen van de nuchtere glycemie kan echter helpen bij therapiekeuze. Terugbetalingscriteria: Voor een aantal antidiabetica moet de terugbetaling door het RIZIV via een zogenaamd Bfformulier aangevraagd worden. - De formulieren en de precieze criteria voor terugbetaling zijn terug te vinden op volgende website: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm (klik op Reglementaire aanvraagformulieren ). - Voor de meeste van deze medicaties dient de aanvraag niet meer te gebeuren bij diabetespatiënten die in een zorgtraject of in een diabetesconventie opgenomen zijn. Deze patiënten moeten nog altijd aan de specifieke terugbetalingscriteria voldoen, maar het Bfformulier dient niet meer opgestuurd te worden. Het volstaat om op het voorschrift ZTD (voor Zorgtraject Diabetes Mellitus Type 2 ) of CD (voor Conventie Diabetes ) te vermelden. De lijst van Bf-medicatie waarvoor geen aanvraag meer opgestuurd moet worden bij patiënten in een zorgtraject of conventie is te vinden op volgende website: http://www.zorgtraject.be/nl/lists/diabetesdrugs.asp. - De terugbetaling is gereglementeerd voor volgende medicatie: o Gliptines (sitagliptine, saxagliptine, vildagliptine) o Pioglitazone o Incretine-memetica en analogen (exenatide en liraglutide) o Insuline-analogen (glargline, detemir, aspart, lispro, glulisine) 2.4.2. Contra-indicaties voor perorale medicatie Metformine Officieel, volgens de bijsluiter is metformine tegenaangewezen bij chronische nierinsufficiëntie (klaring < 60 ml/min) omwille van het risico op potentieel fatale metabole acidose. Recente literatuurgegevens trekken deze strenge contra-indicatie echter in twijfel en wijzen erop dat ook in patiënten met chronische nierinsufficiëntie metabole acidose zeer zeldzaam is en dat de voordelen tegen dit risico opwegen. 1 Volgende richtlijn wordt verspreid 2 : metformine is tegenaangewezen bij patiënten met een egfr <30 ml/min/1.73 m en metformine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een egfr van 30-45 ml/min/1.73m. Meer concreet kunnen volgende dosisaanpassingen aangeraden worden: o 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min 1 Pilmore HL. Review: metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton ) 2010; 15(4):412-418. 2 Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for BloodGlucose Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009. http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 9
o 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min o 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min o < 30 ml/min stop metformine Pioglitazone is volgens de bijsluiter gecontraïndiceerd bij patiënten met: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; hartfalen of voorgeschiedenis van hartfalen (NYHA klasse I tot IV); verminderde leverfunctie; diabetische ketoacidose Sulfonylurea zijn volgens het Belgisch geneesmiddelenrepertorium tegenaangewezen bij o Zwangerschap en borstvoeding. o Type 1-diabetes. o Nierinsufficiëntie, zeker voor langwerkende producten gezien het gevaar voor hypoglycemie door opstapeling. o Ernstig leverfalen. o Allergie voor sulfamiden. Gliquidon (Glurenorm) heeft het kortste halfleven, met het minste risico voor hypoglycemie en wordt langs de lever voor 95 % geëlimineerd, zodat geen dosisaanpassing nodig is bij inkrimpende nierfunctie. Gliptines: aanbevelingen volgens de bijsluiters in verband met de nierfunctie: o Sitagliptine Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring [CrCl] 50 ml/min) hoeft de dosis niet te worden aangepast. De ervaring met klinisch onderzoek bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis is beperkt. Daarom wordt gebruik van sitagliptine in deze patiëntenpopulatie niet aanbevolen. o Vildagliptine Een doseringsaanpassing is niet vereist voor patiënten met lichte nierfunctiestoornissen (creatinineklaring 50 ml/min). Het gebruik van vildagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of bij patiënten met eindstadium nierfalen (ESRD) die hemodialyse ondergaan. o Saxagliptine Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen. Bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen dient de dosering Onglyza te worden gereduceerd tot 2,5 mg eenmaal daags. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 10
De ervaring bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen is zeer beperkt. Daarom dient saxagliptine met voorzichtigheid te worden gebruikt in deze populatie. Het gebruik van saxagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met end-stage nierfalen (ESRD), waarbij nierdialyse is vereist. Omdat op basis van de nierfunctie eventueel de dosering saxagliptine moet worden beperkt tot 2,5 mg, wordt geadviseerd om voor aanvang van de therapie de nierfunctie te beoordelen. Hierna dient de nierfunctie, als onderdeel van routinematige zorg, periodiek te worden gecontroleerd. 2.4.3. Gebruik van incretinemimetica Injectie subcutaan: dij/buik/bovenarm Exenatide: binnen 1 uur voor de twee hoofdmaaltijden met minimum interval van 6 uur tussen de injecties. Starten met 5µg 2 X daags, dosis opdrijven naar 10µg 2 X daags. Liraglutide 1x daags, onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale problemen te voorkomen wordt een startdosis van 0,6 mg aanbevolen. Na ten minste één week dient de dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Bij onvoldoende effect kan de dosering na ten minste één week worden verhoogd naar 1,8 mg. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden niet aanbevolen. 2.4.4. Gebruik van insulines Indicaties voor opstarten insulinetherapie type 1 diabetespatiënten type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min ) leverfunctiestoornissen Doelstellingen van de behandeling met insuline preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle. aanpassing van de behandelingsschema s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een normaal leven. Opstarten met insuline Basaal insuline NPH: 0,1 UI / kg (8 12 UI) voor slapengaan, bovenop OAD (behalve indien OAD tegenaangewezen is) In geval van ernstige ontregeling, ernstige complicaties (retinopathie, nefropathie, ) of vermoeden van LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) of type 1: direct verwijzen naar endocrinoloog. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 11
Dosisaanpassing in functie van nuchtere glycemiewaarden Streefwaarde van nuchtere glycemie (en HbA1c) in overleg met patiënt en context. HbA1c van <7 % (53 mmol/mol) => nuchtere glycemiewaarde <120 mg/dl, liefst < 110 mg/dl. Dosisverhoging = langzaam om de kans op hypoglycemieën te verkleinen: wekelijks. Drie x /week een nuchtere glycemie prikken. Dosis met twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. Als de ochtendglycemie veel te hoog is, kan dit eventueel sneller gebeuren. Een praktisch schema is: Bij een nuchtere glycemiewaarde van Verhoog met > 120-140 mg/dl 2 E > 160 mg/dl 4 E > 180 mg/dl 6 E > 200 mg/dl 8 E Alle nuchtere glycemiewaarden moeten boven de 70 mg/dl blijven. Er mogen geen nachtelijke hypoglycemieën optreden. Is dat niet het geval, dan mag de arts de insulinedosis niet verder opdrijven: hij /zij dient ze zelfs wat te verminderen. Wat als HbA1c-streefwaarde niet bereikt wordt? 1. ALS de nuchtere glycemiewaarde onvoldoende onder controle is en er zijn (nachtelijke) hypo s: Switch NPH naar Lantus : minder gevaar voor nachtelijke hypoglycemie. Opnieuw zelfde dosisverhoging: 2 UI/ week, drie prikken, sneller indien hoge nuchtere waarden. 2. ALS de nuchtere glycemiewaarde goed is, doe een dagcurve 3. ALS de postprandiale waarden verhoogd zijn, voeg prandiale insuline toe. - ofwel switch naar premixed insuline (menginsuline) - ofwel toevoegen van snelwerkende insuline bij de maaltijd. Dit kan stapsgewijze gaan, maaltijd per maaltijd (evolutie naar basaal bolus). Vraag advies aan endocrinoloog. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 12
2.4.5. Menginsulines Indicaties: - Onvoldoende controle met orale antidiabetica met of zonder 1 injectie insuline voor het slapengaan. - Regelmatig dag- en eetpatroon Startend van orale antidiabetica: Bij vermoeden van restsecretie endogene insulineproductie: Behoud metformine; start menginsuline humaan of analoog met 30% snelle insuline aan de dosis: gewicht in kg/4 E met 50% hiervan voor het ontbijt, 50% voor het avondeten. Bij twijfel: overleg met endocrinoloog Bij onvoldoende eigen restsecretie of falend op OAD met een injectie voor het slapengaan: Behoud metformine; start menginsuline (30% snelle) aan dosis: gewicht in kg/2 met 50% hiervan voor het ontbijt en 50% voor het avondeten. Bij twijfel: overleg met endocrinoloog PS : Injectie met humane menginsuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd, analoog mengsel direct voor het eten. Overschakelen 1 op 2 injecties: Basaal (100%) => MENG-insuline : ( DOSE FOR DOSE ): Voor ontbijt morgens : 50%; voor avondeten: 50% Bewaar metformine, stop andere OAD Dosisaanpassingen van insuline: Ochtenddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de glycemie genomen voor het avondmaal. De avonddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de nuchtere glycemie. Dosisaanpassingen gebeuren volgens hetzelfde schema als bij basale insuline: twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. Streefwaarden zijn: Indien HbA1c hoog blijft: verwijzen naar endocrinoloog. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 13
2.4.6. Samenvatting insulinepreparaten Snelwerkende preparaten Humane insuline Regular (Eli Lilly) Actrapid (Novo Nordisk) Insuman Rapid (sanofi-aventis) Analogen* Humalog (Eli Lilly) NovoRapid (Novo Nordisk) Apidra (sanofi-aventis) * enkel bij intensieve insulinetherapie (conventie) terugbetaald Mengpreparaten (het getal wijst op het percentage snelwerkende insuline in het mengsel) Humane insuline Humuline 30/70 (Eli Lilly) Mixtard 30 (Novo Nordisk) Analogen* Humalog Mix 25 en 50 (Eli Lilly) Novomix 30, 50, 70 (Novo Nordisk) * Zie terugbetalingcriteria op p.9 Traagwerkende preparaten Humane insuline NPH (Eli Lilly) Insulatard (Novo Nordisk) Insuman Basal (sanofi-aventis) Analogen* Lantus (sanofi-aventis) Levemir (Novo Nordisk) * Let wel: enkel Lantus is in type 2 diabetes terugbetaald- zie terugbetalingcriteria op p. 9 Insulin Profiles Aspart, Lispro, Glulisine (4 55 hr) Plasma Insulin Levels Regular (6 8( 8 hr) NPH (12 16 hr) Glargine (~24 hr) Levemir (~20-2424 hr) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hours Based on Rosenstock J, Wyne K. In: Goldstein BJ, Muller-Wieland D, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. 2003. Ch. 11:131-154. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 14
2.4.7. Insuline vs. incretinemimetica Insuline therapie Voordelen Lang gekend Sterke glycemiedaling mogelijk Nadelen Risico voor hypoglycemie Risico voor gewichtstoename Nood aan educatie ++ Incretinetherapie Voordelen Eenvoudig Geen risico op hypoglycemie op zich Geen gewichtstoename (wel afname) Nadelen Nausea Kost ++ Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 15
2.5. Bloeddrukcontrole 1, 2 2.5.1. Bloeddruk en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen: Algoritme Life-style therapie Medicamenteuze Monotherapie: 1 NEE BD 130/80 mmhg? JA 1 keuze: ACE-inhibitoren (dosis opvoeren indien nodig) Sartanen indien intolerantie aan ACE-inhibitoren. (dosis opvoeren indien nodig) BD 130/80 mmhg? JA OK NEE Medicamenteuze Combinatietherapie: JA Met één of meer van de volgende middelen Diuretica Β-blokkers Ca-blokkers Sartanen 2 Aliskiren (dosis opvoeren indien nodig) BD 130/80 mmhg? NEE Indien bloeddruk langdurig > 130/80 ondanks maximale medicamenteuze therapie: verwijzen naar specialist Indien Micro-albuminurie (zelfs indien BD < 130/80) ACE-inhibitoren Sartanen indien intolerantie aan ACE-inhibitoren 1 Terugbetaling en Bf-formulier : zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2. 2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 16
2.5.2. Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling: 1 Terugbetaling en Bf-formulier: Voor de meeste ACE-inhibitoren moet geen Bf-formulier meer aangevraagd worden voor de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op: Inhibace. Voor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf-formulier. De middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens twee moleculen moeten getest zijn, ACE-inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor één sartaan geldt ook voor andere sartanen. Uitzondering op de regel is losartan. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier meer ingediend worden. Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf-formulier meer aangevraagd worden. Zie website http://www.zorgtraject.be/nl/lists/diabetesdrugs.asp. Voor aliskiren moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd worden aan een bestaande therapie, alle klassen komen in aanmerking behalve sartanen. Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf-formulier aangevraagd worden. De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm. 2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: Voor het combineren van een sartaan en een ACE-inhibitor bestaat nog maar weinig evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op onderstaand schema voorgesteld. (Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.)
2.6. Bloedstolling Bloedstolling Diabetespatiënten in secondaire preventie (voorgeschiedenis van hart- en vaatlijden) dienen standaard aspirinetherapie voorgeschreven te krijgen. In primaire preventie is er op dit ogenblik geen evidentie voor aspirinetherapie 1. In onze regio stellen we voor aspirine te blijven gebruiken tot er duidelijk andere richtlijnen internationaal volgen. Weliswaar dienen duidelijk voor- en potentiële nadelen (bloedinggevaar) afgewogen worden. Indicaties voor het opstarten van clopidogrel: Secundaire profylaxe na een ischemisch cerebrovasculair accident, een myocardinfarct of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, - waarbij een trombo-embolisch accident met klinische sequelae is opgetreden tijdens een behandeling met acetylsalicylzuur of - bij intolerantie aan acetylsalicylzuur (hemorragie, ulcus, hypotensie, astma-aanvallen, Quincke-oedeem) 2.7. Statines en lipidencontrole Lipiden Standaard statines voorschrijven Beginnen met lage dosis, opdrijven in functie van de streefwaarden en nevenwerkingen Streefwaarden: Totaal cholesterol < 175 mg/dl LDL- cholesterol < 100 mg/dl HDL- cholesterol > 40 mg/dl Triglyceriden < 150 mg/dl Fibraten: enkel overwegen om toe te voegen indien sterk verhoogde triglyceriden (TG > 400 mg/dl) ondanks gezonde voeding en statinebehandeling. Opgelet voor nevenwerkingen. Ezetimibe: overwegen om toe te voegen indien streefwaarde van LDL-cholesterol niet bereikt wordt onder statinebehandeling. 1 POPADAD-studie : Bron: Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 18
3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen. Retinopathie Chronische verwikkelingen Nefropathie Neuropathie Diabetische Voet Cardiovasculaire verwikkelingen 3.1. Retinopathie Retinopathie Retinopathie kan door de oogarts opgevolgd te worden. Hiervoor moet de patiënt jaarlijks worden verwezen door de huisarts. In geval van retinopathie moet de huisarts de cardiovasculaire risicofactoren streng aanpakken. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 19
3.2. Nefropathie Nefropathie Test op microalbuminurie (1x per jaar) Staalafname: ochtendstaal na het ontwaken (1 e plas van de dag)onderzoeken op microalbumine en creatinine. Eenheid Negatief resultaat Micro-albuminurie Macro-albuminurie mg per g creatinine < 30 30-300 > 300 Test voor microalbuminurie neen Positief resultaat ja Toestand die urinaire albumine excretie kan verklaren ja neen vals-positief resultaat bij urineweginfectie, fysieke inspanning, koorts en hartdecompensatie neen Behandel of wacht tot toestand oplost. Herhaal de test. Positief resultaat. ja Herhaal 2 maal binnen een periode van 3 6 maanden Opnieuw screenen na 1 jaar neen 2 of 3 testen positief ja Start behandeling Behandeling: - Strikte glycemiecontrole - Strikte bloeddrukcontrole - Start Ace-inhibitor of sartaan - Jaarlijkse controle van de nierfunctie door middel van een creatininebepaling. - In geval van evolutie naar macroalbuminurie (> 300 mg/g creatinine) is een verwijzing naar een nierspecialist wenselijk.
3.3. Neuropathie Neuropathie: algemeen Gerichte anamnese: - Parastesieën - Gevoelloosheid - Impotentie - Pijn - Andere tekens van autonome neuropathie Negatieve anamnese: OK Positieve anamnese: start symptomatische behandeling - Analgetica - Amitryptiline :50 mg peroraal, zo nodig tot 150mg op te drijven. - Cymbalta (duloxetine): 30mg gedurende 1week, vervolgens 60 mg als onderhoudsdosis. - Bij blijvende last verwijzen naar specialist voor gabapentin of Neurontin. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 21
3.4. Voetcontrole Controleer gevoeligheid Semmes Weinstein monofilamenten 10 gram OK NEE Controleer op standsafwijkingen - Prominente metarsaalkoppen - Hamertenen - Halux valgus - Overrijdende tenen - Vroegere amputaties - Charcot-voet Eén of meer afwijkingen Controleer op perifeer vaatlijden - Klachten van intermitterende claudicatio en/of rustpijn - Afwezige perifere pulsaties - Verminderde capillaire vulling - Koude voeten en een atrofische huid JA BEPAAL VOETRISICO Risicogroep 0 1 2a 2b 3 (één van de volgende Neuropathie nee ja ja ja Orthopedische misvorming nee nee licht zwaar Charcot Vaatlijden nee nee nee nee ja Vroegere wonde of amputatie nee nee nee nee ja RISICO LAAG MATIG HOOG ZEER HOOG EXTREEM HOOG Vanaf risicogroep 1: grondige educatie door huisarts of educator of verwijs naar podoloog 1,2 Vanaf risicogroep 2b: verwijs naar podoloog 2 Bij ernstige orthopedische afwijkingen of voetwonden: verwijs naar multidisciplinaire voetkliniek 2 1 Diabetespatiënten in een zorgtraject en diabetespatiënten met een diabetespas hebben vanaf risicograad 1, en op voorschrift van hun huisarts, recht op twee jaarlijkse consultaties bij de podoloog. Enkel het remgeld dient betaald te worden. 2 Voor verwijzingen naar een podoloog of voetkliniek in de regio : zie namen en contactgegevens op www.zorgtrajecten-brabant.be ( klik: zorgverleners) Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 22
mei 2011 Leuven Overname van deze tekst is enkel mogelijk na toestemming. Eindredactie C.Mathieu, UZ Leuven campus Gasthuisberg Chantal.Mathieu@uzleuven.be G.Goderis, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.- Geert.Goderis@med.kuleuven.be C. Van Den Broeke, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.- Carine.vandenbroeke@med.kuleuven.be Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 23