Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Individuele of relatie-/gezinstherapie Dit formulier ontvangt u ter voorbereiding op een intakegesprek met mij voor het volgen van individuele psychotherapie of relatietherapie en/of gezinstherapie. Als u op enigerlei wijze aanspraak wenst te maken op een (gedeeltelijke) vergoeding van uw zorgverzekeraar dan heb ik hiervoor de volgende informatie van u nodig: een kopie van uw identiteitsbewijs; de naam van uw zorgverzekeraar en uw polisnummer; een kopie van uw zorgpas; de verwijsbrief van uw huisarts, zijn haar contactgegevens en AGB-code (deze kunt u vinden door naar uw huisarts te zoeken op www.agbcode.nl; lukt dit niet, neem dan contact op met uw huisarts om naar deze code te vragen). Zonder bovengenoemde gegevens is het niet mogelijk om bij uw zorgverzekeraar om vergoeding te vragen. Het is dus belangrijk dat u bovengenoemde informatie compleet aanlevert indien u hierop aanspraak wenst te maken. In dit formulier kunt u de gevraagde informatie invullen. De benodigde kopieën en de verwijsbrief dient u mee te sturen of mee te nemen naar het intakegesprek. Bij declarabele zorg verplicht uw zorgverzekeraar mij u aan het begin en einde van uw behandeltraject een vragenlijst te laten invullen met betrekking tot de ernst van uw klachten. Zodra u en ik na het intakegesprek besluiten dat u bij mij in behandeling komt dan ontvangt u deze vragenlijst van mij. Indien u geen declaratie wenst bij uw zorgverzekeraar of wanneer declaratie niet mogelijk is (in het geval dat uw behandeling zorg betreft die niet vergoed wordt) dan heb ik van bovengenoemde gegevens enkel een kopie van uw identiteitsbewijs nodig. Naast de invulvelden voor uw persoonlijke en medische gegevens vindt u in dit intakeformulier een lijst met vragen die van belang zijn in verband met uw intakegesprek bij mij. Hoewel ik deze vragen ook met u zal behandelen tijdens de intake, helpt u het gesprek efficiënt te laten verlopen wanneer u deze vragen van tevoren reeds zo goed mogelijk probeert te beantwoorden. Indien u dit formulier invult in het kader van relatie- en/of gezinstherapie dan verzoek ik u dit geheel naar eigen inzicht in te vullen en van tevoren niet de inhoud met elkaar te overleggen.
FEITELIJKE PERSOONSGEGEVENS Voorletters en achternaam Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon (thuis) Telefoon (mobiel) E-mailadres Geboortedatum Heeft u een partnerrelatie? Burgerlijke staat Heeft u kinderen? Zo ja, van welke leeftijd? Beroep/opleiding(en) Burgerservicenummer (BSN)
MEDISCHE GEGEVENS Zorgverzekeraar Polisnummer Naam huisarts Adres huisarts AGB-code huisarts (www.agbcode.nl) Bent u momenteel onder medische behandeling? Zo ja, waarvoor en bij wie? Gebruikt u medicatie? Zo ja, wat voor medicatie en waarvoor? Wat is de dosering?
PERSOONLIJKE VRAGEN IN VERBAND MET UW AANMELDING Heeft u eerder psychologische hulpverlening gehad? Zo ja, bij wie? Hoeveel zittingen? In welke periode? Indien u eerder psychologische hulpverlening gehad heeft, staat u mij toe hierover behandelinformatie op te vragen? Kunt u kort omschrijven wat de aanleiding is dat u zich op dit moment bij mij aanmeldt? Wat zijn uw klachten/problemen? Spelen er naast bovengenoemde aanleiding nog andere problemen een rol in verband met uw hulpvraag? Zoals werk, relaties(s), familie, vrienden, financiën of iets anders?
In geval van relatieproblematiek: A. Wat is naar uw beleving de kern van de problematiek? B. Wat is volgens u de mening van de ander hierover? (Alleen invullen indien u zich bij mij aanmeldt voor relatie- of gezinstherapie.) Wat zou u graag willen bereiken met behulp van therapie? Heeft u verslavingen? (Drank, drugs, porno, internet, gamen, etc.) Wat kunt u zeggen over de mate van de verslaving? Bijvoorbeeld in het geval van drank en drugs: Hoe vaak en hoeveel gebruikt u?
Zou u iets willen vertellen over uw levensverhaal? Bijvoorbeeld: Wat is uw (familie)achtergrond? Hoe bent u opgegroeid? Wat zijn voor u de belangrijkste vormende gebeurtenissen en ontwikkelingen geweest in uw leven?
Indien u bij mij komt voor relatie- of gezinstherapie: Wat is de naam van de partner of het gezinslid waarmee u samen bij mij komt? Hoe bent u bij mijn praktijk terecht gekomen? Nadat ik een door u volledig ingevuld intakeformulier heb ontvangen neem ik contact met u op. Dank u voor het invullen. Feniks de la Fosse E-mail: 2feniks@hetnet.nl Adres: Amsterdamseweg 50 6712 GJ Ede