Gedragscde Ged Zrgverzekeraarschap Bijlage - ZN-11-102
Inhudspgave Pag. Vrwrd 3 Deel 1 Cde Ged Zrgverzekeraarschap 4 1.1 Inleiding 4 1.1.1 Verantwrdelijkheden van de zrgverzekeraar 4 1.1.2 Basiswaarden 5 1.1.3 De invled en verantwrdelijkheid van de verheid 5 1.2 Het verzekeringsstelsel 6 1.2.1 AWBZ 6 1.2.2 Zrgverzekeringswet 6 1.2.3 Aanvullende verzekering 6 1.2.4 Overige particuliere verzekeringen 7 1.3 Algemene infrmatie 7 1.3.1 Tezicht 7 Deel 2 Gedragsregels 8 2.0 Algemene gedragsregels 8 2.1 De relatie met verzekerden 8 2.2 Ten aanzien van de zrg 11 2.3 De relatie met zrgaanbieders 11 2.4 De relatie met andere zrgverzekeraars 11 2.5 Fraude 12 Deel 3 Klachten en geschillen 13 3.1 Algemeen 13 3.2 Klachten en geschillen AWBZ 13 3.3 Klachten en geschillen (aanvullende) zrgverzekering 13 Deel 4 Unifrme Maatregelen 15 Unifrme Maatregel 01: Functinele eenheid Unifrme Maatregel 02: Privacy Statement Unifrme Maatregel 03: Infrmatie verstrekken aan verzekerden en verzekeringnemer Unifrme Maatregel 04: Direct Marketing Unifrme Maatregel 05: Maatregel verzekerden behrend tt kwetsbare grepen Unifrme Maatregel 06: Privacy afhandeling declaraties Unifrme Maatregel 07: Overstapregels tijdens prlngatie Sltbepaling 16 2
Vrwrd Gezndheidszrg is van grt algemeen belang. Om aan dit belang een gede invulling te geven meten alle betrkken partijen en instanties zich cnstant inzetten. De zrgverzekeringsbranche is vrtdurend in ntwikkeling als gevlg van wijzigende maatschappelijke beheften, ntwikkelingen in de zrg en veranderende inzichten ver de besturing. De in Zrgverzekeraars Nederland verenigde verzekeraars hebben beslten m in deze cde vast te leggen he zij, vanuit hun psitie en taak, een rl willen spelen in dit prces. De invering van de Zrgverzekeringswet in 2006 bracht een nieuw verzekeringsstelsel met zich mee. Binnen dit verzekeringsstelsel zijn de zrgaanspraken enerzijds bij wet vastgelegd (AWBZ), en anderzijds in plisvrwaarden bepaald. Dit laatste geldt zwel vr de zrgverzekering p grnd van de Zrgverzekeringswet als vr de (aanvullende) ziektekstenverzekeringen. Niet alle verantwrdelijkheden van en richtlijnen vr het gedrag van de zrgverzekeraar zijn terug te vinden in de wet f plis. De cde van Zrgverzekeraars Nederland begt hierin huvast en helderheid te verschaffen. De belangen van de klant staan vr de zrgverzekeraars centraal. Deze cde is daarm in de eerste plaats bestemd vr verzekerden. De cde wil een beeld geven van wat zij aan kwaliteit en inzet mgen verwachten van de kant van de zrgverzekeraars. Deze gedragscde is van tepassing p de mgang en uitlatingen van zrgverzekeraars jegens verzekerden, zrgaanbieders en andere zrgverzekeraars. Maatschappelijke ntwikkelingen, de discussie mtrent de reikwijdte van de zrgplicht van zrgverzekeraars en de, met name negatieve invled van de kredietcrisis p het imag van verzekeraars vragen een duidelijke mschrijving van de taak en verantwrdelijkheden die zrgverzekeraars dragen. Deze cde begt, dr het bieden van transparantie, het imag te verbeteren en het vertruwen te behuden. Deze tnt dat zrgverzekeraars hun taak en verantwrdelijkheid serieus nemen en de wijze waarp zij hier invulling aan geven. De cde van Zrgverzekeraars Nederland bevat een aantal specifieke Gedragsrichtlijnen die betrekking hebben p de relatie die zrgverzekeraars aangaan met verschillende greperingen en individuen. Dit gedrag kmt vrt uit een huding en uit een pvatting ver taak en verantwrdelijkheid. De cde begint daarm met een mschrijving van de psitie van de zrgverzekeraars binnen het stelsel van zrgverzekeringen. Hierna wrdt p elk van de drie cmpartimenten waarbinnen de zrgverzekeraar werkzaamheden verricht ingegaan: de AWBZ, de Zrgverzekeringswet en de aanvullende verzekeringen Dit zal gevlgd wrden dr algemene infrmatie met betrekking p deze drie cmpartimenten. Vervlgens wrdt aangegeven welke verantwrdelijkheden de zrgverzekeraars aanvaarden als richtsner vr hun diensten. De cde mvat basiswaarden van waaruit de zrgverzekeraars, afznderlijk en als grep, hun taak vervullen. Tegen deze achtergrnd wrden tensltte de Gedragsrichtlijnen gefrmuleerd, die met de psitiebepaling, het patrn van verantwrdelijkheden en de basiswaarden één nlsmakelijk geheel vrmen. Tensltte geldt met betrekking tt de nderhavige Cde dat daar waar gesprken wrdt ver zrgverzekeraars tevens ziektekstenverzekeraars gelezen kan wrden, tenzij uit de tekst expliciet het 3
tegendeel blijkt. Deel 1 Cde Ged Zrgverzekeraarschap 1.1 Inleiding Wie een verzekering afsluit bij een zrgverzekeraar verwacht dat deze de verplichtingen nakmt die in de plis f krachtens de wet zijn vastgelegd. Ok verwacht hij van de zrgverzekeraar gede service en maatschappelijk verantwrd gedrag. Via deze Gedragscde geven zrgverzekeraars duidelijkheid ver he zij aan deze verwachtingen tegemet willen kmen. De cde geeft aan wat de branche van zrgverzekeraars als juist gedrag ziet. De bedeling is m al diegenen die belang hebben bij zrgverzekeringen en de uitvering daarvan criteria aan te reiken waaraan zij het gedrag van de zrgverzekeraar kunnen tetsen. Wat thans ged gebruik is, kan in de tekmst bijstelling beheven. Daarm wrdt deze cde peridiek aan veranderde mstandigheden en pvattingen getetst. 1.1.1 Verantwrdelijkheden van de zrgverzekeraar De psitie van de zrgverzekeraar wrdt gekenmerkt dr verantwrdelijkheden jegens diverse persnen en instanties. Gezien de aard van de dienst en het prduct dat de zrgverzekeraar aanbiedt, geldt zijn eerste verantwrdelijkheid jegens de verzekerde tegenver wie de verzekeraar belangrijke verplichtingen p zich neemt. Op de zrgverzekeraar rust een zrgplicht p grnd waarvan hij zich te allen tijde dient in te spannen vr gede kwaliteit en tegankelijkheid van de zrg p grnd van de Zrgverzekeringswet. Bij natura plissen hudt dit in dat de zrgverzekeraar vldende cntracten met zrgaanbieders afsluit m z de zrg daadwerkelijk te kunnen leveren. Bij restitutieplissen is de zrgverzekeraar verantwrdelijk vr vergeding van de gemaakte zrgksten en desgevraagd zrgbemiddeling. De zrgplicht die p de zrgverzekeraar rust is bij een natura plis dus van andere aard dan bij een restitutieplis. Tegenver de verheid rust p de zrgverzekeraar de verplichting m de taken die hem cnfrm de wettelijke bepalingen zijn tevertruwd, z ged mgelijk uit te veren. Hij met actief meewerken aan maatregelen die een adequate gezndheidszrg kunnen bevrderen. Bij gecmbineerde uitvering van publieke en private verzekeringen, beschuwt de zrgverzekeraar het als zijn verantwrdelijkheid m de hem tevertruwde publieke middelen uitsluitend vr de publieke taak aan te wenden. Tegenver de samenleving als geheel is de zrgverzekeraar verantwrdelijk vr het leveren van een bijdrage aan de beschikbaarheid vr allen van een adequate gezndheidszrg. Dat betekent dat zrgverzekeraars bijdragen aan nder meer kwaliteit-, preventiestimulering, beheerste kstenntwikkeling en vrlichting. Met de zrgaanbieders dient de zrgverzekeraar bij de uitvering van de wettelijke bepalingen en met name daar waar de zrgverzekeraar natura plissen aanbiedt - dusdanige relaties aan te gaan, dat duurzame zrg vr de verzekerden ptimaal beschikbaar is. Deze verantwrdelijkheid uit zich in een 4
zrgvuldige keuze van aanbieders, met heldere afspraken ver kwaliteit en delmatigheid, in een gemeenschappelijk streven naar beheersing van ksten en administratieve lasten. De zrgverzekeraar maakt bij de nderhandelingen geen misbruik van zijn psitie. Vr zver de zrgverzekeraar zelf actief is als zrgaanbieder, respecteert hij de principes van eerlijke cncurrentie en transparantie. De zrgverzekeraar pereert immers p een terrein waar sprake is van mededinging. Tegenver cllega-zrgverzekeraars hudt de zrgverzekeraar zich aan de beginselen van faire mededinging. De zrgverzekeraar eist vr zichzelf geen handelingsruimte p die hij k niet zu testaan aan anderen en hudt zich aan nrmale betruwbaarheidsregels. De zrgverzekeraar brengt cncurrenten niet in diskrediet en gebruikt geen ngerlfde middelen m vr zichzelf enig vrdeel te behalen. In de strijd m de gunst van de verzekerde respecteert de verzekeraar de keuzevrijheid van verzekerden ten aanzien van de zrgverzekeraar. Elke zrgverzekeraar is tevens medeverantwrdelijk vr het behud van het vertruwen in de zrgverzekeringsbranche en werkt hier actief aan. Binnen zijn eigen rganisatie brgt de zrgverzekeraar een geznde en integere bedrijfsvering, de cntinuïteit daarvan, met het g p zijn verantwrdelijkheid vr de werknemers en andere belanghebbenden bij de nderneming. De regels en beginselen uit de Gd Gvernance Cde wrden hierbij in acht genmen. In het bijznder nthudt de zrgverzekeraar zich van het inzetten van activiteiten welke hij als vertegenwrdiger vr cllega-verzekeraars verricht, vr cmmercieel gewin p ander gebied. Tegenver tezichthuders is de zrgverzekeraar, vr zver dat in redelijkheid van hem verlangd kan wrden, verplicht tt transparantie in zijn werkzaamheden en infrmatieverschaffing. Wanneer gevraagd wrdt m infrmatie f het maken van self assessments werkt de zrgverzekeraar hieraan mee. 1.1.2 Basiswaarden Het ptreden van de zrgverzekeraar wrdt gekenmerkt dr drie basiswaarden. Zij geven aan vanuit welke huding de zrgverzekeraar wil pereren in het maatschappelijk verkeer, en naar welke primaire maatstaven betrkken partijen hem mgen berdelen. Ze fungeren daarnaast als richtsner bij het interpreteren van de in deze cde pgenmen gedragsregels. Basiswaarden vr de zrgverzekeraar zijn zekerheid, betrkkenheid en slidariteit. Zekerheid. De eerste taak van een verzekeraar is aan de verzekerden zekerheid te verschaffen. De zrgverzekeraar kmt te allen tijde zijn verplichtingen na, handelt eerlijk en rechtvaardig. De dienstverlening is van gede kwaliteit en cnsistent. De zrgverzekeraar verschaft verzekerden duidelijke en transparante infrmatie. Betrkkenheid. Gebruik van de gezndheidszrg raakt direct aan de persnlijke levenssfeer en het individuele welbevinden waarbij de vrzieningen zijn gebaseerd p cllectieve wettelijke bepalingen en cntracten. Gezien deze gevelige aard geeft de zrgverzekeraar bij de uitvering van zijn taak blijk van betrkkenheid bij, -en inleving in, de belangen van de verzekerden en stelt deze vrp. Slidariteit. Verzekeren berust p het rganiseren van slidariteit. Het huidige verzekeringssysteem functineert binnen een kader van wettelijke bepalingen, cntracten en financiële evenwichten. Dat neemt niet weg dat van de zrgverzekeraar k een bijdrage mag wrden verwacht aan de maatschappelijke slidariteit. In de Zrgverzekeringswet kmt dit tt uitdrukking dr het bestaan van de acceptatieplicht. Wat van iedere zrgverzekeraar niet 5
afznderlijk kan wrden geëist, mag wel wrden gevraagd van de zrgverzekeringsbranche als geheel: namelijk dat het zrgsysteem in zijn geheel een zdanig stelsel van vrzieningen ndersteunt waarbij ndzakelijke gezndheidszrg vr iedereen tegankelijk is. 1.1.3 De invled en verantwrdelijkheid van de verheid Het stelsel van zrgverzekeringen wrdt sterk dr de verheid beïnvled. Zij heeft de taak m, dr wetgeving en financiële vrzieningen, een gede kwaliteit van zrg te bevrderen. Daarm is de zrgverzekering sterk dr de verheid gereguleerd. Tegen de achtergrnd van deze verantwrdelijkheid wenst de verheid de ksten van zrg te beheersen. De verheid bepaalt daarm de inhud van het pakket van de zrgverzekering en de AWBZ. Tevens stelt de verheid vrwaarden aan de uitvering van de zrgverzekering, waarnder de acceptatieplicht, de zrgplicht en het verbd p premiedifferentiatie. Met betrekking tt de kwaliteit van de zrg blijkt de verheidsverantwrdelijkheid uit diverse kwaliteitswetten zals de Wet marktrdening gezndheidszrg. 1.2 Het verzekeringsstelsel De zrgverzekeraar is een private nderneming die gehuden is aan dr de verheid gestelde randvrwaarden. Dit stelsel bestaat uit wettelijke en privaatrechtelijke verzekeringen. Daarnaast wrden aanvullende vrzieningen gebden p grnd van de Wet maatschappelijke ndersteuning (Wm) die uitgeverd wrdt dr gemeenten. Het ziektekstenstelsel bestaat uit: De AWBZ De Zvw Een (aanvullende) verzekering bij een zrgverzekeraar en verige particuliere verzekeringen 1.2.1 AWBZ De AWBZ is een vlksverzekering die alle ingezetenen een vrziening biedt vr de zeer zware lasten die dr ernstige langdurige ziekten en gebreken p iedereen kunnen drukken en dr niemand znder bijstand van de verheid f van derden financieel kunnen wrden gedragen. Zrgverzekeraars zrgen ervr dat de bij hun ingeschreven verzekerden hun aanspraken binnen een redelijke termijn tt gelding kunnen brengen. Zrgverzekeraars veren de AWBZ uit. De uitvering van de AWBZ is vr een grt deel dr zrgverzekeraars vergedragen aan zrgkantren, die daarvr dr de gezamenlijke zrgverzekeraars in het leven gerepen zijn. Zij hebben nder andere tt taak zrg in te kpen en de cnsument te infrmeren ver de AWBZ-zrg. 1.2.2 Zrgverzekeringswet Persnen die AWBZ-verzekerd zijn, zijn verplicht een zrgverzekering af te sluiten. Hiervr wrdt een privaatrechtelijke verzekeringsvereenkmst afgeslten met een zrgverzekeraar vr wettelijk mschreven prestaties. Vr deze zrgverzekering gelden k andere publiekrechtelijke randvrwaarden zals een acceptatieplicht. De zrgverzekeraar mag niet selecteren p gezndheidsrisic s. Verzekeraars mgen geen afwijkende premies vragen p grnd van gezndheidskenmerken. De Zvw kent een verbd p premiedifferentiatie, vr dezelfde verzekering mgen zrgverzekeraars geen verschillende premies heffen p grnd van bijvrbeeld leeftijd, ras, seksuele geaardheid, afkmst, achtergrnd, geslacht f 6
gezndheidsrisic. Daarvr wrden zrgverzekeraars financieel gecmpenseerd vr verzekerden met een ngunstig risicprfiel. 1.2.3 Aanvullende verzekering Vr zrgksten die niet nder de wettelijk mschreven prestaties vallen kunnen zrgverzekeraars en verzekerden aanvullende verzekeringen vereenkmen. Deze aanvullende verzekering is een particuliere verzekering, waarvr geen acceptatieplicht bestaat vr de verzekeraar. De zrgverzekeraar beslist hier zelf p welke wijze hij zijn aanvullende verzekering samenstelt en kan vr bepaalde aanvullende zrg een wachttijd hanteren. Het aanbd en de variatie van aanvullende verzekeringen is grt. De verzekeraar heeft de mgelijkheid m met behulp van een aanvraagfrmulier te bepalen f hij, gezien de medische testand van de te verzekeren persn, deze een aanvullende verzekering wenst aan te bieden. De hgte van de premie en de aard van de dekking mag afhankelijk zijn van de gezndheid en leeftijd van de verzekerde. 1.2.4 Overige particuliere verzekeringen Tensltte is er ng een kleine categrie persnen die niet verzekeringsplichtig zijn en derhalve een particuliere ziektekstenverzekering kunnen afsluiten. 1.3 Algemene infrmatie De psitie van de zrgverzekeraar wrdt in grte mate gekenmerkt dr de verantwrdelijkheid die hij heeft jegens zijn verzekerden dr zijn cntractuele verplichtingen waaraan vrm wrden gegeven dr de plisvrwaarden. Op de zrgverzekeraar rust een zrgplicht p grnd waarvan hij ervr met zrgen, dat zijn verzekerden adequate zrg p grnd van de Zrgverzekeringswet kunnen verkrijgen. De zrgplicht van de zrgverzekeraar p grnd van de Zvw is daar waar sprake is van een naturaplis verstrekkender dan bij een restitutieplis mdat de zrgverzekeraar bij de naturaplis bewust ervr kiest de verzekerde zrg aan te bieden in plaats van ver te gaan tt verzekering van de ksten van deze zrg. Dr middel van zrginkp geeft hij hieraan invulling. Hij bevrdert hiermee de gede kwaliteit en tegankelijkheid van de zrg. Zals eerder genemd is de verzekeraar bij een naturaplis, p grnd van de vereenkmst met verzekerde, gehuden aan zijn zrgplicht te vlden dr vldende cntracten met zrgaanbieders af te sluiten. Zrgverzekeraars zijn er echter niet te gehuden ervr te zrgen dat er vldende zrgaanbieders zijn. Evenmin zijn zij verplicht faillissementen van zrgaanbieders te vrkmen. Anderzijds zien zij wel mgelijkheden dr middel van bemiddeling de gevlgen van nvldende zrgaanbd te beperken. 1.3.1 Tezicht Zrgverzekeraars staan nder het tezicht van verschillende tezichthuders. Vr de uitvering van de AWBZ en de Zvw zijn een aantal rganisaties speciaal aangewezen m tezicht te huden. Al dit tezicht is gericht p het brgen van de belangen van de verzekerden. 7
Deel 2 Gedragsregels 2.0 Algemene gedragsregels 2.0.1 De zrgverzekeraar laat zich in zijn ndernemingsbeleid leiden dr de belangen van de verzekerde, dr de maatschappelijke pvattingen ten aanzien van een verantwrde gezndheidszrg, dr wettelijke vrschriften, dr het belang van een ged functinerend stelsel van verzekeringen en dr het streven naar cntinuïteit van zijn nderneming. 2.0.2 De zrgverzekeraar is een integere en betruwbare partner. Hij biedt zekerheid dr belftes na te kmen en eerlijk en rechtvaardig te handelen. De zrgverzekeraar biedt duidelijkheid ver de wederzijdse rechten en plichten van hemzelf, verzekerden, zrgaanbieders, tussenpersnen en andere betrkken partijen. Hij staat pen vr kritiek en treedt deze p cnstructieve wijze tegemet. 2.0.3 Als de zrgverzekeraar verzekeringsactiviteiten aan de dag legt p zwel het private als het publieke terrein, dan garandeert hij dat activiteiten, risic s en infrmatie duidelijk van elkaar te nderscheiden blijven. 2.0.4 De zrgverzekeraar zrgt ervr dat ksten p de juiste wijze wrden verantwrd. Met name waakt hij ervr dat ksten van zrg ten nrechte ten laste van het Zrgverzekeringsfnds wrden gebracht. 2.1 De relatie met verzekerden 2.1.1 Ten pzichte van de verzekerde stelt de zrgverzekeraar zich bij de uitvering van de zrgverzekering redelijk en billijk p. Wettelijke vrschriften, verzekeringstechnische aspecten en bedrijfsecnmische mgelijkheden gelden daarbij als randvrwaarden. Infrmatie ver de verzekering 2.1.2 De zrgverzekeraar maakt infrmatie ver de eigenschappen van de aangebden prducten en diensten p zdanige wijze penbaar, dat deze gegevens vr cnsumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn. Infrmatie is deltreffend, juist, vlledig en inzichtelijk. Elementen die de individuele verzekerde aangaan wrden p een transparante en tegankelijke wijze gecmmuniceerd. 2.1.3 Bij het verschaffen van infrmatie, waarnder reclame-uitingen, geeft de zrgverzekeraar een reëel, duidelijk en crrect beeld van wat hij te bieden heeft p het gebied van (verzekerings)prducten en diensten. 8
2.1.4 De zrgverzekeraar stelt infrmatie beschikbaar ver de hgte van de premie en de eventuele krting die gebden wrdt. Deze infrmatie betreft in ieder geval de premiegrndslag van de zrgverzekering en de premie van de aanvullende verzekering inclusief eventuele aspecten die premie beïnvleden. 2.1.5 De zrgverzekeraar is transparant ver de beperkende tegangsvrwaarden vr (vergeding uit) de aanvullende verzekering. Hierbij valt te denken aan medische vragen bij aanvraag van de aanvullende verzekering en wachttijden tt aanspraak p vergedingen uit de aanvul lende verzekering. 2.1.6 De zrgverzekeraar die gecntracteerde zrg aanbiedt, verschaft tijdig infrmatie ver het gecntracteerd zrgaanbd indien deze nadelen verbindt aan het niet gebruikmaken van gecntracteerde zrgaanbieders. Op de website dient een verzicht te staan van alle gecntracteerde zrgaanbieders. Het verzicht dient juist en vlledig te zijn en vermeldt in ieder geval de peride vr welke de cntracten zijn afgeslten, f er sprake is van selectieve cntractering, de algemene telichting dat tijdens de verstapperide ng niet alle cntracten zijn afgeslten en dat alle cntracten zdra ze zijn afgeslten p de website wrden geplaatst. Deze infrmatie is beschikbaar gedurende het lpende plisjaar en tijdens de verstapperide. 2.1.7 De zrgverzekeraar die gecntracteerde zrg aanbiedt verschaft p verzek infrmatie ver de hgte van de vergeding bij niet gecntracteerde zrg. De hgte van de vergeding met vrafgaand aan de behandeling, vr zver mgelijk, in cncrete bedragen te achterhalen zijn. 2.1.8 De zrgverzekeraar die gecntracteerde zrg aanbiedt verschaft infrmatie ver de invled van gecntracteerde zrg p de vergedingen. Deze infrmatie betreft in ieder geval de bespreking f er sprake is van gecntracteerde zrg en wanneer dit het geval is vr welke vrmen van zrg, de hgte van vergedingsbeperking bij niet gecntracteerde zrg en de vermelding dat vr de verige vrmen van zrg waarvr niet gecntracteerd is 100% wmg- f marktcnfrm tarief wrdt verged. 2.1.9 De zrgverzekeraar plaatst alle verzekeringsvrwaarden vr de basisverzekering p de website. 2.1.10 De zrgverzekeraar stelt infrmatie beschikbaar ver zijn beleid ten aanzien van geneesmiddelen. De zrgverzekeraar maakt inzichtelijk wat het preferentiebeleid inhudt, vr welke werkzame stffen het preferentiebeleid geldt, welk prduct wrdt verged, de prcedure die verzekerde met nemen wanneer een behandeling met een preferent geneesmiddel medisch niet verantwrd is en (indien van tepassing) de wijze waarp het preferentiebeleid drwerkt in het eigen risic van verzekerde. 2.1.11 De zrgverzekeraar stelt infrmatie beschikbaar ver het verplicht eigen risic, het vrijwillig eigen risic en de mgelijkheid van gedifferentieerd eigen risic. 2.1.12 De zrgverzekeraar verschaft aan de verzekerde infrmatie ver het recht p ndzakelijke medische zrg in het buitenland en he daarte tegang kan wrden verkregen. De zrgverzekeraar mag de aanvullende ziektekstenverzekering van een verzekerde niet autmatisch beëindigen in het geval de verzekerde de zrgverzekering pzegt. De verzekeraar licht de verzekerde in wat de (financiële) gevlgen zijn van het feit dat deze niet zwel een zrg verzekering als aanvullende ziektekstenverzekering bij hem heeft geslten. 9
2.1.13 Bij het sluiten van een elektrnische plis wrden de plisvrwaarden vr f bij het sluiten van de vereenkmst elektrnisch ter beschikking gesteld, p een zdanige wijze dat de vrwaarden kunnen wrden pgeslagen en tegankelijk zijn vr latere kennisneming. Infrmatie ver zrgaanbd en vergeding 2.1.14 De zrgverzekeraar licht verzekerden in ver de grnden van afwijzing vr (vergeding van) zrg dr middel van een vlledige, juiste, tijdige en begrijpelijke afwijzingsbrief. De afwijzing met duidelijk nderbuwd zijn. Cmmunicatie 2.1.15 De zrgverzekeraar draagt zrg vr een duidelijke en transparante cmmunicatie met verzekerden, reageert snel en adequaat en is gemakkelijk tegankelijk vr iedereen. Dit hudt in dat infrmatie desgewenst schriftelijk, telefnisch en/f elektrnisch beschikbaar wrdt gesteld vr zver de Wet bescherming persnsgegevens dit telaat. 2.1.16 De zrgverzekeraar draagt zrg vr een gede telefnische bereikbaarheid. Verzekerden wrden te wrd gestaan dr prfessinele werknemers met gede en relevante kennis. 2.1.17 Indien de zrgverzekeraar verzekerden de mgelijkheid biedt m via e-mail cntact p te nemen draagt hij zrg vr een snelle reactie. De zrgverzekeraar maakt kenbaar binnen welke termijn hij reageert p e-mailberichten en hudt zich daaraan. Schadebehandeling 2.1.18 De zrgverzekeraar zrgt vr een snelle, zrgvuldige en crrecte schadebehandeling en een tijdige uitbetaling. De verzekeraar cmmuniceert de termijn waarbinnen declaraties in behandeling wrden genmen en vervlgens wrden betaald. Deze termijn schrt p indien de verzekeraar aanvullende infrmatie ndig heeft m tt betaling te kunnen vergaan. Verwerking persnsgegevens 2.1.19 De zrgverzekeraar gaat, vereenkmstig de Wet bescherming persnsgegevens (Wbp) en andere vr privacy relevante wet- en regelgeving, zrgvuldig m met persnsgegevens. De zrgverzekeraar neemt de regels en vrschriften uit de Gedragscde Verwerking Persnsgegevens Zrgverzekeraars in acht. Inspraak verzekerden 2.1.20 De zrgverzekeraar laat p passende wijze de stem van de verzekerde tt zijn recht kmen. Vr nderlinge waarbrgmaatschappijen en zrgverzekeraars die de Zrgverzekeringswet uitveren bestaat wettelijk geregelde inspraak. Zrgverzekeraars maken bekend, p welke wijze verzekerden invled kunnen uitefenen p het gedrag f beleid van de zrgverzekeraar. Overstap verzekerden 2.1.21 De zrgverzekeraar is gehuden deel te nemen aan de verstapservice en verstrekt infrmatie ver de vrwaarden en termijnen die hiervr gelden. 2.1.22 De zrgverzekeraar neemt in zijn plisvrwaarden p dat een verzekerde de mgelijkheid heeft m p elk mment in het kalenderjaar, in verband met wijziging van werkgever, ver te stappen van de ene naar de andere cllectieve werkgeversziektekstenverzekering. Regeling wanbetalers 10
2.1.23 De zrgverzekeraar licht zijn verzekerden zrgvuldig vr ver de gevlgen van het niet betalen van de verzekeringspremie. Bij premieachterstand geeft de zrgverzekeraar de verzekerde de mgelijkheid de premie alsng te vlden drmiddel van betalingsherinneringen, aanmaningen en/f een betalingsregeling. Bij een achterstand van 6 maandpremies meldt de zrgverzekeraar de verzekerde aan als wanbetaler bij het Cllege vr zrgverzekeringen. 2.2 Ten aanzien van de zrg 2.2.1 De zrgverzekeraar draagt bij aan de tegankelijkheid en aan de kwaliteit van de zrg binnen de grenzen van zijn mgelijkheden Hij levert een bijdrage aan de beheersing van de ksten van de zrg dr een delmatig gebruik van gezndheidszrg te bevrderen. 2.2.2 Bij de mschrijving van de dekking en (vr zver van tepassing) bij de keuze van zrgaanbieders, weegt de zrgverzekeraar de kwaliteit van de gebden gezndheidszrg uitdrukkelijk mee. 2.2.3 De zrgverzekeraar ziet erp te, dat de verzekerde zrg binnen een redelijke termijn ter beschikking van de verzekerde kmt. Indien gewenst vrziet de zrgverzekeraar in zrgbemiddeling. Indien een zrgverzekeraar een natura-plis aanbiedt heeft hij de verplichting ervr zrg te dragen dat vldende zrg gecntracteerd is. 2.2.4 Daar waar er sprake is van gecntracteerde zrg biedt de zrgverzekeraar de verzekerden kwalitatief en kwantitatief gede zrg. Bij de mschrijving van de dekking en bij de keuze van zrgaanbieders, weegt de zrgverzekeraar de kwaliteit van de gebden gezndheidszrg uitdrukkelijk mee. Bij het aangaan van vereenkmsten met zrgaanbieders wrden afspraken gemaakt ver de kwaliteit, cntinuïteit en integriteit van de te leveren zrg. 2.3 De relatie met de zrgaanbieders 2.3.1 Bij het al dan niet aangaan van vereenkmsten met zrgaanbieders betracht de zrgverzekeraar de vereiste zrgvuldigheid en hudt rekening met de wet- en regelgeving waaraan de zrgaanbieder is gebnden. Wanneer een zrgverzekeraar ten pzichte van de zrgaanbieder in een machtspsitie verkeert, maakt hij hier geen misbruik van. Bij het aangaan van vereenkmsten cntrleert de zrgverzekeraar p basis van een risicanalyse naar de integriteit van de partij waarmee een cntract wrdt geslten Cntracteerbeleid 2.3.2 Bij de keuze van zrgaanbieders hanteert de zrgverzekeraar penbare, bjectieve criteria. De zrgverzekeraar maakt, in een publicatie f anderszins, zijn cntracteerbeleid (vr zver van tepassing) jegens zrgaanbieders bekend. Wijzigingen in het cntracteerbeleid wrden tijdig bekend gemaakt aan de betrkken zrgaanbieders. Als de zrgverzekeraar geen vereenkmst met de zrgaanbieder wil sluiten, deelt hij aan de zrgaanbieder de redenen mee van zijn besluit. Zrgplicht 11
2.3.3 De zrgverzekeraar maakt bij het werven van verzekerden geen misbruik van de afhankelijkheidsrelatie tussen de verzekerde en de zrgaanbieder. De zrgverzekeraar respecteert het recht van de verzekerde van vrije keuze van zrgaanbieder en van zrgverzekeraar. 2.4 De relatie met andere zrgverzekeraars 2.4.1 De zrgverzekeraar zal zich nthuden van reclame die de gede naam van een andere zrgverzekeraar schaadt en zich niet kleinerend uitlaten ver diensten f activiteiten van een cncurrent. 2.4.2 Als de zrgverzekeraar dr cllega-verzekeraars is gemandateerd f vlmacht heeft verkregen m taken uit te veren, gebruikt de zrgverzekeraar de uitefening van deze taken niet m in een betere cncurrentiepsitie te kmen. 2.4.3 De zrgverzekeraar is zich bij zijn handelen bewust van het mededingingsrecht en heeft ter zake k een beleid. Indien hij uit bijvrbeeld efficiëntie- f kwaliteitsverwegingen samenwerkt met andere veldpartijen waakt hij er steeds vr dat dit gebeurt vereenkmstig de Mededingingswet. Tussenpersnen en vlmachten 2.4.4 De zrgverzekeraar die gebruik maakt van tussenpersnen en/f vlmachten hanteert hiervr een p vrhand vastgesteld beleid. 2.4.5 De zrgverzekeraar neemt bij het verkpen van verzekeringen via tussenpersnen f vlmachten de ndige zrgvuldigheid in acht wat zijn keuze betreft. Het vrgaande leidt erte dat de verzekeraar g heeft vr de cntinuïteit, slidariteit en zrgvuldigheid van de zrg en peridiek cntrleert f de tussenpersn ng ver de vereiste vergunning beschikt. Uitbesteding 2.4.6 Bij de uitbesteding van werkzaamheden handelt de zrgverzekeraar zrgvuldig. Hij legt deze derde naleving van de Wft en het Besluit prudentiële regels Wft p. De verzekeraar ziet erp te, dat de derde in staat vr cntinuïteit, slidariteit en zrgvuldigheid van de zrg. 2.4.7 De zrgverzekeraar tetst geregeld f de wijze waarp de uitbestede werkzaamheden wrden uitgeverd crrect en (kwalitatief) ng in vereenstemming met de gemaakte afspraken is. 2.4.8 Bij uitbesteding blijft de zrgverzekeraar verantwrdelijk vr de resultaten van de uitbesteedde diensten. De verzekeraar ziet erp te dat de dienstverlening p adequaat niveau plaatsvindt en dat de uitverder de verplichtingen naleeft die k p de verzekeraar rusten. 2.5 Fraudebestrijding 2.5.1 Zrgverzekeraars spannen zich in m fraude en andere vrmen van verzekeringscriminaliteit zveel mgelijk te vrkmen, detecteren, nderzeken en sanctineren. Zij hebben hierbij z vreg mgelijk in het prces g vr fraudebeheersing: preventie waar het kan, alleen detectie en sanctinering waar het met. 12
2.5.2 Zrgverzekeraars werken p dit specifieke punt intensief samen, aangezien zij het belang van de fraudebeheersing vr de hele verzekeringsbranche nderschrijven. 2.5.3 De beheersing van fraude vrmt een integraal nderdeel van de individuele bedrijfsvering van de zrgverzekeraar. Zrgverzekeraars zetten zich er tevens vr in fraudebeheersing tt een integraal nderdeel van de samenwerking in de zrgketen te maken. 2.5.4 Zrgverzekeraars zijn gehuden het Prtcl Verzekeringscriminaliteit ( Fraudeprtcl ) na te leven. Deel 3 Klachten en geschillen 3.1 Algemeen 3.1.1 De zrgverzekeraar stelt infrmatie beschikbaar ver de mgelijkheden tt het indienen van een klacht f geschil. Deze infrmatie betreft in ieder geval het adres waar verzekerde zijn klacht in kan dienen, de wijze waarp de klacht ingediend met wrden, de termijn waarbinnen de verzekerde een reactie kan verwachten, de mgelijkheid vr verzekerde m zich te wenden tt de SKGZ, het verschil in prcedure bij de Ombudsman en Geschillencmmissie en de mgelijkheid vr verzekerden m naar de burgerlijk rechter te stappen. 3.2 Klachten en geschillen AWBZ De AWBZ is een publiekrechtelijke verzekering. Dit hudt in dat de regels, termijnen, en der gelijke (de zgenemde prcesregels) die gelden p de grnd van de Algemene wet bestuursrecht hierp van tepassing zijn. De zrgverzekeraar cmmuniceert p deugdelijke wijze de termijnen, prcedures en ksten die vr de verzekerde gelden indien hij van deze vrm van geschillenregeling gebruik wenst te maken. Wet Dwangsm 3.2.1 Verzekerden hebben in bepaalde gevallen recht p een vergeding (dwangsm) als de zrgverzekeraar bij de uitvering van de AWBZ te laat een besluit neemt p hun aanvraag f bezwaarschrift. Bvendien kunnen zij dan via de rechter (sectr bestuursrecht) een besluit afdwingen. Deze maatregelen meten ervr zrgen dat verzekerden mgelijkheden hebben m trage besluitvrming van de zrgverzekeraar tegen te gaan. De zrgverzekeraar zal de verzekerden infrmeren ver hun rechten die ze hebben p grnd van de Wet dwangsm en aan welke vrwaarden de verzekerde met vlden m zijn rechten te gelde te maken. Natinale Ombudsman 3.2.2 Indien een verzekerde klachten heeft ver de manier waarp de zrgverzekeraar in de hedanigheid van bestuursrgaan zich heeft gedragen jegens de verzekerde kan hij terecht bij de Natinale Ombudsman. De verzekerde dient zijn klacht eerst vr te leggen aan zijn zrgverzekeraar alvrens zijn klacht in te dienen bij de Natinale Ombudsman.. 3.3 Klachten en geschillen (aanvullende) zrgverzekering 13
3.3.1 De manier waarp zrgverzekeraars met klachten en geschillen mgaan, kan per zrgverzekeraar verschillen, z kan k de inrichting van de klachtenregeling anders zijn. De Zvw stelt hierver geen regels. Onderstaande bevat richtlijnen vr de zrgverzekeraars. 3.3.2 De zrgverzekeraar zrgt vr gede registratie en behandeling van klachten en geschillen. In zijn verslag van werkzaamheden neemt hij een verzicht van aantallen en de wijze van afhandeling p. 3.3.3 In zijn vrwaarden neemt de zrgverzekeraar p wat nder een klacht, f een geschil wrdt verstaan en welke prcedure kan wrden gevlgd. Daarbij zrgt hij ervr dat de tepasselijke prcedure laagdrempelig is. 3.3.4 Bij de klachtbehandeling wijst de zrgverzekeraar p de mgelijkheid van een berep p de Ombudsman Zrgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zrgverzekeringen (SKGZ). De zrgverzekeraar werkt lyaal mee aan de bemiddeling dr de Ombudsman en neemt de dr deze gestelde termijnen in acht. 3.3.5 Indien de Ombudsman Zrgverzekeringen geen mgelijkheid ziet tt bemiddeling f wanneer de bemiddeling het prbleem niet heeft pgelst, kan de verzekerde zijn klacht indienen bij de Geschillencmmissie Zrgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zrgverzekeringen. De Geschillencmmissie geeft een bindend advies De zrgverzekeraar neemt de gestelde termijnen in acht en verstrekt de Geschillencmmissie desgevraagd de vr de berdeling van het geschil gewenste gegevens. 3.3.6 In het kader van de behandeling van geschillen p het terrein van de verzekering ingevlge de Zvw neemt de zrgverzekeraar de navlgende basisregels in acht: Indien wrdt verzcht m herverweging van een beslissing bevestigt de zrgverzekeraar de ntvangst van het verzek per mgaande; Indien nadere gegevens ndzakelijk zijn, vraagt de zrgverzekeraar deze binnen een redelijke termijn na verzending van de ntvangstbevestiging p, rekening hudend met de cmplexiteit van de zaak. 3.3.7 Indien het een medische kwestie betreft, draagt de zrgverzekeraar alvrens een standpunt in te nemen zijn medisch-, respectievelijk tandheelkundig-, farmaceutisch f technisch adviseur p zijn zienswijze, vrzien van een deugdelijke mtivering, schriftelijk vast te leggen, nder verwijzing naar de tepasselijke regelgeving en/f verzekeringsvrwaarden. 3.3.8 De zrgverzekeraar maakt zijn definitieve standpunt bekend binnen vier weken na dagtekening van de ntvangstbevestiging, respectievelijk vier weken na ntvangst van de bij betrkkene pgevraagde nadere gegevens. 3.3.9 De zrgverzekeraar werkt lyaal mee aan bemiddeling dr de Ombudsman Zrgverzekeringen en/f geschillenbeslechting dr de Geschillencmmissie Zrgverzekeringen van de SKGZ. In dat kader neemt hij de gestelde termijnen in acht en verstrekt hij de cmmissie desgevraagd de vr de berdeling van het geschil gewenste gegevens. 3.3.10 Indien een bindend advies wrdt uitgebracht dr de Geschillencmmissie vlgt de zrgverzekeraar dit p. 14
Het adres van de Stichting Klachten en Geschillen Zrgverzekeringen is: Pstbus 291 3700 AG ZEIST (030) 698 83 60 www.skgz.nl Deel 4 Unifrme Maatregelen De praktijk heeft uitgewezen dat bepaalde nderwerpen die in de Gedragscde Verwerking Persnsgegevens Zrgverzekeraars dan wel de Gedragscde Ged Zrgverzekeraarschap aan de rde kmen nader uitgewerkt dienen te wrden teneinde te leiden tt unifrme peratinele maatregelen. Dit zijn de zgenemde Unifrme Maatregelen (UM en). Het ntstaan van een UM is ingegeven dr zrgverzekeraars ervaren knelpunten in de praktijk en is aanleiding tt een unifrm beleid. De zrgverzekeraars zijn gehuden de UM en na te leven, deze vrmen derhalve nderdeel van deze cde. Ten tijde van de ttstandkming van de nderhavig cde gelden de vlgende UM en: Unifrme Maatregel 01: Functinele eenheid Unifrme Maatregel 02: Privacy Statement Unifrme Maatregel 03: Infrmatie verstrekken aan verzekerden en verzekeringnemer Unifrme Maatregel 04: Direct Marketing Unifrme Maatregel 05: Maatregel verzekerden behrend tt kwetsbare grepen Unifrme Maatregel 06: Privacy afhandeling declaraties Unifrme Maatregel 07: Overstapregels tijdens prlngatie 15
Sltbepaling Tetsing aan de gedragsregels Deze cde kan dr clleges als de Stichting Klachten en Geschillen Zrgverzekeringen, de Tuchtraad Financiële dienstverlening en de rechter wrden betrkken bij de berdeling van geschillen tussen verzekerden en zrgverzekeraars. Geschillen met zrgaanbieders In geschillen tussenzrgaanbieders enerzijds en zrgverzekeraars anderzijds kmt berdeling te aan de Cmmissie vr de Rechtspraak f de burgerlijke rechter. Ten beheve van uitleg van de cde kunnen deze clleges desgewenst een berep den p een nafhankelijke Cmmissie van uitleg en advies. Geschillen tussen zrgverzekeraars Met betrekking tt het gedrag van zrgverzekeraars ten pzichte van elkaar kan dr de zrgverzekeraars een berep wrden gedaan p de zelfde Cmmissie van uitleg en advies; deze geeft een advies aan betrkken partijen in cncrete, zich in de praktijk vrdende situaties. Deze Cmmissie geeft geen advies in zaken waarin een berep kan wrden gedaan p een tetsend cllege, f waarin reeds dr een tetsend cllege een uitspraak is gedaan. 16
Unifrme maatregel Sparrenheuvel 16 Pstbus 520 3700 AM ZEIST Telefn (030) 698 89 11 Telefax (030) 698 83 33 E-mail inf@zn.nl Titel Inhud Auteur Unifrme Maatregel 01: Functinele eenheid Beschrijving unifrme maatregelen m.b.t. medisch adviseur en functinele eenheid mr. drs. N.J.E.G. Cremers Versienummer 1 Versiedatum 25 augustus 2011 Status Kenmerk definitief UM-11-2-shei1 1. Inleiding Een functinele eenheid bewerkt privacy gevelige gegevens zijnde persnsgegevens betreffende iemands gezndheid. In deze eenheid vinden afwegingen plaats t.a.v. acceptatie, machtigingen e.d. Het is daarm van belang dat transparant is welke cncrete maatregelen, naast de basismaatregelen, zrgverzekeraars stellen aan de functinele eenheden p het gebied van privacy bescherming en hever de verantwrdelijkheid van de medisch adviseur reikt. De unifrme maatregel m.b.t. medisch adviseur en functinele eenheid richt zich p he zrgvuldige verwerking van persnsgegevens betreffende iemands gezndheid kan plaatsvinden en is gebaseerd p de Gedragscde Verwerking Persnsgegevens Zrgverzekeraars (Gedragscde). Ten beheve van de leesbaarheid vr de delgrep is ervr gekzen m de belangrijkste elementen met betrekking tt de medisch adviseur en de functinele eenheid in dit dcument ver te nemen uit de Gedragscde en daar waar mgelijk cncretere maatregelen vr te stellen. Dr dit in een apart dcument p te nemen is het mgelijk m cntinue aanpassingen en aanvullingen te den aan de peratinele maatregelen t.b.v. de gede werking van de functinele eenheid. De maatregelen betreffen niet alleen de functinele eenheden binnen een zrgverzekeraar, maar k die bij vlmachten en derden die taken vr een zrgverzekeraar uitveren. Let wel: Mchten er nverhpt tegenstrijdigheden bestaan tussen deze Unifrme Maatregel en de Gedragscde Verwerking Persnsgegevens Zrgverzekeraars dan is deze laatste leidend.
2. Delstelling Een nadere uitwerking van de Gedragscde ten beheve van implementatie in de praktijk van de functinele eenheid. 3. Delgrep Medisch adviseurs zijnde arts, tandarts, fysitherapeut, verlskundige, verpleegkundige, gezndheidszrgpsychlg, psychtherapeut f aptheker en medewerkers binnen de functinele eenheid. Tevens de Raad van Bestuur, HRM, privacy-, risk- en cmpliancemedewerkers alsmede lijnmanagers. 4. Uitwerking 4.1 Telichting De grijs gearceerde kaders met tekst geven letterlijk de teksten uit de Gedragscde weer. 4.2 Functinele eenheid 4.2.1 Cncrete maatregelen Cncrete maatregelen betreffende de functinele eenheid Medewerkers die behren tt een functinele eenheid meten dit in hun functiebeschrijving terug kunnen vinden. In deze functiebeschrijving dient te staan dat het ndzakelijk is dat de medewerker persnsgegevens betreffende iemands gezndheid verwerkt, vr welk del (werkprces) en dat hij vr die werkzaamheden valt nder de verantwrdelijkheid van de medisch adviseur. In de functiebeschrijving staat k dat de medewerker m die reden een aparte verklaring met tekenen. Dr het ndertekenen van deze verklaring blijkt dat hij p de hgte is he m te gaan met persnsgegevens betreffende iemands gezndheid en dat hij zich aan de afgeleide geheimhudingsplicht van de medisch adviseur zal huden. Een zrgverzekeraar met de verschillende functinele eenheden hebben beschreven. Het met duidelijk zijn welke medisch adviseur vr welke functinele eenheid c.q. eenheden verantwrdelijk is. Afhankelijk van de rganisatie bij een zrgverzekeraar kan een medewerker tt één f meerdere functinele eenheden behren. De medisch adviseur wrdt dr het bestuur van de zrgverzekeraar in de gelegenheid gesteld zijn prfessinele verantwrdelijkheid uit te efenen. Aan het lid zijn van een functinele eenheid behrt een daarbij passende autrisatie te hangen. Een autrisatieschema specificeert welke medewerkers betrkken zijn bij de verwerking van persnsgegevens betreffende iemands gezndheid, vr welke delen en wat in dat verband de aard en mvang is van de persnsgegevens betreffende iemands gezndheid waarver die medewerker mag beschikken. De verzekeraar beschikt ver een prcedure p grnd waarvan peridiek wrdt gecntrleerd f de autrisatie ng actueel is. Tevens geldt dat de autrisatie per direct wrdt aangepast vr zver van tepassing indien een functiewijziging daar aanleiding te geeft. 2
Onder verantwrdelijkheid van de medisch adviseur kan k een lid van de functinele eenheid persnsgegevens ver iemands gezndheid pvragen. Het met de zrgverlener duidelijk zijn dat het pvragen uit naam van de medisch adviseur gebeurt en bij wie de persnsgegevens binnenkmen. Dit laatste blijkt uit de ndertekening van de brief, dit met de medisch adviseur zijn. Tevens dient vr de zrgverlener duidelijk te zijn vr welk del betreffende infrmatie pgevraagd wrdt. 4.2.2 Prcessen/taken binnen functinele eenheid De definitie van de functinele eenheid in de Gedragscde Verwerking Persnsgegevens Zrgverzekeraars bevat 3 bepalende elementen t.a.v. reikwijdtebepaling (en vrmgeving binnen een zrgverzekeraar): 1. verwerking van persnsgegevens betreffende iemands gezndheid; 2. specifieke deleinden; 3. nder verantwrdelijkheid van de medisch adviseur. Als specifieke deleinden (waarvr persnsgegevens betreffende iemands gezndheid wrden verwerkt) wrden in de Gedragscde genemd: 1. Opvragen van (additinele) persnsgegevens betreffende iemands gezndheid bij derden (ndig in het kader van de uitvering van de verzekering) en de verdere verwerking hiervan (Gedragscde 4.0.3.a). In aanvulling p de Gedragscde-tekst: Hierte behrt k het pvragen van persnsgegevens betreffende iemands gezndheid n.a.v. het reguliere, niet binnen de functinele eenheid vallende, prces Declaratie verwerken. 2. Acceptatie vr aanvullende verzekeringen f ziektekstenverzekeringen niet zijnde zrgverzekeringen (Gedragscde 4.0.3.b en paragraaf 4.6 berdelen en accepteren) 3. Verkrijgen van testemming vr het ntvangen van zrg c.q. de vergeding daarvan dr f namens verzekerde (Gedragscde 4.0.3.c en 4.0.4.b). In aanvulling p de Gedragscde-tekst: Ok het behandelen van machtigingsaanvragen inzake zrgverlening in het buitenland valt hiernder 4. Inrichten medisch dssier (Gedragscde 4.0.3.d) 5. Uitvering van de AWBZ en de aanvullende ziektekstenverzekering (Gedragscde 4.0.9) 6. Verstrekken aan andere cncernnderdelen (geen ziekteksten) dan wel belanghebbenden buiten het cncern (Gedragscde 4.0.9.a) 7. Verhalen van schade p derden (Gedragscde paragraaf 4.2.3) 8. Individuele zrgbemiddeling (Gedragscde 4.8.2) 9. Detailcntrle binnen materieel cntrleren (Gedragscde paragraaf 4.9 Materiële cntrle en Prtcl materiële cntrle) 10. Misbruik/neigenlijk gebruik (Gedragscde paragraaf 4.10 Fraudenderzek en Prtcl Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen) 11. Verwerken (w.. penen, digitaliseren) van aan de functinele eenheid geadresseerde pst 3
Vlgens de Gedragscde behren niet tt de functinele eenheid: Bepaalde werkprcessen waarbij wel sprake is van verwerking van gegevens betreffende iemands gezndheid (met name het declaratieverkeer) dr medewerkers, niet nder verantwrdelijkheid van de medisch adviseur plaatsvinden. Dit is alleen verantwrd als - in verband met het bepaalde in artikel 21 lid 2 Wbp - die medewerkers p adequate wijze dr de zrgverzekeraar aan een geheimhudingsplicht wrden gebnden. Een aantal werkprcessen (zals bijvrbeeld declaratieafhandeling, Interne drzenden alsmede digitaliseren van niet aan de functinele eenheid geadresseerde pst ), waarbij de verwerking dr medewerkers van gegevens betreffende iemands gezndheid een min f meer administratief karakter heeft (geen interpretatie, geen taxatie, geen bevegdheid m additinele infrmatie p te vragen). Het is dan redelijk dat die prcessen niet nder de functinele (medisch inhudelijke) verantwrdelijkheid van de medisch adviseur plaatsvinden, mits daarbij wel de geheimhuding adequaat wrdt gewaarbrgd. 4.3 Medisch adviseur 4.3.1 Cncrete maatregelen De medisch adviseur is altijd een: arts, tandarts, fysitherapeut, verlskundige, verpleegkundige, gezndheidszrgpsychlg, psychtherapeut f aptheker - vr zver dat ligt p zijn deskundigheidsgebied zals die blijkt uit de BIGregistratie. 4.3.2 Verantwrdelijkheid medisch adviseur met betrekking tt de functinele eenheid waarvr hij aangesteld is Cncrete invulling verantwrdelijkheid medisch adviseur: Verplicht zich een nafhankelijk medisch advies uit te brengen aan de verzekeraar, waarbij hij zich hudt aan relevante wet- en regelgeving en de berepscdes. Geeft functineel leiding aan de functinele eenheid f eenheden. Is ervr verantwrdelijk m aan de leden van de functinele eenheid slechts die persnsgegevens betreffende iemands gezndheid beschikbaar te stellen die ndig zijn vr de behandeling van de aanvraag vr de verzekering f vr de berdeling van de aanspraken p de verzekering. Bewaakt dat bij de leden van de functinele eenheid vldende kennis bestaat wat betreft het mgaan met persnsgegevens betreffende iemands gezndheid. Weet dat het declaratieverkeer niet nder een functinele eenheid valt en daarmee geen nderdeel uitmaakt van zijn verantwrdelijkheid. De medisch adviseur geeft de kenmerken aan van persnen die nderdeel kunnen uitmaken van de functinele eenheid zdat de autrisatie hiervan adequaat geregeld kan wrden. Is m.b.t. de te ntvangen persnsgegevens betreffende iemands gezndheid verantwrdelijk vr dat er, p de in de rganisatie gebruikelijke wijze, een medisch dssier pgemaakt en bijgehuden wrdt. Overeenkmstig de wet- en regelgeving wrdt het medisch dssier in een medisch archief nder zijn verantwrdelijkheid p zrgvuldige wijze bewaard en beheerd. 4