Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD 1
INLEIDING Dit document bevat een omschrijving van het COPD ketenprogramma, de specifieke opleidingseisen en de daarbij behorende dataset. De volgende uitgangspunten gelden ten aanzien van de opbouw van dit programma: Het programma is gebaseerd op de meest recente LAN COPD-zorgstandaard en NHG-richtlijn; De landelijke dataset van Zichtbare Zorg is leidend; Voor contractering van de keten zijn de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg van toepassing. De in dit document beschreven programma omvat de gehele prestatie zoals die aan de patiënt geleverd moet worden. De financiering van deze prestatie kan via meerdere overeenkomsten verlopen afhankelijk van het type overeenkomst wat met het samenwerkingsverband wordt gesloten. Zo worden de meeste zorgprestaties binnen het beschreven programma bij een overeenkomst met koptarief gefinancierd via reguliere overeenkomsten zoals de huisartsenovereenkomst terwijl de zorgprestaties bij een overeenkomst met een integraal tarief geheel onder één overeenkomst vallen. Meer samenhang tussen inkoop eerste en tweedelijn De inkoop van zorg rondom COPD in zowel eerste als tweedelijn stemmen we in 2013 beter op elkaar af. Dit komt tot uiting in meer samenhang via samenwerking op zowel inhoud en omvang. Achmea stelt daarom als inkoopvoorwaarde dat samenwerkingsverbanden werkafspraken maken met de tweede lijn rondom consultatie, verwijzing en terugverwijzing bij COPD. 1. OPBOUW KETENPROGRAMMA COPD De prestatie van het ketenprogramma COPD is modulair opgebouwd vanuit het perspectief van de patiënt. Afhankelijk van de situatie van de patiënt komt hij/zij in aanmerking voor één of meer modules. Voor de zorgaanbieder/ hoofdcontractant is het een integrale prestatie. Dat wil zeggen dat de zorgaanbieder alle modules biedt conform de professionele zorgstandaard. Doelgroep: Patiënten met de diagnose COPD en met een lichte of matige ziektelast, waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is. Toelichting: de zorgstandaard maakt onderscheid in mensen met COPD met een lichte, matige of ernstige ziektelast. Alleen patiënten met een lichte en matige ziektelast komen in aanmerking voor inclusie in de keten. Voor patiënten met een ernstige ziektelast geldt dat evaluatie en zo nodig intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk is. Voor een beschrijving van de verschillende ziektelasten verwijzen we u naar de zorgstandaard. De diagnostiek valt buiten de keten. 1a. Diagnostische fase geen onderdeel van het ketenprogramma COPD De diagnostische fase valt buiten het ketenprogramma COPD en daarmee dus binnen de reguliere financiering. Een goede diagnosestelling is van essentieel belang om de juiste behandeling voor de patiënt in te zetten. De huisarts kan onder omstandigheden een consult van de longarts inzetten in de diagnostische fase. Assessment bestaande uit: 1. Anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand (inclusief comorbiditeit*) en de mate van adaptatie op alle relevante domeinen; 2. Inzicht in ervaren klachten en beperkingen, dmv CCQ of RIQ-MON 10; 3. Dyspnoescore: MRC; 4. Voedingstoestand: gewichtsverlies, BMI; 5. Longfunctiebeperking: spirometrie. *comorbiditeit: o.a. hart- en vaatziekten (bepalen cardiovasculair risicoprofiel), astma, depressie, diabetes. Toelichting: in principe voert de eerstelijn deze fase uit. Indien sprake is van een afwijkend profiel vindt er een gedetailleerd assessment bij de longarts plaats. 2 Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD
Module 1: Individueel zorgplan nieuwe patiënten en behandeling & begeleiding alle patiënten Op basis van de verkregen gegevens uit het assessment wordt beoordeeld of er een nadere analyse plaats vindt (in de regel door de longarts) of dat er in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan (met algemene NHG- en persoonlijke behandeldoelen) wordt opgesteld. Deze module start nadat de diagnose COPD is gesteld en een eventuele nadere analyse conform de omstandigheden genoemd in de zorgstandaard zijn afgerond. Deze module is het begin van de keten COPD. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1a. Individueel zorgplan nieuwe patiënt Na de diagnose COPD stelt de patiënt samen met de zorgverlener een individueel zorgplan op, met als doel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren. Het opstellen van een zorgplan De zorgverlener stelt het individuele zorgprofiel, mede op basis van de scores op MRC en CCQ op. Het individueel zorgplan stelt de patiënt in samenspraak met de zorgverlener op. Hierbij staan de gezondheid en de behoefte van de patiënt centraal. Streefdoelen worden geformuleerd die passen bij de behoefte, mogelijkheden en de wensen van de patiënt. Er staat beschreven welke (zorg) activiteiten de patiënt zelf gaat doen om de streefdoelen te behalen en op welke wijze betrokken zorgverleners de patiënt hierbij ondersteunt. Tot slot volgt een evaluatie om te bepalen of na verloop van tijd de gestelde doelen zijn gerealiseerd en of een aanpassing nodig is. 1b. Behandeling en begeleiding alle patiënten Dit onderdeel wordt jaarlijks door zowel nieuwe als bekende COPD-patiënten doorlopen. Nieuwe patiënten starten hiermee nadat de prestatie opstellen van een zorgplan is doorlopen. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht afgestemd op de afspraken binnen het individueel zorgplan: 1. Leefstijl advies. 2. Geven van informatie, voorlichting en educatie aan de patiënt: het voorzien van kennis, inzicht en vaardigheden die nodig zijn voor zelfzorg met betrekking tot COPD bestaande uit: Stoppen met Roken en zo nodig begeleiden; Bewegen en zo nodig doorverwijzen; Voeding en zo nodig doorverwijzen; Management van dyspnoe, hoesten en sputum; Gebruik van medicatie; Management van exacerbaties; Psychosociale aspecten en zo nodig doorverwijzing; Informatie over toegang tot lotgenotencontact. 3. Periodieke controle van inhalatietechniek, zelfregulatie, complicaties, gebruik geneesmiddelen. 4. Periodieke meting MRC en CCQ (ziektespecifieke kwaliteit van leven vragenlijst). 5. Spirometrie 1. 6. Consultatie longarts indien noodzakelijk. Toelichting: Zelfmanagement is een essentieel onderdeel van de behandeling: o.a. door opstellen van persoonlijke streefdoel(en) door de patiënt, bewustwording van de ziekte en de gevolgen ervan, en vooral de patiënt te scholen/begeleiden om zelf zijn of haar ziekte te regisseren; Coördinatie en afstemming tussen de diverse zorgverleners valt binnen de bekostiging van de keten Beweegprogramma s, medicijnen, psychosociale begeleiding vallen niet binnen een integrale prijs. De intensiteit van de controles is afhankelijk van de ernst en het beloop van de ziekte en de gestelde behandeldoelen in het individueel zorgplan. 1 De spirometrie uitvoering en beoordeling voldoet aan de NHG standaard en de zorgstandaard. Om de kwaliteit van de uitvoering en beoordeling van de spirometrie te kunnen borgen, denken wij eraan om een volume-eis te stellen van 80 spirometrieën per jaar. Ook is het mogelijk om de kwaliteit te bewaken door een 2e beoordeling door bijvoorbeeld een longarts via telespirometrie of door het huisartsenlaboratorium. Dit kan dan steekproefsgewijs. Wij gaan graag met de zorggroep in gesprek over de wijze waarop de kwaliteit van de uitvoering en beoordeling geborgd kan worden. Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD 3
Consultatie longarts/kaderarts In een aantal gevallen zal het noodzakelijk of wenselijk zijn dat de huisarts een longarts of een gespecialiseerde kaderarts consulteert, bijvoorbeeld bij (dreigende) complicaties, of dat de patiënt door de longarts wordt gezien ter ondersteuning van de behandeling door de huisarts.. Module 2: Behandeling exacerbatie Deze module wordt ingezet als er sprake is van een plotselinge verergering van de klachten. Onder een exacerbatie wordt verstaan een verergering van de klachten (dyspnoe, hoesten, sputum), waarvoor een orale corticosteroidkuur (al dan niet gecombineerd met antibiotica) wordt gegeven. Er is een nieuwe NHG-meetwaarde ontwikkeld ten aanzien van exacerbatie COPD en ziektelast en dit is in de meest recente tabel diagnostische bepaling opgenomen. Een nieuwe exacerbatie COPD kan worden gecodeerd onder: exacbcopd. Registreer een nieuwe exacerbatie indien de patiënt zich voor de eerste keer meldt met de huidige exacerbatie. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Behandeling exacerbatie; 2. Consultatie longarts indien noodzakelijk; 3. Voorlichting over exacerbaties incl zelfmanagementinstructies; 4. Nazorg, zowel medicamenteus als niet medicamenteus om te beoordelen of aanvullende patiëntinformatie en / of herziening van het individueel zorgplan noodzakelijk is. Toelichting: In iedere fase van de behandeling kan een exacerbatie van COPD optreden en na vaststelling hiervan is behandeling noodzakelijk. De aard van de behandeling is afhankelijk van de ernst van de aandoening en van de exacerbatie. Een verwijzing naar de longarts kan ook noodzakelijk zijn. Module 3: Diëtetiek Aan een COPD-patiënt met gewichtsverlies en ondergewicht wordt, conform de zorgstandaard, nadat andere oorzaken zijn uitgesloten, een dieetinterventie aangeboden. Een dieetinterventie vindt altijd in combinatie met een inspanningstraining plaats. Alleen dan kan een dieetinterventie leiden tot een positief effect op de energie-balans. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: Doelstelling: handhaven/verbeteren van de voedingstoestand en spiermassa Inzet van dieetinterventie in combinatie met inspanningstraining vindt plaats. indien sprake is van: - BMI 21 kg/m2, - ongewenst gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden - vetvrije massa index (VVMI) 16 kg/m2 (mannen) en 15 kg/m2 (vrouwen) - BMI > 30 kg/m2 Let op: Uit de zorgstandaard COPD komt naar voren dat in de regel alleen voor COPD patiënten met een ernstige ziektelast geldt dat de prognose van de ziekte in belangrijke mate bepaald wordt door gewicht(sverlies). Deze patiënten worden veelal in de tweede lijn behandeld en komen daardoor niet in aanmerking voor opname in het ketenprogramma. Deze redenering volgend hoeft diëtetiek niet opgenomen te worden in de COPD-keten. Wij hebben diëtetiek in de keten gehouden om zo ook het dieetadvies aan COPD-patiënten met gewichtsverlies en ondergewicht te kunnen vergoeden uit de basisverzekering. Module 4: Stoppen met roken Stoppen met roken (hierna: SMR ) omvat het begeleiden van patiënten die willen stoppen met roken. Hulp hierbij, mits goed uitgevoerd, verhoogt de slagingskans van een stoppoging. Het SMR-programma bestaat uit gedragsmatige ondersteuning eventueel gecombineerd met farmacotherapeutische ondersteuning. Voor de inzet van farmacologische ondersteuning is vooralsnog geen vergoeding in de basisverzekering opgenomen 2. 4 Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD
In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Een intakegesprek waarin de zorgverlener het rookgedrag met de patiënt bespreekt en zij samen de stopdatum vaststellen; 2. Vervolggesprekken (persoonlijk of telefonisch) ter begeleiding van de stoppoging; 3. Adviseren over het gebruik van geneesmiddelen en het voorschrijven er van. Als voorwaarden bij de SMR begeleiding, stellen we dat de zorgverlener voldoet aan de opleidingseisen gesteld door het Partnership Stoppen met Roken en de zorg kan leveren conform de zorgmodule Stoppen met Roken. Daarnaast maken wij graag aanvullende afspraken met samenwerkingsverbanden die naast individuele gedragsmatige begeleiding ook groepstraining kunnen leveren conform de zorgmodule Stoppen met Roken. Bewegen Vroege activatie door fysio- en oefentherapie (kortdurend en langdurend) voor patiënten met COPD vanaf GOLD-II is bewezen effectief. Bij veel COPD patiënten is echter sprake van inactiviteit. Deze inactiviteit kan invloed hebben op de ernst van de klachten, de beperkingen, de kwaliteit van leven en het medisch zorggebruik. Uit het assessment wordt duidelijk in hoeverre er sprake is van een inactieve leefstijl, fysieke beperkingen en wat de hieruit voortvloeiende zorgvraag is. Ook kan met behulp van de vragenlijst van Marshall (vragenlijst fysieke activiteit) een globale indruk worden verkregen van de mate van inactiviteit. In afstemming met de patiënt en rekening houdend met de aard en ernst van de inspanningsbeperking en eventuele relevante comorbiditeit, wordt een beweegadvies opgesteld. De eenvoudigste interventie is beweegadvies op maat afgestemd op de voorkeuren en (on)mogelijkheden van de patiënt én inpassend in het dagelijkse leven. Het uitgangspunt is dat patiënten met een lichte en matige ziektelast in principe mee kunnen doen aan reguliere sport- en beweegactiviteiten. Patiënten met inspanningenbeperkingen beoordeelt de huisarts volgens richtlijnen en zo nodig verwijst de huisarts ze door naar een gespecialiseerde fysiotherapeut voor een specifiek behandelprogramma COPD. 2. SPECIFIEKE OPLEIDINGSEISEN Een belangrijke voorwaarde om adequate COPD-zorg ook dicht bij huis te kunnen bieden, is dat er goede en actuele kennis is bij alle betrokken zorgverleners. De volgende specifieke opleidingseisen zijn dan ook van toepassing. Voor de huisarts: In voorkomende gevallen is het van belang dat de huisarts terug kan vallen op expertise en begeleiding betreffende COPD zorg binnen de zorggroep door bijvoorbeeld een CAHAG-huisarts. Dit is vastgelegd in het kwaliteitsplan van de zorggroep; Indien de huisarts spirometrieën in de praktijk uitoefent, heeft hij of zij de CASPIR cursus gevolgd en volgt daarnaast bijbehorende bijscholingsactiviteiten; Voor de POH er: indien de POH er zelfstandig de spirometrieën uitvoert, heeft hij of zij de CASPIR cursus gevolgd en volgt daarnaast de bijbehorende bijscholingsactiviteiten; Voor de fysiotherapeut: cursus COPD NPI, hogeschool Leiden of vergelijkbare opleiding. 3. DATASET COPD 2013 De indicatoren voor COPD ketenzorg zijn gebaseerd op de meest recente LANset én de indicatorenset ontwikkeld in het bovenregionale project COPDzorggoedinbeeld in Noord Oost Nederland. Boven op deze dataset vragen we een beperkt aantal extra data uit, om nog beter inzicht te krijgen in de daadwerkelijk geleverde zorg. Met als doel de kwaliteit van het ketenprogramma komende jaren verder te verbeteren. We denken aan de volgende indicatoren: - %percentage patiënten Gold 1 t/m IV - % percentage patiënten met een lichte, matige of ernstige ziektelast. Samen met de samenwerkingsverbanden bespreken we de haalbaarheid van oplevering van deze aanvullende data. Daarnaast zullen we een analyse maken van de aanvullende data die we vorig jaar hebben ontvangen. Op basis van de uitkomsten van de gesprekken met samenwerkingsverbanden en de eerdere analyse komen we zo tot aanvullende indicatoren die we bovenop de landelijke dataset zullen uitvragen. Deze indicatoren en het bijbehorende format zullen we publiceren op de website. Voor de wijze van aanlevering: zie de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg. 2 Ten tijde van publicatie van dit inkoopdocument was nog niet duidelijk of de farmacologische ondersteuning per 1 januari 2013 weer en in welke vorm onderdeel zal zijn van de basisverzekering. Vooralsnog zijn wij ervan uitgegaan dat alleen de gedragsmatige ondersteuning onderdeel is van de basisverzekering. Zodra deze duidelijkheid er wel is, zullen wij ook publiceren welke voorwaarden wij stellen aan de vergoeding van de farmacologische ondersteuning. Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD 5
6 Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD
Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD 7 a.106ah85.12.1
8 Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD