Notulen Transmuraal overleg Haga Ziekenhuis 8 oktober 2018 Inleiding: Het doel van dit overleg is het verder verhogen van de kwaliteit van astma/copd zorg door o.a. bespreken van actualiteiten, casuïstiek en het bespreken van de verwijs- en rapportageafspraken en verwijservaringen tussen de huisartsen en de longartsen. Aanwezig zijn huisartsen en hun praktijkondersteuner, een longarts, longverpleegkundige van het ziekenhuis, kaderarts astma/copd van zorggroep ELZHA. Bij het transmuraal overleg waren aanwezig: Longarts: 1 Kaderarts astma/copd: 1 Huisartsen: 5 POH: 8 Longverpleegkundigen:2 Afmeldingen: 1 huisarts/ 1POH Scholing over astma en fenotypering: zie bijlage Casus1: De eerste casus betrof een vrouw van 26 jaar: Rookstatus: voorheen gerookt: gestopt op 01-05-2016, gelegenheidsroker Geen relevante voorgeschiedenis Medicatie: Ethinylestradiol/Levonorgestrel 0,03/0,15 mg Voor zover bekend: Astma/COPD stadium/ernst niet bekend/geen allergie Co morbiditeit: niet van toepassing MRC: 1 ACQ: 0.6 Wat is er al gedaan door de praktijk? Anamnese: Mw komt op spreekuur voor andere klachten, mw benoemt dat ze bij inspanning kortademig is en soms s nachts hoest. Voornamelijk klachten van kortademigheid bij inspanning en traplopen. Spirometrie voor en na meting gedaan: FVC -1.57 Vraag van de praktijk: Op basis van spirometrie officieel geen verwijzing naar de 2 e lijn. Echter toch een afwijkende longfunctie. Wat is het advies? FVC -1.57 wel of geen restrictie? Histamineprovocatie test laten afnemen?
Advies longarts: Het is geen restrictie volgens de Lower Limits of Normal. 8 op de 10 patiënten die worden ingestuurd naar het ziekenhuis heeft geen restrictie. Altijd goed om deze patiënt wel in te sturen bij verdenking van een restrictie. Longarts legt uit dat bij restrictief longlijden is het totale longvolume gedaald. Hoewel een spirometrie geen uitsluitstel kan geven van een restrictie een residuele volume kan met een spirometer immers niet gemeten worden kan het wel een sterke aanwijzing van restrictie zijn. Aangezien de luchtwegen in goede staat verkeren zal de vorm van de flow-volume curve normaal lijken: de curve gaat van het hoogste punt (PEF) in een rechte lijn naar de X-as. De totale longvolume is echter laag, hetgeen zich uit in een verminderde FVC. De PEF kan dan normaal of verlaagd zijn. De FEV1 kan evenredig met de FVC verlaagd zijn of in sommige gevallen zelfs dezelfde gebleven zijn. Soms zien we dat de FVC en de FEV1 toeneemt. Dit noemen we hyperinflatie. We zien dat de lucht die gevangen zat in de longen er na de medicatie makkelijker uit kan. Advies van de longarts: Mw kan ingestuurd worden voor een histamine provocatie test om astma uit te sluiten. Casus 2: Vragen uit de praktijk: (Geen casus) Het belang van controles na een exacerbatie in de 1 e lijn? In de praktijk krijgen de patiënten vaak geen vervolg op exacerbatie door een POH. Longarts geeft aan dat een exacerbatie/longaanval het meeste effect heeft op de patiënt: het bepaalt de kwaliteit van leven, zorgt voor ziekteverzuim op werk of op school. Exacerbaties zijn hier erg leidend in en een groot risico factor voor een opname in het ziekenhuis of op een Intensive Care. Er is een reden waarom een patiënt excerpeert De behandeling van de patiënt faalt op een of andere manier. Patiënt neemt zijn medicijnen niet in of gebruikt de inhalatiemedicatie niet goed, soms is er een inflammatie of co morbiditeit. Dit is erg belangrijke informatie die zo een exacerbatie kan triggeren. Daar moeten we op sturen, dit is erg belangrijk voor de patiënt. Ook bij een COPD patiënt kan een exacerbatie een achteruitgang van een longfunctie veroorzaken. Bij de LAN is reductie van een exacerbatie een van de belangrijkste doelen. Zonder een patiënt goed in kaart te brengen kan je een volgende exacerbatie niet goed behandelen of voorkomen. Je moet weten wat er mis is gegaan, soms weet je het ook wel, welke factoren dit zijn: 80 % maakt fouten met inhalatie medicatie gebruik. We weten hoe meer er fouten zijn in inhalatiegebruik hoe meer er kans is op een exacerbatie. Dit zijn dus belangrijke dingen om te blijven controleren in de praktijk. Dit is het basis van ons handelen om achter te komen waarom zo een exacerbeert. Longarts vraagt aan de praktijk of dat het lastig is om dit te organiseren in de praktijk? In een aantal praktijken worden de patiënten na een exacerbatie door de huisarts naar de POH binnen twee weken doorgestuurd. Huisartsen geven aan dat ze dit niet gewend zijn: maar het zeker op willen pakken.
Erwina licht toe welke vragen er na een exacerbatie door de POH met de patiënt besproken worden. POH gaat in gesprek met de patiënt om te achterhalen wat de mogelijke oorzaak is van een longaanval en welke symptomen er zijn zodat de patiënt op tijd gaat bellen en mogelijk een longaanval kan voorkomen. Volgende vragen komen aan bod met de patiënt na een Longaanval : 1. Hoe voelde u zich enkele dagen voor de verslechtering? 2. Welke klachten had u? hoestte u meer dan normaal? kortademigheid en of piepende ademhaling? meer slijm en welke kleur? 3. Wat ging minder makkelijk? (denk bv aan traplopen of hond uitlaten) 4. Wat merkten de mensen om u heen, denk bv aan uw stemming? 5. Hoe ging het slapen? 6. Wat deed u met uw klachten?(bv meer medicatie, had u medicatie in huis, meer zitten, ziek melden) 7. Longaanvalplan invullen met de patiënt Longarts geeft aan graag op de hoogte gesteld te worden indien een 2 e lijns patiënt een longaanval heeft en behandeld wordt door de huisarts. Dit kan de patiënt of de huisartsenpraktijk doen. Patiënten met COPD die toch nog ICS blijven gebruiken zonder longaanvallen ect. Evt. preventie nodig of toch maar accepteren? Patiënten willen niet ICS stoppen hoe moeten we hier mee omgaan? Advies longarts: Leg de patiënten uit dat er nieuwe inzichten zijn: ICS heeft zowel voordelen als nadelen voor de patiënt. ICS kan logontstekingen veroorzaken. Ga in gesprek met de patiënt wat de last is waar de patiënten last van hebben? Soms zien we bij COPD patiënten tijdens een longfunctie, dat er een daling is van de FEV1, maar dat is niet klinisch significant (5 tot 10ml). Het is veilig om te stoppen wanneer de patiënt minder dan 2 exacerbaties heeft per jaar. Roken en ICS: door roken zijn de ICS receptoren minder gevoelig. ICS afbouwen of gelijk stoppen? Longarts geeft aan dat het niet uitmaakt: soms is het nodig om patiënten die niet willen stoppen om het af te bouwen en ze zo in beweging te krijgen en overtuigen wel te stoppen. Casus 3
Het betreft een Mw van 68 jaar Mw voelt zich veel beter na ventolin Mw is benauwd bij inspanning, sport niet, beweegt voldoende: fietst, wandelt Als kind astmatische bronchitis gehad en huisstofmijt allergie Is hier overheen gegroeid Is allergisch voor schimmels in de herfst Mw heeft een normale spirometrie. Vraag uit de praktijk: mw voelt zich veel beter na ventolin, hoe kan dit? Advies van de Longarts : Mw heeft geen klachten van piepende ademhaling Heeft voor haar leeftijd een normale longfunctie. Mw heeft geen luchtwegobstructie, als er vermoeden is dat astma weer opsteekt om een lage dosis ICS te starten met ventolin erbij, en niet alleen een langwerkende luchtwegverwijder. Waarschijnlijk heeft deze mw een inspanning astma. De juiste weg zou zijn om bij deze patiënt eerst de juiste diagnose te stellen door een histaminetest in het ziekenhuis te laten doen en dan pas met de behandeling te starten. Hier is de patiënt het meest bij gebaat door juiste diagnose te stellen. Casus 4 Betreft een vrouw van 63 jaar BMI: 29 Toenemende klachten van benauwdheid na stoppen met roken Mw heeft COPD nav de longfunctie? Heeft een exacerbatie gehad Klachten wijzen op allergie In verleden allergietest negatief Zie niets wat wijst op kortademigheid Komt op CVRM SP spreekuur Vraag praktijk: Mw heeft toenemende klachten van benauwdheid na stoppen met roken Mw klaagt dat ze weinig kan, vooral na inspanning en wanneer ze in aanraking komt met bepaalde prikkels.
Advies van de longarts: Mw heeft een obstructieve longfunctie met astma klachten. Allergie is negatief: anamnestisch geeft ze aan specifieke prikkels te hebben (chloor) Mw gebruikt bètablokker: deze behandeling goed doorzetten en niet zomaar stoppen. Mw heeft nu een ernstige obstructie: start LABA/LAMA en mogelijk starten met ICS. Start met fysiotherapie, inhalatie instructie Mogelijk verwijzen wanneer mw alveolitis zou kunnen hebben: bij alveolitis zien we meestal geen obstructie maar een diffusie stoornis. Dit beeld past niet bij een papagaai ziekte en bij deze casus. Ook is het belangrijk om bij deze mw duidelijk naar voren halen of dat het de longen zijn of dat het een decompensatie cordis is? Afsluitende aandachtspunten en afspraken De groep gaf aan dat het fijn was om dit te doen: willen meer casus bespreken. Dit kan wanneer er uit de praktijk ook casus worden aangeleverd. Voor deze bijeenkomst waren er maar 2 casus aangeleverd en twee losse vragen. Longarts: op deze manier volgende keer weer casuïstiek bespreken. Praktijken/huisartsen gaan in de praktijk aan de slag met vervolgen van patiënten na een longaanval, ook door de POH. Bij volgend overleg 3 longfuncties voor en na de medicatie in de presentatie toevoegen. Volgende bijeenkomsten in het HAGA ziekenhuis zijn: data volgen nog!